Fonds pour les collectivités en santé

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1 Gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador Ministère des Aînés, du Mieux-être et du Développement social Fonds pour les collectivités en santé Veuillez cocher ( ) la catégorie pour laquelle votre organisation demande du financement : Renforcement des capacités Programmes Milieux favorables Section 1 : Renseignements généraux Nom de la collectivité/de l organisation/du groupe : Personne-ressource et adresse postale permanente de la collectivité/de l organisation/du groupe : Nom : Titre/poste : Rue/case postale : Ville/localité : T.-N.-L. Code postal : N o de téléphone (durant le jour) : Courriel (obligatoire) : Remarque : Une adresse de courriel est requise pour confirmer la réception de votre demande et vous communiquer des renseignements à jour et des avis. 1

2 Section 2 : Renseignements sur votre organisation/groupe Décrivez brièvement votre collectivité/organisation/groupe : Combien de collectivités sont servies par votre organisation/groupe? Quels groupes d âge sont servis par votre organisation/groupe? S agit-il d un organisme sans but lucratif? Oui Non Êtes-vous constitué en vertu du registre des sociétés (Registry of Companies) de Terre-Neuve-et-Labrador? Consulter le site (en anglais seulement) Dans l affirmative, quel est votre numéro d enregistrement? Êtes-vous un organisme de bienfaisance enregistré auprès de l Agence du revenu du Canada? Consulter le site Dans l affirmative, quel est votre numéro d enregistrement? Depuis combien de temps votre groupe est-il actif? Combien de bénévoles sont actifs dans votre organisation/groupe? Oui Oui Non Non Combien d employés rémunérés sont à l emploi de votre organisation/groupe? Employés à temps plein : Employés à temps partiel : Votre collectivité a-t-elle un plan de ville municipal? Votre collectivité a-t-elle élaboré un plan de loisirs? Oui Non Incertain Oui Non Incertain 2

3 Énumérez trois des objectifs futurs de votre organisation/collectivité en matière de loisirs et de modes de vie sains Énumérez trois défis à relever en ce qui concerne l amélioration des pratiques liées aux loisirs et aux modes de vie sains dans votre collectivité Section 3 : Financement du renforcement des capacités Pour les municipalités constituées. Remplissez cette section seulement si vous êtes admissible à présenter une demande. Décrivez le projet (consultez les lignes directrices sur le Fonds pour les collectivités en santé pour des exemples de projets Dressez la liste des collectivités qui tireront profit du projet. 3

4 Date de début du projet : AA MM JJ Date de fin du projet : AA MM JJ Dressez la liste des partenariats avec d autres organisations. Décrivez la contribution de chacun des partenaires au projet. Partenaire Contributions Quels avantages votre organisation et votre collectivité tireront-elles de ce projet? Veuillez fournir une proposition budgétaire détaillée pour le projet. Élément Détails Coût Montant demandé 4

5 Total $ $ Comptez-vous sur d autres sources de financement ou d appui non financier pour ce projet? Si oui, veuillez les énumérer. Section 4 : Financement de programmes Veuillez remplir cette section seulement si vous présentez une demande de financement de programmes. Les groupes peuvent faire jusqu à trois demandes de financement pour des projets différents. Les activités soutenues dans cette section étaient auparavant soutenues par les programmes de subvention suivants : subventions des loisirs communautaires pour les aînés, programme de subventions provinciales pour la santé et le mieux-être, Terre-Neuve-et-Labrador, province amie des aînés, programmes de subventions aux organismes d aînés, et subventions pour le développement des loisirs communautaires. Projet n o 1 Titre du projet : Cochez ( ) le principal secteur d intervention du projet. Loisirs Saine alimentation Activité physique Lutte contre le tabagisme Prévention des blessures Décrivez le projet. Indiquez comment ce projet aidera les gens à adopter un mode de vie sain et actif. Décrivez les personnes qui bénéficieront directement du projet (p. ex. les enfants, les aînés, etc.) 5

