Infection des dispositifs intravasculaires

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1 Infection des dispositifs intravasculaires Diagnostic et prise en charge Dr Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Clermont-Ferrand

2 Les questions Syndrome fébrile chez un patient ayant un cathéter Le cathéter peut-il être en cause? Ablation systématique du cathéter? Diagnostic Gravité Y a-t-il d autres voies d abord possible? Quel traitement? Kt en place Si ablation du kt

3 «Aucun signe clinique ne permet d affirmer une infection de kt» Fièvre: peu spécifique Inflammation ou purulence de l orifice d entrée: spécifique, peu sensible «La vv est bien» CIP: suppuration de la peau ou des parties molles en regard Suspicion si: Hc +: Staph coag nég, Candida sp, S. aureus sans autre point d appel Amélioration de la symptomatologie 24h ap ablation du cathéter

4 En général, retrait ou pas? Ablation si: Signes de gravité Signes locaux d infection Pas d autres points d appel infectieux Globalement: Retirer chaque fois que c est possible Même si on retire les cathéters pour rien très souvent Si pas de gravité et accès veineux difficile (kt longue durée, enfants): essayer de documenter plutôt que de retirer systématiquement.

5 Recommandations - IDSA 2009 Selon clinique Sepsis sévère, thrombophlébite suppurée, endocardite, autres métastases septiques Selon microbiologie S. aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) Cathéter courte durée ou artériel: tous BGN, tous fungi, mycobactérie, S. aureus (IDSA) Selon évolution Persistance d une bactériémie après 72h d antibiothérapie efficace (IDSA2009)

6 Cathéters périphériques Douleur, induration, écoulement = ablation Ecoulement = prélèvements Phlébite peu liée à l infection

7 Diagnostic Avec retrait: Culture kt, hc Sans retrait Hc, culture point d insertion (Ne pas mettre systématiquement en culture tout kt après retrait)

8 Hémocultures Avant toute antibiothérapie Répéter les hc si staph coag nég 1 hc du cathéter + 1 hc périph bien remplir les flacons de façon identique remplir correctement les bons Si hc périph impossible: 2hc via le cathéter (via différentes lumières) Suspicion si rapport ufc des 2 lumières>3

9 Culture après ablation du cathéter Culture qualitative (trop peu spécifique à abandonner) Culture semi-quantitative de 5 cm de l extrémité distale du cathéter non exploration de la lumière interne du cathéter sensibilité entre 20 et 50 % (plus sensible si kt en place < 14 j avec colonisation externe) + si > 15 cfu/ml Culture quantitative: explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter Sonication + si >10 2 cfu (USA) ou 10 3 ufc/ml (France)

10 Culture après ablation du cathéter : cas particuliers CIP: culture de la chambre > culture du cathéter Cathéter artériel: culture du guide à demeure > culture du cathéter Cathéters imprégnés Résultats pfs faussement (-) Argent ou chlorhexidine: utilisation d inhibiteurs spécifiques pour la culture Pas possible si minocycline ou rifampicine

11 Cathéters laissés en place Culture du point d'insertion Si négative, permettrait d'éliminer une infection de kt Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Hémocultures quantitatives couplées (cathéter, veine périphérique) Rapport seuil entre les deux prélèvement, 1:5 ou 1:3. Spe/se >90% Délai différentiel de positivité (DDP) des hémocultures qualitatives couplées DDP>120 min Se/spe> 90 %

12 Cas particulier : pédiatrie Moindre volume de sg pour les hc Moins d hc périph Si double lumière: différence de nb de colonies 5 x Se: 62%; spe: 93%; VVP: 92% en comparaison d une hc via le kt et périph (Frankin JA, 2004) A confirmer!

13 Cas particulier : hémodialyse Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP: Mauvais réseau veineux Préserver le capital veineux (projets de fistules artérioveineuses) Si accès VP impossible faire plusieurs hémocultures sur les lignes connectées au CVC pendant les séances de dialyse

14 Infection bactériémique liée au cathéter (définition IDSA) Kt et Hc+ périph et signes cliniques d infection et pas d autres causes de bactériémie ET Hc périph et culture kt + au même germe Hc périph et via le kt + au même germe avec Hémocultures quantitatives couplées > 1:3 DDP>120 min

15 Suspicion d infection liée à un cathéter central ou artériel Hc x2 dont 1 en périph Pas de gravité Si pas d autre signe que KT: ablation, culture, réinsertion ou changement sur guide Choc/sepsis sévère, écoulement Ablation KT, culture kt, hcx2 dont 1 périph, Ab probabiliste Hc (-); pas de culture kt Hc (-) et culture kt (-): Hc (-) et culture (+) 15 cfu/ml Hc (+) et culture (+) 15 cfu/ml ou 10 2 sonification ablation kt et culture si fièvre persistente D après Mermel, 2009 rechercher une autre infection Si S. aureus: traiter 5-7j; surveillance ++: hc, clinique Autres germes: surveillance idem Infection de kt bactériémique

