FCPI Croissance Innova Plus

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1 FCPI Croissance Innova Plus Souscription au fonds : mode d emploi 1 ) Je renseigne l intégralité des informations demandées dans le bulletin de souscription (Y compris la paragraphe intitulé «Récépissé») en écrivant lisiblement et en lettres capitales. 2 ) Je ne coche qu une seule case «M.» ou «Mme» ou «Mlle» ou «M. et Mme». Si la souscription se fait à partir d un compte joint et concerne l ensemble du foyer fiscal, je coche la case «M. et Mme». Si j ai coché la case «M. et Mme», je renseigne les noms, prénoms, nationalités, dates et lieux de naissance des deux co-souscripteurs. 3 ) Je vérifie le calcul du montant de ma souscription : Nombre entier de parts multiplié par Valeur d une part (droits d entrée inclus) = Montant du chèque. Merci de ne pas arrondir la somme. 4 ) Lorsque je remplis mon chèque : je vérifie le montant en chiffres et le montant en toutes lettres je vérifie l ordre : «CROISSANCE INNOVA PLUS» je date et je signe le chèque 5 ) Paragraphe intitulé «Récépissé» : si je déclare avoir été démarché(e) par Haussmann Patrimoine, je dois impérativement respecter le délai de réflexion => après avoir rempli et daté le récépissé, j attends 2 jours ouvrés minimum (hors samedi, dimanche et jour férié) avant de dater mon bulletin de souscription ainsi que le chèque. Exemple : (1) je remplis, je signe et je date le récépissé le jeudi 12 octobre (2) je laisse passer 2 jours ouvrés : vendredi (1 jour ouvré) + samedi et dimanche (2 jours non ouvrés) + lundi (1 jour ouvré) (3) je remplis, je signe et je date le bulletin de souscription (ainsi que le chèque) à partir du mardi 17 octobre (pas avant, sinon ma souscription sera refusée). si je suis à l initiative du contact avec Haussmann Patrimoine, la procédure est beaucoup plus simple : je coche simplement la case «je reconnais avoir acquis [ ] en l absence de tout démarchage [ ]». Je peux alors dater et signer le récépissé, le bulletin de souscription et le chèque le même jour. 6 ) Je signe mon bulletin de souscription ainsi que le paragraphe intitulé «récépissé» 7 ) Je joins mon questionnaire «Profil Client» : je renseigne les informations demandées en page 1 (les pages 2 à 4 étant facultatives) ou je complète juste mes coordonnées (nom, prénom, date de naissance, adresse) et je coche la case «je ne souhaite pas répondre au questionnaire» mais dans tous les cas je joins ce document à mon dossier de souscription (obligatoire pour respecter la réglementation). Si j investis sur plusieurs fonds, je ne remplis qu une seule fois mon questionnaire «Profil Client». 8 ) Je joins une photocopie de ma pièce d identité recto-verso (carte d identité ou les 4 premières pages d un passeport en cours de validité) ainsi que celle d un justificatif de domicile récent (ex : facture EDF- GDF ou de téléphone fixe, de moins de trois mois). 9 ) J envoie l ensemble des pièces : bulletin original et récépissé (le tout en 3 exemplaires) + questionnaire + chèque + copie de pièce d identité + justificatif de domicile à : HAUSSMANN PATRIMOINE 4 AVENUE DE L OPERA PARIS 10 ) Je conserve une copie de mon bulletin de souscription et de mon récépissé.