6 Environ combien de personnes bénéficieront du projet? Votre programme est-il inclusif* et accessible*? Cochez ( ) * Consulter les lignes directrices sur le Fonds pour les Oui Non collectivités en santé pour les définitions Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez décrire de quelle manière le projet est inclusif et accessible : Dressez la liste de toutes les collectivités qui tireront profit du projet. Date de début du projet : AA MM JJ Date de fin du projet : AA MM JJ Dressez la liste des partenariats avec d autres organisations. Décrivez la contribution de chacun des partenaires à ce projet. Partenaire Contributions Votre projet doit comprendre un plan d action. Veuillez remplir le tableau ci-dessous et indiquer : Objectif(s) : Description de ce que vous accomplirez lors de chacune des étapes du plan d action Actions : Description détaillée du travail à effectuer pour atteindre l objectif Responsabilité : Indiquez qui sera responsable de l action (p. ex., coordonnateur fournir un titre) Échéancier : Le temps requis pour réaliser l action. EXEMPLE : Objectif : Apprendre aux jeunes comment préparer des repas sains à prix abordable, leur donner des notions de saine alimentation et leur apprendre des techniques et des méthodes sécuritaires en les faisant participer à diverses activités culinaires. Présentation sur la saine alimentation Infirmier/infirmière en santé communautaire Une ou deux fois au cours d une période de huit semaines Préparation de recettes santé Nutritionniste de la région de Échelonné sur une période de huit Huit cours de cuisine la régie régionale de la santé Chefs locaux, Career Academy (structure d apprentissage) locale 6 semaines Échelonné sur une période de huit semaines

7 Objectif 1 : 7

8 Objectif 2 : Objectif 3 : Remarque : Utiliser des feuilles supplémentaires et les agrafer à la demande, au besoin. Veuillez fournir une proposition budgétaire détaillée pour le projet. Élément Détails Coût Montant demandé Total $ $ 8

9 Comptez-vous sur d autres sources de financement ou d appui non financier pour ce projet? Si oui, veuillez les énumérer. Projet n o 2 Titre du projet : Cochez le principal secteur d intervention du projet. Loisirs Saine alimentation Activité physique Lutte contre le tabagisme Prévention des blessures Décrivez le projet. Indiquez comment ce projet aidera les gens à adopter un mode de vie sain et actif. Décrivez les personnes qui bénéficieront directement du projet (p. ex. les enfants, les aînés, etc.) Environ combien de personnes bénéficieront du projet? Votre programme est-il inclusif* et accessible*? Cochez ( ) *Consulter les lignes directrices sur le Fonds pour les collectivités en santé pour les définitions Oui Non 9

10 Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez décrire de quelle manière le projet est inclusif et accessible : Dressez la liste de toutes les collectivités qui tireront profit du projet. Date de début du projet : AA MM JJ Date de fin du projet : AA MM JJ Dressez la liste des partenariats avec d autres organisations. Décrivez la contribution de chacun des partenaires au projet. Partenaire Contributions Votre projet doit comprendre un plan d action. Veuillez remplir le tableau ci-dessous et indiquer : Objectif(s) : Description de ce que vous accomplirez lors de chacune des étapes du plan d action Actions : Description détaillée du travail à effectuer pour atteindre l objectif Responsabilité : Indiquez qui sera responsable de l action (p. ex., coordonnateur fournir un titre) Échéancier : Le temps requis pour réaliser l action. EXEMPLE : Objectif : Apprendre aux jeunes comment préparer des repas sains à prix abordable, leur donner des notions de saine alimentation et leur apprendre des techniques et des méthodes sécuritaires en les faisant participer à diverses activités culinaires. Présentation sur la saine alimentation Infirmier/infirmière en santé communautaire Une ou deux fois au cours d une période de huit semaines Préparation de recettes santé Nutritionniste de la région de Échelonné sur une période de huit Huit cours de cuisine la régie régionale de la santé Chefs locaux, Career Academy (structure d apprentissage) locale semaines Échelonné sur une période de huit semaines 10

11 Objectif 1 : Objectif 2 : Objectif 3 : Remarque : Utiliser des feuilles supplémentaires et les agrafer à la demande, au besoin. 11

12 Veuillez fournir une proposition budgétaire détaillée pour ce projet. Élément Détails Coût Montant demandé Total $ $ Comptez-vous sur d autres sources de financement ou d appui non financier pour ce projet? Si oui, veuillez les énumérer. 12

13 Projet n o 3 Titre du projet : Cochez le principal secteur d intervention du projet. Loisirs Saine alimentation Activité physique Lutte contre le tabagisme Prévention des blessures Décrivez le projet. Indiquez comment ce projet aidera les gens à adopter un mode de vie sain et actif. Décrivez les personnes qui bénéficieront directement du projet (p. ex. les enfants, les aînés, etc.) Environ combien de personnes bénéficieront du projet? Votre programme est-il inclusif* et accessible*? Cochez ( ) * Consulter les lignes directrices sur le Fonds pour le Oui Non collectivités en santé pour les définitions Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez décrire de quelle manière le projet est inclusif et accessible : Dressez la liste de toutes les collectivités qui tireront profit du projet. 13

