Projet de modernisation des SI et Télécom des Samu-Centres 15 Note de synthèse de l étude de faisabilité 1. SOMMAIRE... 1

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2 1. Sommaire 1. SOMMAIRE RAPPEL DU CONTEXTE DE L ETUDE UNE ETUDE MENEE DANS LA CONTINUITE DE PREMIERES REFLEXIONS SUR LA MODERNISATION DES SAMU UN CONSTAT DE FRAGILITES TECHNIQUES DES SAMU CONFIRME UNE INSTRUCTION DETAILLEE DU SCENARIO DE MODERNISATION UNE MOBILISATION DES ACTEURS GARANTE DE L ADHESION AUX CONCLUSIONS DE L ETUDE DE FAISABILITE UNE ETUDE ETAYEE PAR UNE ANALYSE DES RISQUES UN PROGRAMME DE MODERNISATION FONDE SUR DES PRINCIPES STRUCTURANTS POUR REPONDRE AUX BESOINS DE L AIDE MEDICALE URGENTE APPORTER LE JUSTE SOIN SUR L ENSEMBLE DU TERRITOIRE AVEC UN SERVICE DE QUALITE ELEVEE DONNER UNE COHERENCE NATIONALE AU DISPOSITIF FACILITER LA GESTION DE SITUATIONS DE CRISE NATIONALE DEVELOPPER LES INTERACTIONS AVEC LES PARTENAIRES DEVELOPPER LES INTERACTIONS AVEC LES LOGICIELS DE SANTE ROR, DMP ET MSSANTE DISPOSER D UN SYSTEME HAUTEMENT DISPONIBLE GARANTIR LA CONFIDENTIALITE DES DONNEES DE SANTE METTRE EN ADEQUATION LA DEPENSE PUBLIQUE ET L ACTIVITE DES SAMU UNE REPONSE EXHAUSTIVE AUX BESOINS METIER DANS LE RESPECT DU CADRE JURIDIQUE DES APPELS D URGENCE UNE ANALYSE DES PROCESSUS METIER DES SAMU PREALABLE A LA DEFINITION DES FONCTIONNALITES ATTENDUES UN PERIMETRE FONCTIONNEL RICHE, REPONDANT AUX BESOINS ACTUELS ET FUTURS UN SI-SAMU ADAPTE AU CADRE JURIDIQUE DE L ACTIVITE DE REGULATION MEDICALE URGENTE UNE DEMARCHE DE MISE EN ŒUVRE QUI PREND EN COMPTE LA COMPLEXITE DU PROGRAMME UN SECTEUR INDUSTRIEL A MEME DE RELEVER LES DEFIS TECHNIQUES DU PROGRAMME, UNE STRATEGIE D ACHAT DE NATURE A CONTRIBUER AU PATRIMOINE MAITRISE PAR LA PERSONNE PUBLIQUE UN OBJET TECHNIQUE COMPLEXE A CONSTRUIRE DANS UNE DYNAMIQUE AGILE ET COLLECTIVE UNE MONTEE EN CHARGE PROGRESSIVE DU DEPLOIEMENT, SOUTENUE PAR UNE INDUSTRIALISATION DES MOYENS ET LA DEMONSTRATION DE LA QUALITE DU SERVICE RENDU UN PORTAGE DU PROGRAMME A AFFIRMER UNE GOUVERNANCE PROPOSEE DANS LA CONTINUITE DE L ETUDE MENEE UNE PLANIFICATION AMBITIEUSE MAIS REALISTE GLOSSAIRE GLOSSAIRE GENERAL DE L ETUDE GLOSSAIRE DE LA CARTOGRAPHIE FONCTIONNELLE Classification : non sensible, public 1 / 85

3 Le Samu, un nouveau service public Préface de Marc Giroud Il s était d abord agi, il y a une cinquantaine d années, de lutter contre l insoutenable mortalité routière en envoyant des équipes hospitalières «au pied de l arbre», selon la formule du Professeur Louis Lareng, l un des pères fondateurs de ce service et l inventeur de son appellation «Samu». Encouragés par la confiance de la population, les pionniers ont progressivement étendu le champ d intervention des équipes mobiles hospitalières d urgence et de réanimation. Au fil des ans, la traumatologie routière a cédé le pas aux pathologies médicales sous toutes leurs formes, intoxications, détresses respiratoires, infarctus du myocarde, AVC... Une telle évolution n a pas manqué de faire apparaître la nécessité de trier les appels pour réserver aux cas les plus lourds l intervention sur place des équipes mobiles hospitalières. C est ainsi qu en s inspirant de l organisation des urgences en Europe de l Est, et en la dépassant, la régulation médicale des appels urgents a été mise en place en France, avec le numéro téléphonique 15. Le principe d action initial, qui consistait seulement à trier les cas les plus graves, a progressivement fait place à une pratique beaucoup plus large de télémédecine d urgence, associant les urgentistes des Samu et des généralistes de la permanence des soins. En 2011, les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur l organisation des centres de régulation médicale sont apparues comme la reconnaissance officielle de cette nouvelle composante de l art de soigner. La reconnaissance de la population, elle, n avait pas attendu si longtemps. En effet, le nombre d appels reçus n a cessé d augmenter (les 101 Samu-Centres 15, couvrant la France reçoivent aujourd hui plus de 31 millions d appels par an conduisant à 15 millions de prises en charge). Et, au-delà de leur nombre, c est aussi la variété de ces appels qui s est singulièrement accrue jusqu à couvrir toutes les situations d urgence quelle qu en soit la gravité supposée. Ces développements ont stimulé les progrès de la médecine d urgence qui s est ainsi construite en France sur les Urgences, l intervention extra-hospitalière et la régulation médicale téléphonique, pratiques médicales indissociables sur les plans de la formation initiale universitaire, de la formation continue et de la recherche clinique. Toutefois, cet essor intellectuel ne s est pas accompagné d une évolution parallèle des moyens opérationnels. La préparation des services de santé à la pandémie grippale, tout en soulignant l immense intérêt des centres de régulation médicale, a mis en évidence l insuffisance et le cloisonnement de leurs équipements techniques de télécommunication et de systèmes d information, dont le rôle est pourtant vital. Aucune analyse d ensemble n en avait, du reste, jamais été réalisée. La construction de ces centres de régulation médicale s était, de fait, opérée de façon empirique, avec, au plan technique, des modèles locaux d efficacité limitée, sans réelle interopérabilité. La réflexion a alors objectivé des besoins d entraide territoriale entre les centres, de sécurisation, de surveillance épidémiologique, de recherche clinique sur la régulation médicale et, pour assurer la cohérence, l efficacité et l efficience de l ensemble, le besoin d une gouvernance du système d information des Samu. Il est aujourd hui plus qu encourageant de voir, d une part, la qualité objective de l étude conduite par l ASIP Santé, à un niveau d expertise et de concertation n ayant rien de commun avec ce qui avait pu être fait jusque-là, et, d autre part, l adhésion croissante des urgentistes hospitaliers, dont Classification : non sensible, public 2 / 85

4 certains avaient initialement manifesté de fortes réserves et qui sont aujourd hui impatients d accéder aux progrès attendus, en termes de qualité et de sécurité. Marc Giroud Classification : non sensible, public 3 / 85

5 2. Rappel du contexte de l étude 2.1. Une étude menée dans la continuité de premières réflexions sur la modernisation des Samu Lancée en 2008, une large étude auprès des Samu a permis d établir un état des lieux des grands schémas d organisation des Samu, tant d un point de vue des équipements techniques (téléphonie, système d information et de radiocommunication ) que des ressources humaines et des infrastructures. Les résultats de cette étude sont détaillés dans le rapport relatif «à la modernisation des Samu», remis par le docteur Mardegan en juillet Ce rapport insiste sur la persistance de fragilités opérationnelles et technologiques préoccupantes, ainsi que sur la grande hétérogénéité des équipements et des ressources. Par ailleurs et dans un contexte de risque de pandémie grippale due au virus A(H1N1), l ASIP Santé a été missionnée par le ministère chargé de la Santé pour conduire un audit des infrastructures de télécommunication des Samu-Centres 15, afin d effectuer un diagnostic sur la capacité de ces structures à gérer un débordement d appels lié à une situation de crise. Les infrastructures ayant été diagnostiquées trop fragiles lors de la phase de préparation à cette possible pandémie, il a fallu développer en urgence un outil «palliatif», dénommé SIN-Samu. Dans ce contexte, l ASIP Santé a été mobilisée pour la mise en place d un système d information national spécifique à la gestion de cette pandémie grippale, déployé au sein des Samu-Centres 15. A cette occasion, l audit mené par l ASIP Santé s est in fine traduit par une étude de «Renforcement des centres 15 Bilan et préconisations» adressée en 2010 à la DGOS et permettant une première analyse des fragilités techniques des Samu. L évolution croissante et constante de l activité des Samu, de l ordre de 5 à 15 % par an 1, à laquelle s ajoutent les besoins de renouvellement de leurs outils techniques (système d information, téléphonie, radiocommunication), expliquent, en partie, les difficultés qu ont rencontrées certains de ces services pour assurer leurs missions de manière satisfaisante (inadaptation de l outil, retard technique). Cette question de l adaptation des moyens techniques est au cœur de l élaboration d un dispositif en capacité de gérer efficacement la situation nominale et les possibles situations de crise sanitaire (pandémie grippale, etc.). Ce constat a incité le ministère chargé de la santé à s interroger sur la nécessité d une action de modernisation des plateformes d appel des Samu-Centres 15 et a confié à l ASIP Santé une étude sur ce sujet, intitulée «Etude de modernisation du système d information et de télécommunication des Samu-Centres 15». Les conclusions de cette étude, rendues en 2012, ont permis de démontrer l opportunité de mener un tel programme de modernisation. Malgré l existence de projets et investissements menés dans 1 PENVERNE Y., JENVRIN J., DANET N., PINEAU CARIÉ S., POTEL G., LOUÉ B., VALLÉE JC., LAGARDE S., BERTHIER F. De nouveaux métiers et nouvelles pratiques. Congrès Urgences Paris, 79: Classification : non sensible, public 4 / 85

6 certaines régions, cette conclusion s est notamment construite à partir de nombreux constats d insuffisance technique : une disparité persistante parmi les Samu de la qualité des équipements en systèmes d information et de télécommunication ; un niveau de disponibilité encore trop faible pour les fonctionnalités de type «Centre d appels», essentielles à l exercice du métier des Samu ; une utilisation encore limitée de logiciels de gestion d appels spécialisés pour les «Centre d appels», logiciels à même d améliorer la qualité de service des Samu ; une gestion des appels en débordement n apportant pas satisfaction ou inexistante ; une intégration limitée entre le système d information des Samu et le système d information de ses partenaires ; une offre en logiciels de gestions des appels de régulation médicale peu compétitive au regard des possibilités technologiques actuelles, du fait d un marché trop étroit et fragmenté ; une insatisfaction globale des acteurs métier vis-à-vis des systèmes d information et de télécommunication en place. Face à ces constats, l étude de modernisation a permis d aboutir à la préconisation d une solution à l architecture centralisée et consommée en mode «service» de type Partenariat Public-Privé pour les systèmes d information et de télécommunication des Samu. Afin d évaluer la faisabilité des hypothèses prises par cette étude, le ministère en charge de la santé a confié à l ASIP Santé la réalisation d une étude de faisabilité. Figure 1 : études et actions préliminaires au p rogramme de modernisation du système d information et de télécommunication des Samu -Centres 15 Classification : non sensible, public 5 / 85

7 2.2. Un constat de fragilités techniques des Samu confirmé Dans le prolongement du rapport du Docteur Mardegan et de l audit des infrastructures mené par l ASIP Santé, l enquête menée auprès des ARS au cours de l été 2012 a permis de quantifier la fragilité technique du système d information des Samu. Ainsi, les ARS estiment que : la qualité des infrastructures techniques des Samu-Centres 15 est d un niveau moyen voire faible pour plus de 60 % des répondants ; la capacité des Samu à gérer des pics de charge est d un niveau moyen voire faible, pour plus de 75 % des répondants ; la capacité des Samu à gérer une situation de crise est d un niveau moyen voire faible, pour plus de 80 % des répondants ; la capacité des Samu à interagir avec l écosystème est d un niveau moyen voire faible, pour plus de 90 % des répondants. En complément, des incidents sont régulièrement constatés. Voici quelques exemples de pannes techniques rencontrées par les Samu : les Samu connaissent de manière récurrente des gênes dans le traitement des appels ou des pertes d appels en raison de dysfonctionnements de leurs infrastructures internes ; fin octobre 2012, la population de deux départements n a plus eu accès au 15 pendant plusieurs heures, le dispositif de sauvegarde qui devait prendre le relais suite à la défaillance du système principal étant mal configuré ; en février 2014, un Samu et le Centre de Traitement des Appels (CTA) du même département ont été injoignables pendant plus de 30 minutes, suite à un problème d'énergie dans une centrale de l opérateur de téléphonie. Compte tenu de l architecture en place, il a été impossible pour cet opérateur de réorienter immédiatement les appels vers les structures homologues de proximité. Enfin, il n existe toujours pas de suivi national recensant l ensemble des problèmes techniques graves entraînant la rupture complète du service d aide médical urgente, bien qu il s agisse d un service critique ayant pour mission réglementaire de sauvegarder la vie humaine. L absence de pilotage national ne permet ni d analyser correctement la réalité de la situation, ni de capitaliser sur les plans d amélioration mis en place par les Samu. Classification : non sensible, public 6 / 85

8 2.3. Une instruction détaillée du scénario de modernisation Dans la continuité de l étude de modernisation, l étude de faisabilité a eu pour objectifs : de confirmer la capacité de la solution cible à couvrir les objectifs stratégiques identifiés (ces objectifs sont détaillés au sein du chapitre «3 - Un programme de modernisation fondé sur des principes structurants pour répondre aux besoins de l aide médicale urgente» ; d inventorier l ensemble des fonctionnalités existantes, de mesurer les variabilités dans les pratiques et les opportunités de convergence, d identifier les spécificités indispensables au besoin métier de certains Samu ; de détailler la solution unique, commune et partagée retenue suite à l étude de modernisation sur les aspects fonctionnels et techniques ; d analyser les risques liés à la sécurité du système d information induits par la solution cible ainsi que les plans de couverture des risques liés au programme ; de réaliser une étude comparative (benchmark) des solutions déployées dans un contexte d utilisation équivalent à celui des Samu ; de préciser la stratégie d achat envisagée pour cette solution ; de préciser les modalités de gouvernance du programme, le planning de mise en œuvre et de déploiement ; de détailler la phase de déploiement de la solution ainsi que les conditions de son maintien en conditions opérationnelles ; de chiffrer le coût de ce programme de modernisation. In fine, l étude de faisabilité doit permettre aux pouvoirs publics de prendre une décision éclairée sur le lancement de ce programme de modernisation du système d information et de télécommunication nécessaire aux Samu Centres 15. Elle doit également être l occasion de répondre aux interrogations des acteurs concernés, identifiées via l appel à commentaires relatif à l étude de modernisation ou les différents groupes de travail organisés durant l étude de faisabilité. Afin de confirmer les préconisations juridiques, cette étude de faisabilité fait par ailleurs l objet d une saisine de la direction des affaires juridiques du ministère en charge de la santé. Classification : non sensible, public 7 / 85

9 2.4. Une mobilisation des acteurs garante de l adhésion aux conclusions de l étude de faisabilité L étude de faisabilité a donné lieu à une large mobilisation des acteurs concernés, fruit d une méthode axée sur les 4 principes suivants : 1. Une gouvernance structurante, permettant d impliquer la majeure partie des acteurs du secteur dans les processus de décision : Figure 2 : gouvernance de l étude de faisabilité 2. Une méthodologie de travail participative via la mise en place de Groupes de Travail Thématiques (GTT) avec les acteurs du secteur : Légende : Chaque losange représente la tenue d un groupe de travail thématique (GTT). Les GTT de la figure sont regroupés suivant trois rubriques de nature différente: Métier, ARS et Partenaires. La rubrique «Comités» liste les réunions de pilotage (COPIL = COmité de PILotage, CSS =Comité de Suivi des Samu, CSA : Comité de Suivi des ARS). Figure 3 : planning des Groupes de Travail Thématiques (GTT) et des comités durant l étude Classification : non sensible, public 8 / 85

10 3. Un appui sur deux enquêtes pour lesquelles le taux de réponse autorise une utilisation pertinente des résultats : une enquête relative à la capacité actuelle du système d information et de télécommunication des Samu, menée dès l été 2012 dans le cadre de l étude de modernisation, et complétée par 25 ARS ; une enquête technique et une enquête fonctionnelle menées auprès des Samu ayant reçu respectivement un taux de réponse de 97 % et de 99 % : o Le questionnaire technique a permis d inventorier les infrastructures techniques actuellement en place au sein des Samu ; o Le questionnaire fonctionnel a permis de valider l exhaustivité de la cartographie des fonctionnalités existantes au sein des Samu. 4. Un benchmark des systèmes d information et organisations dont les problématiques sont comparables. Ainsi, la présente étude de faisabilité s appuie sur les résultats de ce benchmark mené en France, dans le domaine d activité des Samu (GCS RRAMU pour la région Haute- Normandie, projet Carmen en Ile-de-France, projet de régionalisation de Franche-Comté, projet AréSa en Pays-de-la-Loire) ainsi que dans d autres secteurs d activité (Pôle Emploi, EDF, AXA Assistance, ), et au niveau international (service national de santé de Grande Bretagne NHS Direct). Ce benchmark a permis d identifier les difficultés liées à ce type de projet, les actions mises en œuvre pour les contourner ainsi que les bonnes pratiques transposables par ailleurs. Il permet par ailleurs de confirmer que : les technologies de téléphonies IP sont matures depuis plus de 6 ans ; le regroupement et la mutualisation des équipements techniques proposés pour le SI-Samu correspondent à l évolution actuelle des architectures de centre d appels (24H/24, 7 jours/7); des solutions comparables existent à l international dans le domaine de la santé. La méthode suivie pour la réalisation de cette étude de faisabilité est détaillée au sein de L ANNEXE 1 «DESCRIPTION GENERALE DE LA METHODE MISE EN PLACE POUR L ETUDE DE FAISABILITE». Classification : non sensible, public 9 / 85

11 2.5. Une étude étayée par une analyse des risques L étude de faisabilité a permis d analyser l ensemble des risques liés à la mise en œuvre du programme de modernisation des Samu selon deux approches complémentaires : Une approche descendante, menée selon la méthode EBIOS 2 prônée par l ANSSI 3, concernant le périmètre de la sécurité du système d information. Une approche montante, par agrégation des risques «projet» identifiés au niveau des groupes de travail. Cette approche a été construite à partir de la norme AFNOR «Gestion du risque» (FD X50-117) et couvre l ensemble du périmètre du programme, à l exclusion de la sécurité du système d information. Figure 4 : schématisation de la méthode d analyse des risques, fondée sur deux approches complémentaires L analyse EBIOS a permis l identification et le traitement de plus de 130 risques liés à la sécurité du SI, l analyse des risques «projet» a permis l identification d une centaine de risques complémentaires. L étude de faisabilité a systématiquement défini des plans de couverture pour chacun de ces risques. Les principaux résultats de cette analyse des risques sont présentés au sein de L ANNEXE 8 «PRINCIPAUX RESULTATS DE L ANALYSE DES RISQUES». 2 EBIOS : Expression des Besoins et Identification des Objectifs de Sécurité. 3 ANSSI : Agence Nationale de la Sécurité des Systèmes d Information. Classification : non sensible, public 10 / 85

