Surveillance des patients VHC non traités. Julia ATTALI 15/12/2012

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1 Surveillance des patients VHC non traités Julia ATTALI 15/12/2012

2 Patients non traités Absence d indication au traitement: patients F0/F1 Echec traitement Contre-indication au traitement Refus du patient

3 Buts de la surveillance Patients non cirrhotiques: Eviter l aggravation de la fibrose et l apparition d une cirrhose Patients cirrhotiques: => Dépistage des complications de la cirrhose (VO et CHC)

4 Patients non cirrhotiques

5 Facteurs de progression de la fibrose Alcool Surpoids / stéatose hépatique Co-infections

6 Surveillance Semestrielle Examen clinique: recherche d atteintes extrahépatiques Bilan biologique Evaluation de la fibrose: pas de gold standard Recommandations HAS 2007

7 Surveillance: examen clinique Recherche de signes d atteinte extra-hépatique: - Purpura - Arthralgies - Asthénie - Syndrome sec - Neuropathie périphérique

8 Surveillance: bilan biologique NFS, TP, facteur V Plaquettes BH Créatinine

9 Evaluation de la fibrose: Hépatite C non traitée, pas de comorbidités En 1 ère intention, une des techniques suivantes (méthodes non invasives) - Fibroscan - Fibrotest - Fibromètre V - Hepascore Recommandations HAS 2008

10 Evaluation de la fibrose: Hépatite C non traitée, pas de comorbidités En 2 ème intention, si discordance avec la clinique ou résultat ininterprétable: - Une des 3 autres techniques non invasives - Ou PBH Recommandations HAS 2008

11 Evaluation de la fibrose: Coinfection VHC VIH Fibroscan en 1 ère intention PBH en 2 ème intention Recommandations HAS 2008

12 Fibroscan Indications: - évaluation d une hépatite chronique C non traitée et sans comorbidité, chez l adulte (hors diagnostic évident de cirrhose) - évaluation d une hépatite chronique C non traitée avec co-infection VIH, chez l adulte (hors diagnostic évident de cirrhose) Recommandations HAS 2008

13 Fibroscan Modalités (recommandations HAS 2008) acte à réaliser dans le cadre d une consultation spécialisée dans la prise en charge de la fibrose/cirrhose liée à l hépatite chronique virale C, en collaboration avec un centre spécialisé dans la prise en charge de l infection par le VIH pour la seconde indication, - acte à ne pas réaliser plus d une fois par an, sauf si présence de facteur de risque d évolution rapide vers la cirrhose, si cette nouvelle mesure est susceptible d avoir un impact sur la prise en charge thérapeutique - acte à ne pas réaliser chez les patients avec un espace intercostal étroit, - acte à ne pas réaliser chez les patients avec une épaisseur pariétale excessive en regard du foie, - acte à ne pas réaliser en période d hépatite aiguë.

14 Fibroscan: principe - mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d une onde mécanique permet d estimer un coefficient d élasticité. - Utilise l élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée - application cutanée d une sonde à ultrasons en regard du foie dans un espace intercostal (patient en décubitus dorsal)

15 Résultat= médiane en kpa avec un objectif d'avoir 10 à 20 mesures valides.

16 Résultats Fibroscan Exemple de correspondance d'élasticité et de niveau de Fibrose

17 Elastométrie non interprétable < 10 mesures interprétables IQR > 30 % Taux de succès < 60 %

18 Fibrotest Modalités: - acte à ne pas réaliser en cas de pathologie intercurrente susceptible de modifier les résultats, en particulier : syndrome inflammatoire, hémolyse, syndrome de Gilbert, prise de médicaments susceptibles d entraîner une hyperbilirubinémie.

19 Fibrotest index de fibrose Combinaison de cinq marqueurs sanguins : - Alpha2-macroglobuline, - haptoglobine, - apolipoprotéine A1, - Bilirubine totale - gamma-glutamyl transpeptidase, - avec un ajustement sur le sexe et l âge

20 Acti test Estime l activité nécrotico-inflammatoire Utilise le dosage des ALAT

21

22 Résultats Fibrotest Entre 0 et 1 Prédiction des stades et grades en score METAVIR Plus le score est élevé, plus l activité et la fibrose sont importantes

23 Relative performances for the assessment of the stage of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C, Poynard et al. Journal of hepatology 2012

24 Patients cirrhotiques

25 Surveillance: dépistage des complications Dépistage du CHC = Alpha foeto protéine et échographie abdominale tous les 6 mois Dépistage des VO

26 Recommandations HAS 2007

27 Surveillance patients guéris ALAT et PCR VHC à 1 et 2 ans du traitement Patient guéri si ALAT et PCR négatifs TSH à un an du traitement

28 Réversibilité de cirrhose Diminution du score de fibrose de F4 à F2 ou moins Concept discuté

29 HCV fibrosis regression Mallet et al. Annals of internal medecine, 2008

30 HCV fibrosis regression Mallet et al. Annals of internal medecine, 2008

31 Conclusion Contrôle des facteurs d aggravation de la fibrose Evaluation de la fibrose Place importante des méthodes non invasives Dépistage des complications chez les patients cirrhotiques

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