CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION D INFECTION DE DISPOSITIF INTRAVEINEUX DE LONGUE DUREE

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION D INFECTION DE DISPOSITIF INTRAVEINEUX DE LONGUE DUREE DIFFUSION : Groupe de Prévention des Infections en Cancérologie PO GPIC N 000 VERSION N 00 Date : 30/01/2012 Page 1/11 SOMMAIRE Avant-propos, définition du périmètre (recommandations thérapeutiques) Groupe de travail Groupe de lecture Recommandations I ) QUAND SUSPECTER UNE INFECTION DE DIVLD? II ) DIAGNOSTIC D INFECTION DE DIVLD III ) CONDUITE A TENIR VIS-A-VIS DU DIVLD : IV ) QUELLE ANTIBIOTHERAPIE? ANNEXES I ) SCHEMA DESCISIONNEL FIEVRE ET SIGNE DE GRAVITE II) SCHEMA DESCISIONNEL FIEVRE ISOLEE BIEN TOLEREE DIVLD EN PLACE Références bibliographiques Avant propos Périmètre : recommandations thérapeutiques S appliquant aux dispositif intraveineux de longue durée (DIVLD) utilisés dans les CLCC: - chambres à cathéter implantable - cathéters centraux extériorisés, tunnellisés ou non. Groupe de travail Pilotage : Olivier BRENET : anesthésiste réanimateur/ Institut de Cancérologie de l Ouest, site P PAPIN/ Angers Membres : Brigitte TEQUI : anesthésiste réanimateur, praticien hygiène et gestion des risques associés aux soins/ Institut de Cancérologie de l Ouest, site R Gauducheau/ Nantes Groupe de lecture Pierre BERGER : médecin infectiologue/ C.P. Calmettes/ Marseille Bertrand GACHOT : médecin infectiologue / IGR/ Villejuif Marie Christine ESCANDE : Institut Curie/ Paris

2 RECOMMANDATIONS 1) QUAND SUSPECTER UNE INFECTION DE DIVLD? Comme pour tout cathéter central, le diagnostic d infection liée au cathéter est difficile en raison du manque de spécificité des signes cliniques, exposant au risque d ablation inutile du DIVLD [1,2,3]. Présence de signes cliniques très évocateurs d une infection de DIVLD o Signes inflammatoires locaux : érythème, palpation d un cordon induré, douleur, chaleur, tuméfaction et lymphangite au niveau du DIVLD. Ils sont témoins d une infection de la loge sous-cutanée. o Décharges septicémiques à type de frissons, hypotension artérielle, marbrures, surtout si ces manifestations surviennent lors du branchement de la perfusion sur le DIVLD. Fièvre inexpliquée chez un patient porteur de DIVLD Bactériémie à germes cutanés ou fongémie o Staphylocoque à coagulase négative, Staphylococcus aureus, Bacillus spp, Propionibacterium spp, Corynebacterium spp, ou Candida (notamment parapsilosis) Embol septique o thrombophlébite septique o endocardite o ostéomyélite - spondylodiscite 2) DIAGNOSTIC D INFECTION DE DIVLD 1. Objectifs : - Documenter l épisode infectieux ; - Rapporter la bactériémie au DIVLD lorsque le matériel est encore en place. 2. Quels prélèvements? Prélever simultanément, avant toute antibiothérapie +++, un couple d hémocultures, soit une hémoculture aéro-anaérobie prélevée sur une veine périphérique et immédiatement après une sur le DIVLD, soit : - une série d hémocultures aéro-anaérobies sur la veine périphérique (soit 2 flacons à remplir par 10 ml de sang chacun) [4] - immédiatement après, prélever une série d hémocultures aéro-anaérobies sur le DIVLD (soit 2 flacons à remplir par 10 ml de sang) - bien noter les heures de prélèvements sur les 4 flacons. Cette «ligne» d hémocultures peut éventuellement être renouvelée une fois, avec un intervalle de moins d une heure s il existe des signes de gravité ou une neutropénie, ou de 3 heures dans le cas contraire. Attention, ces volumes ne sont pas applicables en pédiatrie. L analyse de ce couple d hémocultures (VVP-DIVLD) aide à rapporter l origine de la bactériémie au DIVLD : Créé EN 2009 Page 2 sur 11

