CANCER DU SEIN. Formes localisées 60 % 98,4 % 33 % 83,9 % 5 % 23,8 % 2 % 50,7 % Toutes formes 100 % 89,0 %

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1 CANCER DU SEIN Le cancer du sein est le plus fréquent en termes d incidence chez la femme.. En France, on estime à nouvelles patientes atteintes de cancer du sein invasif. Après une augmentation depuis 1995, son incidence s est stabilisée ces 7 dernières années (99,7 pour personnes années en 2005 et en De même, son taux de mortalité (standardisé monde) stable entre et a baissé régulièrement ces dernières années passant de 19,8 à 17,2 pour personnes années entre les périodes et , soit une baisse de 13 %. Le cancer du sein figure parmi les cancers dont le pronostic est le plus favorable avec une survie relative à 5 ans estimée à plus de 80 %. Ceci peut s expliquer par un diagnostic plus précoce lié à la généralisation du dépistage et par l amélioration de la prise en charge thérapeutique. Formes Répartition au diagnostic Survie relative à 5 ans SEER Formes localisées 60 % 98,4 % Formes localement avancées Formes disséminées Formes non déterminées 33 % 83,9 % 5 % 23,8 % 2 % 50,7 % Toutes formes 100 % 89,0 % Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire. C'est un cancer qui naît dans les unités cellulaires dont la fonction est de sécréter le lait, les unités ductolobulaires, essentiellement chez la femme (le cancer du sein survient 200 fois moins souvent chez l'homme, qui possède lui aussi des seins, bien qu'atrophiés). 5 à 10 % de ces cancers ont une origine génétique héréditaire ; 85 à 90 % des cas (forme dite sporadique ou non-héréditaire) ont des origines environnementales mal comprises. Une proportion importante des cancers du sein sporadiques est induite par des traitements hormonaux chez les femmes présentant une prédisposition à ce type de cancer. Certains choix de mode de vie (alcool, acides gras trans, obésité, manque d'exercice physique) ou gynécologiques (première grossesse tardive, absence d'allaitement, etc.) favorisent aussi ce cancer. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 1

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3 RAPPELS A/ Anatomiques Glande située entre 2 feuillets riche en tissu adipeux Structure de la glande. Arbre galactophorique. Les galactophores sont de calibre variable avec une double couche cellulaire - interne cylindrique Estrogéno-dépendante - externe contractile sécrétoire Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 3

4 Variation pendant la vie. Grossesse : activité sécrétoire maximale. Ménopause : régression partielle ou segmentaire avec majoration du tissu adipeux La fonction biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir un nouveau-né. Chaque sein contient :. Une glande mammaire, elle-même composée de 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux. Du tissu de soutien constitué de vaisseaux, de fibres et de graisse. Chacun des compartiments de la glande mammaire est constitué de lobules et de canaux.. Le rôle des lobules est de produire le lait en période d allaitement.. Les canaux transportent le lait vers le mamelon. La glande mammaire se développe et fonctionne sous l influence des hormones sexuelles fabriquées par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone.. Les œstrogènes permettent notamment le développement des seins au moment de la puberté et jouent un rôle important tout au long de la grossesse (assouplissement des tissus, augmentation du volume sanguin nécessaire à l alimentation du bébé, etc.).. La progestérone joue notamment un rôle dans la différenciation des cellules du sein et sur le cycle menstruel, en préparant par exemple l utérus à une éventuelle grossesse (densification et développement de la vascularisation de la muqueuse de l utérus). Le sein est parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers et les ganglions lymphatiques composent le système lymphatique qui aide notamment à combattre les infections. Les ganglions lymphatiques du sein sont principalement situés :. au niveau de l aisselle (ganglions axillaires) ;. au-dessus de la clavicule (ganglions sus-claviculaires) ;. sous la clavicule (ganglions sous-claviculaires ou infra-claviculaires) ;. à l intérieur du thorax, autour du sternum (ganglions mammaires internes). Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 4

5 B/ Extension tumorale On distingue différents types de cancers du sein, selon le type de cellules à partir desquelles ils se forment. Les cancers du sein les plus fréquents (95 %) sont des adénocarcinomes : ils se développent à partir des cellules épithéliales* (= carcinome) de la glande mammaire (= adéno). Il existe également d autres formes, beaucoup plus rares, comme des lymphomes et des sarcomes. Les adénocarcinomes naissent le plus souvent à partir des cellules des canaux et plus rarement à partir des cellules des lobules. Lorsqu un adénocarcinome apparaît, les cellules cancéreuses sont d abord peu nombreuses et limitées aux canaux ou aux lobules du sein: c est ce que l on appelle un carcinome in situ. Avec le temps et si aucun traitement n est effectué, il existe un risque que la tumeur franchisse la membrane basale et infiltre le tissu qui entoure les canaux et les lobules ; il s agit alors de cancer ou carcinome infiltrant. Dans le sein Multi-centricité :. Sur le plan histologique, une tumeur plurifocale est définie par la découverte de plusieurs foyers tumoraux, invasifs ou in situ, séparés par du tissu sain.. La lésion est dite multifocale si tous les foyers sont distants de moins de 5 cm, et multicentrique si les foyers sont plus éloignés. Sur le plan clinique, on parle de. multi-focalité lorsque les lésions sont situées dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale, et de. multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants distincts. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 5

6 Bilatéralité : certainement sous-estimée, évolution infra-clinique plus ou moins longue Evolution infra-clinique longue : temps de doublement de 20 à 200 jours, 30 % de survie tous stades confondus à 5 ans sans traitement Lymphatique. Axillaire = 1er relais avec une atteinte de bas en haut - 50 % des patientes opérées sont N+ - N0 = N+ dans 40 % des cas. CMI (chaine mammaire interne) : atteinte dans 25 % des cas - surtout si N+ axillaire - surtout si tumeur interne ou centrale ou rétro-aréolaire. Sus-claviculaire : atteinte liée à l atteinte axillaire supérieure Extension à distance (hématogène parallèle à diffusion ganglionnaire). Métastases osseuses : 70 à 85 % des cas. Pleuro-pulmonaires : 75 % des cas. Hépatiques : 70 % des cas. Cérébrales et autres plus rares Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 6