12 3. Un programme de modernisation fondé sur des principes structurants pour répondre aux besoins de l aide médicale urgente La cible retenue pour la modernisation du système d information et de télécommunication des Samu consiste à mettre en place une solution fondée sur des technologies web, où systèmes d information, téléphonie et radiocommunication sont étroitement intégrés afin de bénéficier des fonctionnalités offertes par la téléphonie sur IP 4. Cette cible technique est ici dénommée SI-Samu. Le SI-Samu est principalement composé d un logiciel de régulation médicale (fonctionnellement riche), couplé à une architecture de téléphonie avancée à même de gérer une distribution intelligente des appels. Mutualisé, fortement sécurisé via une architecture distribuée grâce à un maillage local des composants techniques critiques et l utilisation d un réseau dédié 5, interconnecté avec les partenaires des Samu, le SI-Samu permet d apporter une réponse efficace et adaptée aux enjeux structurants de l aide médicale urgente sur l ensemble du territoire métropolitain et sur les départements d outre-mer. Figure 5 : schéma des principes structurants du SI-Samu au sein de son écosystème 4 Technique permettant de communiquer la voix sur des réseaux compatibles avec le protocole internet. 5 Réseau dédié étendu également dénommé WAN (Wide Area Network). Classification : non sensible, public 11 / 85

13 Cette cible exigeante est en adéquation avec le caractère critique des missions des Samu. Elle répond à la nécessaire modernisation des Samu, prend en compte les relations du Samu avec l ensemble de ses partenaires sans imposer ni réorganisation d ordre métier, ni modification des relations fonctionnelles des Samu avec leur écosystème. En complément d une amélioration significative des fonctionnalités «métier» permettant aux Samu d assurer leurs missions, ce programme de modernisation permet à l ensemble des Samu-Centres 15 d accéder à des progrès dans les domaines suivants : mise en réseau des Samu, interopérabilité avec les partenaires, sécurisation des infrastructures, disponibilité, pilotage de l activité, veille sanitaire nationale, travaux scientifiques multicentriques. Enfin, le SI-Samu étant une solution commune à tous ses utilisateurs, les Samu raccordés bénéficieront tous en même temps des mêmes progrès offerts par la solution, vecteur d égalité d accès au soin pour l ensemble de la population. Par ailleurs, sur une vision à long terme, le maintien en conditions opérationnelles ainsi que l évolution continue du SI-Samu seront également facilités par l unicité de la solution proposée. Classification : non sensible, public 12 / 85

14 3.1. Apporter le juste soin sur l ensemble du territoire avec un service de qualité élevée Le juste soin se définit, en situation d urgence, comme la possibilité de répondre au besoin de soins de tout citoyen, quel que soit son emplacement, dans les meilleurs délais et avec des moyens adaptés à son état de santé. Ce juste soin se décline en quatre étapes intimement liées : 1. assurer une écoute médicale permanente en tout point du territoire ; 2. qualifier la demande du patient et identifier le besoin de soin ; 3. agir, en fonction des besoins du patient, en engageant les moyens adaptés ; 4. orienter le patient au bon endroit, au bon moment, dans une logique d efficacité de la prise en charge. Le juste soin constitue la valeur ajoutée de la régulation médicale, gage de la rationalisation des moyens humains et matériels mobilisés. L hétérogénéité des investissements et moyens de maintenance des établissements de santé sièges de Samu a conduit à l hétérogénéité des systèmes d information et de télécommunication actuellement mis en œuvre entraînant ainsi une forte disparité sur le territoire de la qualité du service public rendu au patient. En cible, la mise en place du SI-Samu garantit à l ensemble de la population, à tout moment et en tout point du territoire, une égalité d accès à des soins de qualité. Pour ce faire, les professionnels des Samu possèdent notamment un socle de pratiques commun, bénéficient d un système d entraide, accèdent aux systèmes utiles à la prise en charge du patient (DMP) et à son orientation (ROR) et sont en capacité de communiquer efficacement avec les effecteurs engagés auprès du patient. Toutefois, cette uniformisation ne s oppose pas à une possibilité d adaptation aux spécificités locales de certains Samu (Samu de coordination médicale maritime, Samu frontaliers produisant des documents bilingues, ) et aux organisations territoriales souhaitées. Classification : non sensible, public 13 / 85

15 3.2. Donner une cohérence nationale au dispositif L actuelle hétérogénéité des systèmes d information et de télécommunication est doublée d une absence de référentiel commun, à même de permettre un suivi consolidé de l activité des Samu (codification des dossiers de régulation médicale, codification du patient, usages, registres, protocoles,.). Si la création des Observatoires Régionaux des Urgences a permis de répondre à cette problématique à l échelle régionale, l impossibilité d une consolidation au niveau national constitue un manque. A contrario, le SI-Samu se fonde sur un référentiel métier unique au niveau national, construit sur la base : des normes et nomenclatures existantes ; des recommandations des sociétés savantes ; des retours d expérience des professionnels. Ainsi, en structurant les pratiques des Samu, la mise en place d un référentiel métier unique au niveau national permet une homogénéisation des données exploitables à tous les échelons. Complété par un système de pilotage partagé au niveau national, zonal, régional et départemental, ce référentiel unique et homogène assure une cohérence nationale au dispositif. En outre, ces fonctionnalités de pilotage supra-samu permettent la mise en œuvre des mécanismes de fonctionnement et de coopération inter-samu, en particulier en situation de tension, de crise, ou pour faire face à une panne inopinée ou une maintenance programmée. Ces mécanismes contribuent à la sécurisation du système d information et de télécommunication des Samu et conduit à la mise en œuvre des logiques dites d entraide entre Samu, à même de renforcer la cohérence globale de l aide médicale urgente. Définition des référentiels «métier» La mise en œuvre du SI-Samu présuppose la définition d un référentiel métier commun à l ensemble des Samu, dédié à la médecine d urgence. La définition de ce référentiel, des nomenclatures et codages liés pourrait être pilotée par l ASIP Santé, conformément à ses missions, en partenariat avec la Société Française de la Médecine d Urgence ainsi que Samu-Urgences de France. Ces travaux seront menés dès le lancement du programme de modernisation. Classification : non sensible, public 14 / 85

16 3.3. Faciliter la gestion de situations de crise nationale L expérience de la grippe A (H1N1) a démontré la difficulté à mettre en place sur un territoire supradépartemental, voire national : des procédures ou des protocoles partagés de nature à permettre une réponse cohérente sur l ensemble du territoire et une qualification univoque de l activité liée à la situation de crise nationale ; un système de pilotage de l activité liée à la situation de crise, de nature à permettre une prise de décision éclairée et la mise en œuvre de scénarios de réponse adaptés aux caractéristiques de la situation de crise. Une situation de crise nationale se traduit par la nécessité d un renforcement : des capacités techniques du système d information et de télécommunication face à une hausse importante du niveau de sollicitation ; des centres de réception et de régulation des appels, via l appui de ressources complémentaires (aide-assistants de régulation médicale et médecins régulateurs de réserve, ) possiblement localisés en dehors de l enceinte du Samu ; des interactions avec les acteurs de la gestion de crise en dehors du système sanitaire : ministère de l intérieur, préfectures, services départementaux d incendie et de secours. Par construction, le SI-Samu est à même de répondre à cet enjeu fondamental de gestion d une situation de crise nationale. Comme précisé supra, l unicité du SI-Samu permet un déploiement rapide de protocoles et de procédures adaptés aux spécificités d une situation de crise, avec un niveau d ergonomie adapté. La mise en place d un langage commun est un prérequis à l obtention d indicateurs cohérents, homogènes et lisibles au niveau départemental, régional, zonal et national. Le système de pilotage intégré au SI-Samu produit les indicateurs et tableaux de bord nécessaires à la prise de décision. Dans le respect du rôle et missions de chacun dans la prise en charge des situations de crise, les acteurs sont ainsi mis en capacité de répondre efficacement à la situation rencontrée. En outre, le système de pilotage intégré décliné selon le maillage territorial et les axes d analyse souhaités facilite l identification de situations de crise sanitaire émergente et la réactivité de la prise de décision. En effet, quel que soit l échelon considéré, une analyse des motifs des appels peut permettre l identification précoce d une situation particulière. Le SI-Samu est en capacité de s adapter rapidement à une forte augmentation du niveau de sollicitation via : une architecture nativement construite pour offrir une forte capacité de montée en charge («scalabilité») de la solution (mutualisation des infrastructures, technologies web, technologies de virtualisation, ). Le SI-Samu est techniquement dimensionné pour être en capacité de gérer avec réactivité jusqu à appels simultanés, à mettre au regard des pics d activité de l ordre de appels simultanés actuellement rencontrés ; un déploiement industrialisé de plateformes de réception et de régulation des appels temporaires de type salles de crise ; Classification : non sensible, public 15 / 85

17 les systèmes d information des Services Départementaux d Incendie et de Secours (SDIS) dans le respect des exigences AFNOR NF399 6 «logiciels de sécurité civile» à la fois pour la connexion au réseau ANTARES 7 (Adaptation Nationale des Transmissions Aux Risques Et aux Secours) mais plus généralement pour tous les échanges électroniques entre les Samu et les SDIS. Afin de permettre une alerte ou une mobilisation rapide du personnel, le SI-Samu intègre également des fonctionnalités spécifiques utilisant l annuaire des utilisateurs. 6 NF 399 : Marque définissant l ensemble des exigences techniques à suivre pour assurer les échanges électroniques des Samu avec les systèmes d information des SDIS et le système de radiocommunication ANTARES. 7 ANTARES : Adaptation Nationale des Transmissions Aux Risques Et aux Secours, réseau numérique national utilisé par les services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Classification : non sensible, public 17 / 85

18 3.4. Développer les interactions avec les partenaires Les Samu-Centres 15 constituent le premier maillon d une chaîne de prise en charge complexe, faisant intervenir de nombreux acteurs. La qualité des échanges d information avec ses partenaires 8 conditionne la qualité de la prise en charge du patient. Dans la situation actuelle, les Samu sont autonomes dans la mise en œuvre des interfaces nécessaires aux interactions avec leurs propres partenaires locaux, ce qui multiplie les formats d échange, et par conséquent les risques de non qualité, la complexité de mise en œuvre et de maintien de l ensemble, voire dans certains cas l absence d interconnexion. En cible, la solution retenue utilise des connecteurs génériques au niveau national structurant ainsi la communication avec chaque entité territoriale ou nationale. A l exception des échanges avec les SDIS soumis aux exigences AFNOR NF399 des «logiciels de sécurité civile», ces connecteurs permettent un échange de données avec tous les acteurs tiers acceptant de se conformer à ce format standard. Ils permettent ainsi d échanger des dossiers de régulation médicale, des dossiers patients et des événements dans le respect des règles de sécurité et de confidentialité relatives au partage des données de santé. Pour les Services Départementaux d Incendie et de Secours (SDIS), le SI-Samu intègre la mise en place d une interface unique : pour le lien 15/18 : entre le système de gestion opérationnel (SGO) des pompiers et le logiciel de régulation médicale (LRM) des Samu ; pour la connexion à ANTARES : entre le LRM et i) le serveur de localisation automatique des véhicules dénommé AVL 9 et ii) le serveur d alerte dénommé TAA 10. Pour ce faire, le SI-Samu intégrera les exigences AFNOR NF399 des «logiciels de sécurité civile», édictées par le groupe de travail 399 (GT399), et dont l objet est de garantir l interopérabilité des systèmes concourant aux missions de sécurité civile. Le projet SI-Samu s inscrit dans les préconisations du référentiel commun d organisation du secours à personne et de l aide médicale urgente 11 précisant les modalités de coopération entre les SDIS et les Samu. Il permet une optimisation des interconnexions 8 SDIS,médecins libéraux, transporteurs sanitaires privés, centres antipoison et de toxicovigilance (CAPTV), Centre national relais CNR 114, centres opérationnels de zone (COZ), centres régionaux opérationnels de surveillance et de sauvetage (CROSS) pour les Samu de Coordination Médicale Maritime (SCMM), Smur, établissements de santé, pompiers, forces de l'ordre, médecins correspondant du Samu (MCS), préfectures, 9 AVL : Automated Vehicle Location. Système embarqué de localisation d un véhicule. 10 TAA : Transmission de l Alerte Antarès. Serveur de transmission des messages longs ANTARES (tel que le bilan patient victime). 11 Référentiel dont l application est prévue par l arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en œuvre du référentiel portant sur l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente. Classification : non sensible, public 18 / 85

19 informatiques entre les centres de réception des appels 15 et 18, tout en tenant compte des progrès technologiques dans la numérisation et les transmissions. Le projet SI-Samu permet une systématisation des interconnexions entre SDIS et Samu alors qu à ce jour : 38 Samu sont interconnectés avec leur SDIS dont 29 depuis des sites physiques distincts ; 32 Samu projettent de mettre en place à moyen terme une interconnexion avec leur SDIS. Classification : non sensible, public 19 / 85

20 3.5. Développer les interactions avec les logiciels de santé ROR, DMP et MSSanté Le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) fait actuellement l objet de travaux visant à capitaliser, autour de démarches régionales, la mise en place d un dispositif cohérent à l échelle nationale et opérationnel. Le SI-Samu s appuiera sur ce référentiel via une synchronisation régulière de son contenu. A défaut d exister dans certaines régions, la description des moyens opérationnels sera intégrée temporairement au sein du SI-Samu. L acte de régulation médicale comporte une phase de recueil d informations (interrogatoire médical) conduite avec méthode et dans le délai le plus rapide par le médecin régulateur. Dans la plupart des cas, le médecin régulateur ne reçoit aucune autre information sur les antécédents du patient que celles données par l appelant 12 alors que cet élément est essentiel pour une bonne prise en charge médicale 13. Le Dossier Médical Personnel (DMP), dossier électronique du patient géré de façon centralisée par un hébergeur de données de santé, est un service destiné à être mis à la disposition des professionnels de santé et des patients pour améliorer la coordination et la qualité des soins. L utilisation du DMP par le médecin régulateur du Samu et, plus généralement, par une structure de médecine d urgence est donc une perspective prometteuse 14. Pour ce faire, le SI-Samu permet la recherche de l existence d un DMP, sa consultation par le médecin régulateur et son alimentation éventuelle Le SI-Samu intègre également une messagerie électronique sécurisée appartenant à l espace de confiance de la MSSanté. L accès à la MSSanté permet aux utilisateurs du SI-Samu de bénéficier des usages en mobilité de la MSSanté (par exemple, l envoi par un effecteur de pièces jointes telles que des photos des patients, très utiles à la régulation médicale). L intégration du SI-Samu au sein de l écosystème des SI de santé fournit ainsi aux professionnels de santé un accès aisé à une ressource aujourd hui difficilement accessible, au service d une amélioration de la prise en charge du patient. 12 GIROUD M. Régulation médicale. Encyclopédie Médicale Chirurgicale (Elsevier, Paris). Médecine d urgence 2007 ; D-10 : 6 p. 13 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu. Réglementation et recommandations. Paris sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ /dossier_du_patient_amelioration_de_la_qualite_de_la_tenue_et_du_contenu_- _reglementation_et_recommandations_-_2003.pdf 14 GIROUD M. L accès au Dossier Médical Personnel par le médecin régulateur du Samu. Urgences 2009, Classification : non sensible, public 20 / 85

21 3.6. Disposer d un système hautement disponible Par la nature de son activité de gestion des appels d urgences médicales, chaque Samu doit faire preuve de fiabilité du point de vue de ses infrastructures physiques, de son organisation et de ses équipements techniques et informatiques. Sur ce dernier aspect, l architecture du SI-Samu assure la continuité de fonctionnement à la fois par la redondance des équipements techniques critiques et par la mise en place systématique d au moins deux modes (un mode d accès nominal complété d un mode d accès secondaire, éventuellement «dégradé», permettant d assurer un socle minimal de fonctionnalités) pour l acheminement des appels téléphoniques et l accès aux applicatifs métier. Ainsi, la continuité du service est assurée même en cas de défaillance des équipements mutualisés (destruction d un data center, défaillance du réseau privatif mis en place entre les Samu 15, ). En outre, l unicité du SI-Samu permet une mise en réseau des différents CRRA 16 et offre ainsi une réponse à leurs éventuelles indisponibilités (surcharge locale temporaire des personnels, incidents techniques sur les infrastructures locales, ). Ainsi le SI-Samu prévoit une fonctionnalité d entraide, offrant la capacité de reprise de l activité d un Samu-Centre 15 en difficulté par un ou plusieurs autres Samu-Centres 15, selon un paramétrage prédéfini. Ainsi, même en cas d indisponibilité locale, les usagers seront toujours en capacité de joindre un Samu-Centre 15 De manière générale, les mécanismes de haute disponibilité mis en place pour le SI-Samu se caractérisent par six mesures : des dispositifs de redondance matérielle et logicielle : o au niveau central, 2 data center applicatifs et 2 data centers téléphoniques dans le respect des exigences de continuité de service en cas de sinistre majeur ; o au niveau local, doublement des autocommutateurs 17 de téléphonie, des enregistreurs vocaux,. Le maillage local de l infrastructure constitue un facteur fort de résilience ; une répartition des responsabilités entre les opérateurs de télécommunication tenant compte des logiques industrielles du secteur ; un double acheminement des flux téléphoniques et applicatifs ; des dispositifs permettant nativement de garantir un service minimum de distribution des appels en mode dégradé, grâce à un acheminement local des appels et aux équipements téléphoniques présents dans les CRRA ; un plan de reprise d activité, via notamment la disponibilité d un data center applicatif et téléphonique distant et activable en cas de destruction des data center nominaux. 15 Equipement visant à relier les lignes internes de l établissement au réseau téléphonique public. 16 CRRA : Centre de réception et de régulation des appels (Samu-Centre 15). Classification : non sensible, public 21 / 85

22 La sécurisation des données de type répertoire opérationnel des ressources (ROR) : La sécurisation de ces données est essentielle dans la mesure où elles sont indispensables au médecin régulateur pour orienter le patient vers le plateau technique adapté et disponible dans l offre de soin locale. Pour sécuriser l accès à ces données, deux copies seront effectuées : une sera conservée dans les data centers applicatifs et une autre sera également faite localement au niveau de chaque CRRA. Le chapitre « Une architecture distribuée, conçue pour répondre aux enjeux de haute disponibilité» présente les grands principes de haute disponibilité tandis que L ANNEXE 4 «ARCHITECTURE TECHNIQUE DETAILLEE» présente en détail l ensemble des mécanismes de haute disponibilité intégrés au SI-Samu. NHS Direct (Angleterre) a mis en place une gestion du traitement des appels sécurisée par un doublement du mécanisme d acheminement de ces appels selon une logique identique à celle proposée dans le cadre du SI-Samu. Un grand acteur français et européen de l énergie 18 a également fait le choix d une architecture similaire à celle proposée, afin de traiter des trafics d appels cinq fois supérieurs à ceux des Samu. Cette solution a été conçue afin de garantir l acheminement des appels même en cas de panne d une partie du système. Ainsi, le benchmark démontre que des architectures techniques similaires au SI-Samu existent sur le plan international dans le secteur de la santé et permettent de répondre aux enjeux de haute disponibilité. De manière générale, le marché des centres d appels s oriente vers des architectures mutualisées telles que celle proposée pour le SI-Samu. 18 Acteur non nommé car intervenant sur un secteur concurrentiel. Classification : non sensible, public 22 / 85