3 La mesure du délai différentiel de positivité des hémocultures (DDP). Cette méthode repose sur le fait que plus l inoculum est élevé dans le flacon d hémoculture, plus celle-ci se positive dans un délai rapide, enregistré par l automate. Si les hémocultures prélevées sur le DIVLD sont positives 2h plus tôt que celles prélevées au même moment en périphérique, le DIVLD est fortement incriminé comme porte d entrée de la bactériémie. La sensibilité et la spécificité de cette méthode sont > 90% [5-11]. Ses limites : o nécessité de disposer d automates à hémocultures détectant la croissance bactérienne en continu ; o ne pas réaliser de pré-incubation des flacons d hémoculture ; o une sensibilité qui n est pas de 100% : attention aux germes à croissance rapide, très souvent associés à un cathéter et pour lesquels l ablation du DIVLD est impérative : S. aureus notamment (un délai de pousse équivalent en périphérie et sur le cathéter n est pas exceptionnel). Cette méthode n est interprétable qu à certaines conditions : - Respecter un délai de prélèvement des hémocultures VVP/DIVLD inférieur à 10 minutes ; - Prélever la même quantité de sang dans les 2 hémocultures. Le volume est important : hors pédiatrie, il faut prélever 10 ml par flacon ; - Purger le DIVLD avant de prélever le sang dans l hémoculture ; - Etre certain que les étiquettes des 2 flacons n ont pas été interverties (des résultats discordants doivent faire vérifier l absence d interversion des flacons). 3. Valeur d une hémoculture positive : Bactériémie confirmée si : Positivité d un seul prélèvement à germes pathogènes, notamment Staphylococcus aureus, S. lugdunensis et S. schleiferi, Candida spp albicans, entérobactéries, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia [2]. Positivité d au moins 2 hémocultures en moins de 48 h avec Staphylococcus epidermidis ou autre staphylocoque à coagulase négative (sauf S. lugdunensis et S. schleiferi), Bacillus spp, Corynebacterium spp [1]. Contamination probable des hémocultures : Si isolement de microorganismes de la flore commensale cutanée : Staphylocoque à coagulase négative (sauf S. lugdunensis et S. schleiferi), Bacillus spp, Propionibacterium spp, Corynebacterium, ou Candida (notamment parapsilosis), évoquer systématiquement la possibilité d une contamination de l hémoculture par la flore cutanée. Une authentique infection à ces germes reste cependant bien sûr possible. Certaines données peuvent alors être discriminantes dans les cas douteux : - nombre de flacons positifs (2 flacons positifs sur 2 a plus de valeur que 1 sur 2) ; - nombre d hémocultures positives sur nombre d hémocultures prélevées (une hémoculture positive sur une prélevée est difficile à interpréter, une hémoculture positive sur 2 à 3 prélevées est en faveur d une souillure) ; Créé EN 2009 Page 3 sur 11

