Il est communément admis que les progrès

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1 l ophtalmologie vétérinaire L importance de la vision et la place des yeux dans l esthétique de la face en ont fait une science très ancienne. Le chemin parcouru en ophtalmologie vétérinaire ces dernières années est immense. Il concerne autant l organisation et la reconnaissance de la spécialité que l évolution des techniques ou l apparition de nouveaux principes actifs. Il est communément admis que les progrès en matière d ophtalmologie vétérinaire sont fortement tributaires des découvertes réalisées en ophtalmologie humaine, ainsi que dans les autres spécialités de la médecine animale (génétique, pharmacologie, médecine interne, biologie médicale, imagerie, ). Tout vétérinaire pratiquant l ophtalmologie est conscient que l œil de l animal est un organe fragile. À ce titre, pour des résultats les plus performants possibles, il devrait pouvoir bénéficier des moyens médicaux et des techniques chirurgicales les plus avancés. Ces dernières décennies, la thérapeutique médicale s est enrichie et diversifiée grâce à de nouveaux médicaments. La médecine vétérinaire a profité des progrès de la pharmacopée humaine (encadré focus sur la discipline). Égypte pharaonique Affections oculaires du chien et des ruminants évoqués dans les papyrus aujourd hui et demain chez le chien et le chat 18 e -19 e Urbain Leblanc 1824 : Traité des maladies des yeux observées sur les animaux domestiques, avec une large place consacrée au cheval 1 Jeune chat européen présentant une kératite ulcéreuse d origine herpétique (PCR+). Noter l aspect caractéristique des ulcères dendritiques (photo O. Jongh). LES NOUVEAUX MÉDICAMENTS Figure - Les publications majeures dans l histoire de l ophtalmologie vétérinaire Eugène Nicolas 1914 : Veterinary & comparative ophthalmology, ouvrage traduit en anglais par Henry Gray L évolution en matière de galénique des médicaments demeure un axe de recherche majeur, notamment lors d affections chroniques, avec le développement de nouveaux systèmes de libération prolongée (implants médicamenteux, systèmes colloïdaux, ) ainsi que la recherche de meilleures techniques de diffusion et de biodisponibilité des principes actifs. Les innovations et les études en cours Ces dernières années, des innovations ont enrichi l arsenal thérapeutique des praticiens. Ainsi, les inhibiteurs de l anhydrase carbonique par voie topique (dorzolamide, brinzolamide), les analogues des prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost,...) sont des exemples d innovation dans la stratégie thérapeutique du glaucome. William G. Magrane 1965 : Canine Ophthalmology 20 e F. G. Startup 1969 : Diseases of the canine eye Kirk N. Gelatt 1981 : Veterinary ophthalmology Olivier Jongh 1 Jean-Pierre Jégou 2 1DESV-OV 2, rue Jacques Neuville sur Saône 1Unité d'ophtalmologie VetAgro-Sup Campus vétérinaire 1, avenue Bourgelat Marcy l'étoile 2Dipl ECVO, DESV-OV, CESOV 39, rue Rouelle Paris Objectifs pédagogiques Connaître les nouveautés thérapeutiques en ophtalmologie (principes actifs et techniques chirurgicales). Connaître les nouveautés diagnostiques. Comprendre l évolution de la nouvelle organisation de l ophtalmologie en France. Définition L ophtalmologie est la branche de la médecine chargée de traiter les maladies de l œil et de ses annexes. Nouveau Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article 2 e Prix éditorial 2012 Les inhibiteurs de l anhydrase carbonique par voie topique, les analogues des prostaglandines sont des exemples d innovation dans la stratégie thérapeutique du glaucome. Les neuroprotecteurs et les agents de restauration du tissu nerveux sont des axes de recherche pour combattre les troubles de la microcirculation. 59 OCTOBRE

2 Les publications Les bases fondatrices de l ophtalmologie ont été mises en place avant 1960 (figure). Cette discipline est devenue une spécialité incontournable en médecine vétérinaire vers 1981, à l époque de la première édition du livre Veterinary ophthalmology de Kirk N. Gelatt. Toutefois, l importance de la vision et la place des yeux dans l esthétique de la face en ont fait une science très ancienne. Les papyrus de l Egypte pharaonique évoquaient déjà les affections oculaires du chien et des ruminants. En France, Urbain Leblanc ( ), diplômé de l Ecole vétérinaire de Maisons-Alfort écrit en 1824 son Traité des maladies des yeux observées sur les animaux domestiques, avec une large place consacrée au cheval. Eugène Nicolas, vétérinaire et militaire français publie en 1914 Veterinary & comparative ophthalmology, ouvrage traduit en anglais par Henry Gray. C est aux États-Unis que le premier livre d ophtalmologie canine est publié en 1965 : Canine Ophthalmology par William