7 DIAGNOSTIC A/ Facteurs de risque Le cancer du sein est une maladie multifactorielle. On connaît un certain nombre de facteurs de risque du cancer du sein même s il existe encore aujourd hui des incertitudes quant à l implication et au poids de plusieurs de ces facteurs. Une personne qui possède un ou plusieurs facteurs de risque peut ne jamais développer de cancer. Inversement, il est possible qu une personne n'ayant aucun facteur de risque soit atteinte de ce cancer. On distingue :. Les facteurs de risque externes, liés à l environnement et aux modes et conditions de vie. Les facteurs de risque internes, c est-à-dire constitutifs des individus (âge, sexe, histoire familiale, mutation génétique, etc.). 1 % des cancers du sein survient chez l homme L'âge : Le risque d'avoir un cancer du sein augmente avec l'âge même s'il peut atteindre des femmes à des âges très différents. Environ 10 % des cas de cancer du sein se manifestent chez les femmes âgées de moins de 35 ans et près de 20% avant 50 ans. Le cancer du sein se développe le plus souvent autour de 60 ans.. Près de 50% des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans et environ 28% sont diagnostiqués après 69 ans.. C'est la raison pour laquelle toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sont invitées, dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, à bénéficier, tous les deux ans, d'une mammographie prise en charge à 100 % par l'assurance Maladie (sans avance de frais). Les antécédents personnels de cancer du sein Antécédents de cancer du sein. Risque de récidive du cancer au niveau du sein traité, une femme qui a eu un cancer du sein a un risque 3 à 4 fois plus élevé de développer un nouveau cancer du sein qu'une femme du même âge. Ce risque justifie un suivi régulier et prolongé.. Le risque de développer un cancer du sein infiltrant est 8 à 10 fois plus important chez les femmes qui ont déjà eu un cancer canalaire in situ (CCIS) ou un cancer lobulaire in situ (CLIS).. Par ailleurs, la présence d'un CLIS fait augmenter le risque de cancer dans les deux seins. Affections du sein. Parmi les affections bénignes mammaires, seules celles qui sont associées à la prolifération du tissu mammaire, comme les hyperplasies, font augmenter le risque de cancer du sein. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 7

8 . L hyperplasie atypique se caractérise par - la multiplication rapide de cellules ou - par une augmentation du nombre de cellules dans le sein. Certaines de - - ces cellules semblent anormales, d où le qualificatif d «atypiques». - Les femmes atteintes d'une hyperplasie atypique ont 3 à 5 fois plus de risque de développer un cancer du sein. Ces dernières doivent être suivies par leur médecin. Un examen clinique des seins régulier ou une mammographie réalisée chaque année sont recommandés.. Les femmes atteintes d'une affection proliférative bénigne dont les cellules semblent normales (cellules non atypiques) ont un risque de cancer du sein inférieur à celles présentant une hyperplasie atypique mais tout de même plus élevé que le risque de la population générale (1,5 à 2 fois supérieur). Exposition à des radiations médicales. Une irradiation du thorax peut augmenter le risque de cancer du sein.. Le niveau de risque est en rapport avec la dose totale reçue et l âge de la femme. Les femmes jeunes (avant 30 ans) qui ont eu des radiothérapies répétées du thorax pour traiter un autre cancer (comme le lymphome hodgkinien) ont un risque plus élevé de cancer du sein. Les femmes qui ont eu dans l enfance une radioscopie des poumons (type : radiographie qui utilisait des doses de rayons importantes) dans le cadre de la recherche d une primo-infection de la tuberculose ont un risque plus élevé de cancer du sein. Les antécédents familiaux de cancer du sein : Près de 20 à 30 % des cancers du sein se manifestent chez des femmes ayant des antécédents familiaux de cancers du sein, c est-à-dire plusieurs cas de cancer du sein dans la même famille. Lorsque c est une parente au premier degré (la mère, la sœur ou la fille) qui a déjà eu un cancer du sein, en particulier si le diagnostic a été posé à un âge jeune (avant 50 ans) avant la ménopause, le risque d'être atteint de ce type de cancer est environ 2 fois plus élevé ; Lorsque ce sont des parentes au second degré (comme une grand-mère, une tante ou une nièce, d'un côté ou l'autre de la famille) qui ont déjà été atteintes du cancer du sein, ce risque augmente légèrement. Le risque de développer un cancer du sein augmente d autant plus que :. Une parente au 1 er degré a été atteinte d'un cancer dans les deux seins (cancer du sein bilatéral) avant la ménopause ;. Deux membres de la famille ou plus ont été atteintes d'un cancer du côlon ou de l'ovaire. Une parente a été atteinte d'un cancer du sein et d'un cancer de l'ovaire ou de plusieurs cancers différents. Un parent de sexe masculin a été atteint du cancer du sein. Les prédispositions génétiques au cancer du sein Lorsque plusieurs personnes d une même famille sont atteintes du même cancer, il peut s agir d un cancer héréditaire dû à une anomalie au niveau d un gène (anomalie génétique) qui se transmet d une génération à une autre. Cette anomalie est encore appelée mutation génétique. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 8