4 - ordre de prélèvement de l hémoculture positive isolée : si c est la première prélevée, les autres vont peut-être pousser ; si c est la 2 e ou la 3 e sur une période de 2 ou 3 jours, c est en faveur d une souillure ; - rapidité de pousse : une hémoculture qui se positive en moins de 12 h est évocatrice d une infection. 4. Interprétation des prélèvements couplés : Hémoculture Hémoculture INTERPRETATION sur VVP sur DIVLD + + Le problème est de rapporter la bactériémie à une infection du DIVLD DDP > 2h DIVLD infecté DDP < 2h Recherche autre foyer infectieux, sauf S aureus ou autres germes à croissance rapide - + Le DIVLD est colonisé ou infecté. Traitement antibiotique et/ou ablation du DIVLD à envisager selon la situation et le germe en cause (cf infra) - - Le DIVLD n est pas en cause (sauf signes locaux francs ou antibiothérapie préalable). Renouveler les prélèvements. Rechercher une porte d entrée infectieuse autre, non bactériémique, ou une cause non infectieuse à la fièvre. + - Hémocultures dissociées : situation rare (le plus souvent, porte d entrée extra-vasculaire avérée). Vérifier l étiquetage des flacons +++. Contamination possible des hémocultures lors du prélèvement. Ne pas hésiter à refaire les prélèvements. 3) CONDUITE A TENIR VIS-A-VIS DU DIVLD : EN CAS D INFECTION DU DIVLD, SON ABLATION RESTE LA REGLE L ablation rapide du DIVLD présumé infecté s impose dans les situations suivantes [10,11] : - Signes inflammatoires locaux francs ; - Signes de gravité clinique (choc ++) sans autre foyer infectieux évident ; - Localisation infectieuse secondaire : thrombophlébite septique, endocardite ; - Bactériémie chez un patient porteur de prothèse endovasculaire, articulaire récente (<1an), prothèse valvulaire cardiaque; Bactériémie dont la porte d entrée primitive ou secondaire a été rapportée au DIVLD avec l un des germes suivants : Staphylococcus aureus, S. lugdunensis et S. schleiferi, Candida spp albicans, entérobactéries, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia [2]. Créé EN 2009 Page 4 sur 11

5 - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et apparentés, entérobactéries (a fortiori multirésistantes), Stenotrophomonas, Acinetobacter spp, Corynebacterium spp, Bacillus spp, infection plurimicrobienne, Candida. Attitude conservatrice dans les autres cas, et si la fièvre est isolée et bien tolérée. Les prélèvements sont à renouveler et l orientation thérapeutique à rediscuter [12]. Ablation dans un deuxième temps en l absence d amélioration clinique dans les 48/72h, alors que le DIVLD reste la seule porte d entrée infectieuse possible. La méthode du verrou antibiotique, associée ou non à une antibiothérapie systémique, peut être tentée en situation de sauvetage du DIVLD, si les conditions suivantes sont toutes respectées : - absence de signes de gravité énoncés en début de chapitre - infection à staphylocoque à coagulase négative suaf S. lugdunensis et S. schleiferi ou éventuellement entérobactéries multisensibles. Elle permet de sauvegarder environ 1/3 des DIVLD infectés à ces germes, mais cette technique est préconisée surtout pour les cathéters centraux extériorisés, et il n y a peu de données fiables pour les chambres à cathéter implantable [13, 14]. La survenue de décharges septicémiques à type de fièvre et frissons lors du branchement de la perfusion sur le DIVLD sont très évocateurs d infection du DIVLD. Cela impose : - l arrêt immédiat de la perfusion sur le DIVLD ; - la réalisation d hémocultures sur le DIVLD et une veine périphérique ; - le début d une antibiothérapie probabiliste par voie veineuse périphérique ; - l ablation ou non du DIVLD est guidée par les recommandations ci-dessus. Créé EN 2009 Page 5 sur 11

