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1 Pr. Ag. Anissa Barkat Cabinet d ophtalmologie barkatanissa@yahoo.fr 17 ème Congrès de la S.A.D. 12 ème congrès de la F.M.E.D. 31 ème congrès de S.A.E.M. Sheraton - Novembre 2015

2 Intérêt? Cause de cécité *Enquête 2009, Alger, 1152 patients Prévalence RD 48,6% +/-2,88% (1 patient /2) Prévalence augmente avec ancienneté du diabète 38% suivi ophtalmologique de qualité Mauvaise politique de dépistage! Travail en équipe indispensable *Thèse de doctorat en sciences médicales : prévalence de la RD dans la wilaya d Alger en 2009 chez les patients diabétiques connus et traités ; A. Barkat Fév. 2010

3 Inévitable dans sa survenue

4

5 Ce qui n a pas changé en exploration (1) Angiographie fluoresceinique du fond d œil: N est pas un examen de dépistage En cas de maculopathie diabétique En cas de doute sur NV Rarement en fin de PPR (laser)

6 Ce qui n a pas changé OCT: Examen de référence en pathologie maculaire Non invasif Intérêt diagnostique, pronostique et suivi en exploration (2)

7 Aspect OCT d un œdème maculaire cystoïde OM tractionnel

8 Ce qui n a pas changé en matière de traitement(1) *Equilibre glycémique et tensionnel indispensable Réduction de l incidence et de la progression de la RD *UK prospective diabetes study group.intensive blood-glucose control with insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998; 352:

9 Ce qui n a pas changé en matière de traitement(2) *La photo coagulation pan rétinienne (PPR) au laser reste le traitement de référence Obéit à des indications précises: Principale étant l apparition de NV Grosse crainte de nos patients *Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9 Ophthalmology 1991; 98:

10 Ce qui a changé en exploration Angio OCT : Image vasculaire sans aucune injection de produit Non invasif

11 Ce qui a changé en exploration Limites: Exploration centrale seule

12 Ce qui a changé en matière de traitement (1) Grid maculaire (laser maculaire) peu réalisé Effet bénéfique prouvé* *Early treatment diabetic retinopathy study research group.treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema.etdrs report number 2 Ophthalmology 1987; 94:

13 Pathogénie complexe de l œdème maculaire Rupture de la BHR due à différentes cytokines dont le VEGF et des cytokines inflammatoires Peut être aggravé par - des facteurs systémiques (HTA, insuff rénale ) - Traction vitréo maculaire Quel est le mécanisme prépondérant chez un patient donné?

14 Ce qui a changé en matière de traitement(2) Utilisation de molécules en injection intra vitréenne 2 catégories de molécules : Anti VEGF (Lucentis - Avastin et Eylea) Corticoides (triamcinolone dexametasone )

15 Mai 2014 Mai 2015 : année faste en publications

16 Que nous ont appris les études? le ranibizumab(lucentis) est efficace pour améliorer l acuité visuelle et diminuer l épaisseur maculaire en cas d OMD Nécessité d un trt intensif au moins la première année avec suivi mensuel Nombre moindre d IVT requis la 2éme et 3 ème années pour maintien gain visuel DRCR.net study 8-9 ivt /3-4IVT/ 2-3 IVT Restore study 7,5 ivt /3,7 ivt/2,7 IVT

17 Ranibizumab (lucentis) 2014: 1 IVT par mois jusqu à atteindre AV maximale intervalles de suivi et de trt déterminés par le médecin et basés sur l activité de la maladie, évaluée par la mesure de l acuité visuelle et/ou des critères anatomiques Si, trt continu n est pas bénéfique pour le patient, Lucentis devra être arrêté

18 Aflibercept (EYLEA) injecté une fois par mois pendant 5 mois consécutifs suivi d une injection tous les 2 mois. Après les 12 premiers mois de traitement par Eylea, l intervalle entre deux injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels et anatomiques.

19 Bevacizumab (Avastin) : ATU obtenu en décembre 2014 pour DMLA en France Utilisé ailleurs car prix avantageux

20

21 Mean Change in Visual Acuity Letter Score Acuité visuelle 52 Week Treatment Group Comparison*: Aflibercept vs. Bevacizumab P<0.001 Aflibercept vs. Ranibizumab P = Ranibizumab vs. Bevacizumab P = Weeks 21 Aflibercept Bevacizumab Ranibizumab * P-values adjusted for baseline visual acuity and multiple comparisons

22 Mean Change in Visual Acuity Letter Score Variation d acuité visuelle pour des AV initiales comprises entre 20/32 et 20/ ~50% of Cohort Weeks Aflibercept Bevacizumab Ranibizumab ~+8

23 Mean Change in Visual Acuity Letter Score Variation d acuité visuelle pour des AV initiales de 20/50 (4/10) ou moins ~ 50% of Cohort 1-Year Treatment Group Comparison*: Aflibercept vs. Bevacizumab P<0.001 Aflibercept vs. Ranibizumab P = Ranibizumab vs. Bevacizumab P = Weeks Aflibercept Bevacizumab Ranibizumab * P-values adjusted for baseline visual acuity and multiple comparisons

24 Corticoïdes

25 OMD traité par ivt anti-vegf

26 En résumé Le gain d acuité visuel est (assez) bon Le gain d AV initial est primordial Le retard mis à traiter se ratrappe en partie Le seuil de 5/10èmes pour traiter un OM diffus est peut-etre discutable Le nombre d injections diminue avec le temps Les effets systémiques des anti VEGF ne semblent pas poser de problème chez les diabétiques Les corticoïdes Pour des patients qui ne peuvent pas venir tous les mois pendant 1 an Pour des patients pseudophaques ou non hypertones Dans tous les cas de resistance aux anti-vegf Avant le laser (3ème ligne)

27 Algorithme dans OMD OMD Corriger les facteurs systémiques (HTA, diabète, apnée du sommeil, lipides) +++ Mesure AV, OCT, FO Recherche de signe d ischémie rétinienne Anti angiogénique Capacité suivi mensuel, Age (phaque), Baisse d acuité visuelle 5/0èmes Hypertonie mal contrôlée, Pseuphaque CA ou aphaque. Si échec Switch Corticoïdes Pas de suivi mensuel possible Patient pseudophaque ATCD CVasc lourds? Si vitrectomisé? Pas de BAV Laser sur composante focale Si echec Illuvien Vitrectomie Laser

28 Où en est-on en Algérie? Nombreux problèmes : 1- une seule molécule a AMM : Lucentis mais! 2-aucune n a AMM dans la MD! 3-trt très couteux non pris en charge par la caisse assurance mie 4-patients sont svt reçus à des stades très chroniques d évolution de la MD

29 5-Utilisation kenacort mais hors AMM.!

30 Pour conclure, Problème thérapeutique incomplètement résolu Avancées majeures dans œdème maculaire,mais à quel prix! Meilleur trt reste la prévention Amélioration du dépistage indispensable Ne pas attendre une baisse visuelle pour se rapprocher de l ophtalmologiste!

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