2 SIGMA GESTION 5 rue Frédéric Bastiat Paris SOCIÉTÉ DE GESTION HAUSSMANN PATRIMOINE 4 Avenue de l Opéra Paris DISTRIBUTEUR SOCIÉTÉ GÉNÉRALE 50 Bd Haussmann Paris cedex 09 DÉPOSITAIRE FCPI CROISSANCE INNOVA PLUS BULLETIN DE SOUSCRIPTION DE PARTS A Fonds Commun de Placement dans l Innovation Article du Code Monétaire et Financier (CMF) Agréé par l Autorité des Marchés Financiers en date du 5 septembre 2006 AVERTISSEMENT DE L AUTORITÉ DES MARCHÉS FINANCIERS Le Fonds est placé sous le régime des Fonds Commun de Placement dans l'innovation («FCPI») conformément à l article L du Code Monétaire et Financier. Il est commercialisé par toute entreprise habilitée à cet effet par la Société de Gestion. Lorsque vous investissez dans un FCPI, vous devez tenir compte des éléments et des risques suivants : - le Fonds va investir au moins 60 % des sommes collectées dans des entreprises à caractère innovant, ayant moins de salariés et n'étant pas détenues majoritairement par une ou des personnes morales. Les 40 % restant seront éventuellement placés dans des instruments financiers autorisés par la réglementation, par exemple des actions ou des fonds (ceci étant défini dans le règlement et la notice du FCPI). - La performance du Fonds dépendra du succès des projets de ces entreprises. Ces projets étant innovants et risqués, vous devez être conscients des risques élevés de votre investissement. En contrepartie des possibilités de gain associées à ces innovations et de l'avantage fiscal, vous devez prendre en compte le risque de pouvoir perdre de l'argent. - Votre argent peut être en partie investi dans des entreprises qui ne sont pas cotées en bourse. La valeur liquidative de vos parts sera déterminée par la société de gestion, selon la méthodologie décrite dans le règlement du Fonds, sous le contrôle du commissaire aux comptes du Fonds. Le calcul de la valeur liquidative est délicat. - Pour vous faire bénéficier de l'avantage fiscal, le seuil de 60 % précédemment évoqué devra être respecté dans un délai maximum de deux exercices et vous devez conserver vos parts pendant au moins cinq ans. Cependant, la durée optimale de placement n'est pas liée à cette contrainte fiscale du fait d'investissement du Fonds dans des entreprises dont le délai de maturation peut être plus long. - Le rachat de vos parts par le Fonds peut dépendre de la capacité de ce dernier à céder rapidement ses actifs ; elle peut donc ne pas être immédiate ou s'opérer à un prix inférieur à la dernière valeur liquidative connue. En cas de cession de vos parts à un autre porteur de parts, le prix de cession peut également être inférieur à la dernière valeur liquidative connue. Au 30 juin 2006, la part de l actif investie dans des entreprises éligibles au FIP géré par SIGMA GESTION est la suivante : Dénomination Date de création % de l actif éligible à la date du 30 juin 2006 Date à laquelle l actif doit comprendre au moins 60% de titres éligibles Croissance Grand Est Fin ,5 % 31/12/ Etat civil du souscripteur (merci d écrire en lettres capitales) : Mr Mme Mlle Mr et Mme A remplir en cas d une souscription au nom de Mr & Mme Nom :... Nom de jeune fille :... Prénoms :... Nationalité :... Né(e) le :... à... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénoms :... Nationalité :... Né(e) le :... à... Adresse postale :... Code postal :... Ville : (A renseigner si vous souhaitez accéder à votre espace personnalisé sur le site internet du Fonds) Veuillez indiquer le cas échéant votre adresse fiscale si elle est différente de votre adresse postale : Adresse fiscale :... Code postal :... Ville : Nombre de parts souscrites et livraison :... (1) Parts A d'une valeur unitaire de 100 euros, majorée des droits d entrée de (2)...% TTC. Soit, un montant total de... euros (souscription + droits d entrée). (1) : souscription minimale de 15 Parts A. (2) : les droits d entrée ne peuvent pas être supérieurs à 5% TTC. Les parts A correspondantes seront inscrites en compte nominatif pur à mon nom auprès du Dépositaire et cela sans frais ni droits de garde (Veuillez joindre une photocopie de votre pièce d identité).