9 Le plus souvent, celles-ci portent sur des gènes appelés BRCA1 (pour BReast Cancer 1 : gène 1 du cancer du sein) et le BRCA2 (pour BReast Cancer 2 : gène 2 du cancer du sein).. Etre porteur d une mutation sur l un de ces gènes ne se traduit pas systématiquement par l apparition d un cancer, mais augmente le risque d en développer un.. C est ce que l on appelle une prédisposition génétique. Lorsqu une mutation est suspectée ou découverte, une consultation d oncologie génétique est alors proposée à la patiente.. Pendant cette consultation, le médecin évalue le risque génétique et propose éventuellement une recherche de mutation.. Dans le cas de l identification d une mutation génétique ou lorsque l histoire familiale évoque un syndrome de prédisposition, même sans identification de mutation, une prise en charge spécifique (surveillance, examen d imagerie, etc.) est alors proposée à ces femmes. Mutation des gènes BRCA1 et BRCA2. On estime qu environ 2 femmes/ 1000 sont porteuses d'une mutation du BRCA1 ou du BRCA2.. La présence de mutations dans l un de ces deux gènes perturbe la fonction de réparation des lésions subies par l ADN et fait augmenter fortement le risque de cancer du sein et de l ovaire. Néanmoins, toutes les femmes porteuses de ces mutations génétiques ne développeront pas systématiquement un jour un cancer du sein.. La mutation de ces gènes augmente le risque de développer : - un cancer du sein à un âge jeune, habituellement avant la ménopause. Chez une femme porteuse d une mutation du BRCA1 ou du BRCA2, le risque de cancer du sein varie de 40 % à 80% au cours de la vie, selon les études, le type de gène concerné, l'histoire familiale de cancer du sein, et l'âge - un cancer du sein bilatéral - un cancer de l'ovaire, essentiellement à partir de 40 ans. Ce risque varie selon le gène et l'histoire familiale. Plus précisément, les mutations des gènes BRCA augmentent les risques de cancers de la manière suivante Risque de cancer avant 70 ans : Sein : 40 à 85 % contre 10 % dans la population générale Ovaire : 10 à 63 % contre 1 % dans la population générale Risque en fonction du gène touché : BRCA1 : sein 65 % et ovaire 45 % BRCA2 : sein 45 % et ovaire11 % Risque de cancer avant 45 ans : BRCA1 : sein 25 % et ovaire 10 % BRCA2 : sein 7 % et ovaire 1 % Risque annuel de cancer du sein controlatéral : BRCA1 de 3,8 à 6,4 % BRCA2 de 2,1 à 4,2 % Risque de cancer de l ovaire associé : BRCA1 de 24 % BRCA2 de 8 % Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 9

10 Les autres mutations D autres syndromes rares de prédisposition font augmenter le risque de cancer du sein, il s agit de la mutation de gènes, impliqués dans la réparation de l ADN ou l arrêt de la multiplication des cellules en cas de lésion au niveau de l ADN.. T53. La mutation retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Li Fraumeni, qui fait, par ailleurs, également augmenter le risque de développer un cancer du sang, du cerveau et le risque de sarcome. CHEK2. ATM. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes d'ataxie-télangiectasies. PTEN. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Cowden, ou maladie de Cowden qui prédisposent également aux cancers colorectaux et de la thyroïde. STK11, aussi appelé PJS ou LKB1. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Peutz-Jeghers. La présence de cette maladie fait également augmenter le risque de cancers colorectaux, de l'ovaire et du testicule. L exposition de l organisme aux hormones : Ménopause tardive, 1ère grossesse à terme tardive Oestro-progestatifs de synthèse en péri-ménopause La consommation de tabac De récentes études ont montré que des femmes exposées au tabagisme passif (dont l entourage consomme du tabac) ont un risque de cancer du sein inférieur à celles qui sont exposées au tabagisme actif (qui consomme elle-même du tabac) mais tout de même plus élevé que le risque de femmes jamais exposées au tabac. La consommation d alcool et le surpoids La consommation de boissons alcoolisées est associée à une augmentation du risque de plusieurs cancers dont le cancer du sein. Elle augmenterait les taux d œstrogènes L augmentation de risque est significative dès une consommation moyenne d un verre par jour. Cette augmentation du risque, par verre d alcool consommé par jour, est estimée à 10% pour les cancers du sein. Le surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9) et l obésité (IMC de 30 ou plus) augmentent le risque de cancer du sein chez la femme ménopausée. L activité physique est associée à une diminution de risque de cancer du sein après la ménopause. B/ Données cliniques Devant toute suspicion diagnostique, l interrogatoire recherche Des signes permettant d apprécier le potentiel évolutif de la tumeur (temps d évolution rapide de la symptomatologie et présence de signes inflammatoires locaux) Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 10

11 La prise éventuelle de tout traitement oestroprogestatif ou progestatif (incluant le port d un stérilet), devant alors être interrompue. Le statut ménopausique est renseigné L interrogatoire devra préciser. Les antécédents personnels et familiaux de cancer (sein, ovaire, côlon et rectum). Les comorbidités et l ensemble des traitements en cours sont documentés. L examen clinique permet l appréciation de certains critères pronostiques pris en compte pour la décision thérapeutique. Examen fait patiente assise puis allongée, il inclut : Un examen détaillé des seins (caractéristiques de la tumeur : caractère palpable ou non, taille, topographie, mobilité et examen du revêtement cutané, du mamelon et de l aréole), ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Ces données sont consignées sur un schéma ; La recherche de signes d appel pouvant évoquer une évolution métastatique. Pour les personnes âgées, une évaluation gériatrique doit être proposée afin d orienter la stratégie thérapeutique. Nodule ou placard On en précisera le siège exact (quadrant et/ou zone centrale) On précisera. Dimensions. Adhérence ou non au plan cutané et au plan profond et à la plaque aréolo mamelonnaire. Existence d un méplat cutané en regard de la lésion,. Existence ou non de signes inflammatoires. Ecoulement mamelonnaire Aspect Uni ou multi-pore Uni ou bilatéral Spontané ou provoqué Préciser la taille du sein et profondeur de bonnets Etat des aires ganglionnaires Axillaires et sus-claviculaires en précisant tous les caractères Nombre, fixation, infiltration cutanée. Examen complet A la recherche de signes d appel secondaires (foie, os, poumons) Taille, poids, IMC Schéma daté : sur lequel devront figurer les éléments de l examen clinique et mammographique (zone(s) de micro calcifications) Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 11

