Risque infectieux en Transplantation rénale. Dr AE Heng Service de néphrologie CHU Clermont-Ferrand

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1 Risque infectieux en Transplantation rénale Dr AE Heng Service de néphrologie CHU Clermont-Ferrand

2 IMMUNITE CELLULAIRE ET HUMORALE Ly T Helper Ly B Ac Ig G ou Ig M Lymphocytes T CD4 Poly Nu Ly CD8 cytotoxique Natural Killer

3 IMMUNITE CELLULAIRE ET HUMORALE Ly T Helper Ly B Ac Ig G ou Ig M Lymphocytes T Ly CD8 cytotoxique CD4 Bactérie Virus Parasite Levure Poly Nu Natural Killer

4 Risque infectieux en transplantation rénale TRANSPLANTATION = IMMUNOSUPPESSION NON SPECIFIQUE

5 Transplantation = immunosuppression Ly T Helper Lymphocytes T CD4 Ly B Ac Ig G ou Ig M Ly CD8 cytotoxique Induction: thymo, antiil2 Neoral,Prograf,MMF, corticoides Natural Killer Poly Nu Corticoides

6 Transplantation = fragilité de l IRC Ly T Helper Lymphocytes T CD4 Ly B Ac Ig G ou Ig M Ly CD8 cytotoxique Dénutrition Urémie Diabète Poly Nu Natural Killer

7 Risque infectieux en transplantation rénale Grand..

8 Infections en transplantation rénale IMMUNOSUPPRESSION INFECTIONS

9 Infections en transplantation rénale/ facteurs de risque IMMUNOSUPPRESSION Aggression dénutrition Aggression Aggression Aggression INFECTIONS dénutrition

10 Infections en transplantation rénale: facteurs de risque Receveur Communautaire INFECTIONS Donneur Nosocomiale

11 Infections en transplantation rénale: risques dus au receveur Fragilité: dénutrition, diabète, traitement, âge Pathologie infectieuse chronique: reflux, dent, sinus Statut viral Traitement immunosuppresseur Receveur INFECTIONS

12 Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque lié au receveur: BUT des examens prégreffes: Maladie: diabète, maladie autoimmune, alcool.. Etat buccodentaire Urine: reflux, IU, trouble vidange vessie RP et sinus Sérologie: HIV, HVC, HVB Sérologie : CMV, EBV, TOXO, Sy Evaluation du risque de rejet=> modulation des ttt

13 Infections en transplantation rénale: donneur INFECTIONS Donneur Infection transmissible virale, bactérienne ou levure Infection du liquide de conservation

14 Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque lié au DONNEUR: BUT des examens pré prélèvement: Sérologie: HIV, HVC, HVB => négative CMV, EBV, TOXO, Sy Hémoculture, ECBU Et culture systématique du liquide de conservation

15 Infections en transplantation rénale: nosocomiale INFECTIONS Nosocomiale Immunosuppression Agression cutanée: Matériaux étrangers

16 Infections en transplantation rénale: nosocomiale Cathéter central Sonde urinaire cathelon pansement plaie redon

17 Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque infection nosocomiale: Agression cutanée: cathéter, cathelon Plaie, redon Matériaux et manipulation IU Sonde JJ Hygiène personnelle et des locaux

18 Infections en transplantation rénale: nosocomiale isolement Hygiène ++++

19 Infections en transplantation rénale: contage Recherche des facteurs de risque contage communautaire: Infection entourage Epidémie

20 Infections en transplantation rénale chronologie: chronologie Phase précose: premier mois Immunosuppression plus forte au début dénutrition et fragilité de la dialyse agression Phase intermédiaire Rejet aigu virus Phase tardive

21 Mois après transplantation

22 M1 Chronologie Infection urinaire Mois après transplantation

23 M1- M6 Chronologie Infection urinaire, pneumopathie Mois après transplantation

24 Chronologie > M6 Infection urinaire, pneumopathie Mois après transplantation

25 Infections en transplantation rénale infection bactérienne les plus fréquentes Infection Urinaire ++++ Précoce nosocomiale Souvent fébrile: pyélonéphrite Moins bonne survie du greffon Traitement ATB précoce Résistance aux ATB Facteur favorisant local (reflux, obstacle)

26 Infections en transplantation rénale infection bactérienne les plus fréquentes Infection Pulmonaire +++ Souvent sévère Nécessite un diagnostique précis TDM et lavage bronchoalévéolaire Traitement ATB précoce Ne doit jamais être minimiser Infection à pneumocystis carinii les premiers 6 mois+++ => prévention par BACTRIM Legionella