14 Date de début du projet : AA MM JJ Date de fin du projet : AA MM JJ Dressez la liste des partenariats avec d autres organisations. Décrivez la contribution de chacun des partenaires au projet. Partenaire Contributions Votre projet doit comprendre un plan d action. Veuillez remplir le tableau ci-dessous et indiquer : Objectif(s) : Description de ce que vous accomplirez lors de chacune des étapes du plan d action Actions : Description détaillée du travail à effectuer pour atteindre l objectif Responsabilité : Indiquez qui sera responsable de l action (p. ex., coordonnateur fournir un titre) Échéancier : Le temps requis pour réaliser l action. EXEMPLE : Objectif : Apprendre aux jeunes comment préparer des repas sains à prix abordable, leur donner des notions de saine alimentation et leur apprendre des techniques et des méthodes sécuritaires en les faisant participer à diverses activités culinaires. Présentation sur la saine alimentation Infirmier/infirmière en santé communautaire Une ou deux fois au cours d une période de huit semaines Préparation de recettes santé Nutritionniste de la région de Échelonné sur une période de huit Huit cours de cuisine la régie régionale de la santé Chefs locaux, Career Academy (structure d apprentissage) locale semaines Échelonné sur une période de huit semaines Objectif 1 : 14

15 Objectif 2 : Objectif 3 : Remarque : Utiliser des feuilles supplémentaires et les agrafer à la demande, au besoin. Veuillez fournir une proposition budgétaire détaillée pour le projet. Élément Détails Coût Montant demandé Total $ $ 15

16 Comptez-vous sur d autres sources de financement ou d appui non financier pour ce projet? Si oui, veuillez les énumérer. Section 5 : Milieux favorables Veuillez remplir cette section seulement si vous présentez une demande de financement relative aux milieux favorables. Les groupes peuvent faire des demandes à la fois pour de l équipement lié à l activité physique ou à la saine alimentation et pour un projet de petite infrastructure. Les activités soutenues dans cette section recevaient auparavant le soutien des programmes de subvention communautaire pour l infrastructure et de subvention pour l équipement lié à l activité physique. Équipement lié à l activité physique et à la saine alimentation (jusqu à 3000 $) Décrivez le projet. Indiquez comment ce projet aidera les gens à adopter un mode de vie sain et actif. Lieu ou installation où se déroulera le projet. Qui est le propriétaire de ce lieu ou de cette installation? Où se trouve ce lieu ou cette installation (précisez - p. ex. l adresse, une description générale)? Qui utilise ce lieu ou cette installation? Quels sont les programmes offerts à cet endroit? Quand prévoyez-vous démarrer le projet ou acheter ces articles? 16

17 Si vous faites des achats, où les articles seront-ils entreposés ou conservés? Si cette question ne vous concerne pas, inscrivez «s. o.». Expliquez pourquoi ce projet est important pour votre organisation. Veuillez fournir budget détaillé du projet et joindre des soumissions ou des informations imprimées provenant de sites Web pour tous les achats prévus. Articles à acheter Coût proposé Demande faite au Ministère Revenu /appui non financier (nom du partenaire) Total : Montant 17

18 Projets de petite infrastructure (5000 $ à $) Décrivez le projet. Indiquez comment ce projet aidera les gens à adopter un mode de vie sain et actif. Lieu ou installation où se déroulera le projet. Qui est le propriétaire de ce lieu ou de cette installation? Où se trouve ce lieu ou cette installation (précisez - p. ex. l adresse, une description générale)? Qui utilise ce lieu ou cette installation? Quels sont les programmes offerts à cet endroit? Quand prévoyez-vous démarrer le projet ou acheter ces articles? Si vous faites des achats, où les articles seront-ils entreposés ou conservés? Si cette question ne vous concerne pas, inscrivez «s. o.». Expliquez pourquoi ce projet est important pour votre organisation. 18

19 Veuillez fournir un budget détaillé du projet et joindre des soumissions ou des informations imprimées provenant de sites Web pour tous les achats prévus. Articles à acheter Coût proposé Demande faite au Ministère Revenu /appui en nature (nom du partenaire) Total : Montant 19