6 4) QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE? PREREQUIS : - vérifier l absence d allergie ou de contre indication aux antibiotiques prescrits ; - tenir compte des antériorités microbiologiques ; - surveillance impérative des taux sériques pour les glycopeptides. 1- Antibiothérapie probabiliste : Elle est variable selon la situation clinique : Syndrome infectieux grave et/ou neutropénie Une antibiothérapie probabiliste s impose rapidement en cas de syndrome infectieux grave ou de neutropénie [13-14]. Dans ces cas, l antibiothérapie est : - Administrée immédiatement après réalisation des hémocultures, et donc avant réception des résultats, y compris préliminaires ; - basée sur la vancomycine associée à une β-lactamine à large spectre + un aminoside. Une infection sur DIVLD à levures doit être évoquée dans les situations suivantes : - fièvre persistante depuis plusieurs jours sous antibiotiques à large spectre - colonisation préalable à levures (selles, urines, plaie opératoire, prélèvements respiratoires) - a fortiori lorsqu il existe d autres facteurs de risque de candidémie sur DIVLD : absence de neutropénie, nutrition parentérale, diabète.. Fièvre et frissons lors du branchement d une perfusion sur DIVLD L antibiothérapie est basée sur un traitement par vancomycine et gentamicine, en l absence de documentation bactériologique antérieure. Fièvre isolée, bien tolérée En cas de fièvre isolée, bien tolérée, si la porte d entrée n est pas évidente et en l absence de neutropénie et d hémoculture positive, la prescription d antibiotique peut attendre une orientation clinique et/ou bactériologique plus précise +++. L antibiothérapie n est pas une urgence, il faut renouveler les prélèvements. Réception d hémocultures positives L antibiothérapie s impose, immédiatement, quand une hémoculture pousse à cocci Gram + en amas à coagulase +, bacille Gram -, cocci Gram -, levures, et bacilles Gram + si point d appel digestif. Sauf neutropénie, l antibiothérapie est ciblée selon cette orientation bactériologique provisoire. Cas particulier des infections à levures : Le traitement antifongique doit alors être à large spectre (amphotéricine B liposomale ou caspofungine), soit ciblé sur la souche de Candida colonisante (fluconazole si Candida non krusei non glabrata). L ablation de la DIVLD est habituelle et urgente. Créé EN 2009 Page 6 sur 11

7 Attention, le pronostic vital est engagé et la mortalité dépend, outre du terrain, de la rapidité d introduction du traitement antifongique et de l ablation du dispositif intravasculaire [15-16]. 2- Poursuite de l antibiothérapie : La réévaluation de l antibiothérapie probabiliste est indispensable après réception des résultats microbiologiques En fonction de l évolution clinique ; Le principe de désescalade doit toujours prévaloir (sauf neutropénie). La poursuite de l antibiothérapie est indispensable selon : la situation clinique : syndrome infectieux grave, neutropénie, complication septique locale (thrombophlébite) ou à distance les germes en cause : l isolement de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp, Bacillus sp, entérobactéries, Candida impose la poursuite de l antibiothérapie, en l adaptant selon l antibiogramme. Le DIVLD doit être habituellement retiré. Durée de l antibiothérapie curative : Elle est fonction du germe en cause [3, 9,17]: Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Autres germes 14 jours 14 jours 7 à 10 jours Candida 14 jours, à compter de - la première série d hémocultures négatives, - avec sortie d aplasie, - et disparition de la fièvre après l ablation du DIVLD Staphylocoque à coagulase négative : 5 à 7 jours DIVLD retiré, 10 à 14 jours matériel en place. NB : en cas d isolement de staphylocoque à coagulase négative (voire d entérobactérie sensible ou d entérocoque), l antibiothérapie n est pas indispensable si le patient est apyrétique, que les hémocultures sur veine périphérique sont négatives et que le DIVLD a été retiré. Penser au risque de greffe septique endocarditique en cas d isolement de Staphylococcus aureus, de streptocoque ou de Candida, surtout si les hémocultures sont toujours positives après l ablation du DIVLD et le début de l antibiothérapie. Le diagnostic est fait par échographie trans-thoracique et/ou trans-oesophagienne. L antibiothérapie est alors beaucoup plus prolongée (4 à 6 semaines) [17]. Créé EN 2009 Page 7 sur 11

8 De façon plus générale, la persistance du syndrome infectieux après 48 à 72 h d un traitement efficace, en particulier malgré le retrait du DIVLD, et/ou si les hémocultures restent positives (argument majeur pour S. aureus) doit faire rechercher une complication : thrombophlébite septique, endocardite, greffe infectieuse à distance (os, poumon ) [18]. ANNEXES I) SCHEMA DESCISIONNEL Fièvre et signes de gravité Conduite à tenir si fièvre avec complications chez un patient porteur d une DIVLD Fièvre et signes de gravité Hémocultures sur veine périphérique et DIVLD DIVLD suspect - Infection locale (inflammation sous-cutanée, thrombophlébite) - Signes infectieux brutaux lors du branchement du DIVLD - Délai différentiel de DIVLD non suspect - Point d appel infectieux autre - Hémocultures restant négatives - Antibiothérapie probabiliste puis/ou adaptée - Retrait sans délai du DIVLD Antibiothérapie par voie générale - Adaptée selon le point d appel - Si neutropénie fébrile protocole Discussion ablation DIVLD si pas d amélioration Créé EN 2009 Page 8 sur 11