3 3. Engagements spécifiques en vue de bénéficier des avantages fiscaux : Je déclare avoir pris connaissance de la notice d'information relative au FCPI CROISSANCE INNOVA PLUS (le «Fonds»). En application de l'article L du Code Monétaire et Financier, la souscription emporte acceptation du règlement du Fonds dont un exemplaire est tenu à ma disposition (cf. ci-contre). Je m engage irrévocablement à souscrire au nombre de parts susmentionné. Afin de bénéficier des avantages fiscaux prévus pour les personnes physiques aux articles 163 quinquies B et 199 terdecies OA du Code Général des Impôts, je m'engage à conserver les parts souscrites pendant une durée minimum de 5 ans. Je déclare être informé que moimême, mes ascendants et descendants, mon conjoint, ses ascendants et descendants, ne doivent pas détenir ensemble, directement ou indirectement, plus de 10% des parts du Fonds et directement ou indirectement, plus de 25% des droits dans les bénéfices des sociétés dont les titres figurent dans l'actif du Fonds ou détenus à ce taux au cours des cinq années précédant la souscription des parts. J ai connaissance qq qu afin de bénéficier du régime d'exonération spécifique des sommes qui seraient éventuellement distribuées pendant les cinq premières années à compter de la souscription, je dois réemployer dans le Fonds les revenus provenant desdites sommes. J ai noté qu'en cas de non respect de l'un de mes engagements, je supporterais une reprise de réduction d'impôt et/ou, les revenus précédemment exonérés seraient ajoutés à mon revenu imposable et les plus values imposées selon le régime de droit commun. Le bulletin de souscription est valable sous réserve d encaissement de la souscription et dans la limite des parts A disponibles. Le souscripteur peut à tout moment se procurer gratuitement le règlement du FCPI CROISSANCE INNOVA PLUS en effectuant une demande écrite auprès de la Société de Gestion (SIGMA GESTION 5, rue Frédéric Bastiat Paris), du Dépositaire (Société Générale - 50, Bd Haussmann Paris cedex 09) ou du Distributeur. 4. Récépissé établi dans le cadre des dispositions des articles L et L V du CMF : ou Je reconnais avoir acquis le FCPI Croissance Innova Plus en l'absence de tout démarchage bancaire ou financier tel que défini à l'article L du CMF. Je reconnais que..., ci-après dénommé le "démarcheur", après s'être enquis de ma situation financière, de mon expérience, de mes objectifs en matière de placement ou de financement et m'avoir justifié de son nom, de son adresse professionnelle, du nom et de l'adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué, m'a proposé l'acquisition du FCPI Croissance Innova Plus ; m'a communiqué par écrit sur support papier, les documents d'information particuliers relatifs au FCPI Croissance Innova Plus requis par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur ; m'a communiqué, d'une manière claire et compréhensible, les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier, les conditions de l'offre contractuelle, notamment financières et les modalités selon lesquelles pourrait être conclu le contrat relatif au FCPI Croissance Innova Plus ; m'a également informé : - de l'absence de droit de rétractation prévu à l'article L et II du CMF ; - qu en cas de démarchage physique à mon domicile, sur mon lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation du FCPI Croissance Innova Plus, de l'existence à mon profit d'un délai de réflexion (institué par l'article L IV du CMF), commençant à courir le lendemain de la signature du présent document pour expirer 48 heures après, délai éventuellement prorogé s'il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, jusqu'au premier jour ouvrable suivant. Avant l'expiration de ce délai de 48 heures, le démarcheur ne peut recueillir ni ordres, ni fonds de ma part en vue de la fourniture de services de réception-transmission et exécution d'ordres pour le compte de tiers ou d'instruments financiers. Art. L du CMF: «Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d'obtenir, de sa part un accord sur: La réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l'art. L d'une opération sur un des instruments financiers énumérés à l'art. L ; Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l'initiative du démarchage, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins...» MENTION OBLIGATOIRE A RENSEIGNER : Date de signature du récépissé : Signature du récépissé par le(s) souscripteur(s): 5. Mode de règlement : Je joins un chèque à l ordre de CROISSANCE INNOVA PLUS de (somme à écrire en toute lettre) : Approbation de la souscription : La signature du bulletin de souscription, ainsi que le versement des fonds y afférent, ne peuvent intervenir que 48 heures minimum après la signature du récépissé figurant au paragraphe 4. MENTION OBLIGATOIRE A RENSEIGNER : Date d approbation de la souscription : Signature du (des) souscripteur(s) pour l approbation de la souscription : 1 er et 2 ème exemplaires : Société de Gestion 3 ème exemplaire : Souscripteur 4 ème exemplaire : Conseiller / Distributeur HAUSSMANN PATRIMOINE 4 Avenue de l Opéra Paris