23 3.7. Garantir la confidentialité des données de santé Les Samu produisent des données de santé à caractère personnel couvertes par le secret médical dans les conditions fixées à l article L du code de la santé publique. Ces données font l objet, en raison de leur sensibilité, d une protection renforcée dans la loi Informatique et libertés précitée (article 8). Dans la mesure où le SI-Samu traite, collecte et conserve ces données, il doit être construit de manière à assurer leur sécurité et leur confidentialité dans le respect des exigences légales. Parmi les mesures de sécurisation mises en place par le SI-Samu, figure la nécessité d authentifier les professionnels de santé utilisateurs par le biais de la carte CPS ou d un dispositif équivalent (article L code de la santé publique). Les droits et modalités d accès devront être déterminés en fonction du rôle confié par les textes aux différents acteurs de la régulation médicale. A défaut de précisions dans les textes, une analyse au cas par cas devra être menée, qui tienne compte des règles relatives à l échange et au partage d informations. Par ailleurs, la régulation médicale des appels d urgence est un acte de télémédecine qui doit être mené conformément aux référentiels d interopérabilité et de sécurité arrêtés par le ministre en charge de la santé après avis de l ASIP Santé (cf. article R du code de la santé publique). En particulier, l hébergement des données de santé à caractère personnel devra être confié à un hébergeur agréé. Enfin, la capacité du système à assurer l imputabilité des actions menées à chaque étape du processus de prise en charge est un élément déterminant, tant pour la qualité de la prise en charge du patient, que pour la gestion des éventuels litiges. L étude de faisabilité a permis de déterminer les mesures nécessaires à la sécurité et à la confidentialité des données produites à l occasion de l activité de régulation médicale, et tout particulièrement des données de santé, afin d empêcher qu elles ne soient endommagées ou que des tiers non autorisés y aient accès. La mise en œuvre du SI-Samu participera ainsi à renforcer la conformité des Samu-Centres 15 aux règles relatives à la gestion de données de santé à caractère personnel. Classification : non sensible, public 23 / 85

24 3.8. Mettre en adéquation la dépense publique et l activité des Samu La proposition de construire et déployer un nouveau système d information et de télécommunication des Samu porte des effets «systémiques» positifs qui, au-delà de la finalité première recherchée vont apporter des progrès notables dans différents domaines. L utilisation de référentiels et d indicateurs communs permet une compréhension et un suivi univoques de l activité de chaque Samu - ou des Samu dans leur ensemble - au regard des ressources qui leur sont confiées. Les fonctionnalités évoluées de pilotage, applicables aux données d activité de l ensemble des Samu, dotent la puissance publique d une capacité d analyse non comparable à la situation actuelle. Par ailleurs, la centralisation des coûts de mise en œuvre du SI-Samu auprès d une maîtrise d ouvrage opérationnelle unique est de nature à simplifier et à accroitre la lisibilité et la traçabilité du coût des systèmes d information et de télécommunication des Samu, facilitant ainsi la gestion des fonds délégués. Enfin, l objectif d une meilleure prise en charge de la population s accompagnera de la possibilité de créer une base nationale de données de santé anonymisées relatives à la régulation médicale. Une telle base est de nature à favoriser les travaux scientifiques sur le champ de la médecine d urgence et in fine l amélioration des pratiques professionnelles. Classification : non sensible, public 24 / 85

25 4. Une réponse exhaustive aux besoins métier dans le respect du cadre juridique des appels d urgence La conception fonctionnelle du SI-Samu, menée avec les Samu, leurs partenaires et les ARS, fondée sur une analyse des processus métier s est attachée : à confirmer la capacité de convergence des Samu vers un besoin commun ; à identifier les meilleures pratiques existantes, les activités spécifiques de certains Samu et les besoins potentiels des Samu pour les prochaines années. Le détail des fonctionnalités identifiées est présenté au sein de L ANNEXE 3 «CARTOGRAPHIE FONCTIONNELLE DU SI-SAMU». La cartographie fonctionnelle cible démontre le faible nombre de fonctions réellement spécifiques (i.e. utilisées uniquement par quelques Samu et ne relevant pas de divergences de pratiques), et de manière générale, la forte volonté et capacité de convergence globale des Samu vers un besoin fonctionnel commun. En outre, l homogénéisation du besoin fonctionnel n empêche pas le SI-Samu de répondre à des besoins spécifiques de certains Samu. Ainsi, au regard de l analyse métier réalisée, l étude conclut à la faisabilité fonctionnelle d un SI-Samu répondant aux besoins métier de l ensemble des Samu. Pour ce qui concerne les fonctionnalités novatrices, l analyse du cadre juridique de l aide médicale urgente préconise de préciser leurs conditions de mise en œuvre, afin d assurer leur utilisation optimale dans le respect des exigences légales. L attention est portée en particulier sur les fonctionnalités relatives à l entraide entre Samu. Classification : non sensible, public 25 / 85

26 4.1. Une analyse des processus métier des Samu préalable à la définition des fonctionnalités attendues Les Samu-Centres 15 réceptionnent l ensemble des appels de demande de soins urgents. Leurs organisations se sont adaptées pour répondre à leurs missions règlementaires 19, aux recommandations professionnelles 20 et à l évolution croissante de leur activité depuis plus de dix ans 21. Un Assistant de Régulation Médicale (ARM) répond à l appel, identifie et localise le patient, circonstancie la demande, en détermine le degré d urgence avant de transférer l appel au médecin régulateur. Ces ARM constituent le niveau 1 du traitement de l appel du Samu-Centre 15 et les médecins régulateurs le niveau 2. La réception et la régulation médicale des appels sont complexes et mettent en jeu un processus continu de compétences synergiques visant à adapter la réponse au besoin réel du patient. Les décisions médicales sont variées et graduées : conseil médical, prescription médicamenteuse téléphonique, effection d un médecin généraliste, transport sanitaire, intervention du Smur, Ces décisions médicales imposent de savoir poser un diagnostic médical à distance du patient. Le risque d erreur est réel, directement lié à la nature de la pratique médicale au téléphone 22 et les conséquences potentiellement graves. La représentation schématique des processus métier comprend : trois macro-processus ; neuf processus métier les subdivisant ; deux processus transverses (pilotage et support) intervenant dans chacun des processus métier. 19 Code de santé publique, Art R à Samu-Urgences de France, Société Française d'anesthésie et de Réanimation. Réception et régulation des appels pour les urgences médicales en dehors de l hôpital. Conférence d experts HAS. Modalités de prise en charge d un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale. Mars Société Française de Médecine d Urgence. Activité des Samu-Centre 15, Définitions & standardisation des données. Mars PENVERNE Y., JENVRIN J., DANET N., PINEAU CARIÉ S., POTEL G., LOUÉ B., VALLÉE JC., LAGARDE S., BERTHIER F. De nouveaux métiers et nouvelles pratiques. Congrès Urgences Paris, 79: PENVERNE Y., JENVRIN J., DEBIERRE V., MARTINAGE A., ARNAUDET I., BUNKER I., BERTHIER F. Régulation médicale des situations à risque. Congrès Urgences Paris, 79: Classification : non sensible, public 26 / 85

27 Figure 7 : cartographie des processus métier des Samu Classification : non sensible, public 27 / 85

28 4.2. Un périmètre fonctionnel riche, répondant aux besoins actuels et futurs La cartographie fonctionnelle du SI-Samu, socle d une future spécification détaillée du système, intègre plusieurs logiques : un découpage par macro-fonctions et fonctions ; une distinction entre les fonctions relevant du «noyau de base» de la solution et celles relevant de modules complémentaires, dans une logique de priorisation de la mise en œuvre ; une répartition entre les fonctions du Logiciel de Régulation Médicale (LRM) et celles concernant les flux multicanaux (tels que la phonie 23 par exemple) ; une visualisation des interactions avec l écosystème des Samu ; l affichage des référentiels. Figure 8 : cartographie fonctionnelle cible du SI-Samu 23 Phonie : terme générique englobant la téléphonie et la radiocommunication Classification : non sensible, public 28 / 85

29 Le chapitre «7.2 - Glossaire de la cartographie fonctionnelle» décrit chaque élément de la cartographie fonctionnelle cible présentée ci-dessus. Une mobilisation des meilleurs experts métier au niveau national tout au long de la conception Lors de la phase de conception, le SI-Samu sera conçu en s appuyant pour chaque thématique sur les meilleurs experts terrain des Samu, des ARS et de la médecine libérale au sein du territoire national. Cette dynamique d ores et déjà mise en place pour l étude de faisabilité a permis d élaborer la cartographie fonctionnelle cible répondant aux besoins futurs de l ensemble des Samu. Ainsi, le SI-Samu va se construire sur la base d une expression de besoin nationale qui lui confèrera une légitimité au-delà du simple cadre des premiers Samu ayant l opportunité de migrer. Neuf ensembles sont identifiés pour constituer le système de régulation médicale (SRM) : 1. le logiciel de régulation médicale représente le noyau de base du SI-Samu. Il est notamment composé de la gestion du Dossier de Régulation Médicale et des fonctionnalités nécessaires à la prise de décision médicale et à l engagement des moyens ; 2. la gestion des flux multicanaux, et donc de la téléphonie mais également de la radiophonie (ANTARES) avec la mise en place d une intelligence de priorisation et de routage des appels en fonction des caractéristiques des appelants et des spécificités structurelles ou conjoncturelles des CRRA (surcharge locale, spécialisation 24 d un Samu, etc.). Cette intelligence de gestions des flux multicanaux est évolutive afin de s adapter aux éventuels nouveaux flux ainsi qu à l évolution des besoins pour les flux existants ; 3. le couplage entre la téléphonie et l informatique (CTI) autorisant notamment la présentation automatisée du Dossier de Régulation Médicale pré-rempli par l ARM lors de la réception de l appel ; 4. une brique de communication et d interaction avec les partenaires. Ces liens sont décrits précédemment, en tant que réponse aux enjeux d interactions avec les partenaires (SDIS, médecine libérale, transport sanitaire, ) ; 5. des liens avec les sources de données et référentiels tels que le DMP, les ROR, ; 6. des fonctions d entraide permettant la mise en réseau des Samu ; 7. des fonctions de gestion de crise, précédemment exposées comme réponse à un enjeu majeur du programme ; 8. les fonctionnalités de mesure et de suivi de l activité (pilotage, reporting, support). Le module de pilotage regroupe notamment les fonctionnalités nécessaires à la supervision 25 de 24 Exemple de spécialisation : la gestion des appels d Air France, de la SNCF, de l Assemblée Nationale, les Samu de Coordination Médicale Maritime (SCMM), les Samu frontaliers, etc. 25 Supervision : Description et suivi de l activité du Samu (publiée sur des baromètres d activité dynamique) afin de contribuer au pilotage fin de l activité du Samu en temps réel pour en optimiser le fonctionnement (statistiques sur les appels entrants et traités, sur l'activité des agents, etc.) Classification : non sensible, public 29 / 85

30 chaque Samu et à l hypervision 26 de l activité à un niveau supérieur, notamment en situation de crise nationale ; 9. les modules fonctionnels complémentaires du Système de Régulation Médicale (SRM) que sont notamment la gestion électronique des documents, les usages en mobilité sur Smartphone à destination des patients et professionnels de santé ou encore les modules dédiés à l engagement des équipes Smur et au rappel du personnel des Samu en cas de crise. Le caractère clé de l ergonomie L ensemble des acteurs métier des Samu a souligné l importance de l ergonomie dans l appropriation de la solution SI-Samu par les utilisateurs. La criticité des appels médicaux urgents oblige un niveau d efficacité de la part des utilisateurs du SI-Samu pour lequel l ergonomie de l outil technique joue une importance clé. L ensemble des éléments d ergonomie identifiés comme pertinents par les Samu sera recensé et valorisé dans la construction du SI-Samu, facilitant ainsi l acceptation de la solution proposée en cible. Ainsi, au regard du périmètre fonctionnel actuellement mis en œuvre au sein des Samu, le SI-Samu prévoit la mise en place de fonctionnalités novatrices liées : aux indicateurs de pilotage et à l hypervision des Samu ; à l entraide entre Samu ; à la gestion de crise ; aux interfaces avec les partenaires des Samu ; à la portabilité de services sur Smartphone pour les professionnels de santé et pour les patients (contact par le patient du Samu via une application Smartphone, facilitation des échanges entre professionnels de santé notamment depuis les lieux de la prise en charge). Par ailleurs, le SI-Samu, élaboré pour répondre aux enjeux actuels de la régulation médicale, est conçu pour s adapter aux usages et technologies futurs. Pour les Agences Régionales de Santé, le SI-Samu porte des fonctionnalités particulièrement utiles telles que le pilotage, la gestion de crise et l entraide entre Samu, à même de répondre à leurs problématiques régionales. Lors de la conception du SI-Samu, les ARS seront tout particulièrement associées aux groupes de travail afin de définir ces fonctionnalités. 26 Hypervision : Supervision globale de l activité de plusieurs Samu, à un niveau régional, zonal ou national. L analyse en temps réel de certains indicateurs (taux de charge du Samu qui requiert d être aidé, taux d accueil, qualité de service, etc.) permettra notamment la mise en œuvre de mécanismes de fonctionnement inter- Samu de type entraide. Classification : non sensible, public 30 / 85

31 Concernant la médecine libérale, plusieurs modes d organisation ont été identifiés (cf. figure 9) : 1. le médecin régulateur PDSA présent au sein du CRRA utilise un SI tiers ; 2. le médecin régulateur PDSA non présent au sein du CRRA utilise un SI tiers ; 3. le médecin régulateur PDSA présent au sein du CRRA utilise le SI-Samu. Dans les deux premiers cas, il s agit d établir une interconnexion entre le SI-Samu et le système d information propre à la médecine libérale. Le troisième cas nécessite d identifier les fonctionnalités dédiées à la médecine libérale afin de les intégrer au périmètre fonctionnel du SI-Samu. Les médecins régulateurs PDSA seront naturellement associés aux groupes de travail concernant la régulation PDSA. Figure 9 : principes d interconnexion ou d utilisation du S I-Samu par la médecine libérale Classification : non sensible, public 31 / 85

32 4.3. Un SI-Samu adapté au cadre juridique de l activité de régulation médicale urgente Le système d information des Samu doit être réalisé dans le respect des règles qui encadrent l'activité de soins de médecine d'urgence dans son volet de régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente 27. Le régime juridique de l autorisation propre à l activité de médecine d urgence dont la régulation médicale est l une des trois modalités d exercice. Tout établissement de santé autorisé doit s assurer que le système d information utilisé au sein du Samu permet de répondre par exemple à l obligation d assurer une écoute médicale permanente, de déterminer et déclencher les moyens adaptés dans le délai le plus rapide ou encore de pouvoir réaliser le transfert réciproque d appels avec les services de police, de gendarmerie et les services d incendie et de secours. Le cadre législatif et réglementaire applicable aux activités de télémédecine. La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale est un acte de télémédecine, en application de l article R du code de la santé publique. Chaque acte de télémédecine doit être réalisé dans le respect des conditions fixées aux articles R à R du code de la santé publique relatives notamment à l authentification des professionnels de santé participant à l acte, à l accès au profit de ces professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l acte, à l obligation pour chacun d établir le compte-rendu de l acte, etc. Le cadre législatif et réglementaire de la protection des données de santé à caractère personnel produites à l occasion de l activité de régulation médicale et conservées dans le dossier dit de régulation médicale (cf. point n 3.7 de la présente étude). L analyse juridique a permis d identifier les règles à respecter pour que la solution SI-Samu soit construite et utilisée dans le respect de ces exigences légales, afin de permettre au futur responsable de traitement et aux acteurs intervenant dans l aide médicale urgente en particulier les établissements de santé siège de Samu de remplir leurs obligations (cf. l annexe 5 «Capacité à répondre aux exigences liées au cadre juridique des appels d urgence».). Elle a également mis en évidence la nécessité de clarifier : d une part, le statut du dossier de régulation médicale et celui des enregistrements sonores (cf. le chapitre 4.3.1) ; d autre part, les conditions de l accès aux données de santé produites dans le cadre de l activité de régulation médicale au-delà des frontières physiques de l établissement de santé, au profit des professionnels de santé qui concourent à la prise en charge du patient sans être juridiquement rattachés à l établissement siège du Samu (cf. le chapitre 4.3.2). Si d autres sujets juridiques pourront être approfondis ultérieurement, ces sujets nécessitent une prise de position afin de guider certains choix structurants pour garantir le respect des textes applicables lors de la construction de la solution SI-Samu. 27 «Activité de soins de médecine d'urgence dans son volet de régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente» dénommé ci-après dans un souci de concision «activité de régulation médicale» Classification : non sensible, public 32 / 85

33 Vers la reconnaissance du dossier de régulation médicale comme une composante du dossier du patient hospitalisé Il résulte des règles générales qui organisent le droit à l information du patient que l ensemble des informations consignées et enregistrées sur support papier ou informatique à l occasion de sa prise en charge doivent être conservées et rendues accessibles (cf. Article L du code de la santé publique). Ces règles ont été précisées pour les actes de télémédecine : doivent être rapportés par tout professionnel intervenant à l acte, dans le dossier médical qu il tient, le compte-rendu de la réalisation de l acte (dont le diagnostic), les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués, l identité des professionnels de santé, la date et l heure de l acte, et le cas échéant, les incidents. Le médecin régulateur est donc tenu d alimenter le dossier médical avec ce compte rendu. Ce dossier est désigné sous le terme de «dossier de régulation médicale». La Haute Autorité de Santé, dans les «Recommandations de bonne pratique relative aux modalités de prise en charge d un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale» de mars 2011, indique que chaque information, notamment les motivations des décisions de régulation médicale, doit faire l objet d un recueil minutieux dans le dossier de régulation médicale. Dans la synthèse de ses recommandations, la HAS indique que ce dossier est «un dossier médical au sens du code de la santé publique, il doit être conservé et éventuellement conservé conformément aux dispositions légales». Il n est toutefois pas précisé expressément que le dossier de régulation médicale est une composante du dossier du patient hospitalisé visé à l article R du code de la santé publique et donc soumis aux règles applicables à ce dernier. Or la détermination du régime juridique applicable à ce dossier de régulation médicale, non expressément considéré à ce jour comme faisant partie du dossier du patient, est structurante dans le cadre du programme SI-Samu : il en découle les règles relatives à la nature et au périmètre des données à collecter, à la durée de conservation, aux droits du patient (par exemple les modalités d accès au dossier) et enfin à la destruction des données. En outre, si la nécessité de conserver les enregistrements des appels reçus par le centre de réception et de régulation des appels ne fait pas de doute, la durée de conservation de ces enregistrements a soulevé des interrogations. En effet, l article L du code de la santé publique donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Il s agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) les rendant objectivement accessibles et avec l intention de les conserver 28. Dans un avis n du 2 décembre 2004, la commission d accès aux documents administratifs a estimé que les enregistrements sonores ne font pas partie du dossier patient stricto sensu mais qu ils contribuent à l élaboration et au suivi du diagnostic de la personne et sont donc 28 Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès Classification : non sensible, public 33 / 85