9 II) SCHEMA DESCISIONNEL Fièvre isolée, bien tolérée DIVLD en place Conduite à tenir si fièvre sans complications chez un patient porteur d un DIVLD Fièvre isolée, bien tolérée DIVLD en place Hémocultures sur veine périphérique et - Hémocultures restant négatives - Fièvre sans complication - Absence de signes infectieux locaux Hémocultures positives à : Staphylococcus aureus Candida Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter Corynebacterium Bacillus species entérobactéries infection plurimicrobienne. - Hémocultures positives à Staphylocoque à coagulase négative (voire entérobactéries sensibles) - Pas d antibiothérapie sauf si neutropénie - Maintien du DIVLD - Retrait à discuter en l absence de régression de la fièvre - Antibiothérapie adaptée - Retrait sans délai du DIVLD - Rechercher une complication : endocardite, thrombophlébite - Retrait préférable du DIVLD (maintien possible en situation de sauvetage du DIVLD) - Antibiothérapie si : - Hémoculture(s) sur VVP positive(s) également - Persistance de la fièvre après ablation du DIVLD Créé EN 2009 Page 9 sur 11

10 REFERENCES Bibliographiques 1. Evaluation de la qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables. Rapport ANES décembre Huang WT, Chen TY, Su WC, Yen CJ, Tsao CJ. Implantable venous port-related infections in cancer patients. Support care Cancer 2004 ;12: JF Timsit ; Réactualisation de la 12 e conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française : infections liées aux cathéters centraux en réanimation. Ann Fr Anesth Rea 2005 ; 24 : REMIC édition Blot F, Nitenberg G, Brun-Buisson C. New tools in diagnosing catheter-related infections. Support Care Cancer Jul;8(4): Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: Blot F, Nitenberg G, et al Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparaison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354: Bussy Malgrange V, Escande MC, Theobald S Validity of Earlier Positivity of Central Venous Blood Cultures in Comparison with Peripheral Blood Cultures for Diagnosing Catheter-Related Bacteremia in Cancer Patients. J Clin Microbiol ; 39(1): Raad I, Hanna H et al. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004;140: Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections : advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007 ; Veschia S, Baumgärtner AK, Jacobs VR, Kiechle-Bahat M. Annals Oncol 2008 ;19 : F Bally, C Ruef, N Troillet. Efficacité et limites de l appoche conservatrice de l infection de cathéter veineux implantables Swiss-NOSO volume 11 n 4, F Blot. Infections sur dispositifs intravasculaires de perfusion. Rev Prat 2003 ;53 : Mermel LA, Farr BM, Sheretz J, Raad II, O Grady N, Harris JS, Craven DE. Guidelines for the management of intravscular cathéter-realted infection. CID 2001;32: Club d infectiologie en anesthésie-réanimation : épidémiologie, diagnostique et conduite à tenir lors d infections liées aux cathéters centraux en réanimation. Ann Fr Anesth Rea 2005 ; 24 : Garey KW, Rege M, Pai MP, et coll. Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia : a multi-institutional study. Clinical infectious diseases 2006, 43 : Labelle AJ, Micek ST, Roubinian N, Kollef MH. Treatment-related risk factors for hospital mortality in Candida bloodstream infections. Crit Care Med ; 36 : Bendig EA, Singh J, Butler TJ, Arrieta AC. The impact of the central venous catheter on the diagnosis of infectious endocarditis using Duke criteria in children with Staphylococcus aureus bacteremia. Pediatr Infect Dis J 2008, 27: Créé EN 2009 Page 10 sur 11

11 5. Composition du groupe de travail NOM CLCC Fonction 01 Créé EN 2009 Page 11 sur 11