20 Section 6 : Conditions et avis de confidentialité L aide fournie par le ministère des Aînés, du Mieux-être et du Développement social (le Ministère)ne peut servir qu aux fins précisées dans cette demande. Une fois que le Ministère a accepté d accorder une aide financière, aucun changement important ne peut être apporté aux activités sans son approbation; c est d ailleurs lui qui déterminera, dans chaque cas, ce qui constitue un changement important. Le Ministère se réserve le droit de déterminer l étendue et le type d information requise pour appuyer le paiement de la subvention. De plus, le Ministère peut demander qu une vérification soit entreprise pour vérifier à quelles fins les fonds du gouvernement ont été utilisés. Les fonds non utilisés à ces fins doivent être rendus au Ministère ou ils deviendront une dette envers l État. L organisation ou le groupe est entièrement responsable de ses dettes. Le Ministère ne prendra en considération aucune demande d aide visant à régler des dettes. Si une partie des fonds sert à payer des salaires ou des honoraires, les lois fédérales et provinciales concernant les salaires et les retenues à la source doivent être respectées (c.-à-d. les retenues pour les impôts, pour l assurance-emploi, etc.). Le cas échéant, la contribution financière du Ministère doit être expressément reconnue. L aide du Ministère doit être clairement indiquée dans les publications. Un énoncé type est disponible sur demande à cette fin. L organisation ou le groupe accepte de respecter l esprit et les dispositions des lois sur les droits de la personne qui sont en vigueur. En vertu de la Loi sur l accès à l information et la protection des renseignements personnels, le public peut demander et obtenir l accès à des renseignements figurant dans les dossiers du gouvernement provincial. Advenant la réception d une demande d accès à l information concernant la présente demande d aide financière, le Ministère pourrait vous consulter avant de divulguer des renseignements. À noter, toutefois, que seuls les renseignements personnels et certaines données financières de tiers confidentielles peuvent être exclus de la divulgation. Lorsqu une aide financière est approuvée, le montant de cette aide, les fins pour lesquelles elle est accordée et le nom de l organisation bénéficiaire sont considérés du domaine public. Avis de confidentialité Dans le cadre du programme de subventions et contributions, il est permis d obtenir des renseignements personnels à des fins administratives. L alinéa 39(1)c) de la Loi sur l accès à l information et la protection des renseignements personnels autorise les ministères et organismes gouvernementaux de la province de Terre-Neuve-et-Labrador à s échanger des renseignements personnels dans le but d étudier et d évaluer les demandes de subventions, d effectuer une analyse de la politique et de chercher d autres sources de financement possibles. Vous pouvez adresser toute question ou tout commentaire portant sur la confidentialité ou la correction des renseignements personnels à Pour toutes les autres demandes, veuillez consulter la liste des personnes-ressources qui se trouve dans les lignes directrices. 20

21 Section 7 : Liste de vérification IMPORTANT : Veuillez passer en revue votre demande pour vous assurer d avoir fourni tous les renseignements demandés. Avez-vous : Consulté les lignes directrices du Fonds pour les collectivités en santé afin de vérifier votre admissibilité; Rempli toutes les sections applicables du formulaire de demande de subvention; Signé et daté la section 8 : Autorisation; Joint une lettre signée de votre conseil municipal ou de votre comité de district de services locaux (NOUVEAU!). Section 8 : Autorisation J atteste que, à ma connaissance, les renseignements fournis dans cette demande d aide financière sont exacts et complets et qu ils sont approuvés par l organisation ou le groupe que je représente, et que je suis autorisé à signer des accords de financement au nom de mon organisation ou groupe. J atteste que mon organisation ou groupe répond aux critères d admissibilité de base du Fonds pour les collectivités en santé mentionnés dans cette demande. J atteste aussi que si mon organisation ou groupe obtient du financement, nous nous soumettrons à toutes les modalités des présentes qui constitueront l entente entre les parties. Si le financement est obtenu : J accepte d utiliser le financement accordé pour les seules fins énoncées dans la demande originale; J accepte de soumettre un rapport final dans les 30 jours après l achèvement du projet. Je reconnais que le défaut de soumettre un rapport final rendra mon organisation ou groupe inadmissible à recevoir de l aide financière à l avenir; J accepte de reconnaître la contribution financière du ministère des Aînés, du Mieux-être et du Développement social à ce projet, s il y a lieu. J accepte de retourner au subventionneur tous les fonds non utilisés aux fins énoncées dans la demande. Nom du signataire autorisé (en lettres moulées) : Titre/poste : Courriel : Si la demande est envoyée par courriel, la signature ci-dessous répondra à l exigence relative à la signature. Signature du signataire autorisé Date 21

22 VEUILLEZ TRANSMETTRE À : Community Healthy Living Fund Department of Seniors, Wellness and Social Development 2nd Floor, West Block, Confederation Building P.O. Box 8700 St. John's, NL A1B 4J6 INTERNAL USE ONLY (POUR USAGE INTERNE SEULEMENT) Consultant (Conseiller) : Date Received (Date de réception) : OU Courriel : 22

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