4 Chère Madame, Cher Monsieur, Si vous ouvrez un compte ou réalisez une opération d investissement pour la première fois par l intermédiaire de notre cabinet, nous vous remercions de consacrer quelques minutes au questionnaire «Profil Client» dont la partie A est obligatoire. Nous devons en effet être en mesure de présenter vos réponses aux autorités de tutelle sur demande expresse de leur part (notamment l AMF ou toute organisation à laquelle elle délèguerait son pouvoir de contrôle). Ce contrôle formel est destiné à vérifier que le cabinet a une connaissance suffisante de la situation de ses clients pour les conseiller dans le respect de la réglementation visant à protéger les épargnants. Ces informations ne sauraient être utilisées à d autres fins ni communiquées à des tiers non autorisés, notamment l administration fiscale. Si malgré cela vous ne souhaitiez pas répondre à la partie A, nous vous demandons de bien vouloir nous retourner ce questionnaire vierge avec simplement vos coordonnées, la date, votre signature, la mention «lu et approuvé» et en cochant la case prévue à cet effet au bas de la 1 ère page du questionnaire «Profil Client» dans le paragraphe encadré intitulé «à cocher uniquement si vous ne souhaitez pas répondre». Nous attirons cependant votre attention sur le fait que ce choix peut rendre purement et simplement impossible certaines transactions ou opérations d investissement. Les réponses aux parties B, C et D sont facultatives et le défaut de réponse n a d autres conséquences que de restreindre notre capacité à vous délivrer un conseil et un service personnalisés. Plus votre questionnaire sera complet et précis, plus nous serons en mesure de vous apporter satisfaction. Si vous êtes déjà client du cabinet, vous pouvez également nous retourner ce questionnaire si vous le souhaitez, rempli en tout ou en partie seulement, afin d actualiser la connaissance que nous avons de votre situation et nous faire part de vos remarques et attentes. Nous vous remercions par avance du soin que vous apporterez à nous communiquer ces informations et restons à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. N hésitez pas à nous contacter au ou par mail à votre convenance. Veuillez agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l expression de nos sentiments dévoués. Christophe GEOFFROY Directeur Associé Responsable du Département Immobilier Emmanuel NARRAT Directeur Associé Responsable du Département Financier Haussmann Patrimoine 4 Avenue de l Opéra Paris Tél. : Fax : Internet : Haussmann Patrimoine - SARL au capital social de euros RCS Paris B Code APE : 741 G Société de courtage d assurances, habilitée à réaliser des transactions sur immeubles et fonds de commerce : carte professionnelle numéro T10697 délivrée à Paris et portant la mention selon laquelle la société s est engagée à ne recevoir aucun fonds Activité de démarchage bancaire ou financier : société enregistrée sous le numéro VB conformément à l article L341-6 alinéa 4 et L du Code Monétaire et Financier - Garantie financière et Assurance de Responsabilité Civile et Professionnelle, conforme aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances Membre de l ALCA. (Association de la Liste des Courtiers d'assurances) et de la CIP (Chambre des Indépendants du Patrimoine).