12 C/ Mammographie Reste le 1 er examen complémentaire avec 3 incidences par sein. Clichés des 2 seins avec clichés complémentaires en cas de lésion suspecte. Technique Elle est réalisée à l'aide d'un appareil spécialement conçu, le sénographe comportant une source de rayons X adaptée à la radiologie des tissus mous et un système de compression du sein. La patiente se présente debout, la glande est étalée sur une plaque porte film. Compression automatique (compresseur en plastique) modérée mais ferme. 3 incidences :. Incidence cranio-caudale,. Trois quart, Oblique (latérale oblique). Latérale Dans certaines circonstances, des clichés sont également réalisés de profil, pour préciser la situation d'une opacité retrouvée sur le seul cliché en oblique et non sur l'incidence cranio-caudale, à la fois dans le sens latéral (externe ou interne) et vertical (supérieur ou inférieur) pour faire la distinction entre une localisation supérointerne et une localisation inféro-externe. On utilise encore des clichés centrés tangentiels pour confirmer la présence de calcifications ou un épaississement ou une rétraction de la peau et des clichés d'agrandissement (avec une compression adaptée) pour examiner les détails d'un foyer de micro-calcifications ou déjouer l'aspect d'une image construite. Cranio-caudale Oblique Latérale L'interprétation mammographique La meilleure façon de lire les mammographies est de les regarder de façon symétrique en mettant côte à côte les clichés des deux côtés, comme dans un miroir. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 12

13 L'analyse de la mammographie nécessite des clichés de bonne qualité et une approche systématique de l'analyse, en deux étapes. Lors de la 1 ère étape, le but est de détecter une région du sein qui a un aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein controlatéral. La 2 ème étape consiste à disséquer cet aspect pour distinguer les variations plus ou moins physiologiques ou au contraire classer l'image comme suspecte. L'étude d'un sein normal est difficile, notamment chez la femme jeune, où l'on observe de nombreuses irrégularités du fait de la densité. On peut classer les anomalies en 3 catégories :. Les densités asymétriques,. Les masses (dont on précise la forme, la taille, les caractéristiques des bords) et les distorsions architecturales,. Les calcifications (dont on peut préciser la taille, le nombre, la morphologie, la distribution et l'hétérogénéité). Si besoin, l'utilisation d'une loupe permet de mieux étudier les détails. Le sein est composé de 10 à 20 lobes glandulaires coniques dont la base est située sur le muscle pectoral et la pointe est l'aréole et le mamelon. Chaque lobe repose sur du tissu conjonctif et du tissu adipeux. Le tissu adipeux est radio-transparent et les densités sont constituées par les éléments lobulaires, les canalicules et le tissu fibreux de soutien. Les canalicules sont des structures convergeant vers le mamelon. Avec l'âge, le sein est moins constitué de tissu glandulaire, devient plus adipeux et plus radio-transparent avec les travées constituées par le tissu conjonctif de soutien. Déshabité Semi-dense Dense Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 13

14 Les densités asymétriques L'étude des asymétries se fait en positionnant les mammographies en miroir : normalement, on doit observer une répartition grossièrement symétrique des densités dans les deux seins.. Une asymétrie peut être la conséquence d'une masse, de zones remaniées par une biopsie antérieure ou d'une mauvaise compression.. Une véritable asymétrie de densité doit se retrouver dans les différents clichés, aussi bien en oblique qu'en incidence de face. Une telle asymétrie, surtout si elle est focalisée, doit être analysée à la recherche d'une masse éventuelle.. Une densité focale asymétrique se caractérise par sa concentration croissante vers son centre pour former une zone centrale très dense que l'on retrouve sur plusieurs clichés, formant une masse avec éventuellement des calcifications retrouvées à la loupe.. Les densités bénignes n'ont pas cette concentration centrale et sont en général assez étendues et diffuses. Les masses : ce sont des lésions retrouvées en trois dimensions.. La localisation de la masse est bien analysée à partir de plusieurs clichés : celles qui sont petites ne sont pas palpables. La localisation périphérique est évocatrice de malignité.. La taille ne prédit pas le caractère malin, sauf sur des clichés successifs lorsque l'on voit la taille augmenter régulièrement. On distingue traditionnellement 5 formes différentes de masses : ronde, ovale, lobulaire, irrégulière ou une distorsion architecturale. Masse ronde Masse ovale Masse lobulaire Masse irrégulière Distorsion architecturale. Les bords de la masse sont très importants à étudier et nécessitent parfois l'utilisation de la loupe. On décrit 5 types de bords : circonscrits, effacés, micro-lobulés, mal définis et avec des spicules. Les bords effacés correspondent à une superposition de tissu adjacent. Les bords mal définis ou les spicules correspondent à une invasion dans le tissu sain. Bords circonscrits Bords effacés Bords micro-lobulés Bords mal définis Bords spiculés Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 14