G. Magrane ; il a longtemps été la seule référence pour les étudiants vétérinaires et les praticiens canins. Il fut suivi en 1969 par le Diseases of the canine eye du britannique F.G. Startup. Depuis cette période, de nombreux ouvrages de qualité, régulièrement mis à jour, constituent, à l échelle mondiale, une base de données de qualité pour l apprentissage et la mise à niveau des praticiens généralistes et spécialistes. Les principaux auteurs sont en majorité des enseignants des écoles et des universités vétérinaires. La référence internationale demeure, sans conteste possible, le Veterinary Ophthalmology de Kirk N. Gelatt. La 1 re édition (1981) fut écrite par 22 collaborateurs, dont l objectif était de réaliser une synthèse des publications référencées sur les thèmes qui traitent de l ophtalmologie vétérinaire. Toujours l ophtalmologie vétérinaire : aujourd hui et demain chez le chien et le chat focus sur la discipline Histoire, évolution et enseignement de l ophtalmolgie vétérinaire : de l Antiquité à la reconnaissance des spécialistes dans le même esprit, la 4 e édition (2007) avec 45 collaborateurs, deux volumes et 1672 pages témoigne du dynamisme de la spécialité et de l importance de l accroissement des connaissances. L enseignement universitaire et post-universitaire de l ophtalmologie En France, l enseignement théorique et pratique de l ophtalmologie fait partie du cursus de base de l étudiant vétérinaire. - Deux écoles (Alfort et Toulouse) sont dotées d enseignants travaillant à plein temps dans la spécialité. Des praticiens hospitaliers, vacataires à temps partiel, sont chargés de l enseignement des étudiants des écoles de Lyon et de Nantes. - Deux écoles proposent une formation diplômante pour 4 semaines de formation théorique et 2 semaines de stage de validation du diplôme : le Certificat d Études Supérieures d Ophtalmologie Vétérinaire (CESOV) créé en 1981 par Francis Lescure à Toulouse) et le Diplôme d Ophtalmologie de l École d Alfort (initié en 1994 par Bernard Clerc). À ce jour, plus de 1000 vétérinaires ont acquis ce premier niveau de compétence en ophtalmologie. Trois associations contribuent à promouvoir et à valoriser les connaissances dans cette discipline. Le GEMO (Groupe d étude des maladies oculaires, créé en 1981 au sein de l AFVAC), la SFEROV (Société Française d Études et de Recherche en Ophtalmologie Vétérinaire créée en 1994 pour la formation continue des diplômés du CESOV), et l AFOV (Association Française d Ophtalmologie Vétérinaire créée en 1999, organisme de formation continue pour les diplômés d ophtalmologie de l école d Alfort). L évolution de la discipline avec des spécialistes officiellement reconnus Le Diplôme d Études Spécialisées Vétérinaires en Ophtalmologie Vétérinaire (DESV-OV) donne droit au titre de spécialiste officiellement reconnu par l Ordre national des vétérinaires et par la profession (décret du 12 juillet 2001). Les premiers diplômes ont été attribués depuis février 2009 par la voie de la Validation des Acquis de l Expérience (VAE). Actuellement, 16 vétérinaires en sont titulaires* et d autres dossiers sont en cours de validation. Cette reconnaissance de vétérinaires spécialistes en ophtalmologie se fonde sur leur formation initiale, leur niveau pratique, le matériel disponible, leur formation continue et leur contribution à la recherche et à l enseignement. Le DESV-OV peut aussi être obtenu par un résidanat de 3 ans qui a été mis en place en 2009 à l École vétérinaire de Toulouse. Au niveau européen, des collèges de spécialité ont été créés sur le modèle américain**. L ECVO (European College of Veterinary Ophthalmologists) a été créé en Les premiers diplomates ont été reconnus de facto sur des critères de compétences. Actuellement, seul un résidanat et le passage d un examen pratique et théorique permettent l accès à ce titre, dont l acquisition n est pas définitive. Le résidanat est de 3 ans (réévaluation tous les 5 ans). Le conseil national de la spécialisation vétérinaire (en date du 6 octobre 2010) reconnaît actuellement l European College of Veterinary Ophthalmologists ; ainsi, tout titulaire du diplôme européen peut demander sa reconnaissance comme spécialiste en France. Des diplômes universitaires (DU) de médecine humaine en rapport avec l ophtalmologie se sont également ouverts aux vétérinaires (microchirurgie, angiographie, exploration visuelle, pharmacologie, cancérologie oculaire, ). Ils autorisent une ouverture scientifique avec l acquisition de notions de médecine comparée, l apport d une technicité et l accès à une meilleure compréhension des affections animales. NOTES *liste consultable sur le site internet du Conseil Supérieur de l Ordre, **Approbation en 1974 de l ACVO ou American College of Veterinary Ophthalmologists