5 A - Partie réglementaire : obligatoire * * Important : si vous ne souhaitez pas compléter la partie A ci-dessous (en tout ou en partie) nous vous remercions de cocher la case prévue à cet effet en bas à droite de la 1 ère page, et de nous retourner néanmoins ce document revêtu de votre signature, avec la mention manuscrite : «lu et approuvé». Nous attirons cependant votre attention sur le fait que ce choix peut rendre purement et simplement impossible certaines transactions ou opérations d investissement. 1 - Qui êtes-vous? M Mme Mlle Date de naissance :... Nom :.. Prénom : ou Raison sociale.... Adresse de Résidence Principale : CP :.Ville :... Pays :..... Adresse de Résidence Fiscale (si différente) :.... CP :.Ville :... Pays : Concernant votre situation professionnelle : Profession précise (ou dernière profession exercée):. Actif ou : Retraité 3 - Concernant votre connaissance financière, vous vous considérez comme un investisseur : Débutant Initié Bonnes notions Expert 4 - Concernant votre connaissance immobilière, vous vous considérez comme un investisseur : Débutant Initié Bonnes notions Expert 5 - Avez-vous déjà investi en Bourse? 6 - Sur quels supports financiers avez-vous déjà investi? Actions en direct Obligations en direct OPCVM immobiliers OPCVM monétaires OPCVM actions OPCVM Obligations OPCVM de fonds alternatifs ou fonds alternatifs Trackers Devises FCPI FIP FCPR à procédure allégée FCPR Société non cotée en direct Warrants 7 - Sur quels marchés financiers avez-vous déjà investi? Eurolist Nextrack Alternext MATIF/MONEP Marchés Etrangers 8 - Concernant votre tempérament d investisseur, vous vous considérez comme un investisseur : Très prudent Dynamique Défensif Offensif (joueur) Equilibré 9 - Quelle est la part des placements que vous détenez par l intermédiaire du cabinet Haussmann Patrimoine sur l ensemble de votre portefeuille financier? Néant Moins de 50% Moins de 5% Moins de 75% Moins de 10% Plus de 75% 10 - Quel est votre horizon d investissement : Entre 3 mois et 2 ans Entre 8 ans et 12 ans Entre 2 ans et 5 ans Plus de 12 ans Entre 5 ans et 8 ans Vie entière 11 - Quelle est la nature de vos revenus? Salaires Revenus immobiliers Jetons de présence/dividendes Revenus de capitaux mobiliers Autres (précisez) : Dans quelle tranche se situe votre patrimoine? Moins de Moins de Moins de Plus de Êtes-vous assujetti à l ISF (impôt sur la fortune)? Bientôt 14 - Dans quelle tranche se situent les revenus annuels nets de votre foyer? Néant De à De 0 à De à De à Plus de Complément d information facultatif : - dont revenu du travail :. - dont revenu foncier :. - dont revenu financier : Quelle est votre tranche marginale d imposition sur le revenu? 0 % (ne paye pas d impôt) 30 % 5,5% 40 % 14 % Ne sait pas A cocher uniquement si vous ne souhaitez pas répondre : Je ne souhaite pas fournir au cabinet tout ou partie des informations demandées ci-dessus. Je reconnais, pour l application des articles du Règlement Général de l AMF, disposer des compétences et moyens nécessaires pour apprécier les différentes caractéristiques des opérations dont je demande la réalisation, et les risques particuliers qu elles peuvent représenter. Je me considère comme un investisseur autonome et je préfère prendre seul mes décisions. J attends simplement du cabinet Haussmann Patrimoine qu il me fournisse des informations techniques sur les produits et qu il intervienne pour mon compte en qualité de courtier de placements financiers et/ou immobilier, et non en tant que conseil. J atteste sur l honneur que les informations données ci-dessus sont exactes, précises et sincères. date + lu et approuvé + signature

6 B - Connaissance approfondie du client (facultative : vous pouvez remplir tout ou partie seulement) Afin de compléter notre connaissance de votre situation, nous vous proposons d aborder en premier lieu votre niveau d information dans le domaine des placements financiers Vous tenez-vous informé : De ce qui se passe sur les marchés financiers Souvent Peu souvent Des placements financiers que vous détenez Souvent Peu souvent 17 - Lisez-vous régulièrement des revues spécialisées dans le domaine financier, économique ou patrimonial? 18 - Si oui, quelles sont les revues que vous lisez le plus souvent? Capital Challenges Enjeux les Echos L'Expansion L'Express Investir Hebdo Investir Magazine La Tribune Le Particulier Le Point Les Echos Le Figaro Valeurs Actuelles Mieux Vivre Le Journal des Finances Le Monde La Vie Financière (anciennement La Vie Française) Le Revenu (anciennement Le Revenu Français) Autres (précisez) : 19 - Souhaitez-vous être régulièrement informé des opportunités de placements et services proposés par le cabinet Haussmann Patrimoine? 