15 . Les masses sont en général denses (plus blanches que le tissu mammaire adjacent). Elles peuvent s'accompagner - de distorsions architecturales, - de dilatation des canalicules, - de modifications cutanées ou du mamelon. Les calcifications mammaires : sont des éléments importants et fréquents dans l'interprétation des mammographies. Elles sont produites - soit par les sécrétions cellulaires - soit par des débris nécrotiques cellulaires.. Localisation anatomique, elles peuvent être : - soit à l'intérieur ou au niveau des canalicules mammaires, - soit au niveau des lobules, - soit au niveau des structures vasculaires, - soit au niveau du tissu conjonctif inter-lobulaire. Associées à des images de masse ou de modifications architecturales et peuvent se retrouver dans des pathologies malignes ou bénignes. On analyse les calcifications selon - leur taille, - leur forme, - leur nombre et leur distribution.. En règle générale : - des calcifications de grande taille régulière, rondes ou ovales sont synonymes de tumeur bénigne, - les calcifications petites, irrégulières, de formes variées sont souvent associées avec une pathologie maligne.. Analyse de la taille : - Les calcifications de moins de 0.5 mm sont souvent associées à des cancers, - celles de plus de 2 mm sont assez typiques de lésions bénignes.. Analyse du nombre - Les petites calcifications nombreuses sont suspectes. - La plupart des radiologues considèrent qu'au-dessus de 4 à 6 (micro-) calcifications, il convient d'être prudent dans l'interprétation.. Analyse de la morphologie - L'analyse de la morphologie apporte beaucoup de renseignements et permet le plus souvent de séparer micro-calcifications bénignes et malignes. - Les calcifications arrondies ou ovales, uniformes dans leur taille et leur forme, sont probablement bénignes. - A l'inverse, celles qui sont irrégulières dans leur taille, ressemblant par leur hétérogénéité à des «débris de verre», sont probablement malignes. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 15

16 On distingue 5 types de micro-calcifications : Type I Type II Type III Images rondes Images régulières Grains de sel planes Type IV Points irréguliers Type V Vermiculaires 0% de cancers 39% de cancers 39% de cancers 59% de cancers 96% de cancers L'interprétation des clichés mammographiques Le collège américain de radiologie (American College of Radiology) a émis des recommandations de plus en plus généralement appliquées pour l'interprétation des clichés et notamment dans les campagnes de dépistage. Description de la composition générale du sein.. La présence d'un implant doit également être signalée.. L'ACR distingue 4 situations différentes : - sein entièrement adipeux, - présence de densités fibro-glandulaires éparses, - tissu mammaire de densité hétérogène (obscurcissant le diagnostic d'éventuelles lésions), - tissu mammaire très dense (rendant difficile la détection de tumeurs). Description des découvertes radiologiques : on doit ainsi décrire :. Les masses (taille, forme, lésions associées, localisation, modifications éventuelles par rapport à une description antérieure),. Les calcifications (morphologie, distribution, localisation, lésions associées),. Les modifications architecturales,. Toute autre anomalie. L'impression générale, la nécessité d'examens complémentaires ou d'une biopsie doivent être données pour chacune des lésions décrites. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 16

17 Classification des résultats Catégorie Attitude Description 0 Autres clichés Impossibilité de donner un avis - Clichés non satisfaisants - Nécessité d'une nouvelle imagerie, éventuellement avec des techniques spéciales. 1 Négatif Pas d'anomalies particulières : ni asymétrie des seins, ni masse, ni perturbations architecturale, ni calcifications suspectes 2 Aspect bénin Mammographie normale : mais anomalie bénigne (fibroadénome, calcifications sécrétoires, lésions adipeuses, lipome, galactocèle, hamartomes) ayant toutes les caractéristiques d'une lésion typiquement bénigne. 3 Surveillance L'aspect est très probablement bénin et ne va probablement pas se modifier au cours du temps de surveillance, mais le radiologue préfère confirmer la stabilité de l'image. Il s'agit d'une catégorie d'attente dont les contours se modifieront probablement avec le temps. 4 Suspicion 5 Typique Lésions n'ayant pas toutes les caractéristiques morphologiques d'un cancer, mais ayant un risque non négligeable. Une biopsie parait nécessaire. Aspect ayant une très forte probabilité de cancer. La thérapeutique active doit être envisagée. 6 Cancer prouvé Cette nouvelle catégorie concerne les cas pour lesquels la biopsie a été faite pendant la mammographie et a donné un résultat positif. D/ Echographie En cas de sein dense, de nodule palpable avec mammographie non contributive ou d opacité en mammographie La mammographie est associée à une échographie mammaire bilatérale comprenant l examen des aires axillaires. Celle-ci est particulièrement contributive. en cas d image douteuse à la mammographie, ou. en cas d examen mammaire anormal avec une mammographie non informative. Elle peut également être utile pour guider une biopsie. Il est proposé qu une exploration échographique axillaire soit réalisée systématiquement et dans le même temps que l échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale mammaire. La présence d un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire percutané :. Epaississement cortical global ou localisé, Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 17

18 . Forme arrondie,. Disparition partielle ou complète du hile. Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie tumorale. Le compte-rendu doit préciser. La taille de la lésion et sa topographie : - rayon horaire, - distance par rapport au mamelon, - profondeur. En cas de lésions multiples dans un même quadrant, la distance entre elles doit être mesurée. E/ Biopsies Micro biopsie Elle permet de porter le diagnostic de malignité. Idéale pour les lésions classées ACR 4 et 5, ACR 3 chez les patientes présentant une mutation. Réalisée avec une aiguille fine de G faite sous AL La possibilité de préciser le type histologique du cancer et le grading SBR, est fonction de la taille de la biopsie transmise et de la quantité de tissu tumoral présent sur la biopsie. La recherche de récepteurs hormonaux doit être systématique sur les cancers invasifs (quel que soit le type histologique) surtout si le contexte clinique ne permet pas de pratiquer une exérèse chirurgicale. Une recherche systématique de HER 2 sera faite quel que soit l âge. Du fait de discordances possibles dans les résultats entre biopsie et pièce opératoire, Il est préférable d établir le grading SBR, le statut RH et Her2 sur la pièce d exérèse. Macro biopsies : cette procédure est adaptée aux micro calcifications et distorsions architecturales Elles s effectuent sous guidage mammographique à l aide d une aiguille de 8 à 12 G avec un système d aspiration par le vide. Peuvent permettre l exérèse complète de petites lésions. Doivent s accompagner de la pose de clips en cas d exérèse complète. Il est recommandé de réaliser une imagerie post biopsie (contrôle qualité). On vérifiera la concordance histo-radiographique (le cas échéant un deuxième prélèvement sera réalisé). Une recherche systématique de HER 2 sera faite en cas de carcinome infiltrant Du fait de discordances possibles dans les résultats entre biopsie et pièce opératoire, Il est préférable d établir le grading SBR, le statut RH et Her2 sur la pièce d exérèse. F/ Autres examens En complément, d autres examens d imagerie peuvent exceptionnellement s avérer nécessaires, mais : Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 18

