DESINFECTION DES SONDES D ECHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE. Bruno POZZETTO Rennes 15 mai 2014 CCLIN Ouest

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1 DESINFECTION DES SONDES D ECHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE Bruno POZZETTO Rennes 15 mai 2014 CCLIN Ouest

2 Absence de conflit d intérêt avéré sur le sujet

3 Problématique (1) Saisine du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) du 12 juillet 2013 concernant : l état des lieux des connaissances en 2014 sur le risque de contamination des sondes d échographie endocavitaire (SEE) par des agents infectieux bactériens et viraux la mise à jour des recommandations émises par le HCSP en décembre 2007 et octobre 2008, complétées par un avis de l Académie Nationale de Médecine en décembre 2009

4 Problématique (2) «L ensemble des arguments développés ci-dessus est en faveur de l utilisation d une gaine de protection comme une alternative aux procédures usuelles du traitement des sondes d échographie à usage endocavitaire ou transoesophagienne et des endoscopes thermosensibles sans canal opérateur, sous réserve d appliquer strictement les règles de bonnes pratiques définies dans ce document, notamment une désinfection de bas niveau.» (Extrait du rapport du HCSP de décembre 2007) «Ces recommandations sont le reflet de l état actuel de la science et ne manqueront pas d évoluer en fonction des connaissances et des progrès techniques confirmés par de nouvelles évaluations, débattues et soumises à la lecture critique des pairs dans une procédure de publication.» (Extrait du rapport du HCSP d octobre 2008)

5 Plan de la présentation Position du sujet : article de Sandrine Leroy (J Hosp Infect 2013) Etudes cliniques Evaluation du risque Cas particulier des infections à papillomavirus Procédés «nouveaux» d inactivation

6 Article de S. Leroy : méthodologie X Recherche dans Medline et Embase entre 1966 et Pas de sélection a priori en fonction de la langue. Etude limitée aux sondes rectales et vaginales. Etudes éligibles : - Cas cliniques isolés ou groupés - Cohortes - Essais cliniques 70! J. Hosp. Infect., 2013

7 Article de S. Leroy : résultats (1) J. Hosp. Infect., 2013

8 Article de S. Leroy : résultats (2) AVANT DESINFECTION APRES DESINFECTION Etude de (Buffet-)Bataillon : poster dans un congrès français J. Hosp. Infect., 2013 Prévalence moyenne d infections bactériennes avant désinfection : 33,7 % (IC 95% : 20,3 47,9) (N = 512) Prévalence moyenne d infections bactériennes après désinfection : 12,9 % (IC 95% : 1,7 24,3) (N = 596) Prévalence moyenne d infections virales avant désinfection : 19,4 % (IC 95% : 13,7 24,0) (N = 408) Prévalence moyenne d infections virales après désinfection : 1,0 % (IC 95% : ,0) (N = 408)

9 Article de S. Leroy : résultats (3) Risque moyen de complications infectieuses avec les sondes rectales estimé à 3,1% (1,6-4,3) J. Hosp. Infect., 2013

10 Article de S. Leroy : limites Erreur dans le décompte des articles Prise en compte pour le risque moyen «sondes rectales» de toute une série d articles utilisant des approches très hétérogènes (cas cliniques, cohortes rétrospectives, cohortes prospectives, mélange de risques bactériens et viraux ) Certaines études hors sujet 1 seul auteur signe l article malgré plusieurs contributeurs cités Étude financée en partie par Germitec

11 Etudes cliniques La plupart des études concernent les échographies transrectales avec biopsie à l aiguille de la prostate* Plusieurs types d études : études rétrospectives (4) études prospectives (8) études «hors sujet» (6) * TRUS-gpb pour «TransRectal UltraSonography-guided prostate biopsy»