34 communicables au patient ou à son ayant droit au même titre que le reste du dossier, en application des articles L et L du code de la santé publique. L analyse de la jurisprudence judiciaire et administrative ne permet toutefois pas d affirmer que les enregistrements sonores font partie du dossier patient hospitalisé et seraient donc soumis aux mêmes règles. L arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire, pris en application de l'article R du code de la santé publique prévoit que «les centres de régulation médicale susceptibles de recevoir des appels de permanence des soins procèdent à un enregistrement sonore des appels qu'ils traitent. Les enregistrements de ces appels sont conservés pendant une durée de cinq ans.» Si la nécessité de conserver les enregistrements des appels reçus par le centre de réception et de régulation des appels ne fait pas de doute, leur appartenance au dossier du patient hospitalisé soulève donc des interrogations, qui ne permettent pas de trancher notamment la question de la durée de leur conservation. Clarification du statut juridique du dossier de régulation médicale et des enregistrements sonores Dans le cadre du programme SI-Samu, l ASIP Santé recommande d affirmer expressément que le dossier de régulation médicale, constitué notamment des enregistrements sonores, est une composante du dossier du patient tenu par l établissement de santé dans lequel le médecin régulateur exerce. Il est important que cette clarification soit apportée au plus tard pour la phase de mise en œuvre de la solution SI Samu par le premier établissement de santé pilote. Le programme national de télémédecine consacré à la mise en œuvre du SI-Samu au sein des établissements de santé visé dans le chapitre « La définition d un programme national de télémédecine consacré à la mise en œuvre du SI-Samu au sein des établissements de santé autorisés» de la présente étude pourrait être le véhicule juridique adapté pour apporter ces éclaircissements juridiques. Si les recommandations de l ASIP Santé sont retenues, la collecte, la gestion et la conservation des données de santé à caractère personnel produites à l occasion de l activité des Samu devront alors être réalisées dans le respect des règles fixées à l article R précité et R selon lesquels les «informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé soit auprès d un hébergeur agréé [ ] pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l établissement ou de la dernière consultation en son sein [ ].» On notera en particulier que la durée de conservation du dossier de régulation médicale et des enregistrements sonores serait alors de 20 ans. Toutefois, pour des motifs notamment économiques, l ASIP Santé a retenu dans le cadre de l étude de faisabilité du programme SI-Samu une durée de conservation de 10 ans pour les enregistrements sonores, durée alignée sur le délai de prescription de l action en responsabilité médicale. En effet, le dimensionnement des Classification : non sensible, public 34 / 85

35 infrastructures pour accueillir les enregistrements sonores sur une durée de 20 ans s avère trop onéreux Vers une utilisation inter hospitalière du dossier de régulation médicale Les fonctionnalités d entraide offertes par le SI-Samu, nécessitant le partage de dossiers patients entre Samu, conduisent à s interroger sur la possibilité d ouvrir l accès du dossier du patient (composante «dossier de régulation médicale») au-delà des frontières physiques de l établissement de santé, au profit des professionnels de santé qui concourent à la prise en charge du patient mais sans être juridiquement rattachés à l établissement. En l état actuel du droit, conformément à l article L. L du code de la santé publique, le médecin régulateur fait partie de l équipe de soins et à ce titre, est donc habilité à accéder aux dossiers des patients qui ont déjà séjourné au sein de l établissement de santé autorisé dans lequel il exerce. On rappellera qu il doit lui-même alimenter ce dossier en application de l article R du code de la santé publique. Le dossier patient ne peut être partagé par les professionnels de santé relevant d autres établissements de santé. En effet, en l état actuel des textes, le partage du dossier patient n est autorisé qu au bénéfice de l équipe de soins exerçant au sein d un même établissement de santé. La seule exception prévue par la loi permettant de mettre en partage un dossier médical est le dossier médical personnel, dont la création nécessite le consentement du patient (cf. articles L et suivants du code de la santé publique). L accès par les médecins régulateurs des différents Samu aux données médicales des patients qu ils prennent en charge peut donc être effectué au travers : du DMP, en fonction des autorisations délivrées par le patient et aux informations utiles à la coordination des soins entre les différents intervenants; l article L alinéa I du code de la santé publique prévoit des règles propres à l accès au DMP 29 par le médecin régulateur du Samu ; d une messagerie de l espace de santé, telle que MSSanté, après information du patient. Lorsque le patient ne dispose pas de DMP, un échange d informations relatives à la prise en charge du patient entre professionnels de santé est possible après information de la personne concernée, qui dispose d un droit d opposition (cf. article L décliné et article R du code de la santé publique). 29 «Le médecin régulateur du centre de réception et de régulation des appels d'aide médicale urgente mentionné à l'article L qui reçoit un appel concernant une personne accède, sauf si cette personne avait auparavant manifesté son opposition expresse à ce que son dossier soit consulté dans une telle situation, au dossier médical personnel de celle-ci.». Classification : non sensible, public 35 / 85

36 Partage du dossier patient pour la composante «dossier de régulation médicale» L ASIP Santé recommande une modification de l article L du code de la santé publique afin de consacrer la distinction des notions d échange et de partage des données de santé à caractère personnel ainsi que l élargissement de la notion d équipe de soins audelà de l établissement de santé stricto sensu. L ASIP Santé porte actuellement cette proposition dans le cadre des travaux relatifs à la politique générale des systèmes d information partagés de santé (PGSSI). Classification : non sensible, public 36 / 85

37 5. Une démarche de mise en œuvre qui prend en compte la complexité du programme 5.1. Un secteur industriel à même de relever les défis techniques du programme, une stratégie d achat de nature à contribuer au patrimoine maîtrisé par la personne publique La stratégie industrielle pour l achat du SI-Samu doit traduire les orientations stratégiques définies par la personne publique. Ainsi : le portage du programme doit être assuré par une structure publique fortement opérationnelle existante ou non et dotée d une capacité réelle de décision, dans le respect de la nécessaire concertation avec les acteurs ; la délégation au maître d œuvre doit être pilotée selon une logique de résultats, fondée sur des exigences de niveaux de service clairement définies lors de l achat, en préservant la constitution d un patrimoine pour la personne publique ; le financement doit être public et permettre de garantir le caractère gratuit de l appel au Samu pour le citoyen ; les modalités de déploiement de la solution doivent permettre de soutenir la vocation de généralisation du SI-Samu, une fois démonstration faite de la qualité du service rendu. Dans le respect de ces marqueurs stratégiques, la stratégie industrielle doit aussi prendre en compte la capacité du marché à proposer un objet industriel de qualité en réponse aux besoins métier. Il conviendra donc de déterminer les modalités d achat pertinentes au regard de l objet visé et des capacités du marché. Classification : non sensible, public 37 / 85

38 Un objet technique caractérisé par 9 composants principaux Techniquement, le SI-Samu se caractérise par 9 composants ou services principaux présentés ciaprès. Ces composants permettront notamment de structurer l appel d offre. Type de composant / service Description du composant/ service Collecte et acheminement Réseau dédié WAN (Wide Area Network) Serveur Vocal Interactif (SVI) Autocommutateur central (ou IPBX, gateway centrale) Le service de collecte permet de rassembler en deux ou trois points du territoire l ensemble des appels téléphoniques adressés à un numéro particulier (numéros courts, numéros colorés 30 ). Suite à ce rassemblement des appels, le service de collecte permet : d acheminer dynamiquement les appels en fonction de règles de fonctionnement jusqu au Samu ; d acheminer des appels vers un point d acheminement secondaire en cas de non distribution de l appel pour cause par exemple de saturation du nombre de canaux de téléphonie disponibles au sein du Samu. Réseau dédié permettant l interconnexion de sites distants, en l occurrence les centres de réception et de régulation des appels et les data centers centraux. Ce réseau, véhiculant les flux applicatifs, permet également l interaction entre les data centers centraux et l industriel en charge de l acheminement et de la collecte des appels. Serveur d informations téléphoniques permettant de diffuser et d échanger de manière automatique des informations diverses. Le citoyen dialogue avec le serveur vocal interactif en utilisant les touches de son téléphone ou les technologies de reconnaissance vocale. Un autocommutateur est un équipement de télécommunication permettant de relier les postes téléphoniques «internes» (i.e. les postes directement reliés à l autocommutateur) et de les connecter avec d autres correspondants via le réseau téléphonique public. Ce composant permet de distribuer les communications téléphoniques vers les terminaux. Dans le cadre du SI-Samu, ce composant (placé au niveau central de l architecture du SI-Samu) permet suite à la collecte de distribuer les appels vers les Samu selon des règles évoluées et paramétrables. A ce titre, cette brique intègre un serveur de distribution automatique des appels. La passerelle («Gateway») ainsi mise en place assure le portage de la voix sur le réseau IP. L autocommutateur intègre également un serveur d appels («Call server») en charge de l intelligence de distribution des appels. 30 Numéros de téléphone ayant une tarification spécifique (numéros indigo, numéros azur, ) Classification : non sensible, public 38 / 85

39 Type de composant / service Description du composant/ service Autocommutateurs locaux et Téléphones Enregistreur Couplage Téléphonique Informatique (CTI) Logiciel de Régulation Médicale (LRM) Socle SI Les autocommutateurs locaux permettent de piloter les téléphones au niveau local, au sein de chaque Samu. Ces équipements présentent des fonctionnalités simples de distribution automatique d appels (plan d acheminement des appels, files d attente sans gestion graphique, ). Les terminaux téléphoniques sont utilisés par les personnels du CRRA. L ensemble constitue le niveau d équipement téléphonique minimal nécessaire à la prise d appels au niveau local. L enregistreur permet d assurer l enregistrement de l ensemble des communications reçues par les Samu-Centres 15, qu elles soient téléphoniques ou radiophoniques. L enregistreur alimente un système d archivage à valeur probante. Le couplage téléphonique Informatique permet : l intégration de la téléphonie et d un logiciel métier, afin par exemple de permettre l ouverture d un dossier de régulation médicale (DRM) sur présentation du numéro d appel de l appelant ; la gestion des files d attente d appels ; la mise en place d une interface graphique de pilotage de la téléphonie pour les différents acteurs opérationnels du Samu (interface communément appelée «bandeau»). Le logiciel de régulation médicale (LRM) est l outil informatique permettant de saisir les dossiers de régulation médicale liés à un appel aux Samu-Centres 15. Le socle SI est l ensemble des logiciels permettant d assurer les fonctionnalités standards d un système d information : fonctionnalités décisionnelles via un logiciel de «Business Intelligence» (BI) ; fonctionnalités d administration, de supervision, d échanges inter applicatifs, d ordonnancement distribué ; fonctionnalités de gestion du support,. Les différents types d acteurs industriels potentiellement en capacité de fournir les composants du service SI-Samu sont : les opérateurs de télécommunication disposant d une licence délivrée par l ARCEP ; les intégrateurs spécialisés dans la mise en place et la gestion de plateformes de téléphonie, de centres d appels et de réseau téléphonie ; les éditeurs de logiciels qui assurent le développement et la commercialisation de progiciels standard de gestion de téléphonie, de gestion de la régulation médicale ou encore de systèmes décisionnels ; Classification : non sensible, public 39 / 85

40 les sociétés de service en ingénierie informatique spécialisées dans la fourniture de services de génie informatique pour le développement et l exploitation de services ou de projets informatiques. Ces acteurs industriels sont en capacité de répondre au besoin de construction du SI-Samu selon des degrés divers : Figure 10 : capacité de fourniture et de mise en œuvre des composants du SI-Samu par les acteurs du marché Si aucun acteur du marché n est en capacité de construire puis de fournir seul la solution SI-Samu attendue, un consortium d industriels (constitué par les industriels eux-mêmes ou selon les orientations données par la stratégie d achat) est en capacité de répondre à ce besoin. Réseau Interministériel de l État (RIE) Le Réseau Interministériel de l'etat (RIE) est un «réseau de transport unifié raccordant l'ensemble des administrations centrales et déconcentrées de l'etat, et des services associés». Un service à compétence nationale, placé sous la responsabilité de la DISIC 31, a été créé en décembre 2012 pour la gestion de ce réseau. 31 Direction Interministérielle des Systèmes d Information et de Communication Classification : non sensible, public 40 / 85

41 Ce réseau constitue une opportunité pour la fourniture d un service de réseau WAN, dans la limite de sa capacité à proposer un niveau de service compatible avec les exigences du SI-Samu (maillage territorial, niveau de sécurisation, calendrier de mise en œuvre) Une réversibilité des composants du SI-Samu garantie via des exigences techniques précises La constitution d un patrimoine pour la personne publique repose sur la capacité de réversibilité des composants achetés auprès d industriels et présentant une valeur patrimoniale forte car porteuses de spécificités propres au métier des Samu. Cette exigence de réversibilité porte ainsi sur : le logiciel de régulation médicale ; le couplage téléphonie / informatique, fortement adhérent au logiciel de régulation médicale et dont le paramétrage intègre une logique métier de gestion des appels ; le système décisionnel ; et dans une moindre mesure le serveur vocal interactif, dont le paramétrage porte la logique métier conçue dans le cadre du SI-Samu. Pour le CTI et le système décisionnel, le recours à une solution logicielle du marché mise en œuvre selon l état de l art permet une réversibilité des composants et une reprise des services par un large panel de sociétés présentes sur le marché. Le logiciel de régulation médicale est entièrement construit selon les préconisations de la personne publique, l offre du marché n étant pas nativement conçue pour la gestion simultanée de plusieurs Samu. Ainsi, le caractère réversible de cette brique pourra être piloté par la maîtrise d ouvrage opérationnelle en charge du programme. Enfin, la personnalisation du serveur vocal interactif pourra être réalisée selon la norme «Voice XML» largement déployée au sein des offreurs de ce type de briques et assurant une capacité totale de changement de SVI pour la personne publique. Concernant les autres composants : les fonctions de collecte et d acheminement sont assurées par des équipements lourds détenus par les opérateurs de télécommunication. Cette fonction est donc achetée sous la forme de service, avec une démarche de paiement à l usage (lié au temps d appel), et peut être techniquement basculée d un opérateur de télécommunication vers un autre lors d un renouvellement de marché. Cette fonction n a pas vocation à être internalisée par la personne publique ; afin d assurer la capacité de la personne publique à changer de prestataires, l acheminement de la boucle locale doit être réalisé via un accès primaire de type «T2» et ainsi éviter des modalités de mise en œuvre maîtrisées par un unique opérateur de télécommunications. Cette fonction est également achetée sous la forme d un service, sans objectif de rachat de cette infrastructure par la personne publique ; l installation et le paramétrage de l autocommutateur central doivent être certifiés afin d assurer une capacité de reprise par un tiers. En outre, l architecture retenue permet de découpler la partie «haute» du réseau de téléphonie (collecte et acheminement local) Classification : non sensible, public 41 / 85

42 assuré par des matériels détenus par l opérateur de la partie «basse» du réseau (autocommutateurs locaux et téléphonie locale, enregistreurs) ; les composants locaux peuvent être achetés ou loués (sous forme de leasing par exemple) indépendamment du reste de l architecture téléphonie. Seuls les composants autocommutateurs centraux et autocommutateurs locaux conservent une adhérence forte entre eux et exigent donc leur mise en œuvre par un industriel unique. La réversibilité des composants constitutifs du SI-Samu, et notamment des composants à valeur patrimoniale, est techniquement réalisable. Les exigences adéquates devront être intégrées à la contractualisation avec la maîtrise d œuvre en charge de la réalisation du SI-Samu. Réversibilité En 2012, un grand acteur français et européen de l énergie a fait des choix d architecture et de technologie similaires guidé par la volonté de constituer un patrimoine applicatif et par le caractère réversible de la solution. L architecture retenue, comparable à celle du SI-Samu, lui a permis de se doter de la possibilité de «transférer» la solution lors du renouvellement de marché vers d autres prestataires Une maîtrise d œuvre pilotée par les résultats Le pilotage de la maîtrise d œuvre - selon une logique de résultat fondée sur un engagement de qualité de service - nécessite une stratégie d achat respectueuse de la capacité de la maîtrise d œuvre à gérer le risque : la collecte et l acheminement participent d un même objectif de contact du Samu par un citoyen et couvre donc un même risque. La garantie de collecte sera assurée par un opérateur de service, en s appuyant sur les contrats avec les opérateurs sous-traitants, et par modifications des obligations légales des opérateurs gérant les abonnés (opérateur de boucle locale). La garantie d acheminement sera portée par l opérateur de service à la fois grâce aux contrats qu il possède avec les opérateurs sous-traitants et par sa capacité à choisir un autre opérateur pour terminer l appel en cas de défaillance de l opérateur initialement prévu; les autocommutateurs centraux et locaux assurent la fonction de distribution intelligente des appels vers le Samu le plus à même de prendre en charge ces appels et couvre donc un même risque lié à la distribution de l appel. Cette chaîne doit être gérée par un unique industriel ; la disponibilité des logiciels critiques (CTI, LRM, composant assurant les échanges logiciels en temps réel, enregistreurs) doit également être assurée par un unique industriel Une préconisation de stratégie d achat Ainsi, l ASIP Santé préconise une stratégie d achat reposant sur au plus 3 ensembles ou blocs industriellement cohérents présentés dans le schéma ci-dessous : Classification : non sensible, public 42 / 85

43 Figure 11 : proposition de blocs cohérents d achat selon les composants du SI -Samu et les phases du programme Cette stratégie d achat présente les avantages suivants : le regroupement par bloc tel que proposé permet une mise en concurrence d un grand nombre d acteurs industriels. Réduire le nombre de blocs reviendrait à diminuer le nombre d acteurs en capacité de répondre ; du fait de l architecture retenue, et des contraintes de haute disponibilité, les fonctionnalités de collecte et d acheminement d une part et les fonctionnalités de distribution (autocommutateurs locaux et central) d autre part sont intégrés à un même bloc ; le positionnement du SVI au sein d un bloc «téléphonie et distribution» permet d intégrer à cet ensemble technique une capacité de gestion des pics de charge, notamment en situation de crise ; le rassemblement au sein de mêmes blocs des composants en forte adhérence technique, garante de la qualité de l intégration de ces composants : o autocommutateurs central et locaux ; o systèmes d enregistrement et d archivage, CTI, LRM et socle SI. Référentiel SAP-AMU Le référentiel SAP-AMU pris par voie d arrêté du 24 avril 2009 émet des préconisations relatives aux exigences requises pour l achat des logiciels des Samu et des SDIS à l attention des pouvoirs adjudicateurs locaux. Il impose notamment le respect des exigences AFNOR NF399 «logiciels de sécurité civile». Une analyse juridique sera nécessaire pour apprécier la déclinaison précise de ces préconisations dans le cadre du programme SI-Samu, réalisée de concert avec les travaux conduits dans le cadre du GT399. Classification : non sensible, public 43 / 85