19 Il n y a pas de données suffisantes pour justifier l utilisation de l IRM mammaire dans le bilan initial d un cancer du sein. Son indication ne peut être discutée que dans certaines circonstances particulières qui seront appréciées en milieu spécialisé. Toute image suspecte à l IRM nécessitera systématiquement une confirmation histologique. Il n y a pas de données suffisantes pour l utilisation de la TEP-FDG dans le cadre du bilan initial de cancer du sein. Aucun examen biologique, incluant les marqueurs tumoraux, n est pratiqué de manière systématique. Les examens biologiques doivent être discutés au cas par cas et sont orientés notamment par la présence éventuelle de points d appel cliniques métastatiques. ANATOMO-PATHOLOGIE Le diagnostic de cancer du sein est établi par l examen anatomopathologique. Toute lésion suspecte de malignité après un examen clinique et/ou radiologique (appréciation selon la classification de l ACR) nécessite donc une confirmation anatomopathologique avant toute intervention chirurgicale, sauf situations particulières. L examen anatomopathologique permet également d apprécier des éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements. Ces éléments sont déterminants pour la décision thérapeutique. Dans 98 % des cas, le cancer du sein se développe à partir de l épithélium des canaux galactophoriques et/ou des lobules : ce sont les épithélioma, encore appelés adénocarcinomes ou carcinomes. On les distingue des tumeurs non épithéliales (2 %) qui se développent à partir des tissus de soutien (sarcomes et lymphomes). A/ Classification des épithélioma On distingue les formes non invasives, encore appelées in situ ou intra-épithéliales des formes invasives ou infiltrantes susceptibles d engendrer des métastases. Les formes invasives peuvent s accompagner d une composante intra-épithéliale. Epithélioma in situ Il s agit d une prolifération épithéliale comportant des critères de malignité et Confinée à l intérieur des canaux galactophoriques ou des lobules.. Ce processus est limité par la membrane basale.. Le terme in situ ne préjuge pas de l étendue de l épithélioma qui peut intéresser tout le sein. Carcinome lobulaire in situ. Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) est un carcinome intéressant les Canalicules intra-lobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives sans envahissement du tissu conjonctif voisin.. Une nouvelle classification des CLIS en 3 groupes (appelés LIN = néoplasie Lobulaire intra-épithéliale) LIN1, LIN2 et LIN3 a été proposée. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 19

20 . Les LIN 1 et 2 sont des lésions à risque, alors que le LIN 3 est un carcinome in situ. Carcinome canalaire in situ. Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est défini comme un carcinome des galactophores n'infiltrant pas le tissu conjonctif.. De plus en plus souvent, le diagnostic de CCIS est porté sur des biopsies pratiquées pour des images radiologiques (amas de microcalcifications par exemple) découvertes sur des examens mammographiques systématiques en l absence d anomalie clinique.. En raison de leur risque d évolution vers un cancer invasif ultérieur, leur exérèse chirurgicale est indispensable. Tavassoli FA a proposé une nouvelle classification des CCIS en 3 groupes appelés DIN1c, DIN2 et DIN3 (DIN = néoplasie canalaire intra-épithéliale). Terminologie traditionnelle Classification OMS 2003 Terminologie en néoplasie intra épithéliale d origine canalaire (DIN) Hyperplasie canalaire simple Hyperplasie canalaire simple Atypie épithéliale plane Grade 1A (DIN 1A) Hyperplasie canalaire atypique Jusqu à 2 mm Grade 1B (DIN 1B) Carcinome canalaire in situ de bas grade (CCIS de grade 1), Cribriforme, micro papillaire solide Grade 1C (DIN 1C) Carcinome canalaire in situ de grade intermédiaire (CCIS de grade 2) Cribriforme micro papillaire + nécrose ou atypies Carcinome canalaire de haut grade (CCIS de grade 3) (anaplasique nécrose) Grade 2 (DIN2) Grade 3 (DIN3). Toutefois des données standards ont pu être définies dans le cas d un prélèvement percutané ou d une pièce d exérèse. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 20

21 Prélèvement percutané Grade nucléaire Présence ou non de nécrose Notion de polarisation cellulaire Architecture de la prolifération tumorale Présence de micro calcifications et leur localisation Pièce d exérèse Description macroscopique des fragments : nombre, taille, orientation Grade nucléaire du CCIS Présence ou non de nécrose ainsi que son type Notion de polarisation cellulaire Taille de la lésion quand elle est mesurable Etat des berges d exérèse Mesure de la marge minimale En cas d absence de lésion tumorale résiduelle, après un geste biopsique, la notion de remaniements cicatriciels post-biopsie doit être mentionnée Les CCIS de bas grade sont difficiles à distinguer de l hyperplasie canalaire atypique (HCA), dont le contrôle chirurgical est recommandé quand le diagnostic a été établi à partir d une biopsie non chirurgicale. De même, la distinction entre CCIS et carcinome micro-infiltrant peut être délicate. Un carcinome micro-infiltrant est défini par la présence de petits foyers invasifs de moins de 1 mm au contact de foyers de CCIS. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 21