16 Infection de kt bactériémique Ablation kt Complication: thrombophlébite, endocardite, IOA Non compliquée (résolution<72h; pas de métastase septique ni thrombophlébite; si S. aureus: pas d ID ni de cancer) SCN S. aureus Entérocoque BGN Candida Ab: 4-6 sem (pfs + selon les cas) Ablation kt + ab 5-7 j ou Ablation kt + ab 14 j Ablation kt + ab 7-14 j Ablation kt + ab 7-14 j Ablation kt + af 14 j ap 1 ère hc négative Rétention: verrou + ab 10-14j

17 Cathé longue durée/cip Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010

18 Antibiothérapie systémique Germes en cause: staph (coag(-), aureus), BGN dont pyo, entérocoque, fungi Traitement empirique: Vancomycine Alternative daptomycine Pas de linézolide BGN? (C4G, carbapénème, piper/tazo ± AG) Terrain: neutropénie, kt fémoral Sévérité: sepsis sévère, choc septique Selon écologie locale et colonisation antérieure connue (IDSA)

19 Traitement empirique: levures? Oui si (IDSA 2009): Kt fémoral en réa FdR: nutrition parentérale, utilisation prolongée d antibiotiques à large spectre, hémopathie, transplanté, colonisation à candida en de multiples sites Candine Relais par fluconazole J10 si S, état stable (ESCMID 2011) Prendre en compte: gravité, terrain...

20 Antibiothérapie selon le germe Staph coag nég (sauf lugdunensis) Pas d ab Infection de kt bactériémique non compliquée + pas de matériel (ortho ou vasculaire) + hc(- ) après ablation du kt, sans AB (IDSA 2009) Ab: oxa, vanco Alternatives: cefazoline, daptomycine Staphylocoque doré ou lugdunensis

21 Antibiothérapie selon le germe BGN: C3G, C4G Si R: carbapénème Stenotrophomonas maltophilia: Bactrim P. aeruginosa: ceftazidime, C4G, carbapénème, tazo ± AG Entérocoque amox ± AG; si R: vanco; si VRE: LNZ ou dapto

22 Solutions verrous Vancomycine 5mg/mL Héparine 2500U/mL Ceftazidime 0,5 mg/ml Héparine 100U/mL Céfazoline 5 mg/ml Héparine 2500U/mL Ciprofloxacine a 0,2 mg/ml Héparine 5000U/mL Gentamycine 1mg/mL Héparine 2500U/mL Amoxicilline 10 mg/ml Héparine 2500U/mL Ethanol b 70% - a Précipitation à plus forte concentration b Non recommandé; données insuffisantes Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010

23 Solution verrou: une seule RCT Héparine vs héparine/vanco ou cefta 46 patients inclus dont 44 analysables 40 CIP; 6 cathéters tunnelisés 29 CNS Rijnders BJ. JAC. 2005

24 Solution verrou : une seule RCT (2) Le verrou diminue l'échec de 57 à 33% (p=0.1) et les rechutes durant le suivi (3/21 vs 9/23, p=0.06) Pas de résultats significatifs mais tendance idem études observationnelles Rijnders BJ. JAC. 2005

25 Cas particulier : hémodialyse Mauvaise tolérance des VVP (thromboses) Nombreux germes potentiellement en cause: ATB probabiliste à large spectre Adaptation des posologies à la fonction rénale Prise en charge souvent ambulatoire

26 Cas particulier : hémodialyse Retrait de CVC fortement recommandé en cas d infections à SA, Pseudomonas, candida sp pose d un ST-CVC provisoire. Nouveau LT-CVC après négativation des hémocultures. En l absence d alternative changement sur guide (cathéter imprégné?), ATB adaptée et verrou ATB associé après chaque dialyse. Pour les autres germes: débuter ab, retrait du CVC en cas de fièvre persistante, en l absence de négativation des hémocultures ou de localisations septiques secondaires.

27 Cas particulier : hémodialyse Si persistance d hémocultures positives > 72h après retrait du CVC, ETO et ATB 4-6 semaines; Stratégie de maintien du CVC: contrôle des hémocultures 1 semaine après la fin du traitement ATB Recours préférentiel à des ATB accessibles à un dosage plasmatique ou non affectés par l altération de la fonction rénale ou HD. Risque d ototoxicité des aminosides.

28 Cas particulier : hémodialyse Antibiothérapie probabiliste Vancocine 20 mg/kg en dose de charge pendant la dernière heure de dialyse puis 500mg pendant les 30 dernières mn selon taux résiduels, après chaque séances (IDSA guidelines CID 2009:49,29) Switch par cefazoline 20 mg/kg/ dialyse si oxas. (IDSA guidelines CID 2009:49,29); 500 mg/dialyse GPR antibactériens.

29 Cas particulier : hémodialyse Antibiothérapie probabiliste Ceftazidime 1 g/dialyse Gentamicine 1,5 mg/kg/dialyse (monitoring dosages+++) Ceftriaxone 1g/dialyse Aztreonam 1g/dialyse Imipénème 500 mg/12h Caspofungine pas d adaptation à la fonction rénale

30 Un mot sur les Picc-Line Posée par les radio-vasculaires sous échographie Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose

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33 Un mot sur les Picc-Line Limiter les indications et la durée Complications fréquentes: infection mais aussi thrombose Attention à la solution de facilité Eviter la nutrition parentérale?

34 Merci de votre attention!

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