12 Etudes «hors sujet» Lessa et al., 2008, Infect Control Hosp Epidemiol Enquête virologique rétrospective chez 528 patients suite à un défaut de stérilisation du guide de l aiguille à biopsie (TRUS-gpb) : 3% HBV + (mais pas de contrôle avant biopsie) ; 0% HIV et HCV ; 2% d infections bactériennes Keizur et al., 1993, J Urol 8 cas de prostatite aiguë à P. aeruginosa suite à un défaut de stérilisation du guide de l aiguille à biopsie (TRUS-gpb) Gaillot et al., 1998, J Clin Microbiol 8 cas groupés d infection à Klebsiella pneumoniae porteuse de BLSE suite à une contamination du gel de transmission utilisé avec la sonde d échographie transvaginale Gillepsie et al., 2007, Urology 6 cas groupés d infection à Burkholderia cepacia suite à une contamination du gel de transmission utilisé avec la sonde de «TRUS-gpb» Hutchinson et al., 2004, Infect Control Hosp Epidemiol 6 cas groupés d infection à Burkholderia cepacia suite à une contamination du gel de transmission utilisé avec la sonde de «TRUS-gpb» - à noter que le gel était également contaminé par Enterobacter cloacae Lesourd et al., 2000, Human Reprod Transmission de HCV au cours d une ponction d ovocyte dans un centre de fécondation in vitro à partir d une patiente porteuse chronique du virus ; rôle probable de l anesthésie plutôt que des sondes endovaginales, différentes pour les deux patientes consécutives

13 «Case report» récent Ferhi et al., Case Rep Urol, 2013 «Hepatitis C transmission after prostate biopsy» homme de 53 ans sans antécédents particuliers, avec suspicion de kc prostatique ponction prostatique échoguidée à Créteil 4 semaines plus tard, syndrome pseudogrippal et cytolyse hépatique, avec anticorps anti-hcv «faiblement» positifs et charge virale sanguine de 6 log10 ; autres sérologies négatives ; pas d autre origine évidente communautaire ou nosocomiale à cette infection pas de cas identifié d infection HCV dans les 3 jours précédents chez les patients investigués et chez les soignants 36% de déchirures de gaine signalées dans un rapport du CLIN de l établissement suspicion d une persistance du virus au niveau du biofilm

14 Evaluation du risque Sondes endovaginales : évaluation de l effet protecteur des gaines vis-à-vis de la contamination Hignett & Claman, 1995, J Assist Reprod Genet Storment & Monga, 1997, South Med J Milki & Fisch, 1998, Fertil Steril Amis et al., 2000, J Clin Ultrasound Sondes rectales Masood et al., 2007, Int Urol Nephrol Equipements ultrasons Sykes et al., 2006, Br J Infect Control Kac et al., 2010, Infect Control Hosp Epidemiol

15 Evaluation du risque : équipement d échographie ultra-son Sykes et al., 2006, Br J Infect Control Contexte : différents équipement d échographie ultra-son dans un hôpital de Newcastle, GB Objectif : contamination microbiologique du matériel Méthode : 15 prélèvements par partie d équipement (sonde, porte-sonde, clavier, gel) sur 5 équipements, 3 utilisés sur la peau, 1 par voie transrectale et 1 par voie transvaginale Cultures bactériologiques Résultats : sur 302 prélèvements, 64,5 % avec contamination par un germe de l environnement 7,7 % avec contamination par un germe potentiellement pathogène 27,8 % restés stériles

16 Sykes et al., 2006, Br J Infect Control

17 Sykes et al., 2006, Br J Infect Control

18 27,8% 64,5% 7,7% Sykes et al., 2006, Br J Infect Control

19 Evaluation du risque : équipement d échographie ultra-son Kac et al., 2010, Infect Control Hosp Epidemiol Contexte : sondes endorectales et endovaginales dans 3 services de radiologie parisiens (1 privé et 2 AP-HP) Objectif : contamination bactérienne par culture et détection de génome viral (EBV, CMV, HPV) par PCR du matériel Méthode : 440 patients inclus ; évaluation de la contamination après le retrait de la gaine de protection et après désinfection combinant un essuyage avec une lingette imprégnée de désinfectant (Aniospray 29) et une désinfection par UV-C (système anti-germix) Résultats : 15 cultures bactériologiques positives sur 440 (3,4%) 5 détections positives de génome viral sur 336 (1,5%) 0 contamination après désinfection