44 Le choix d une stratégie d achat des composants matériels par la personne publique ou de location auprès de l industriel en charge de l exploitation et de la maintenance devra se faire dans une logique économique ; la durée d obsolescence moyenne des matériels variant de 4 à 7 ans. Pour les composants dont la durée de vie ou d obsolescence (tels les postes de téléphonie) est supérieure à celle du programme (et donc à la contractualisation avec un industriel), la stratégie d achat sera à privilégier. La stratégie d achat pourra s appuyer sur les centrales d achat public comme par exemple l UGAP pour se fournir des composants matériels standardisés nécessaires au SI-Samu. La stratégie d achat ainsi définie n exclut pas le recours à un véhicule d achat unique, dans une logique de concentration de l effort de coordination des travaux au sein du consortium retenu. Une telle orientation doit être définie par la maîtrise d ouvrage opérationnelle en charge du programme, pouvoir adjudicateur du ou des marchés de maîtrise d œuvre, notamment au regard de ses propres moyens de coordination des acteurs : une logique de recours à un unique véhicule d achat afin de retenir un titulaire unique pour la réalisation puis le déploiement du SI-Samu permet de limiter l effort de pilotage et coordination des acteurs industriels pour la maîtrise d ouvrage opérationnelle. A contrario, la maîtrise d ouvrage opérationnelle risque d avoir une capacité limitée pour infléchir les orientations techniques fines choisies par l industriel (au-delà des contraintes et exigences fixées par le cahier des charges), au détriment de la réversibilité du SI-Samu ; le recours à plusieurs industriels distincts, sélectionnés par la maîtrise d ouvrage opérationnelle, oblige à un effort de coordination supplémentaire et nécessite des moyens humains en conséquence mais permet in fine une meilleure maîtrise du SI-Samu par la maîtrise d ouvrage opérationnelle, facteur de facilitation de la réversibilité et au final une meilleure efficacité économique. Stratégie Industrielle : le regroupement du CTI et du LRM au sein d un même bloc d achat Lors d un premier marché lancé par Pôle Emploi, le choix a été fait de différencier la partie «collecte» de la partie CTI. Le CTI a été mis en place par un intégrateur spécialiste de ce type de composant et a été hébergé chez un opérateur de service. L intégrateur possédait également une bonne connaissance du système d information, ce qui a facilité l intégration de l ensemble des composants et in fine une meilleure capacité de pilotage de l ensemble CTI / SI. En effet, le pilotage de centre d appels nécessite un rapprochement fin entre les données quantitatives de téléphonie connue du CTI (nombre d appels, durée avant décroché, etc.) et la dimension qualitative de l appel connue du système d information (motivation des appels, niveau de traitement des appels, ). Cette capacité fine de pilotage également recherchée pour le SI-Samu conduit à privilégier une stratégie d achat regroupant CTI et LRM chez un même industriel. Classification : non sensible, public 44 / 85

45 Editeurs des solutions actuelles de gestion de la régulation médicale Les Samu sont actuellement équipés de solutions de gestion de la régulation médicale proposées par : des sociétés privées proposant une solution aux Samu (sociétés SIS, Appligos, Scriptal et Exos Telecom) ; un groupement de coopération sanitaire, le GCS RRAMU-HN ; indirectement par des éditeurs du secteur de la sécurité civile, ceux-ci équipant des SDIS dont les moyens informatiques sont mutualisés avec certains Samu. Cette situation concerne 6 Samu. Le marché des LRM est concentré autour de 2 acteurs majeurs (SIS et Appligos) qui équipent près de 80 % des Samu. Par sa vocation nationale, le programme SI-Samu entraîne une contraction progressive du marché de l édition des LRM, proportionnellement et concomitamment au niveau de déploiement. Cette contraction limite le chiffre d affaires de ces éditeurs spécialisés et donc leur capacité à mobiliser les moyens nécessaires au respect de leurs engagements contractuels avec les Samu encore utilisateurs de ces solutions. Néanmoins, par la nature de leur modèle économique d éditeur, ces éditeurs ont intérêt à maintenir ces solutions afin d amortir leur coût initial de développement et dégager des marges de manœuvres financières nécessaires à une diversification de leur clientèle. Le programme de mise en œuvre du SI-Samu devra prévoir un suivi régulier des Samu non déployés et s assurer du niveau de qualité de service de ces Samu. En cas de baisse du niveau de service constaté, une priorisation du déploiement des Samu concernés pourra être mise en œuvre Le recours aux marchés publics, un véhicule maîtrisé et adapté au contexte du programme De nature publique (au vu des orientations stratégiques définies supra), la maîtrise d ouvrage opérationnelle en charge du programme SI-Samu, également appelée «structure de portage», en charge du programme SI-Samu dispose de 3 véhicules contractuels principaux pour l achat du SI- Samu : la délégation de service public ; le contrat de partenariat public privé ; le marché public. Concernant la délégation de service public, l éventuel délégataire privé n aurait pas d emprise directe sur le niveau d activité du SI-Samu (et donc sur les recettes liées à l exploitation du service) que ce niveau d activité soit qualifié en nombre d appels, en nombre de Samu déployés, ou en nombre d utilisateurs de la solution. La vocation à terme de généralisation du déploiement du SI- Samu limite le risque d exploitation à la charge du cocontractant. En outre, le transfert de la maîtrise Classification : non sensible, public 45 / 85

46 d ouvrage au délégataire privé, caractéristique de la délégation de service public, ne répond pas aux marqueurs stratégiques du projet. Dans la mesure où le portage du programme doit avoir une forte connotation publique, la délégation de service public ne constitue donc pas un montage contractuel d achat répondant aux orientations stratégiques du programme SI-Samu. Concernant le partenariat public-privé, le recours à des fonds privés et la caractéristique tenant à la maîtrise d ouvrage privée induite par ce type de contrat ne sont pas des caractéristiques conformes aux orientations stratégiques du programme. En conséquence, le contrat de partenariat public-privé ne constitue pas davantage un montage contractuel adéquat. Concernant le marché public, les principaux critères de qualification définis par le code des marchés publics sont : la conclusion d un contrat ayant pour objet des prestations de services, de fournitures ou de travaux ; la maîtrise d ouvrage opérationnelle, laquelle doit être un pouvoir adjudicateur au sens du code des marchés publics ou de l ordonnance du 6 juin 2005 ; un contrat conclu à titre «onéreux» : la prestation de construction de la solution doit être réalisée en contrepartie du versement d une rémunération ou de toutes formes de contreparties. Choix du véhicule contractuel pour l achat du SI-Samu L ASIP Santé préconise, au regard des orientations stratégiques du projet, que les contrats ayant pour objet la construction et le maintien en conditions opérationnelles de la solution SI-Samu conclus entre la structure de portage et le prestataire prennent la forme de marchés publics de services au sens du code des marchés publics. Dans le cas où la maîtrise d ouvrage opérationnelle déciderait de lancer des marchés publics à bons de commande de longue durée, la nécessité d amortir les investissements sur une durée importante et l objet particulier du marché justifient que la durée du marché soit supérieure à la durée légale de 4 ans conformément aux règles du code des marchés publics. Au regard de la durée du programme, il est donc proposé de lancer deux marchés publics de services de longue durée successifs pour la mise en œuvre de l étape pilote, de l étape de déploiement et de l étape mode régulier. Ces marchés de maîtrise d œuvre pourront faire l objet d un éventuel allotissement. Le premier marché permettrait de mener à bien l étape pilote, le début du déploiement du SI-Samu et le maintien en conditions opérationnelles de la solution sur la durée de ce marché. Le second marché permettrait de finaliser le déploiement et d assurer le régime régulier du SI-Samu. En cas d insatisfaction de la prestation des acteurs industriels choisis dans le cadre du premier marché, la puissance publique sera ainsi en capacité, via la capacité de réversibilité inscrite au cœur de l architecture du SI-Samu, de changer d acteurs industriels. La durée longue des deux marchés permet par ailleurs aux industriels de disposer d un temps relativement long pour équilibrer leur modèle économique. Classification : non sensible, public 46 / 85

47 Ce découpage présente cependant le risque d engendrer des perturbations opérationnelles en cas de changement d acteurs industriels au cours de la phase de déploiement. En outre, il ne permet pas aux industriels d optimiser leur modèle économique sur la durée totale du programme. Toutefois, l analyse bénéfices/risques est en faveur d un découpage en deux marchés publics de services de longue durée successifs. Concernant le premier marché de longue durée, le recours à une procédure de dialogue compétitif est de nature à permettre à la personne publique d appréhender de manière approfondie la capacité des acteurs industriels à répondre au besoin, et aux acteurs industriels de bien s approprier ce besoin. De ce fait, une procédure de dialogue compétitif est recommandée pour assurer le lancement du premier marché. Figure 12 : articulation des étapes projet du SI-Samu avec les deux marchés publics de services longue durée Classification : non sensible, public 47 / 85

48 5.2. Un objet technique complexe à construire dans une dynamique agile et collective Une architecture distribuée, conçue pour répondre aux enjeux de haute disponibilité a) Les principes de la solution Le scénario proposé consiste à mettre en place une solution commune et mutualisée pour la gestion de la régulation médicale et de la téléphonie. L application hébergée sur un serveur centralisé est accessible «à distance» par connexion à un réseau dédié, permettant à la fois l interconnexion de l ensemble des CRRA entre eux et celle des CRRA avec les infrastructures centrales. Les flux d informations des partenaires transiteront vers les data centers applicatifs via des interfaces sécurisées sur le réseau internet. Cette centralisation permet de gérer, facilement et rapidement, la redirection (ou «reroutage») des appels destinés à un Samu indisponible (coupure réseau ou surcharge d appels entrants) vers un ou plusieurs autres Samu disponibles pour la prise d appels et ce, selon des paramètres prédéfinis. Cette solution permet de ne perdre aucun appel destiné au 15 en cas d avarie matérielle. Cette centralisation des flux téléphoniques vers un centre nodal permet également une meilleure gestion des débordements des appels d un Samu vers un autre en cas de crise majeure ou d indisponibilité totale ou partielle de l un des Samu du territoire. Au-delà de l amélioration de la situation unitaire de chaque Samu, cette solution supporte aussi l amélioration des communications entre Samu-Centres 15 en reposant sur un socle et un modèle d information communs. En effet, la solution étant commune à tous les Samu, elle accueille nativement les fonctionnalités d interconnexion permettant d échanger facilement des données de régulation pour assurer la co-régulation en cas de besoin (comme précisé supra, chapitre « Un encadrement juridique de l échange et du partage des données médicales contenues dans le dossier du patient»). Toutefois, et afin de garantir la capacité de chaque Samu à fonctionner en cas de panne des composants centralisés de la solution, des équipements de téléphonie et de radiocommunication sont maintenus localement. Ce maintien en local d un nombre d équipements non négligeable garantit une robustesse très forte au niveau phonie (téléphonie, radiocommunication et enregistrement à valeur probante). Ainsi, l étude de faisabilité a visé la définition d une architecture adaptée aux besoins de haute disponibilité et de sécurisation des Samu tout en s appuyant sur l état de l art des technologies existantes. Construite dans un premier temps avec l aide d experts indépendants des éditeurs de logiciels de régulation médicale et des opérateurs de télécommunication, cette architecture a été présentée dans un second temps à un opérateur de télécommunication de référence sur le marché. Ce dernier a estimé que l architecture proposée est réalisable, tout en répondant aux objectifs. D autres Classification : non sensible, public 48 / 85

49 en situation standard, l appel est pris en charge par le CRRA localisé dans la zone géographique de l appelant via le réseau de téléphonie analogique. En cas de problème de réception des appels sur le réseau de téléphonie analogique pour le CRRA concerné, les appels destinés au CRRA ciblé peuvent tout de même transiter jusqu à celui-ci par le réseau dédié ; en cas d incapacité du CRRA localisé dans la zone géographique de l appelant (crise sanitaire locale ou régionale, panne locale), l appel est envoyé vers un autre CRRA en fonction des règles pré-définies. Après détermination du routage le plus adapté, l appel est acheminé par l opérateur de télécommunication au sein du CRRA le plus pertinent et se trouve traité par un équipement local de téléphonie (autocommutateur local) qui assure sa conversion en téléphonie sur IP et son acheminement jusqu au poste de l agent. L ARM ou le médecin régulateur se connecte aux applications métier / de supervision par le biais d un navigateur internet depuis son poste de travail ou depuis un terminal mobile via un réseau dédié sécurisé et répliqué. Il accède ainsi à distance à des applications hébergées sur un serveur distant (interface graphique de téléphonie de type «bandeau» et logiciel de régulation médicale «LRM»). Architecture Pôle emploi (UNEDIC) a fait le choix dès 2001 d une architecture fondée sur des solutions du marché de distribution automatique d'appels. Cette architecture, équivalente à celle proposée ici, fondée sur un regroupement et une mutualisation des équipements en téléphonie et systèmes d information des centres d appel, donne satisfaction pour le traitement de plus de 80 millions d appels par an. De manière générale, le benchmark réalisé démontre une évolution de l architecture technique des centres d appels de type 24 heures / 24 et 365 jours/ an vers un regroupement et une mutualisation des équipements cités précédemment. c) Les mécanismes de sécurisation Des mécanismes qui permettent de garantir un très haut niveau de disponibilité sont mis en œuvre de manière à toujours permettre la connexion aux applications et l acheminement des appels. La sécurisation de la téléphonie et de la radiocommunication passe par une évolution de l architecture de téléphonie initialement retenue à l issue de l étude de modernisation publiée en Ainsi, les travaux conduits dans le cadre de l étude de faisabilité ont permis de faire évoluer cette préconisation en retenant une architecture centralisant l intelligence de traitement mais distribuée et sécurisée via un maillage local des infrastructures critiques, garantissant la distribution des appels ainsi que les obligations légales en termes d enregistrement et de radiocommunication. La figure ci-après présente une schématisation de l architecture du SI-Samu permettant de supporter les mécanismes de sécurisation présentés dans ce chapitre. Classification : non sensible, public 50 / 85

50 deux data centers téléphoniques (site primaire et site secondaire) en mode actif / passif situés dans des bassins d activités espacés de plusieurs centaines de kilomètres : o o chacun de ces data centers hébergera les infrastructures de routage téléphonique de type autocommutateur central ; chaque data center seul peut gérer la charge d activité nationale. au sein de chaque CRRA, la présence locale d équipements de téléphonie et de radiocommunication. Il s agit d autocommutateurs téléphoniques avec licences SAS (Stand Alone Survivability), d enregistreurs des conversations vocales, d équipements réseaux, d une connexion internet et le cas échéant, de gestionnaires de voies radio (GVR) permettant l interconnexion avec Antarès (lorsque ceux-ci ne sont pas mutualisés entre le Samu et le SDIS). Le caractère maillé de cette architecture provient du maintien en local d un nombre d équipements non négligeables pour garantir une robustesse très forte au niveau phonie (téléphonie et radiocommunication). La sécurisation des applicatifs est assurée via une architecture fondée sur des principes de redondance des infrastructures centrales avec deux data centers applicatifs (site primaire et site secondaire) en redondance l un de l autre, utilisés en mode actif-passif, et qui sont synchronisés en quasi temps réel malgré leur éloignement de plusieurs centaines de kilomètres grâce à un gestionnaire d événements (couche middleware). Ces data centers sont gérés par un unique industriel. En sus de la redondance des data centers applicatifs, les composants de chacun d entre eux seront également redondés, de manière à mettre en œuvre des mécanismes de haute disponibilité aux différents niveaux de l infrastructure. Chacun de ces data centers hébergera l ensemble des briques applicatives du système d information dénommé globalement Logiciel de Régulation Médicale (LRM) et socle SI. Eventuellement, l ensemble des équipements du Couplage Téléphonique Informatique (CTI) pourra également être hébergé au sein de ces deux data centers applicatifs s ils ne le sont pas au sein des data centers téléphoniques. Ce point sera arbitré durant la phase de conception détaillée. Par ailleurs, concernant la sécurisation des données de type répertoire opérationnel des ressources (ROR), elles feront l objet d une double copie, à la fois au sein des data centers applicatifs et localement dans chaque CRRA. Des processus adaptés inspirés des bonnes pratiques ITIL 32 permettront d exploiter ces infrastructures redondées, de limiter les risques de cas de panne et minimiser les temps de retour en mode nominal. La sécurisation du réseau dédié WAN de type IP MPLS 33, celui-ci pouvant possiblement être le Réseau Interministériel de l Etat, permettra d offrir une haute qualité de service ainsi que : 32 ITIL : Information Technology Insfrastructure Library : Bonnes pratiques de gestion d un système d information. 33 IP MPLS : Internet Protocol Multiple Protocol Label Switching. Classification : non sensible, public 52 / 85

51 l interconnexion de l ensemble des CRRA entre eux et avec les data centers applicatifs et téléphoniques ; l interconnexion entre les data center applicatifs et les infrastructures des services de collecte et de routage / distribution (data centers téléphoniques). En cas de défaillance du réseau dédié WAN, les CRRA utiliseront un accès internet pour se connecter aux applications métier. Enfin, un data center téléphonie et un data center applicatif dédiés au Plan de Reprise d Activité (PRA) permettront, en cas de défaillance des data centers applicatifs et/ou téléphonie, de permettre la reprise d activité dans des délais de l ordre de 72h. La figure ci-dessous présente les grands scénarios de panne identifiés par l analyse de risques et qui ont fait l objet de dispositifs de secours. Le SI-Samu présente de fortes capacités de résilience par les scénarios de secours qu il comporte. Les situations de cas de pannes suivantes sont représentées : Perte du réseau dédié WAN : utilisation du réseau internet pour les flux applicatifs. Les flux téléphoniques sont acheminés en mode nominal vers le Samu correspondant au lieu d appel ; Perte d un data center applicatif : utilisation du data center applicatif en miroir ; Perte totale du lien de téléphonie analogique avec un CRRA (représenté dans les schémas par le flèches rouges coupées par une croix rouge) et : o o possibilité de joindre le CRRA via le réseau dédié WAN : utilisation du réseau dédié WAN pour la gestion de la téléphonie et pour les flux applicatifs ; impossibilité de joindre le CRRA via le réseau dédié WAN : bascule vers un autre CRRA (logique d entraide). Classification : non sensible, public 53 / 85

52 Figure 15 : illustrations de cas de panne et de plans de couverture Les mécanismes de haute disponibilité de la solution SI-Samu sont donc liés à deux dispositifs : une architecture technique sécurisée par la redondance des infrastructures critiques et un maillage local ; le mécanisme d entraide entre Samu-Centres 15 permettant en cas de besoin de transférer tout ou partie de l activité d un CRRA sur un autre. Ainsi, une panne locale d un Samu, telle que rencontrée aujourd hui, devient transparente pour le patient concerné grâce à l architecture proposée par le SI-Samu. En effet, l ensemble de ces mécanismes de haute disponibilité permettent de garantir la disponibilité du service dans les cas d incidents décrits dans le chapitre «2.2 - Un constat de fragilités techniques des Samu confirmé». L ANNEXE 4 «ARCHITECTURE TECHNIQUE DETAILLEE» présente l architecture retenue pour le SI-Samu et explique, pour chacun des exemples d incidents présentés dans le chapitre «2.2 - Un constat de fragilités techniques des Samu confirmé» quels dispositifs de sécurisation du SI-Samu entrent en action pour garantir la continuité du service. d) Les départements d outre-mer Compte tenu des exigences de performance et des fortes contraintes réseau constatées pour connecter la métropole aux départements d outre-mer, il a été privilégié la mise en œuvre d une instance locale autonome avec un traitement local des appels pour chacune des deux zones géographiques couvrant les DOM. Seules les fonctions liées au pilotage seront physiquement maintenues en métropole. Classification : non sensible, public 54 / 85