22 Données Possibilités Implications Grade Nucléaire Nécrose Polarisation cellulaire Architecture Distribution des lésions Taille des lésions Limites d exérèse Grade I ou Bas grade : noyaux réguliers, chromatine fine, peu de nucléoles ou de mitoses Grade III ou Haut grade : noyaux pléiomorphes, chromatine hétérogène, nucléoles proéminents et multiples mitoses Grade II : noyaux ne pouvant être classés dans les grades I et III Comédonécrose Ponctuée Absente Elle est caractéristique des carcinomes de faible grade d architecture cribriforme et solide Comédocarcinome Cribriforme Papillaire Micro papillaire solide Multicentricité : quand les foyers tumoraux sont séparés par 4 à 5 cm de zone saine Multifocalité : quand les foyers de CCIS sont discontinus Souvent le pathologiste ne peut donner qu une estimation de la taille Une berge est considérée saine si la marge mesurée au microscope est 3 mm Une berge est considérée comme envahie si la marge mesurée est 1 mm Si possible, il est souhaitable d exprimer les marges en distance minimale (en mm) séparant berge d exérèse encrée des lésions de CCIS les plus proches Le grade III indique une agressivité de la tumeur plus importante que dans les autres grades La comédonécrose est un caractère d agressivité avec risque de micro invasion L architecture seule ne peut servir de base à une classification pronostique N importe quel type architectural peut être associé à n importe quel grade La forme comédocarcinome est souvent de haut grade nucléaire La forme micropapillaire serait associée à un risque accru de multicentricité La présence de plusieurs foyers indique un moins bon pronostic Paramètre indispensable pour la prise en charge Actuellement, aucun consensus quant à la marge de sécurité optimale Des berges non saines sont une indication à une reprise chirurgicale Epithélioma invasifs ou infiltrants Epithélioma galactophoriques. Encore appelés carcinomes canalaires infiltrants (CCI).. Ils représentent 75 à 80 % de l'ensemble des carcinomes mammaires infiltrants. Epithélioma lobulaires. On observe actuellement une augmentation de leur fréquence (15 à 17% de l ensemble des cancers infiltrants).. Les cellules lobulaires infiltrent le sein en file indienne. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 22

23 Autres variétés histologiques Epithélioma tubuleux Epithélioma colloïde (mucineux ou hyper-mucipare) Epithélioma médullaire (ou lymphoïde) Epithélioma papillaire Carcinome sécrétoire juvénile B/ Lésions malignes non épithéliales primitives Les tumeurs malignes non épithéliales du sein sont rares. Elles représentent de 0,1% à 2 % de l'ensemble des cancers mammaires. Il faut distinguer plusieurs entités particulières:. les sarcomes phyllodes. les sarcomes mésenchymateux. les angiosarcomes. les lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein. C/ Métastases d origine diverse au niveau du sein Les métastases intra-mammaires sont rares et compliquent généralement l'évolution tardive de certains cancers. Les tumeurs primitives les plus souvent rencontrées sont. le mélanome,. les tumeurs bronchiques,. les tumeurs digestives,. les tumeurs urinaires et endocrines (thyroïde). D/ Variétés à manifestations cliniques particulières Maladie de Paget du mamelon Elle est caractérisée par un aspect rosé, eczématiforme du mamelon pouvant s'étendre secondairement à l'aréole. Le prurit est fréquent. A l histologie, on trouve. de grandes cellules néoplasiques peu colorées dans l épiderme, isolées et en îlots (ce sont les cellules de Paget).. La maladie de Paget est généralement associée à un épithélioma sousjacent, synchrone ou ultérieur.. Le pronostic est lié à la présence éventuelle d un cancer associé et dépend de ses caractéristiques. Cancer inflammatoire Dans 10% des cas, les cancers peuvent présenter à leur voisinage des signes inflammatoires :. douleur spontanée ou à la pression,. chaleur,. érythème localisé et/ou œdème avec aspect de peau d orange. Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 23

24 Dans 3% des cas il s agit d une mastite carcinomateuse.. Cliniquement elle se présente sous la forme - d un sein douloureux, chaud, rouge ou rosé - avec une peau d orange diffuse, un mamelon épaissi ou rétracté et une induration diffuse.. Le diagnostic de certitude repose sur une biopsie cutanée révélant l envahissement des lymphatiques du derme par les cellules néoplasiques. La mastite carcinomateuse ainsi définie a un pronostic très sombre mais considérablement amélioré par les poly-chimiothérapies. Une mastite carcinomateuse ne relève pas d une chirurgie initiale. E/ Implications thérapeutiques des données anatomopathologiques Taille tumorale La taille est un critère de pronostic qui participe à la décision thérapeutique ultérieure (taille > 2 cm = chimiothérapie après la chirurgie = adjuvante). Multi-centricité Les lésions multifocales sont situées dans le même quadrant, alors que les lésions multicentriques sont situées dans des quadrants différents. On ne doit pas proposer de traitement conservateur pour une tumeur multicentrique du sein Grade d histo-pronostique La méthode du grading SBR consiste à évaluer 3 paramètres morphologiques Ces critères définissent 3 grades de I à III en allant du pronostic le plus favorable au plus sombre, selon la classification de Scarf, Bloom et Richardson :. la formation de tubules,. le pléomorphisme nucléaire,. la fréquence des mitoses. Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade histologique résulte de l'addition de ces scores. Formation de tubules (ou de glandes). 1 = La majeure partie de la tumeur (plus de 75 % de la surface tumorale). 2 = Modérée (10-75 %). 3 = Faible ou absente (- de 10 %) Pléomorphisme nucléaire. 1 = Petits noyaux avec peu de variation de taille, à contours réguliers.. 2 = Noyaux plus grands que la normale à nucléoles bien visibles avec des variations modérées de taille et de forme.. 3= Noyaux vésiculeux (nucléoles souvent proéminents avec des variations importantes en taille et en forme), parfois monstrueux. Mitoses. 1 = Mitose pour quelques champs au fort grossissement. 2 = Deux à trois mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement. 3 = Plus de 2 à 3 mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 24

