Traitement des péritonites secondaires. Pr Olivier MIMOZ DAR, CHU de Poitiers Inserm ERI-23 Pharmacologie des agents anti-infectieux
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1 Traitement des péritonites secondaires Pr Olivier MIMOZ DAR, CHU de Poitiers Inserm ERI-23 Pharmacologie des agents anti-infectieux
2 Conflits d intérêt MSD Sanofi Aventis
3 Classification Péritonites primaires Patient cirrhotique Pneumococcus sp or Streptococcus sp, Mycobactéries Infection par voie hématogène - Traitement médical Péritonites secondaires Perforation d un viscère intra-abdominal Infection aiguë d un viscère intra-abdominal ou pelvien Nécrose de la paroi intestinale Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion) Péritonites postopératoires et nosocomiales Péritonites tertiaires Péritonite sans pathogène Péritonite à levures ou à germes «peu pathogène» Wittmann DH. World J Surg 1990
4 Flore digestive normale 10 4 à 10 5 Streptococcus 10 4 à 10 5 Streptococcus B. fragilis 10 2 à 10 3 Streptococcus 10 9 à Bacteroïdes Clostridium Peptostreptococcus entérobactéries bifidobactéries 10 5 à 10 6 Streptococcus anaérobies
5 Infections mixtes M ixte A n aérobies 11% 76% 339 prélèvements péritonéaux 2,9 bactéries par prélèvement A érobies 13% 1,3 aérobies 1,6 anaérobies Brook et al, 1989
6 Péritonite expérimentale % des animaux souches 0 péritonite bactériémie abcès chez les survivants jours après inoculation mortalité (43%) Weinstein 74
7 Physiopathologie des infections intra-abdominales % 100 Rôle des entérobactéries et des anaérobies Mortalité 75 Abcès Témoins Gentamicine Clindamycine Clindamycine + gentamicine Weinstein J Infect Dis 1975
8 Infections communautaires Dupont Lepape Roehrborn Sotto Aérobies n (%) Cocci à Gram-positif Enterococcus spp Streptococcus spp 66 (24) (23) (25) (40) Bacilles à Gram-négatif Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas spp 135 (49) (58) (47) (39) Anaérobies 44 (16) 110 (15) 12 (10) 12 (13) Bacteroides spp Clostridium spp Levures 12 (4) 29 (4) 8 (7) 7 (8)
9 Infections nosocomiales ou post-op. Montravers (n=100) Sotto (n=243) Roehrborn (n=107) Aérobies Cocci à Gram-positif Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp Bacilles à Gram-négatif Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas spp Anaérobies Bacteroides spp Levures 9 6 4
10 Rôle de l entérocoque? Entérocoque (+) Entérocoque (-) Ertapénème Pip/Taz Total Ertapénème Pip/Taz Total 46/58 23/33 69/91 130/ / /305 (79%) (70%) (76%) (90%) (84%) (87%) - La présence de l entérocoque réduit significativement l efficacité des deux antibiotiques (87% vs 76%, p = 0.009) - Les deux traitements sont équivalents Teppler H et al, Surg Infect 2002
11 Propositions OM Entérocoque Seul pathogène retrouvé à la culture Terrain (prothèse vasculaire, maladie valvulaire à risque endocarditique) Bactériémie
12 Et les levures? Jusqu à 20% des prélèvements sont positifs Plus fréquente si lésion sus-mésocolique Interprétation délicate Infection ou colonisation? Montravers P et al, CritCare Med 2006
13 Présence de levures et pronostic Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01 Montravers Crit Care Med 2006
14 Levures visibles à l examen direct Mortalité 73% vs 40% p<0,003 Dupont H et al, ArchSurg2002
15 Propositions OM Levures Seul pathogène retrouvé à la culture Examen direct positif? Culture positive riche? Immunodéprimé?
16 Principes du traitement Chirurgie adaptée Antibiothérapie adaptée Réanimation Hydro-électrolytique
17 Amélioration du pronostic Succès Mortalité (%) Antibiotiques Réanimation Succès (%) Décès
18 Antibiothérapie Probabiliste (bactéries aérobies et anaérobies) Urgente si choc septique ou sepsis sévère Secondairement adapté aux germes retrouvés et à leur sensibilité aux antibiotiques (voire arrêtée si prélèvements stériles) Prélèvements per-opératoires (respect de l anaérobiose) Hémocultures
19 Surmortalité : 7% par heure de retard Kumar et al, Crit Care Med 2006
20 Traitement antibiotique inadapté dans les péritonites et morbidité Adapté (n=180) Inadapté (n=49) Durée de séjour (j) Infection de paroi (n) Abcès (n) Réinterventions (n) Complications (n) Décès (n) 9,6 26 (14%) 19 (11 %) 25 (14 %) 34 (19 %) 10 (6 %) 18,5 * 13 (27 %) * 17 (35 %) ** 18 (37 %) ** 25 (51 %)** 6 (12 %) Mosdell Ann Surg 1991
21 Indices PK-PD : bonne posologie C max Concentrations C max /CMI SSC SSC 0-24 /CMI CMI C min Temps T > CMI (h)
22 SSC peritoine /SSC plasma = 0.74 ± 0.15
23 Résultats similaires avec l imipénème Concentrations libres d imipénème (µg/ml) 30 P P P P P P Total plasma Free plasma Peritoneal fluid AUC peritoneum /AUC plasma = 0.75 ± 0.33 [ ] P P Time (min) Dahyot C et al, Clin Pharmacokinet 2010
24 Céfotaxime et péritonite Cefotaxime D-cefotaxime Seguin P & Malledant Y, JAC 2010
25 Et la colistine Dose de charge : 8 MUI Dose d entretien : 2 MUI x 3 Mimoz O et al, données personnelles
26 Reco SFAR Amox (ou ticar)-clav + gentamicine ou tobramycine Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé Aminoside + imidazolé (allergique) C3G anti-pseudomonas + imidazolé Pipéracilline-tazobactam Imipénème; méropénème ou doripénème +/- aminoside ; +/- vancomycine +/- Antifongique Adapté par O MIMOZ
27 Et la clindamycine? Résistance en des anaérobies à Gram-négatif ,9 21, ,7 5 3,2 2,8 1,6 1,2 0,8 0,8 0 TIC CLN MTR AMC CFX PTZ TCC ERT IMP
28 Mono ou bithérapie? Étude prospective randomisée (n=227) comparant pipéracillinetazobactam ± amikacine dans les infections graves (20% mortalité) Monothérapie Bithérapie Taux de succès (%) Jours Dupont H, Antimicrob Agents Chemother 2000
29 Durée antibiothérapie Plaies pénétrantes avec ouverture du tube digestif opérées dans les 12 h : 24 h Péritonite localisée, ulcère perforé : 48 h Péritonite généralisée opérée précocement : 5 j Péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement quelle que soit sa localisation : 7-10 j
30 IDSA : Infections Intra abdominales Solomkin CID 2010
31 Lancet Infect Dis 2008
32
33 E. coli : Résistance aux C3G (%) dans les bactériémies 2008 N= 7990 I+R 6% N=8449 I+R=8,5%
34 Conclusions Infections mixtes aérobies et anaérobies La monothérapie est la règle (sauf sepsis sévère ou infection à P. aeruginosa). Posologie ajustée Réaliser une dé-escalade (voire un arrêt des antibiotique) à réception des examens microbiologiques. Raccourcir la durée du traitement. Problème des entérocoques, des levures et des entérobactéries BLSE Surveiller l écologie locale.
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