53 Une coupure du lien métropole - DOM n impactera pas l activité opérationnelle au sein de chaque zone géographique. Seules les fonctions décisionnelles seront inaccessibles le temps que la connexion soit rétablie. L architecture du SI-Samu retenue pour les DOM peut être schématisée de la manière suivante : Figure 16 : architecture du SI-Samu métropole/ Outre -mer Une construction agile, élément de dynamisation du programme La solution envisagée est complexe à construire de par la multiplicité des filières technologiques à intégrer : la téléphonie, la radiocommunication et les applications SI. Afin d apporter un contrôle fort sur la solution et d optimiser les efforts de mise en œuvre, il est nécessaire de passer par la construction d un pilote industriel dimensionné pour gérer 7 CRRA. Cette phase pilote sera conclue par une évaluation détaillée du SI-Samu dans un contexte d utilisation en environnement réel. La validation de cette étape pilote est un pré-requis pour passer à l étape de déploiement. Une mise en œuvre agile de ce pilote, c est-à-dire fondée sur des cycles itératifs et une mise à disposition des premiers éléments réalisés, permettra la mise à disposition de versions intermédiaires de démonstration. Ces itérations visent à recueillir en continu des commentaires et améliorations proposées par les futurs utilisateurs du SI-Samu, au-delà de l équipe projet, et garantissent ainsi l adéquation entre le besoin métier et les fonctionnalités offertes par la solution. Classification : non sensible, public 55 / 85

54 Cette méthode permet également de paralléliser en partie les spécifications et l implémentation de la solution. Elle permet de mieux maîtriser les délais de réalisation et de tests, tout en évitant des écarts majeurs entre exigences formulées et qualité de la solution Une infrastructure et un périmètre fonctionnel évolutifs Après la validation du pilote et préalablement au déploiement du SI-Samu, un redimensionnement de l infrastructure physique sera à effectuer afin de supporter le niveau cible de l activité (nombre d utilisateurs, nombre d appels, ). Comme évoqué au sein du chapitre «3.3 Faciliter la gestion de situations de crise nationale», l infrastructure du SI-Samu est dimensionnée de manière à être en capacité d absorber largement les pics de charge classiquement rencontrés, via une virtualisation du SI-Samu. Cette virtualisation permet un ajustement en temps réel des ressources informatiques aux besoins réels des Samu- Centre 15. Seule une situation de crise nationale nécessite une augmentation de la capacité physique de l infrastructure au niveau réseau, téléphonie et applicatif. Une telle augmentation est sécurisée via des projets spécifiques sur les infrastructures techniques. L infrastructure étant composée de deux data centers aussi bien pour la partie téléphonie que pour la partie applicative capables de supporter chacun l ensemble de la charge système, les opérations techniques permettant de gérer les montées de versions de la solution et d augmenter la capacité de l infrastructure pourront être réalisées de manière transparente, sans interruption de service, en basculant temporairement la charge d un data center à l autre au gré des besoins. La montée en puissance fonctionnelle de la solution est planifiée en deux temps : une montée en puissance par palier durant la phase de déploiement de la solution, via le lancement régulier de versions majeures intégrant progressivement les fonctionnalités restant à déployer. Cette montée en puissance est détaillée infra, en corrélation avec le déploiement du SI-Samu ; une montée en puissance linéaire, à l issue du déploiement, via des mises à jour au fil de l eau des fonctionnalités offertes et l ajout éventuel de nouvelles fonctionnalités, dans un souci d adaptation aux besoins des utilisateurs. En outre, des procédures de retour en arrière dynamique («Rollback») seront définies afin de se prémunir de tout dysfonctionnement majeur d une version nouvellement déployée Un maintien en conditions opérationnelles de la solution à l état de l art La solution centralisée et mutualisée implique un mode de fonctionnement opérationnel fondé sur les meilleures pratiques en termes : d administration et de supervision du système d un point de vue applicatif, du parc informatique, du réseau, de la téléphonie ; de gestion des processus de support (gestion des anomalies, des incidents, des changements, ) via les bonnes pratiques ITIL ; Classification : non sensible, public 56 / 85

55 de sécurisation du système selon les bonnes pratiques de l ANSSI 34. En outre, l architecture retenue s avère évolutive (par son caractère web et réparti) et permet ainsi l intégration continue des meilleures pratiques, via la mise en place au sein du programme SI-Samu d une organisation commune dédiée à l innovation. Cette capacité donnée par le programme SI- Samu d innover de manière collective représentera un bénéfice majeur pour les Samu-Centres ANSSI : Agence Nationale de la Sécurité des Systèmes d Information. Classification : non sensible, public 57 / 85

56 5.3. Une montée en charge progressive du déploiement, soutenue par une industrialisation des moyens et la démonstration de la qualité du service rendu Une étape pilote concentrée sur quelques régions volontaires Certaines ARS volontaires pourront intégrer et valider l étape pilote afin : d équiper certains Samu de leur région d une solution a minima équivalente à celle qu ils possèdent d un point de vue fonctionnel et techniquement plus sécurisée (et ainsi répondre à des situations locales de fragilité technique) ; de bénéficier du progrès qui va émerger de ce programme, en utilisant l intelligence collective mobilisée et les moyens du programme SI-Samu ; de se mettre en capacité d initier ou de conforter une démarche régionale ou interrégionale. Cette étape pilote concernera a minima un Samu par région candidate à la phase pilote (et dans la limite de sept Samu). Ces Samu doivent eux-mêmes être volontaires représentatifs du panel des Samu et avoir le niveau de maturité technique et fonctionnel suffisant pour intégrer et valider le pilote, étape ayant vocation à tester et confirmer la qualité de la solution en situation réelle. Cette étape permettra le déploiement de la première version fonctionnelle du SI-Samu. Celle-ci se caractérise par une couverture : des fonctionnalités jugées indispensables au métier des Samu (gestion d un appel, gestion du dossier de régulation médicale, interface avec le ROR lorsqu il est opérationnel dans la région, ) ; des fonctionnalités standards, largement déployées à l heure actuelle au sein des Samu (telles que la présentation du dossier de régulation médicale correspondant au numéro de l appelant, gestion graphique des fonctions téléphoniques, fonction téléphonique de double écoute, etc.) ; de fonctionnalités plus novatrices ou plus faiblement déployées à l heure actuelle telles que : o l aide au pilotage de l activité, la gestion du reporting ; o la gestion du multi-canal (téléphone, mail, courrier, fax) ; o certaines fonctionnalités d entraide et de gestion de crise ; o les interfaces avec les principaux partenaires des Samu (sapeurs-pompiers, médecine libérale et transporteurs sanitaires privés). A l issue d une période de fonctionnement de l ordre d un an au sein des Samu pilotes, une évaluation de la solution sera réalisée. Le caractère positif de ce bilan est une condition sine qua none pour envisager l étape de déploiement du SI-Samu. Implication des Agences Régionales de Santé dans le déploiement Les ARS jouent un rôle prépondérant dans le cadencement du déploiement du SI-Samu. Elles décident, en fonction des objectifs et agendas de leurs politiques régionales, et en concertation avec les Samu ainsi que la direction des Classification : non sensible, public 58 / 85

57 établissements sièges de Samu, du moment le plus propice pour déployer la solution SI- Samu au sein de chaque Samu. Dans cette perspective, les ARS seront particulièrement associées aux travaux de priorisation et d appui à la migration des Samu de leur région Un déploiement guidé par les besoins de modernisation et le volontariat Une fois confirmé par l étape pilote, le déploiement est organisé en 2 temps principaux : dans un premier temps, la priorité est donnée aux Samu volontaires confrontés aux fragilités techniques les plus importantes selon les éléments de priorisation fournis par les ARS ; dans un second temps, le déploiement du SI-Samu est ouvert à l ensemble des Samu volontaires, selon le cadencement précisé par l ARS. Durant cette étape de déploiement, les Samu connaîtront une montée en puissance du périmètre fonctionnel du SI-Samu, articulée autour de versions mises en production selon une fréquence allant de 18 mois à 2 ans. Ces montées de version viendront renforcer progressivement les capacités fonctionnelles de l ensemble des Samu équipés, tous les Samu disposant à un instant donné de la même solution SI-Samu. La seconde version fonctionnelle porte a minima sur un enrichissement des fonctionnalités d entraide et de gestion de crise, de la gestion multicanal (intégration de nouveaux flux, traduction), d interfaces avec d autres partenaires (Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris, Brigade des Marins Pompiers de Marseille), d extension du service sur Smartphone aux professionnels (médecins généralistes, ambulanciers privés, ), La troisième version fonctionnelle vise une amélioration des fonctionnalités déployées précédemment, avec par exemple l enrichissement des outils d aide à la décision ou encore l aboutissement des fonctionnalités d usage du logiciel de régulation médicale en situation de crise. Il s agit également de parfaire des fonctionnalités transverses, telle que la Gestion Electronique Documentaire (GED) mise au service de la régulation médicale, ou d augmenter de façon conséquente les possibilités d entraide (par exemple avec des fonctions abouties de suivi des DRM partagés ou des moyens partagés). Enfin, cette troisième version élargira l interopérabilité du SI- Samu avec des partenaires comme les Forces de l Ordre, la SNCF ou encore des Associations de patients à risques (par exemple pour les dyalisés). Classification : non sensible, public 59 / 85

58 Figure 17 : courbe de déploiement du SI -Samu Il est important de noter que, par souci de cohérence et de potentialisation des fonctionnalités portées par le SI-Samu (comme par exemple le module d entraide), lorsqu un Samu d une région aura migré vers la solution SI-Samu, l ensemble des autres Samu de la région migrera prioritairement dans un délai de 12 à 18 mois Un déploiement organisé au niveau central et local Une équipe en charge du déploiement, basée au niveau central, s'occupe de la mise en place des outils nécessaires au déploiement en local, du support aux équipes locales, du suivi global du déploiement. La fiabilisation et l industrialisation des méthodes de déploiement, obtenues au fil du déploiement de ce premier ensemble d environ 30 Samu, permet d accélérer significativement le rythme des déploiements futurs. Cette accélération du déploiement nécessitera une augmentation des équipes de déploiement sur le terrain, ainsi que des ressources dédiées à la coordination nationale du déploiement du SI-Samu. Au niveau local, le déploiement repose sur une mobilisation d équipes opérationnelles, notamment constituées des ressources du Samu, de son établissement siège, d autres Samu de la région ou encore de l ARS. Le déploiement de chaque Samu est géré comme un projet à part entière. Les travaux préparatoires préalables à la migration sur le SI-Samu concernent notamment : la mise en conformité et l installation des infrastructures et équipements au niveau local (le cas échéant, ces installations devront avoir été précédées de travaux de câblage ou d aménagement des locaux) ; la connexion de l infrastructure locale au système national ; la reprise des données produites par le Samu concerné ou leur archivage en fonction des contraintes médico-légales voire locales ; la prise en compte des spécificités locales, notamment en termes de personnalisation de l application (liste de valeurs, ) et d activation des interfaces locales ; la formation des utilisateurs «métier» et «technique». Classification : non sensible, public 60 / 85

59 A l issue de ces travaux préparatoires, le Samu concerné est en position de «migration opérationnelle» de son ancien système vers le nouveau système. Cette opération de bascule fera l objet pour chaque Samu d une attention particulière et sera sécurisée par un mécanisme de retour arrière, en cas de besoin. Après la bascule, une période de vérification accrue de la qualité du service se matérialisera par une assistance renforcée aux utilisateurs Un recours au SI-Samu par les établissements dans le respect des règles de la commande publique Dans un premier temps, il a fallu qualifier la relation entre la structure de portage, propriétaire de la solution, et chaque établissement de santé exerçant l activité de régulation médicale. La problématique juridique est de savoir si le droit de la commande publique est applicable à cette relation. En l état actuel du projet (notamment sur les modalités de financement du SI-Samu) et afin d arrêter un cadre juridique sécurisant, l analyse juridique a conduit à considérer que le rapport contractuel structure de portage / Samu semble pouvoir être soumis aux règles de la commande publique. Or, de telles contraintes risquent de limiter l utilisation du SI-Samu par les établissements de santé. Aussi est-il apparu nécessaire de prévoir des montages juridiques permettant de faciliter le déploiement du SI-Samu. A ce titre, deux scénarios juridiques ont été approfondis : 1 er scénario : la personne morale porteuse du SI-Samu agit en tant que prestataire de service sur un marché concurrentiel et met à disposition la solution aux établissements de santé. L instauration d un droit exclusif limité au profit de la structure de portage du SI-Samu se fonde sur l article 3-2 du code des marchés publics. 2 nd scénario : la solution SI-Samu est proposée par une structure placée sous le contrôle de l ensemble des établissements de santé. Cette modalité de déploiement se fonde sur la mise en œuvre de l exception «in house» telle que prévue à l article 3-1 du code des marchés publics. a) 1er scenario : l octroi d un droit exclusif limité Le droit exclusif peut être défini comme une situation dans laquelle est confiée à une personne, par un acte législatif ou réglementaire, l exercice d un service d intérêt économique général 35. Conformément à l article 3-2 du code des marchés publics, ce droit exclusif a pour effet de réserver à son titulaire l exercice d une activité 36 spécifique. L instauration d un droit exclusif au bénéficie de la structure de portage du SI-Samu permettrait aux établissements de santé de s adresser directement à cette dernière, sans formalité de publicité ou de mise en concurrence pour l utilisation du SI-Samu. Les droits exclusifs qui, par nature, éliminent toute concurrence sur le marché concerné, sont susceptibles d être octroyés au regard des règles de concurrence dans le respect des conditions suivantes 37 : 35 Circulaire du 14 février 2012 relative au Guide de bonnes pratiques en matière de marchés publics. 36 CE, 29 janvier 2007 Syndicat professionnel de la géomatique n Article 106, paragraphe 2 TFUE ; cf. Arrêt du CE 26 janvier 2007, n syndicat professionnel de la géomatique et arrêt du CE du 27 juillet Classification : non sensible, public 61 / 85

60 l entité à qui le droit exclusif est confié doit exercer une mission de service d intérêt économique général ; le droit exclusif doit être nécessaire et strictement proportionné au regard de l objectif d intérêt général poursuivi ; cette situation ne doit pas conduire la structure porteuse du SI-Samu à abuser de sa position dominante. Pour prendre en compte ces conditions, l acte d habilitation octroyant un droit exclusif à la structure de portage du SI-Samu (et donc à la maîtrise d ouvrage opérationnelle du programme, pouvoir adjudicateur du marché de réalisation du SI-Samu) devra donc préciser notamment : la qualification de l intérêt économique général (mise en place d un système d information mutualisé de haute qualité disponible sur tout le territoire national pour des services revêtant une mission de service public, ) ; une définition précise des obligations d intérêt général auxquelles la structure porteuse du SI-Samu sera soumise (telles que permettre une gestion et un pilotage de la régulation médicale à l échelle nationale, faciliter la gestion des situations de crise nationale, mettre à disposition un service hautement disponible, apporter un service de qualité élevée sur tout le territoire national ) ; la nature, le contenu, la durée des droits exclusifs. Dans ce 1 er scénario, et afin de favoriser une implication progressive des établissements dans le programme SI-Samu, l étude de faisabilité recommande d octroyer un droit exclusif limité 38 au bénéfice de la structure de portage du SI-Samu. En effet, et conformément aux marqueurs stratégiques du projet, ce droit exclusif limité permet d éviter d imposer à tous les Samu le recours à la solution nationale. L acte d habilitation octroyant le droit exclusif limité devra prendre la forme d un décret soumis pour avis à l Autorité de la concurrence 39. Orientations stratégiques définies pour le SI-Samu Un portage du programme par une structure à connotation publique Un portage du programme par une structure fortement opérationnelle en capacité de décision Avantages du recours au droit exclusif La mise en place en place d un droit exclusif est liée à la mission d intérêt économique général confiée à la structure publique, marquant de fait la connotation publique du service. Le droit exclusif clarifie le positionnement de la structure de portage et renforce son opérationnalité. La gouvernance peut être resserrée et ainsi faciliter la prise de décision. Inconvénients du recours au droit exclusif 38 cf. Arrêt du CE 26 janvier 2007, n syndicat professionnel de la géomatique. 39 Cf. Article L462-2 du code de commerce. Classification : non sensible, public 62 / 85

61 Orientations stratégiques définies pour le SI-Samu Un déploiement généralisé suite à démonstration de la qualité de la solution Une structure favorisant une gouvernance participative Une minimisation des risques «projet» Un financement public Coût de gestion lié à la gouvernance du programme Avantages du recours au droit exclusif La mise en place d un droit exclusif limité permet de n envisager une généralisation du déploiement qu après démonstration du service rendu et dans le respect du volontariat des ARS. Le recours au droit exclusif limité permet la mise en place d une gouvernance ad hoc, au niveau de participation souhaité. Sur le plan de la commande publique, le risque apparaît minime. Sur le plan du droit de la concurrence et sous réserve que les conditions d octroi du droit exclusif décrites supra soient respectées, la qualification d une situation d abus de position dominante semble improbable. La mise en place d un droit exclusif autorise un financement public du programme. Le droit exclusif limité peut être octroyé à une structure existante, limitant ainsi les coûts de création d une structure dédiée au projet Inconvénients du recours au droit exclusif Via un droit exclusif, les établissements de santé ne sont pas obligatoirement intégrés à la gouvernance du programme. La mise en place d une gouvernance ad hoc peut cependant permettre d intégrer les établissements. La mise en place d un droit exclusif nécessite un décret pris après avis de l autorité de la concurrence. Figure 18 : tableau comparatif des avantages et inconvénients du recours au droit exclusif. b) 2 nd scénario : la mise en œuvre de l exception in house La notion de contrat «in house», apparue dans la jurisprudence communautaire 40, exclut du champ d application des règles de mise en concurrence et de publicité les relations contractuelles entre un pouvoir adjudicateur et un organisme se trouvant sous sa dépendance. En d autres termes, cette exception permettrait aux établissements de santé d échapper aux règles de la commande publique en contractant avec la structure de portage du SI-Samu si celle-ci est considérée comme son «prolongement administratif». Pour justifier du recours à l exception «in house», les trois conditions suivantes devront être respectées : 40 CJCE, 18 décembre 1999, Teckal, aff. C-107/98 Classification : non sensible, public 63 / 85

62 1. le contrôle effectué par les établissements de santé sur la structure porteuse du SI-Samu doit être analogue à celui qu'ils exercent sur ses propres services ; 2. la structure porteuse du SI-Samu doit exercer l'essentiel de son activité au profit de ses membres ; 3. la structure porteuse du SI-Samu doit respecter les règles de la commande publique pour répondre à ses propres besoins. Cette condition sera remplie dans la mesure où il est prévu qu une procédure de mise en concurrence et publicité soit lancée pour le choix de l opérateur économique en charge de la réalisation du SI-Samu. Dès lors que ces trois conditions sont remplies, la structure «in house» n est pas, du point de vue de la commande publique, un opérateur agissant sur un marché concurrentiel 41. La personne publique qui le contrôle peut donc faire appel à lui sans formalité de publicité ou de mise en concurrence. La mise en œuvre des conditions «in house» suppose que les établissements de santé soient adhérents à la structure de portage du SI-Samu et que celle-ci soit dédiée exclusivement au SI-Samu. Dans ce 2 nd scénario, et sous réserve que la composition et l objet des structures susceptibles de prendre en charge la maîtrise d ouvrage opérationnelle du SI-Samu ne soient pas modifiés substantiellement, les conditions de l exception in house présument donc de la création d une nouvelle structure à laquelle adhéreraient les établissements de santé concernés. Orientations stratégiques définies pour le SI-Samu Un portage du programme par une structure à connotation publique Un portage du programme par une structure fortement opérationnelle en capacité de décision Un déploiement généralisé suite à démonstration de la qualité de la solution Avantages du recours à l exception «in house» La structure de portage intègre les Samu et présente donc une forte connotation sanitaire publique. La mise en place d une structure gardant le bénéfice du «in house» permet une intégration progressive des établissements au sein du SI-Samu. Inconvénients du recours à l exception «in house» L intégration à la gouvernance de la structure en charge du programme pour l ensemble des établissements concernés peut limiter le caractère opérationnel et la capacité de décision de la structure. 41 CE, 4 mars 2009, n , Syndicat national des industries d information de santé, dans le cas d un GIP constitué par des établissements publics de santé pour développer des logiciels de gestion à leur bénéfice Classification : non sensible, public 64 / 85