20 - Dans la liste suivante, quels sont vos principaux centres d intérêt? Fiscalité (nouveautés, conseils) Marchés financiers (conjoncture, économie) Produits financiers (nouveautés, opportunités à saisir) Produits immobiliers (nouveautés, opportunités à saisir) 21 - Dans la liste suivante, quels sont vos principaux centres d intérêt? Animaux Bénévolat Jardinage Bricolage Concerts / Musique Bridge Lecture / Littérature Histoire Antiquité / Brocante Shopping Expositions, musées / Art classique Chasse Expositions, musées / Art contemporain Pêche Théâtre / Opéra Œnologie Gastronomique / Restaurant Cuisine Informatique / Internet Golf Protection de l environnement Tennis Garder les petits-enfants Cinéma Télévision Rugby Randonnées / Marche à pied Football Voitures anciennes Voile Voitures de sport Croisières Autre centre d intérêt (précisez) : Voyages 22 - Aimeriez-vous recevoir de la part du cabinet Haussmann Patrimoine des invitations à : Des conférences-débats sur des sujets financiers et/ou patrimoniaux Des manifestations culturelles Nous allons maintenant aborder des questions qui nous permettrons de mieux comprendre vos habitudes et vos besoins pour la gestion de votre patrimoine A quelle fréquence souhaitez-vous être en contact avec votre Conseiller Financier? Mensuelle Semestrielle Trimestrielle Annuelle Autre (précisez) : Pour les placements financiers, souscrits par l intermédiaire de notre cabinet, vous préférez: Les gérer vous-même, de votre propre initiative Suivre les conseils de votre partenaire financier, en restant décideur (il vous propose des opérations, vous acceptez ou vous refusez) Confier la gestion de vos placements à un spécialiste (Mandat de gestion) 25 - Pour les placements financiers, que vous avez souscrit sans passer par l intermédiaire de notre cabinet, vous préférez : Les gérer vous-même, de votre propre initiative Suivre les conseils de votre partenaire financier, en restant décideur (il vous propose des opérations, vous acceptez ou refusez) Confier la gestion de vos placements à un spécialiste (Mandat de gestion) 26 - En ce qui concerne vos investissements ou placements financiers, préférez-vous des produits orientés : Sur des produits court terme (Sicav monétaires, livrets, comptes à terme,...) Sur des produits garantis Sur des actions Sur des obligations Sur l immobilier coté Diversifiés (panachage) 27 - Pour vos placements financiers, vous recherchez : (veuillez cocher une seule réponse) La sécurité avant tout Un équilibre entre sécurité et performance La performance avant tout 28 - Quels sont vos objectifs prioritaires en matière de placements? (plusieurs réponses possibles) Vous constituer un capital en plaçant une épargne régulièrement Valoriser (faire fructifier) un capital existant Percevoir des revenus complémentaires Réduire l impôt sur le revenu Réduire l ISF Protéger le conjoint survivant en cas de décès Transmettre un patrimoine de votre vivant (donations) Transmettre un patrimoine en cas de décès (succession) Autre (précisez) : Pour vous l Investissement Socialement Responsable (ISR) c est un critère de choix : Sans importance Je ne connais pas Important Très important 30 - Actuellement, votre patrimoine est constitué : Plutôt de placements immobiliers Plutôt de placements financiers Autant l'un que l'autre Autre (précisez) :

7 Toujours dans le but de mieux vous connaître et ainsi de mieux vous conseiller, il nous serait utile de distinguer votre patrimoine immobilier (résidences principales, secondaires ou locatives, foncier ) de vos placements financiers Pour le suivi de vos comptes courants, quelle est votre (ou sont vos) banque(s) principale(s) : En dehors de vos comptes courants, quels sont les principaux établissements financiers dans lesquels vous détenez des placements financiers (y compris Assurance) Merci de nous indiquer une estimation de l'ensemble du patrimoine de votre foyer : Immobilier d'usage néant < < < > Immobilier de rapport néant < < < > Patrimoine financier néant < < < > Actif professionnel néant < < < > Passif (taux d endettement vs vos revenus) néant < 15 % < 33 % > 33 % montant en + date(s) d échéance(s) : Parmi les produits suivants, quels sont ceux que vous détenez, que ce soit par l intermédiaire du cabinet Haussmann Patrimoine ou d autre(s) établissement(s) ou intermédiaire(s) financier(s)? Pour chaque catégorie de comptes que vous détenez dans votre foyer, veuillez indiquer dans quelle tranche se situe le montant détenu : Epargne à court terme : livrets A, Codevi, autres livrets et comptes d épargne néant < < > Valeurs mobilières : Sicav, Actions, Obligations néant < < > PEA néant < < > Assurance Vie néant < < > Contrat de capitalisation néant < < > Quelle est la part que représentent vos placements en produits d Assurance-Vie par rapport à l ensemble de vos placements financiers? Moins de 15% De 50% à 75% De 15% à 30% 75% et