20 Résultats des 15 contaminations bactériologiques Résultats des 5 contaminations virales Nombre entre parenthèse = nombre de copies de génome viral par millilitre

21 Cas particulier du papillomavirus : grande résistance dans milieu extérieur Virus non enveloppés Détection dans différents environnements : vapeurs de laser au cours du traitement de verrues (Garden et al., JAMA, 1988 ; Sawchuk et al., J Am Acad Dermatol, 1989) sous-vêtements (Bergeron et al., J Am Obstet Gynecol, 1990) matériel médical et gants (McCance et al., Lancet, 1986 ; Ferenczy et al., Obstet Gynecol, 1989)

22 Cas particulier du papillomavirus : grande résistance dans milieu extérieur Roden et al. J Infect Dis, 1997 virus : pseudovirus d HPV-16 et de BPV-1 résistance à la dessication : l infectiosité est de 100%, 50% et 30% après déshydratation de 1, 3 et 7 jours, respectivement sensible à la stérilisation par autoclave (121 C, 30 min) résistance au traitement par EDTA et à la chaleur (1h à 56 C) Ding D-C et al., Gynecol Oncol, 2011 virus : HPV-16 (pseudovirus et virus sauvages) 3 modèles : «verrues» : dilution en PBS «sécrétions vaginales» : dilution dans sécrétions cervico-vaginales «menstruation» : dilution dans sérum

23 Ding D-C et al., Gynecol Oncol, 2011

24 Résistance du virus à différents traitements et à la dessiccation Ding D-C et al., Gynecol Oncol, 2011

25 A Ding D-C et al., Gynecol Oncol, 2011

26 Cas particulier du papillomavirus : grande résistance dans milieu extérieur Meyers et al. JAC, 2014 sources de virus : cultures organotypiques (lignées primaires de prépuce humain) transfectées par du génome d HPV-16 (virus «natif») pseudovirus HPV-16 désinfectants chimiques mis en contact avec ces deux sources de virus pendant 45 min. à température ambiante après neutralisation par des solutions appropriées, test de l infectivité résiduelle sur une lignée de kératinocytes (cellules HaCaT) mesure de l infectivité par détection des ARNm en PCR quantitative (+ un gène cellulaire contrôle comme témoin)

27 Meyers, JAC, 2014

28 Quatre études prospectives sur HPV et contamination de matériel médical Ferenczy et al., Obstet Gynecol, 1989 (Québec et New York) => objets environnement médical Casalegno et al., PlosOne, 2012 (Lyon) => sondes d échographie transvaginale Ma et al., Emerg Med J, 2013 (Hong Kong) => sondes d échographie transvaginale M Zali et al., Plos One, 2014 (Bordeaux) => sondes d échographie transvaginale

29 Ferenczy et al., Obstet Gynecol, 1989 Objectif : détection de l ADN d HPV par hybridation moléculaire sur filtre à partir d écouvillonnage de différents matériels médicaux et typage des souches Résultats : GANTS PINCES A BIOPSIE nettoyage avec éthanol 98% EMBOUTS DE SONDES Pas d étude de l infectiosité des virus détectés

30 Casalegno et al., PlosOne, 2012 Objectif : détection d ADN humain et de génome d HPV par PCR à partir d écouvillonnage de sondes endovaginales avant et après désinfection de bas niveau selon les recommandations en cours Résultats : Effectif Détection d ADN Détection de génome d HPV Détection de génome d HPV haut risque Avant désinfection (28%) 6 (2,8%) 4 (1,9%) Après désinfection (18%) 7 (3,7%) 6 (3%) Pas d étude de l infectiosité des virus détectés