25 Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global :. Grade I = score 3-5. Grade II = score 6-7. Grade III = score 8-9 Il est actuellement recommandé de ne pas limiter l'évaluation du grade aux carcinomes canalaires infiltrants mais de l'effectuer pour tous les sous types histologiques et cela pour deux raisons principales :. Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est de type canalaire ou d'un autre type,. Il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains sous types histologiques, par exemple dans le carcinome lobulaire infiltrant. Métastases ganglionnaires : N L envahissement ganglionnaire axillaire et notamment le nombre de ganglions envahis est un élément majeur du pronostic. Au-delà de 3 ganglions atteints, la courbe de survie s infléchit très nettement. L envahissement ganglionnaire est le facteur pronostique le plus significatif après les métastases (N+ = chimiothérapie). Récepteurs hormonaux Le sein est un organe sensible aux hormones stéroïdes, plus précisément l estradiol et la progestérone. Dans la cellule cancéreuse mammaire, les effets de l estradiol et de la progestérone sont médiés par des récepteurs hormonaux (RH) nucléaires : le récepteur à l estradiol (RE) et le récepteur à la progestérone (RP). L'évaluation des RH est effectuée par des méthodes immuno-histochimiques (IHC) utilisant des anticorps monoclonaux. Ces méthodes permettent d évaluer la proportion de cellules contenant des récepteurs et la charge de chacune d elles (de 0 à +++). Environ 70-75% des tumeurs mammaires sur-expriment les RE tandis que la moitié d entre elles sur-expriment RP. Le dosage de ces récepteurs a un intérêt à la fois pour la prédiction de la réponse à une hormonothérapie et pour l établissement d un pronostic. En effet, les tumeurs exprimant ce récepteur (désignées RE+) sont associées à un meilleur pronostic et répondent généralement bien à une hormonothérapie à l inverse des tumeurs qui en sont dépourvues. % de cellules positives % % % % % Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 25

26 Intensité du marquage. 0 Absence de marquage. 1 Faible intensité. 2 Intensité modérée. 3 Forte intensité SCORE = SOMME DES 2 PRECEDENTS HER2 ou c-erbb2 La protéine HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) ou c-erb B2 est une protéine de membrane surexprimée dans environ 20 % des cancers du sein. Sa surexpression est détectée par IHC ou par la recherche d'une amplification du gène étudiée par hybridation in situ en fluorescence (FISH). La surexpression de c-erbb2 constitue un facteur de mauvais pronostic. En revanche, elle est prédictive d une réponse au Trastuzumab (Herceptin ), un anticorps monoclonal qui possède une très grande affinité pour le domaine extracellulaire du récepteur c-erbb2. (c-erb B2+ = herceptin ). Données Technique immunohistochimique Implications Statut HER2 Tumoral Scores semi-quantitatifs de marquage : 0 : aucun marquage ou < 30% 1 : marquage membranaire incomplet faible 2 : marquage membranaire complet faible ou modéré 30% des cellules 3 : marquage membranaire fort de 30% des cellules Recommandations techniques - sur bloc de paraffine tumoral ayant servi au diagnostic histopathologique - IHC reste la 1 ère option pour évaluation du Statut - Si nécessaire une technique d hybridation FISH ou CISH (pour 2+ douteux) L amplification du gène est associée à un pronostic péjoratif et peut être prédictive de la réponse à certains traitements La connaissance du statut HER2 est indispensable dans toutes les situations cliniques Un statut positif traitement spécifique Her2+++ diminue l hormonosensibilité des patientes RE+ Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 26

27 BILAN D EXTENSION L ensemble des éléments colligés par les examens cliniques et para-cliniques du bilan initial précédemment décrit permet une évaluation de l extension locorégionale de la tumeur. La recherche de métastase (par l imagerie ou la biologie) n est pas systématique et doit être réservée aux patientes présentant des points d appel cliniques. Elle ne doit pas retarder la prise en charge en milieu spécialisé. Chez les patientes asymptomatiques, le seul facteur de risque d atteinte métastatique synchrone est le stade de la maladie. Pour les tumeurs accessibles à une chirurgie conservatrice d emblée (T1T2 N0N1), le taux de métastases synchrones est :. < à 2 % pour les métastases osseuses et à 0.5 % pour les métastases hépatiques et pulmonaires.. Il n y a pas d argument scientifique ou économique permettant de recommander une valeur seuil de probabilité d atteinte métastatique synchrone justifiant un bilan d extension. Arbitrairement, un seuil de risque de 1 % a été proposé pour recommander la réalisation d une scintigraphie osseuse et par extension pour les autres localisations. Imagerie du sein Imagerie Conventionnelle Afin d optimiser le traitement conservateur, l imagerie doit déterminer précisément le nombre de lésions, leur localisation et leur taille. Ce bilan comprend :. Mammographie bilatérale : - Incidences de face, oblique externe et profil strict - Clichés en compression localisée (asymétrie de densité, distorsion architecturale) - Clichés en agrandissement (face et profil) pour les micro calcifications. Echographie bilatérale : le compte-rendu doit préciser - la taille de la lésion et sa topographie (rayon horaire, distance par rapport au mamelon, profondeur). - En cas de lésions multiples dans un même quadrant, la distance entre elles doit être mesurée. - L échographie mammaire sera complétée par une exploration axillaire. IRM : L IRM a pour but théorique de préciser l extension locale d une lésion lorsque le bilan conventionnel semble insuffisant.. L IRM permet de préciser l existence de foyers multiples à distance du foyer principal.. En cas de seins de faible densité, l IRM n a pas d indication. En cas de seins denses, l IRM est l examen le plus sensible dans la détection de la multifocalité et multicentricité d un cancer.. Les indications d IRM sont au total peu nombreuses, réservées à de rares cas particuliers : - Cancer mal évaluable par l imagerie standard (certains CLI, maladie de Paget du mamelon, adénopathie axillaire métastatique apparemment isolée) Docteur LORINET PHTP Radiothérapie CHU Fort de France Page 27