plus De 30% à 50% 36 - Quelle est la part des placements que vous détenez par l intermédiaire du cabinet Haussmann Patrimoine sur l ensemble de votre portefeuille financier? Moins de 5% De 25% à 50% De 5% à 10% 75% et plus De 50% à 75% 37 - D une manière générale, quel est le montant que vous consacrez tous les mois à votre épargne? Moins de 100 Entre et Entre 100 et 200 Entre et Entre 201 et 600 Entre et Entre 601 et Plus de Souhaitez vous mettre en place un projet d épargne pour vous constituer un capital progressivement? : immobilier : financier Si oui, précisez votre effort d épargne mensuel maximum : Nous vous remercions de répondre aux quelques questions suivantes qui nous permettent ainsi de maintenir à jour la connaissance que nous avons de votre situation : 39 - Vous êtes : Célibataire Concubin Pacsé(e)... date du mariage :.. Marié(e).. date du mariage :. Veuf(ve). date du veuvage :.... Divorcé(e).. date du divorce : Quel est votre régime matrimonial? Communauté légale réduite aux acquêts Communauté universelle Séparation de biens Autre (précisez) : Avez-vous : Des enfants si oui combien : dont rattachés au foyer fiscal : Des petits-enfants si oui combien : 42 - Actuellement, la préparation de la transmission de votre patrimoine est : A faire Déjà faite En cours Pas d actualité 43 - Actuellement êtes-vous retraité : 44 - Exercez-vous ou avez-vous exercé votre activité dans le secteur public ou privé? (plusieurs réponses possibles) Public Privé 45 - Y a t il un changement prévu de votre situation? Si oui, précisez :...

8 C - Votre niveau de satisfaction (facultatif : vous pouvez remplir tout ou partie seulement) 46 - Nous aimerions à présent que vous nous donniez une note d appréciation comprise entre 1 et 5, pour exprimer votre satisfaction vis-à-vis du cabinet Haussmann Patrimoine. La note 1 signifie que vous n êtes pas du tout satisfait, la note 5 signifie que vous êtes tout à fait satisfait. Les notes intermédiaires servent à nuancer votre jugement. Merci de ne cocher qu une seule case par ligne Les produits proposés par le cabinet Haussmann Patrimoine Les solutions apportées par le cabinet Haussmann Patrimoine à vos problématiques La relation avec votre conseiller du cabinet Haussmann Patrimoine 47 - Recommandez-vous ou seriez-vous prêt à recommander le cabinet Haussmann Patrimoine à quelqu un de votre entourage (amis, famille, proches )? 48 - Pour terminer, nous vous invitons à nous faire part de toutes vos remarques et suggestions : D - Vos coordonnées (facultatif mais conseillé) 49 - Si vos coordonnées ont changé ou sont incomplètes, merci de les modifier ou de les compléter ci-dessous : Téléphone Domicile.... Téléphone Bureau.... Mobile personnel.... Mobile professionnel.... Fax Domicile.... Fax Bureau.... personnel.... professionnel.... J atteste sur l honneur que les informations données dans le présent questionnaire sont exactes, précises et sincères. Nous vous remercions vivement de votre participation à ce questionnaire, et vous invitons à nous le retourner par courrier à : Haussmann Patrimoine 4 Avenue de l Opéra Paris date + lu et approuvé + signature Les informations recueillies au travers de ce document sont strictement confidentielles et sont destinées à Haussmann Patrimoine, et le cas échéant la banque, société de gestion ou compagnie d assurance auprès de laquelle les investissements sont réalisés. En application de l article L.27 de la Loi du relative à l information, aux fichiers, et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification pour toute information vous concernant dont nous sommes seuls destinataires, en nous écrivant à : Haussmann Patrimoine 4 Avenue de l Opéra Paris Haussmann Patrimoine - SARL au capital social de euros RCS Paris B Code APE : 741 G Société de courtage d assurances, habilitée à réaliser des transactions sur immeubles et fonds de commerce : carte professionnelle numéro T10697 délivrée à Paris et portant la mention selon laquelle la société s est engagée à ne recevoir aucun fonds Activité de démarchage bancaire ou financier : société enregistrée sous le numéro VB conformément à l article L341-6 alinéa 4 et L du Code Monétaire et Financier - Garantie financière et Assurance de Responsabilité Civile et Professionnelle, conforme aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances Membre de l ALCA (Association de la Liste des Courtiers d'assurances) et de la CIP (Chambre des Indépendants du Patrimoine).

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