27 Infections en transplantation rénale infection fungique les plus fréquentes Infection à Candida Surtout chez les diabètiques Urinaire = pas toujours nécessité de traitement, éviter les sondes+++ Digestives= le premier mois, prévention par fungizone Infection Aspergillus pulmonaire Sévère Rare Infection cryptosporidies Digestives Diarrhée

28 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes CMV cytomégalovirus+++ Soit primo-infection: CMV R- D+ ou transfusion Soit réactivation: CMV R+ D+ ou D- Surtout si immunosuppression importante Manifestation clinique parfois très torpide Manifestation biologique parfois seule Risque de rejet augmenté

29 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes CMV cytomégalovirus+++ Détection précoce surtout chez le CMVD+/R- PCR CMV sanguine Prévention : 4 mois par antiviraux Zelitrex : valacyclovir Rovalcyte : valgancyclovir Traitement curatif Cymevan : gancyclovir Rovalcyte valgancyclovir

30 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes BKVirus+++ polyoma, asymptomatique chez l immunocompétant 90% serologie+ Néphropathie qui peu mimer le rejet aigu Réactivation+++ Due à une forte immunosuppression Traitement diminution de l immunosuppression prudente, Pas d effet des antiviraux Prévention : détection des premiers signes: PC urinaire, sanguine

31 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes EBV Ebstein Barr Virus Prévalence très importante >90% sérologie + Risque de primoinfection si EBV- surtout si donneur EBV+ => diminution de l immunosuppression Risque de réactivation+++ Due à une forte immunosuppression Risque de lymphome EBV induit : PTLD Prévention : détection des premiers signes: PCR sanguine chez les patients séro- ou très immunodéprimé

32 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes Hépatite Le plus souvent acquise avant greffe en dialyse Risque de réactivation ou de progression avec les traitements immunosuppresseurs Détérioration histologique des hépatites (surtout C) Nécessite d avoir hépatite contrôlée avant l inscription sur la liste++++

33 Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes autre Herpès et Varicelle Contage, primoinfection sévère Réactivation herpès et zona Human Herpès Virus 8 HHV8 Risque de transmission par le greffon faible (<4%) Maladie de Kaposi Parvovirus B19

34 Infections en transplantation rénale Prévention des infections Antibioprophylaxie au bloc opératoire Isolement: Chambre seule, pas de flux Pas d isolement de contact nécessaire mais souvent pratiqué pour «sensibiliser» le personnel médical, paramédical et le malade au risque infectieux. Hygiène des mains strictes Pansement des cathéters et des cathelons Hygiène personnelle: rinçage fréquent de la bouche au désinfectant Interdiction de boire l'eau de distribution

35 Infections en transplantation rénale Prévention des infections Eviction des agression et matériaux étranger le plus rapidement possible Surveillance étroite des pansements et des plaies Précaution de pose des matériaux étrangers Surveillance quotidienne de la température

36 Infections en transplantation rénale Prévention Eviter des contages connus: herpès, varicelles, rougeoles, rubéoles, rotavirus. Traitement antibiotique prophylactique par BACTRIM cotrimoxazole: contre les infections par pneumocystis, contre les infections par toxoplasmose et les listéria 1an FUNGIZONE : contre les infections fongiques essentiellement digestive 1 mois Parfois antiseptique urinaire si IU récidivante ZELITREX ou ROVALCYTE : contre la réactivation et surtout contre la primoinfection à CMV 4 mois

37 Infections en transplantation rénale Prévention Vaccination+++ contre-indiqué de recevoir vaccin vivant atténué Sabin pour la polio les vaccins rougeole, rubéole, oreillons, varicelle le risque nul / vaccins tués (Imovax polio) et les vaccins réalisés à partir de morceaux de virus ou de bactéries (Hépatite B, Influenza, Pneumocoques...). Recommandée pour Grippe Hépatite Pneumocoque Haemophilus

38 Infections en transplantation rénale Prévention Surveillance++++ Température CRP Surveillance spécifique PCR CMV PCR EBV PCR BK virus ECBU / sonde

39 Risque infectieux en transplantation rénale: conclusion Important+++ Surtout les 6 premiers mois Surveillance++++ clinique et paraclinique Potentiellement grave: à ne jamais négliger Prévention: donneur, receveur nosocomiale et contage Traitement systématique: anticmv, antifungique, antibiotique

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