31 Ma et al., Emerg Med J, 2013 Objectif : détection de génome d HPV par PCR chez des femmes enceintes et au niveau des sondes endovaginales avant et après désinfection de bas niveau (T-spray à base de détergent bactéricide, virucide et fongicide) Résultats : 1 ère partie de l étude : 120 sondes contrôlées => 5 positives avec répartition très inhomogène dans le temps (20% à 0% selon la période d étude) 2 ème partie de l étude : 76 femmes incluses 4 prélèvements effectués (1 = plt vaginal; 2 = sonde avant utilisation ; 3 = sonde après retrait de la gaine de protection ; 4 = sonde après désinfection) ; => 14 femmes + Pas d étude de l infectiosité des virus détectés

32 M Zali et al., PlosOne, 2014 Objectif : détection de différents agents infectieux : HPV, C. trachomatis et mycoplasmes par PCR (techniques non précisées), bactéries et levures par culture, au niveau de sondes endovaginales après désinfection de bas niveau (à base de chlorhexidine + ammonium quaternaire) dans un cabinet de radiologie de Bordeaux Résultats : 3 séries de 100 sondes HPV : 13% de sondes positives (7% après traitement par DNase) C. trachomatis : 20% (2% après traitement par DNase) ; mycoplasmes (ARN 16S) : 8% (4% après traitement par DNase) Bactéries et levures : pas de Gardnerella vaginalis, de gonocoques, de Candida albicans, de streptocoques du groupe B ou d E. coli autres germes : 86% de sondes positives (voir table ci-dessous)

33 Procédés «nouveaux» d inactivation : le système anti-germix de Germitec Bloc et al., 2011, J Ultrasound Med Contexte : injection écho-guidée pour les anesthésies régionales 1 ère partie de l étude : 15 sondes contaminées artificiellement pendant 5-7 minutes par un gel contenant 3 bactéries : Staphylococcus aureus, Escherichia coli et Enterococcus faecalis et soumises au traitement Germitec : toutes sont contaminées avant traitement (> 150 UFC) et stériles après (< 10 UFC) 2 ème partie de l étude : 50 anesthésies régionales effectuées utilisant une sonde cutanée NON protégée ; désinfection selon protocole ci-après ; contrôle bactériologique avant et après ; aucune contamination

34 Procédés «nouveaux» d inactivation : le système anti-germix de Germitec 6 tubes émettant des rayons UV-C au niveau de la chambre de désinfection (longueur d ondes de 254 nm) Durée : 90 secondes Bloc et al., 2011, J Ultrasound Med

35 Procédés «nouveaux» d inactivation : le système Trophon EPR (H2O2) Vickery et al., 2013, J Infect Public Health Principe : nébulisation de peroxyde d hydrogène Durée d un cycle = 7 minutes

36 Vickery et al., 2013, J Infect Public Health

37 Sondes de différentes marques contaminées artificiellement par Mycobacterium terrae (norme ASTM-E ) Vickery et al., 2013, J Infect Public Health

38 Conclusions Principales évolutions par rapport à : peu de nouveautés sur le plan bactériologique problème émergent du risque viral et notamment du risque HPV forte prévalence de portage dans la population générale grande résistance du virus dans l environnement et à la désinfection difficulté de repérer les contaminations (infection souvent asymptomatique) Nécessité de réévaluer le risque au vue de ces nouvelles connaissances Nécessité de rediscuter les avantages et les inconvénients de recommander d augmenter le niveau de désinfection de ces dispositifs médicaux

39 Remerciements aux membres du groupe de travail du HCSP Thomas Bénet, épidémiologiste, Lyon Gilles Brabant, gynécologue, Lille Manon Garde, étudiante Sci. Po. Bénédicte Gourieux, pharmacienne, Strasbourg Bruno Grandbastien, hygiéniste, Lille, HCSP Meriam Memmi, étudiante en science Christian Rabaud, infectiologue, Nancy Philippe Vanhems, santé publique, Lyon, HCSP