63 Orientations stratégiques définies pour le SI-Samu Une structure favorisant une gouvernance participative Une minimisation des risques «projet» Avantages du recours à l exception «in house» Une structure conservant le bénéfice du «in house» intègre par nature les établissements concernés au sein d une gouvernance participative. Sur le plan de la commande publique, le risque juridique est minime. Sur le plan du droit de la concurrence, la qualification d une situation d abus de position dominante est écartée au vu de l arrêt SNIIS du Conseil d Etat en date du 4 mars Inconvénients du recours à l exception «in house» La mise en place d une exception «in house» nécessite la création d une structure ad hoc via un arrêté portant approbation de la convention constitutive du GIP ou du GCS en charge du programme (ce type de structure ayant les caractéristiques requises). Un financement public Coût de gestion lié à la gouvernance du programme Le financement du programme est assuré par ses membres et est donc public. L exception «in house» nécessite la mise en place d une structure nouvelle, aucune structure existante ne pouvant répondre aux caractéristiques recherchées. Une telle création aura un impact sur les coûts de gestion du programme. Figure 19 : tableau comparatif des avantages et inconvénients du recours à une structure conservant le bénéfice de l exception «in house» Modalités juridiques de déploiement En l état, l ASIP Santé ne porte pas d avis sur le scénario privilégié pour le déploiement du SI-Samu. Le choix des modalités devra être entériné préalablement au lancement des marchés de maîtrise d œuvre du SI-Samu, dès lors qu il a un impact direct sur la nature de la maîtrise d ouvrage opérationnelle en tant que pouvoir adjudicateur de ces marchés Une conduite du changement à la mesure des ambitions du programme La conduite du changement repose sur une démarche fondée sur la capitalisation, la formation et la communication en adéquation avec les principes du programme. a) Une formation initiale et continue pour l ensemble des acteurs concernés Le dispositif de formation des utilisateurs repose sur 4 principes clés : réseau de formateurs relais, formation initiale en présentiel, outil de formation disponible en ligne, plan de formation continue permettant de conserver le niveau de compétences acquis collectivement. Classification : non sensible, public 65 / 85

64 Une équipe de formateurs relais est en charge de l animation des formations des utilisateurs au sein des Samu et est ainsi garante de l homogénéité des messages transmis auprès des Samu. Les utilisateurs du SI-Samu reçoivent une formation en présentiel préalablement au déploiement de la solution, sur la base de modules de formation adaptés à la pluralité des profils d utilisateur du SI- Samu : ARM et médecins régulateurs ; métiers liés au pilotage de l activité des Samu ; administrateurs locaux et centraux de la solution SI-Samu ; etc. Un outillage de formation (guide utilisateur, exercices de formation, modules de formation web, ) est disponible en ligne et mis à jour de manière régulière en fonction des évolutions du SI-Samu. Un plan de formation en présentiel permet de former les nouveaux utilisateurs (suite à recrutement) ou de mettre à niveau, voire perfectionner les utilisateurs du SI-Samu. b) Une communication forte, portée par l ensemble des acteurs Le programme de modernisation des SI et télécoms des Samu-Centres 15 doit s accompagner d une stratégie de communication permettant de l expliquer, de le valoriser et de le promouvoir auprès des différents publics concernés tout au long de son déroulement. L ampleur du programme implique également de communiquer auprès de nombreuses cibles que l on peut regrouper en trois sphères en interaction : sphère institutionnelle, sphère métier et sphère programme SI-Samu (équipe projet, experts mobilisés, ). Forte du retour d expérience de la conduite de programme de transformation complexe, la stratégie de communication préconisée s appuie sur la création d un «groupe» qui sera le porte-voix du programme. Ce groupe réunira la structure porteuse du projet ainsi que les principaux acteurs impliqués. Il s appuiera sur des porte-parole métiers, véritables «ambassadeurs» du programme. Cette stratégie a l avantage de garantir une souplesse dans les prises de parole, chaque entité conservant sa propre identité. Par ailleurs, le groupe utilisera les canaux de communication de chacun des membres pour atteindre les cibles plus efficacement, avec une plus grande légitimité et à moindre coût. Les objectifs à poursuivre pour répondre aux enjeux de communication sont multiples : consolider les relations déjà mises en place avec les principaux acteurs, agir sur les cibles institutionnelles pour assurer la pérennité du système mais aussi sur les cibles opérationnelles pour les porter dans le déploiement, informer régulièrement afin de garantir une mobilisation des acteurs sur le très long terme. Le plan de communication sera ensuite structuré autour de moments clés de communication et de rendez-vous d information réguliers et pérennes tout au long du programme. Les outils et actions de communication phare utilisés seront la participation annuelle au Congrès Urgences, les ings, Classification : non sensible, public 66 / 85

65 des relations presse, un site internet dédié, une e-newsletter ainsi que des documents d information, de formation et marketing. c) Un programme favorisant la participation des acteurs Dès la phase de conception, des ateliers de travail vont être conduits sur toutes les thématiques fonctionnelles identifiées durant l étude de faisabilité. Parmi les sujets clés, on retrouvera entre autre : la constitution des référentiels communs (usages, registres, protocoles, études en cours.) pour structurer les pratiques des Samu avec les normes et nomenclatures ; le fonctionnement opérationnel et les modes d organisation liés aux collaborations inter Samu comme par exemple dans le cadre de l entraide entre Samu. Ces ateliers de travail mobiliseront des participants de nature différente : d une part, les meilleurs experts des Samu sur chaque thématique abordée d autre part, des représentants de Samu désireux de se nourrir des réflexions menées collectivement par le programme SI-Samu. Ces derniers pourront être issus de Samu qui se situent tant dans l étape pilote qu en début ou fin de l étape de déploiement. En effet, il est judicieux que les régions ou les départements qui doivent conduire des programmes de modernisation locaux puissent s appuyer sur les travaux conduits par le programme SI-Samu sur ces sujets complexes. Il s agit à la fois d aider les dynamiques régionales à monter en compétence et de faciliter la convergence de ces projets locaux vers le SI-Samu. Les ateliers de travail de la phase de conception pourront servir de support aux Samu qui le souhaitent pour transposer une réflexion nationale à l échelle de leur région. Ainsi, la réflexion collective menée au niveau national apportera de la valeur aux Samu même s ils ne bénéficient pas du SI-Samu à court ou moyen terme. Cette démarche participative et ouverte contribuera dès le début du programme à amorcer la conduite du changement et à structurer les pratiques à un échelon régional et non plus départemental. La conception et la réalisation du SI-Samu selon une logique itérative et la mise à disposition des différentes versions auprès de l ensemble des acteurs du secteur favorisent la visibilité des réalisations du programme. La participation des acteurs du secteur de l aide médicale urgente à travers des outils collaboratifs permet le recueil des commentaires et améliorations proposées par les futurs utilisateurs. De même, la mise en place d une gouvernance élargie et le rôle primordial joué par les ARS dans le cadre de la stratégie de déploiement permettent de démultiplier les acteurs responsables de la conduite du changement et de l ancrer au niveau local. Le rôle donné aux ARS leur permet de s approprier le programme selon un calendrier cohérent avec leur propre politique régionale de santé. Classification : non sensible, public 67 / 85

66 6. Un portage du programme à affirmer Sur la base du périmètre fonctionnel et technique décrit supra, le lancement du programme SI-Samu nécessite d affiner les éléments de gouvernance, de planification et de financement du programme Une gouvernance proposée dans la continuité de l étude menée Le programme SI-Samu implique de multiples acteurs avec l objectif de réalisation d un produit fiable répondant aux besoins des acteurs métier et soutenu par ces acteurs. La gouvernance du programme doit donc : permettre une participation large des acteurs de la régulation médicale (AMU et PDSA) ; favoriser la prise de décision claire, sur la base des besoins métier, et cohérente afin de répondre aux exigences de gestion d un programme de mise en œuvre ; assurer une visibilité forte des actions menées dans le cadre du programme. La poursuite de ces objectifs doit tout particulièrement permettre de tenir compte de la responsabilité 42 des établissements sièges de Samu à l égard de l organisation et de la sécurité des soins, ainsi que de la protection des données de santé. Afin de s assurer du respect des contraintes qui pèsent sur eux, les acteurs métier de l urgence, et tout particulièrement les établissements sièges de Samu, doivent être impliqués au sein d instances spécifiques dès l étape de construction de la solution SI-Samu, jusqu au déploiement et au maintien en conditions opérationnelles. Trois axes sont d ores et déjà retenus pour la gouvernance du programme SI-Samu : l axe participation : les instances qui seront créées sur cet axe permettront de garantir la prise en compte des besoins des ARS et des Samu ainsi que la bonne intégration du SI-Samu au sein de son écosystème, notamment composé des médecins libéraux, des établissements de santé, des SDIS, des transporteurs sanitaires privés, etc. ; l axe pilotage : il comprendra un niveau de pilotage stratégique, mené par la DGOS et en lien avec l ensemble des acteurs impactés ainsi qu un niveau de pilotage opérationnel, positionné au plus haut niveau de décision de la maîtrise d ouvrage opérationnelle. enfin, l axe communication assurera un portage large de la conduite du changement induite par ce programme (voir le chapitre 5.3.5b - Une communication forte, portée par l ensemble des acteurs»). Cette proposition de gouvernance s articule autour du rôle central de la maîtrise d ouvrage opérationnelle encore appelée «structure de portage». En effet, la maîtrise d ouvrage 42 En application de l article L du code de la santé publique, «quelle que soit la forme de gestion ou d'exploitation adoptée par la personne titulaire de l'autorisation, celle-ci en demeure le seul responsable, notamment au regard des obligations relatives à l'organisation et à la sécurité des soins.» En outre, dans l organisation actuelle des services d aide médicale urgente, les établissements de santé sont les responsables des traitements mis en œuvre pour collecter et exploiter les données de santé relatives aux patients pris en charge dans le cadre de l activité d AMU. Classification : non sensible, public 68 / 85

67 opérationnelle devra être une structure dotée de la personnalité morale afin de constituer la colonne vertébrale de la gouvernance du programme. La gouvernance du programme devra être fixée lors de l étape d amorçage du programme (voir chapitre «6.2. Une planification ambitieuse mais réaliste») La structure de portage Pouvoir adjudicateur des marchés nécessaires à la construction, au déploiement et au maintien en conditions opérationnelles du SI-Samu, mais aussi responsable de ces différentes activités, la maîtrise d ouvrage opérationnelle doit être une structure publique, dotée d une réelle capacité de décision, tout en respectant un processus décisionnel participatif dont les modalités restent à approfondir.. Cette structure organisera la mobilisation des acteurs métiers, institutionnels et des partenaires des Samu. Elle aura notamment pour mission d animer et de coordonner les mesures d accompagnement nécessaires (comités stratégiques et opérationnels, groupes de travail thématiques, planification, ) à la mise à disposition de la solution et, le cas échéant, d identifier les éventuelles évolutions à apporter aux textes encadrant l aide médicale urgente. Le choix d une des deux hypothèses juridiques (in-house ou droit exclusif limité, voir la section « Un recours au SI-Samu par les établissements dans le respect des règles de la commande publique») permettra de déterminer plus précisément : s il s agit d une structure existante ou d une structure dédiée à créer. Dans le cas où une structure existante serait choisie, les travaux menés dans le cadre de l étude de faisabilité ont d ores et déjà permis de cibler des structures en capacité de porter les missions identifiées ; le rôle et les attributions de cette structure de portage ; les conditions dans lesquelles les acteurs métiers, et tout particulièrement les établissements de santé, seront impliqués dans la réalisation de ses missions. La figure ci-dessous illustre, en fonction des différentes étapes du projet, les modalités juridiques que la structure de portage organisera. Classification : non sensible, public 69 / 85

68 Figure 20 : Modalités juridiques à mettre en œuvre par la structure de portage SI-Samu en fonction des différentes étapes du programme La définition d un programme national de télémédecine consacré à la mise en œuvre du SI-Samu au sein des établissements de santé autorisés Afin de lever les ambigüités et interrogations relatives au régime juridique du dossier de régulation médicale et aux enregistrements sonores identifiées dans le chapitre « Vers la reconnaissance du dossier de régulation médicale comme une composante du dossier du patient hospitalisé», il apparaît opportun de bénéficier d un véhicule juridique pour apporter toutes les précisions nécessaires à la conduite de ce projet dont la mise en œuvre est programmée sur plusieurs années. Le décret télémédecine prévoit que : «l'activité de télémédecine et son organisation font l'objet : 1 Soit d'un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie ; 2 Soit d'une inscription dans l'un des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ou l'un des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins, [ ]» (Article R du code de la santé publique). Véhicule juridique pour encadrer le programme SI-Samu Il est recommandé que le programme SI-Samu fasse l objet d un programme national de télémédecine, défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées et de l assurance maladie. Classification : non sensible, public 70 / 85

69 6.2. Une planification ambitieuse mais réaliste Figure 21 : feuille de route proposée pour le programme SI-Samu De son lancement jusqu à son déploiement sur le périmètre cible, le programme de modernisation du système d information et de télécommunication des Samu est planifié sur une durée globale de de 8 à 9 ans. L étape d amorçage du programme, d une durée prévisionnelle de 16 mois a pour principaux objectifs la mise en place de la structure opérationnelle de portage du programme et de contractualisation avec la maîtrise d œuvre et l assistance à maîtrise d ouvrage. L étape pilote d une durée prévisionnelle de 3 ans (36 mois) s organise en 2 temps principaux : sur une durée de 22 mois, la conception, le développement et la validation de la première version du SI-Samu. Cette première version industrielle du SI-Samu fait l objet d une période de validation renforcée afin de s assurer de la qualité du service fourni et de la bonne intégration de l ensemble des composants du SI-Samu ; Classification : non sensible, public 71 / 85

70 sur une durée de 14 mois, le déploiement en production du SI-Samu après validation de la solution et prise en main par les utilisateurs des sept Samu pilotes. Un bilan positif de l étape pilote est une condition sine qua none pour envisager l étape de déploiement du SI-Samu. Après validation pour le passage à l étape de déploiement, des travaux de mise en capacité de la solution sont menés : mise en œuvre des améliorations jugées nécessaires suite au pilote, renforcement de l infrastructure, renforcement des mesures de sécurité (site de secours), standardisation des interfaces avec les partenaires. L étape de déploiement d une durée prévisionnelle de 4 à 5 ans se caractérise : par une préparation au déploiement menée en parallèle des travaux de mise en capacité technique du SI-Samu : revue de la stratégie de déploiement suite au retour d expérience de l étape pilote, industrialisation de la démarche de déploiement, mise en place des moyens humains et organisationnels nécessaires au déploiement ; une durée d exécution des opérations de déploiement fortement dépendante : o des moyens mobilisés au déploiement du SI-Samu ; o du niveau d adhésion des établissements concernés. Le mode régulier mis en place à l issue du déploiement permet : un maintien en conditions opérationnelles du SI-Samu via des actions d exploitation et de support des services, de maintenance corrective et évolutive ; des actions de conduite du changement de type formation continue des utilisateurs. La feuille de route ainsi définie permet : de sécuriser l exécution du programme via une étape d amorçage structurante ; d assurer dans les meilleurs délais un retour d expérience approfondi via une étape pilote ; de maîtriser la planification de la migration des Samu vers la solution cible en fonction de ses propres problématiques via une étape de déploiement. Classification : non sensible, public 72 / 85

71 7. Glossaire 7.1. Glossaire général de l étude Acronyme ANSSI AFNOR ANTARES ARéSa ARM ARS AVL BI BMPM BSPP Call Server CNAMTS CNR 114 CPS CRRA CROSS CSA CSP CTI CUB DGOS DISIC DMP DOM DPR DRM EBIOS ECG ES Gateway GCS RRAMU-HN GED GT GTT GTT-M GTT-P Définition Agence nationale de la sécurité des systèmes d information Association française de normalisation Adaptation nationale des transmissions aux risques et aux secours Articulation régionale des SAMU Assistant de régulation médicale Agence régionale de santé Automated vehicle location. Système embarqué de localisation d un véhicule Business Intelligence Bataillon de marins pompiers de Marseille Brigade des sapeurs-pompiers de Paris L équipement qui gère l intelligence de distribution des appels Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Centre national de relais 114 (sourds et malentendants) Carte de professionnel de santé Centre de réception et de régulation des appels Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage Comité de suivi des ARS Code de la santé publique Couplage téléphonie informatique Comité d urbanisation Direction générale de l offre de soins Direction interministérielle des systèmes d information et de communication Dossier médical personnel Département d outre-mer Dossier patient remarquable Dossier de régulation médicale Expression des besoins et identification des objectifs de sécurité Electrocardiogramme Etablissements de santé La passerelle de transformation de la voix sur un réseau IP Groupement de coopération sanitaire réseau régional pour l aide médicale urgente Haute-Normandie Gestion électronique de documents Groupe de travail Groupe de travail thématique Groupe de travail thématique métier Groupe de travail thématique partenaire Classification : non sensible, public 73 / 85

72 Acronyme GVR IP IPBX IP MPLS ITIL LRM MSSanté NF 399 NHS PDSA PRA ROR Samu SCMM SDIS SFMU SI SIG SIH SIN SINUS SISAC SMUR SRM SUdF SVI T2 TS TAA UNEDIC WAN XML Définition Gestionnaire de voies radio Internet Protocol Autocommutateur téléphonique privé utilisant le protocole internet Internet protocol multiple protocol label switching Information technology insfrastructure library : Bonnes pratiques de gestion d un système d information. Logiciel de régulation médicale Messagerie de santé sécurisée Marque gérée par INFOCERT par l intermédiaire du GT399 définissant l ensemble des exigences techniques à suivre pour assurer les échanges électroniques avec les services des SDIS et avec le système de radiocommunication ANTARES National health service Permanence des soins ambulatoire Plan de reprise d activité Répertoire opérationnel des ressources Service d aide médicale urgente SAMU de coordination médicale maritime Service départemental d incendie et de secours Société française de médecine d urgence Système d information Système d information géographique Système d information hospitalier Système d information national Système d'information numérique standardisé Système d'information sanitaire des alertes et crises Structure mobile d urgence et de réanimation Système de régulation médicale SAMU-Urgences de France Serveur vocal interactif Transfert ; transfert secondaire Transport sanitaire Transmission de l alerte ANTARES Union nationale interprofessionnelle pour l emploi dans l industrie et le commerce Wide area network Extensible markup language Classification : non sensible, public 74 / 85

