ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE 2 rue Heymes VESOUL Septembre 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 DOSSIER PATIENT... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE... 9 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT C.H.I. DE LA HAUTE SAONE Adresse Département / région Statut Type d'établissement 2 rue Heymes VESOUL HAUTE-SAONE / BOURGOGNE/FRANCHE-COMTE Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal GH de la HAUTE SAONE GH de la HAUTE SAONE 2 rue heymes VESOUL 2 rue heymes VESOUL Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie / MCO Gynécoobstétrique 35 / / MCO Médecine 309 / 6610 SSR SSR 75 / / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient - Management de la qualité et des risques - Gestion du risque infectieux - Management de la prise en charge du patient en endoscopie 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 mars ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

7 DOSSIER PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte dans son compte qualité les éléments du rapport de certification de la visite initiale pour mettre à jour l identification de ses risques. L ensemble des écarts relevés font l objet d un risque identifié. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les risques intégrés dans le compte qualité font l objet d une analyse de résultats permettant d expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus par l établissement. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. Les dispositifs de maitrise sont en cohérence avec le niveau défini par l établissement dans le compte qualité. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Cohérence et déploiement du plan d actions? L établissement a mis à jour son plan d action au regard des risques identifiés. Ainsi, plusieurs actions sont identifiées au regard des risques. Pour chaque action, il existe un pilote, des échéances, des modalités de suivi et l état d avancement. Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Plusieurs actions ont été menées afin de répondre aux écarts relevés en visite initiale. Les règles de gestion du dossier patient ont été formalisées dans une procédure globale et diffusées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

8 Échéances définies et acceptables? Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les professionnels ont été formés au signalement des évènements indésirables. Des actions ont été menées afin d améliorer la sécurisation de l'archivage du dossier patient en unité de soins (accès par badge et digicode). Des actions d homogénéisation du dossier patient informatisé sont en cours afin d assurer traçabilité des éléments communs de la prise en charge du patient. Le DPI est déployé dans tous les secteurs. Des formations obligatoires sont organisées afin d assurer sa bonne utilisation. Les échéances des actions définies sont acceptables. Les différentes actions sont pour la plupart finalisées, d autres sont en cours de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité, avec des échéances de réalisation à court terme ou en continu. Les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d évaluer la mise en œuvre réelle de l action, sa pertinence et son efficacité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement a actualisé les données de son compte qualité depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d évaluations internes et des indicateurs. Les données disponibles dans le compte qualité sont en lien avec les actions définies Présence de résultats démontrant une amélioration? L établissement a alimenté la partie «Données» du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées permettant d apprécier l efficacité des actions notamment le suivi des EI liés au dossier patient, suivi des indicateurs sur la sécurisation des dossiers, mise en place d évaluation périodique du dossier patient sur la traçabilité d éléments communs de la prise en charge du patient ACC01_F280_A CCENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

9 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte dans son compte qualité les éléments du rapport de certification de la visite initiale pour mettre à jour l identification de ses risques. L ensemble des écarts relevés font l objet d un risque identifié. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les risques intégrés dans le compte qualité font l objet d une analyse de résultats permettant d expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus par l établissement. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. L établissement présente, pour chacun de ces risques, le dispositif de maîtrise mis en place au regard du niveau défini. Ils sont cohérents avec les niveaux de maîtrise définis par l établissement. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? L établissement a mis à jour son plan d action au regard des risques identifiés. Ainsi, plusieurs actions sont identifiées au regard des risques. Pour chaque action, il existe un pilote, des échéances, des modalités de suivi et l état d avancement. Cohérence d actions? et déploiement du plan En grande partie Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. L établissement a rédigé sa politique de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

10 ainsi que son manuel d assurance qualité. Suite à une sensibilisation des équipes, le nombre de signalements liés à la prise en charge médicamenteuse a augmenté. Afin d améliorer la prise ne charge des préparations injectables, d'un guide de bon usage a été formalisé ainsi qu un protocole picc line. Un groupe de travail paramédical spécifique pour les perfusions a été créé. L établissement a mené des actions afin de sécuriser l accès aux salles de soins. La mise en place d armoires adaptées est prévue à échéance La problématique de la conformité de l étiquetage des préparations reste encore un sujet d actualité, des actions à échéance 2020 sont proposées : édition d étiquette informatique autocollante. Concernant la non opérabilité des logiciels de prescriptions au sein de l établissement, l informatisation complète d un seul logiciel est en cours sur l ensemble des services, le module de prescription étant prévu pour septembre Échéances définies et acceptables? En grande partie Les échéances des actions définies sont acceptables. Les différentes actions sont pour la plupart «finalisées», d autres sont «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité, avec des échéances de réalisation à court et moyen terme. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? En grande partie Pour certaines actions, les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d évaluer la mise en œuvre réelle de l action, sa pertinence et son efficacité (audit de sécurisation des salles de soins, suivi des évènements indésirables, indicateur de la qualité de la prescription chez la personne âgée ). Les actions relatives à la préparation des injectables n ont pas fait l objet de mesure de leur efficacité, il n y a pas d indicateurs de suivi présenté dans le compte qualité. Il en est de même pour l informatisation du dossier patient visant notamment à sécuriser la qualité des prescriptions. Aucune évaluation ou indicateur ne permet d écarter le risque de retranscriptions IDE identifié lors de la visite de certification. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre

11 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement a actualisé les données de son compte qualité depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d évaluations internes et des indicateurs. Les données disponibles dans le compte qualité sont en lien avec les actions définies. Présence de résultats démontrant une amélioration? En grande partie L établissement a alimenté cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées permettant d apprécier l efficacité de certaines de leurs actions. En effet, les actions relatives à la préparation des injectables et les prescriptions médicamenteuses n ont pas fait l objet d évaluations et de suivi d indicateurs pouvant montrer une amélioration des pratiques. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA HAUTE SAONE / / Septembre