73 7.2. Glossaire de la cartographie fonctionnelle Libellé LRM (Logiciel de Régulation Médicale) Descriptif détaillé des fonctionnalités Gestion du DRM Fonctionnalités de création d'un Dossier de Régulation Médicale (DRM) à partir des coordonnées d un appelant ou à partir d'un événement, de saisie des informations, de codification, de gestion des accès, de distribution du DRM dans le centre d appel, d'agrégation de deux ou plusieurs DRM au sein d un même événement, de pseudonymisation et d'anonymisation, de suppression du DRM, de gestion des patients remarquables, etc. Décision Fonctionnalités relatives au processus de prise de décision : engagement de moyens, élaboration d un conseil médical, avec ou sans prescription médicamenteuse téléphonique (PMT), cette PMT devant être certifiée par la HAS et à terme dématérialisée sous forme d une e-prescription. Orientation Fonctionnalités de gestion de l'épisode de soins : orientation du patient, transport, élaboration d une synthèse de la régulation médicale, visualisation sous forme de synoptiques, module de gestion des évacuations sanitaires. Production de documents Fonctions de publications (impressions, envoi de SMS, , etc.) avec la production de documents précisant les caractéristiques des publications, les types de flux émis et leurs destinations. Entraide Les fonctions d'entraide entre Samu permettent de gérer les cas aux «frontières» (du territoire, du département, de la région, de la zone) ou impliquant plusieurs Samu dans la prise en charge du patient ("erreurs" de routage des portables, Smur ayant des territoires "à cheval" sur la frontière entre Samu, orientations transfrontalières, etc.). Articulation des Samu Les fonctions d'articulation entre Samu offre des possibilités organisationnelles, au sein même ou entre les salles de régulation médicale des Samu, et entre les différents niveaux de traitement des appels, que cela soit entre le front office de niveau 1 (les ARM), le front office de niveau 2 (les médecins régulateurs urgentistes et généralistes) et le back office (les médecins spécialistes, le CAPTV, ), par exemple pour le partage de la nuit avec un partage des ressources entre Samu. Aide à la décision Mise à disposition de fonctionnalités d aide à la décision permettant par exemple l engagement des «bons moyens» par la modélisation de scenarii incluant des critères de proximité, de disponibilité, de secteurs, etc. Classification : non sensible, public 75 / 85

74 Libellé Usages du DMP Usages en mobilité Exploitation du référentiel géographique Déclaration d'événements Information et communication Recherche clinique et Registres CTI (Couplage Téléphonie Informatique) Téléphonie Descriptif détaillé des fonctionnalités Le SI-Samu intègre la recherche de l existence d un DMP pour le patient pris en charge par le centre de régulation médicale (de par ses traits de caractères), sa consultation par le médecin régulateur et son alimentation en phase d administration. Un processus de création du DMP est également disponible(en phase d administration et dans le respect des contraintes liées à la création du DMP), utilisant la capacité du DMP à véhiculer les informations vers le patient et entre les professionnels de santé. Le LRM et le CTI existent en client léger pour l'usage en mobilité d un poste de régulation médicale en cas de survenance d un événement particulier, l'usage du SI-Samu dans le cadre de cellules de régulation «spécialisées», dans les antennes de régulation médicale, dans un PC de crise à distance du Samu. Exploitation d'un référentiel géographique utilisable même lorsque le système fonctionne sur un mode dégradé ultime (en situation de "minimum vital"). Exploitation lors de l'engagement des moyens pour une aide à la décision, pour le suivi cartographique des moyens, pour le suivi du parcours des soins du patient, pour la visibilité des Etablissements de Santé et des disponibilités en lits, etc. Possibilités de déclaration d'événements de types dysfonctionnements, événements indésirables ou particuliers, pour un usage interne ou externe (par exemple, vers une entité supra territoriale telle que l ARS) : visualisation des événements en cours, création d'un DRM à partir d'un événement déclaré, gestion des états de l'événement. L'événement peut provenir du connecteur 15-Evénement et des partenaires qui exploitent ce lien. Briques fonctionnelles d information au sein du Samu (main courante) et de communication avec le patient (suivi évènementiel, messagerie) et plus généralement d ouverture sur internet, non bridée, pour accéder à l information publique et professionnelle. Fonctionnalités portant sur la recherche clinique (GED, analyse) et le renseignement de registres de patients en rapport avec l exercice professionnel des Samu, tels que celui concernant les transports sanitaires héliportés (Samu 59), celui concernant les ACR RéAC (Samu 69), emust Ce couplage concerne les liens fonctionnels entre la téléphonie et l'application informatique, pour une création automatique du DRM avec l'appel, pour une gestion de l'antériorité des appels, la gestion des états téléphoniques en fonction des actions sur le LRM, les possibilités de connexion des agents dans un groupe de traitement d'appels, etc. Classification : non sensible, public 76 / 85

75 Libellé Radio Flux Descriptif détaillé des fonctionnalités Ce couplage concerne les liens fonctionnels entre la radiophonie et l'application informatique, avec les fonctions de mise en mode automatique ou manuel, de gestion de la durée de vie du couplage, de la gestion de la disponibilité des agents s'ils sont tous en ligne, d'aboutement téléphonie / radio (transmission par le système téléphonique de la voix qui a été reçue par le système radio), etc. Multicanal Fonctionnalités liées à la réception et à l'émission de flux multicanaux autres que phoniques avec l'intégration des différents flux et la traduction simultanée en langue étrangère. Cette dernière fonctionnalité peut prendre plusieurs formes : la reconnaissance de la langue utilisée pour faciliter l orientation vers un service de traduction en conférence à trois, la traduction des flux texte reçus par les connecteurs du SI-Samu (par exemple en cas d échange transfrontalier), etc. Distribution des appels Fonctions téléphoniques qui appliquent un scénario préétabli de distribution d un appel au travers de files ou salles d attente vers les ressources disponibles et loguées derrières ces files ou salles d attentes téléphoniques. La «distribution automatique» sera préférée au «décroché manuel» pour améliorer de fait la qualité de service. Cela concerne aussi des fonctions de calendrier, de gestion de deux niveaux de front office et du back office, etc. Fonctions téléphoniques Toutes les fonctions téléphoniques classiques pouvant exister : décroché, mise en attente, double appel, appel sortant, conférence, transfert, silence, reprise, fusion d appels sur un même poste sans avoir à passer par la fonction conférence, transfert accompagné ou non, usage de fréquence vocale, bonne qualité auditive, gestion des débordements, mise en retrait, en pause, en wrap-up, intrusion, double écoute, reprise d'appels internes, usage de messagerie vocale, signal d'appels, gestion des fermetures de salle, annuaire des abonnés au système, fonction casque. Routage intelligent Le routage intelligent permet de réaliser automatiquement des actions sur un appel entrant et de le distribuer en suivant un scénario déterminé par les caractéristiques de cet appel (last call agent, numéro provenant d un abonné étranger, appel malveillant, etc.). Appels sortants Emission d appels sortants avec affichage du n 15 à la place de la ligne sortante ; fonctions de callback ; campagnes de rappel des raccrochés en salle d'attente (appels perdus) ou pour le suivi des régulations médicales, etc. Echanges entre agents au sein du centre d'appels Fonctionnalités facilitant les échanges des agents du centre d'appels : téléphonie administrative, interphonie, appels BIP, DECT, visioconférence, chat entre agents, etc. Classification : non sensible, public 77 / 85

76 Libellé Numéros entrant dédiés Radiophonie Serveur Vocal Interactif Interface graphique phonie Scénarios événementiels sur les principaux flux Descriptif détaillé des fonctionnalités Gestion des numéros des partenaires privilégiés (régulations spécialisées, 114, Samu partenaires de la région, partenaires en complément du traitement de l'acr et du SVI, VIP de type Préfecture, aéroport ). Concerne tous les moyens de radiocommunication mis à disposition de l'agent dans le centre d'appels. Passage des appels au travers d un serveur vocal interactif (SVI) sur les principaux flux, avec des entrées masquées ou non, des entrées activées par un scénario événementiel, de façon dynamique ou non (gestion intelligente de l attente, gestion particulière de certains flux tels que le 15 et le numéro professionnel du Samu, etc.). Interface graphique de gestion des flux multicanaux : gestion graphique des fonctions téléphoniques, gestion des points d entrée, des files et des salles d attente téléphonique, gestion graphique des appels, alarmes, communication avec les moyens. Mise en œuvre de scenarii sur les principaux flux en fonction d'événements paramétrés : usage de scénarios d information avant ou après la prise d appel ou pendant la régulation médicale, scénario lié au «guide vocal», scénario issu du «routage intelligent», scénario dépendant d'un calendrier de mise en œuvre, scenario de crise activé par la connexion d'un agent dans un profil de crise, etc. Modules complémentaires du SRM (Système de Régulation Médicale) Guides vocaux Standard auto Smartphone Gestion Electronique de Documents Fonctions téléphoniques qui fournissent des messages vocaux (en langue française, en langue anglaise ) qui peuvent être joués par le Système d'information. Ces guides peuvent être pré enregistrés ou personnalisables. Il peut s'agir aussi de musique d'attente. Il peut être prévu leur création ou modification en «text to speech» Fonctions téléphoniques qui consistent à diffuser un message pré enregistré aux appelants, à diffuser à l'appelant un message d'accueil avant tout traitement téléphonique. Une application de type «Smartphone» est mise à disposition des patients et des professionnels de santé. L usage «patient» permet de solliciter le Samu en signifiant le degré de l urgence, de transmettre sa géolocalisation exacte et des éléments non vocaux comme des documents. L usage «professionnels de santé» a pour objet de faciliter les échanges entre professionnels et médecins régulateurs, d accélérer l accès à la régulation médicale, de déclarer des informations administratives. La GED est un outil support transversal du SI-Samu qui a pour objectif de contenir les procédures et protocoles de régulation médicale utilisés par les agents du SI-Samu avec un workflow, un périmètre géographique, des droits d'accès, mais aussi des documents, des images, vidéo ou fichiers émanant ou étant reçus par le Samu, quels que soient leurs formats. Classification : non sensible, public 78 / 85

77 Libellé Alerte des équipes Usages en situation de crise Poste fixe du SMUR Acteurs tiers Connecteurs avec le SDIS Connecteurs génériques avec les autres partenaires Tableaux de Gardes Flux CNAMTS ECG Descriptif détaillé des fonctionnalités Un module d alerte des équipes est déployé qui intègre un annuaire de ses usagers (en particulier les urgentistes) et qui permet une alerte ou une mobilisation rapide (engagement des équipes en situation normale, rappel de personnel en cas de plan ORSEC NOVI par exemple). Cet outil est multicanal et interfacé avec le SI-Samu. Le SI-Samu intègre plusieurs briques fonctionnelles permettant des usages en situation de crise, en complément des liens fonctionnels prévus (cf. par exemple le lien avec le système SINUS). Ainsi, l interface du Logiciel de Régulation Médicale (LRM) s adapte aux usages de crise (gestion de nombreuses victimes au sein de la cellule de crise du Samu, gestion des patients au sein du PMA) et les outils mis à disposition du médecin régulateur sur son poste de travail sont compatibles avec l usage des autres outils de crise (portails de crise des Samu, portail ORSEC, Synergi ). Les fonctionnalités du poste Smur comprennent une connexion au SI-Samu (en particulier pour visualiser les DRM sur lesquels le Smur est engagé), un module de reporting centré sur l activité de ce Smur et des fonctionnalités d édition des feuilles de mission du Smur (flux par messagerie sécurisée, impression papier...). Connecteurs spécifiques mis en place pour permettre un échange standardisé de données avec le SDIS se conformant aux exigences AFNOR NF399 des «logiciels de sécurité civile». Connecteurs génériques mis en place pour permettre un échange standardisé de données avec tout tiers hormis le SDIS acceptant de se conformer à ce format et à ces modalités d échanges. Ces connecteurs permettent d échanger des DRM, d intégrer des dossiers patients (remarquables) et des événements ou POI (avec d éventuelles pièces jointes iconographiques). L objectif est de permettre aux partenaires d alimenter le SI-Samu avec des informations venant de leur solution informatique en évitant d avoir autant de liens différents que de partenaires. Lien avec les systèmes de gestion des gardes de la Médecine Générale (Ordigard) ou des Pharmaciens ( Résogardes et KALL). Lien avec la Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) par exemple pour les prescriptions de transport sanitaire, les télé-déclarations d arrêt de travail, telles que prévues lors de la dernière pandémie grippale Il s'agit de la récupération des ECG réalisés par les équipes Smur, transmis au SI-Samu pour être intégrés au dossier patient. Classification : non sensible, public 79 / 85

78 Libellé Système Sinus Autres liens fonctionnels Cartographie Annuaire des appelants ANTARES Enregistreur de communication Liens avec les sources et référentiels de santé DRM Descriptif détaillé des fonctionnalités Sinus est un outil inter service de gestion de crise et d information sur les patients. Il s agit d une application web hébergée, administrée par le Ministère de l'intérieur, dans laquelle sont renseignées diverses données dont le nom, le prénom, le sexe, la classe d âge, la catégorie (UA UR DCD ), la localisation, etc. Le code Sinus est un identifiant unique imprimé sous forme d un code barre sur un bracelet «étiquette» plastique, détachable, autocollant. Il pourrait être utilisé pour identifier les patients / victimes du SI-Samu. Exploitation d un Système d Information Géographique (SIG) pour faciliter les actions en rapport avec l'exploitation des DRM, avec l'action des Samu lorsque plusieurs d'entre eux ont à s'occuper du même patient ou exploitent la même ressource opérationnelle (articulation des Samu), avec la prise de décision, avec l engagement de moyens et l'orientation du patient, etc. L annuaire universel des appelants est mis en place. Il permet d interroger le service mis à disposition par les opérateurs de téléphonie pour connaître instantanément les coordonnées de l'appelant, la géolocalisation des téléphones portables (avec une précision variable). Un lien Antarès communique avec les serveurs AVL afin d intégrer dans le SI-Samu les statuts horaires de la flotte Samu, sa géolocalisation et les messages courts et longs qu elle pourra émettre. Système d enregistrement des flux multicanaux. Ce système gère les différents types d enregistrement, autorise les réécoutes immédiates et différées. Il permet d exporter et de conserver la table des enregistrements, d extraire les fichiers audio, de modifier la tonalité de la voix (à des fins d enseignement par exemple), de transformer la voix en texte et de la traduire. Le Dossier de Régulation Médicale (DRM) est une source de données interne au SI-Samu, créé à partir des coordonnées d un appelant, d'un événement et permettant de saisir des informations sur l appelant, le ou les lieux de prise en charge du ou des patients (pour un épisode de soins donné). Il enregistre les décisions prises, le codage, l orientation et les évènements en rapport avec la prise en charge du ou des patients. Les insertions sont horodatées et signées. Classification : non sensible, public 80 / 85

79 Libellé DPR Référentiel SI-Samu Serveurs de nomenclatures et de codifications ROR / RPPS DMP Cartographie Entrepôt de données MSSanté Descriptif détaillé des fonctionnalités Le Dossier Patient de Régulation (DPR) est la base de données des dossiers patients. Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit. Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Ces référentiels permettent par exemple de codifier les pratiques métiers. Ils peuvent s exprimer sous forme de protocoles, de procédures Il peut s agir du référentiel décrivant l organisation des Smur, comportant en son sein une description de la qualité de service, des indicateurs de performance. Il peut aussi s agir du référentiel décrivant l équipement des Smur Le serveur assure le stockage et la mise à jour des nomenclatures et référentiels existants. Le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) est un des référentiels majeurs utilisés par le SI-Samu. Le SI-Samu s alimentera du contenu des ROR et se synchronisera pour prendre en compte toute modification de la description de l offre de soin utile à la prise en charge du patient en urgence. Le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) est une base de données gérée par l ASIP Santé, dont les Ordres et le Service de Santé des Armées certifient les contenus. Dès son inscription au tableau de son ordre ou auprès de son autorité d enregistrement, les informations sur le professionnel de santé sont portées au RPPS. Le Dossier Médical Personnel (DMP), dossier électronique du patient géré de façon centralisée par un hébergeur de données de santé, est un service destiné à être mis à la disposition des professionnels de santé et des patients pour améliorer la coordination et la qualité des soins. L'accès au DMP est identifié comme indispensable à la qualité de la régulation médicale. Jeu de données de base validé pour être un produit géographique sur lesquels peuvent s'appuyer de nouvelles constructions géométriques. Les entrepôts de données utilisés par le SI-Samu ont pour objet de mettre à disposition des données utilisables par des systèmes tiers (par exemple pour la veille sanitaire ou la «base d Angers»). Différents niveaux de granularité seront disponibles. Les données seront exploitables par les serveurs régionaux de veille et d alerte, l InVS ou les ARS par exemple. La messagerie électronique est sécurisée selon le niveau nécessaire : elle appartient à l espace de confiance de la MSSanté quand des données de santé sont véhiculées. L accès à la MSSanté permet également de mettre à disposition des utilisateurs du SI-Samu les usages en mobilité de la MSSanté (envoi par un effecteur de pièces jointes telles que des photos des patients, très utiles à la régulation médicale). Classification : non sensible, public 81 / 85

80 Libellé Modules de pilotage, Reporting et Support Supervision Baromètres Hypervision Reporting Administration et paramétrage de la solution Administration système Administration et gestion des droits Documentation Descriptif détaillé des fonctionnalités Les fonctions de supervision s exercent au niveau du centre de régulation médicale d un Samu. Elles permettent aux superviseurs d élaborer une description d activité (éventuellement publiée sur des baromètres d activité dynamique) et de contribuer au pilotage de l activité du Samu pour en optimiser le fonctionnement (statistiques sur les appels entrants et traités, sur l'activité des agents, etc.). Les baromètres d activité visibles en salle de régulation médicale ont un affichage clair, lisible, compréhensible et ergonomique (modulable, sur des pages web par exemple ) et permettent la visualisation du temps d attente, les caractéristiques des appels (cheminement prix, priorisation, salle ou file d attente), les caractéristiques de la téléphonie (activation d un scenario de crise), etc. Les fonctions d hypervision s exercent à un niveau supérieur à celui du centre de régulation médicale. Elles permettent le pilotage à l échelle de tous les Samu couverts par la solution, à partir d un point focal qui surveille l ensemble du SI-Samu. Depuis le cockpit d hypervision, une analyse nationale peut être menée pour mettre en œuvre les scenarii les mieux adaptés (optimisation de la gestion des événements, enrichissement des événements, corrélation des évènements, automatisation des traitements, reporting). L hypervision de certains indicateurs (taux de charge du Samu qui requiert d être aidé, taux d accueil, qualité de service, etc.) permettra la mise en œuvre de mécanismes de fonctionnement inter-samu, à intégrer dans l organisation des Samu autour de ce SI-Samu, et pouvant prendre la forme de l articulation territoriale et de l entraide. Le module de reporting met à la disposition de la communauté des utilisateurs et administrateurs du SI-Samu un ensemble d outils. Ils peuvent accéder, en fonction de leurs droits, à la description d activité et aux fonctionnalités de reporting. L'analyse se porte sur deux axes : le reporting opérationnel et le reporting décisionnel. Fonctionnalités permettant la personnalisation du Logiciel de Régulation Médicale : administration des référentiels, planification des publications, administration des dossiers patients, administration des gardes, administration du DRM, etc. Fonctionnalités permettant le paramétrage et l'exploitation technique du système. Fonctionnalités permettant l'administration des droits d'accès des utilisateurs (par groupe et individuels ou dynamique), la gestion des groupes d'agents selon leurs profils professionnels (sur le front et back office), la recherche d'agents, etc. Une documentation (administrateur, utilisateur) est formalisée puis constamment actualisée. Classification : non sensible, public 82 / 85

81 Libellé Gestion des environnements Help Desk Descriptif détaillé des fonctionnalités Tous les process de gestion des différents environnements du SI- Samu : environnement de tests, de recette, de formations, de production, de routage téléphonique de type 15, etc. Prise en charge des incidents applicatifs par une entité de support de niveau 1 qui reçoit les appels et les messages des agents du SI- Samu et rassemble l'ensemble des informations utiles au traitement des problèmes identifiés ou des demandes exprimées. Classification : non sensible, public 83 / 85

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