qui compte aujourd hui plus de 400 diplômés travaillant en grande OCTOBRE majorité en activité libérale pour des raisons essentiellement financières. L ACVO a une revue officielle : Veterinary Ophthalmology qui a remplacé Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology créé en Celle-ci est soutenue par une douzaine de sociétés internationales d ophtalmologie vétérinaire dont l ECVO et la SFEROV. Les neuroprotecteurs et les agents de restauration du tissu nerveux sont de prometteurs axes de recherche pour combattre les troubles de la microcirculation au niveau de la tête du nerf optique (lame criblée) et de sa matrice extracellulaire. Les antiviraux très sollicités dans la kératite herpétique féline sont devenus plus efficaces et moins irritants mais aussi plus

3 chers (ganciclovir en gel, famciclovir per os). Les interférons spécifiquement félins et développés par les laboratoires Virbac (Virbagen Omega ) semblent très prometteurs (photos 1, 2) par voie locale mais des études à grande échelle avec lots témoins sont encore nécessaires. La L Lysine (antagoniste de l arginine, indispensable à la multiplication virale et dont il existe trois formulations vétérinaires en France) demeure financièrement plus abordable mais fournit des résultats très inconstants. Pour le traitement de l insuffisance lacrymale et des affections dysimmunitaires des surfaces conjonctivo-cornéennes, la cyclosporine en pommade ophtalmique (Optimmune ) reste toujours d actualité, même si de nouveaux immunomodulateurs sont en cours d essai thérapeutique (tacrolimus, pimécrolimus). Les complications bactériennes Les complications bactériennes paraissent moins importantes en chirurgie oculaire vétérinaire qu en ophtalmologie humaine, où les endophtalmies bactériennes postopératoires et l emploi d antibiotiques de plus en plus élaborés semblent encore fréquents. Néanmoins le nombre d animaux opérés reste sans commune mesure avec le nombre de patients humains subissant une chirurgie de la cataracte (acte chirurgical le plus réalisé en France!) ; les comparaisons sont ainsi difficiles. Les complications de cécité suite à des endophtalmies postopératoires de chirurgie de la cataracte sont, en effet, de l ordre de 0,1 p. cent chez l homme. Les rares études disponibles chez le chien, sur des échantillons restreints de surcroît, et en l absence de méta-analyses réunissant de grandes séries, sont à ce jour en faveur d un risque supérieur, de l ordre de 1,4 p. cent. En matière d antibiothérapie pré, per et postopératoire, un consensus devrait pouvoir s imposer à l image de ce qui existe en médecine humaine avec une seule injection intracamérulaire de cefuroxime en fin d intervention. Le tpa : activateur tissulaire du plasminogène Le tpa (tissue plasminogen activator) ou activateur tissulaire du plasminogène (altéplase) est une glycoprotéine qui induit une fibrinolyse en transformant le plasminogène en plasmine qui, à son tour, transforme la fibrine en produits de dégradation de la fibrine solubles. En fin d une intervention endo-oculaire, la fibrine, produite par la réaction inflammatoire, est une source majeure de complications postopératoires (synéchies, hypertension oculaire, opacification des milieux, décentrement d implant, occlusion des valves de drainage, ). Le produit n a actuellement pas d autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les indications ophtalmologiques. Les indications reconnues chez l homme sont l infarctus du myocarde pendant la phase aiguë, l embolie pulmonaire aiguë avec instabilité hémodynamique et l accident vasculaire cérébral ischémique en phase aiguë. La molécule est utilisée par voie intracamérulaire (très faible passage transcornéen, en raison de son haut poids moléculaire) à la posologie de 25 µg (certains auteurs préconisent des doses encore plus faibles, de l ordre de 10 µg). Son utilisation est donc réservée au postopératoire de chirurgie endoculaire, aux uvéites exsudatives et à la prise en charge de l hyphéma. NB : Le tpa ne doit pas être utilisé lors d hémorragie active, son injection est alors souvent différée de 3 à 7 jours afin de limiter les saignements). La nouvelle règlementation autorise actuellement la commande de ces médicaments à usage hospitalier directement auprès du laboratoire producteur (Actilyse ). LES NOUVEAUTÉS DIAGNOSTIQUES ET LES TECHNOLOGIES NOUVELLES Le progrès dans le diagnostic en ophtalmologie reste indissociable de l avancée technologique avec l apparition d un plateau technique plus élaboré. L utilisation de nouveaux matériels et des techniques d imagerie médicale Le biomicroscope, l ophtalmoscope indirect et les tonomètres électroniques 2 Chat de la photo 1, après seulement 1 mois de traitement à base d interférons oméga (photo O. Jongh). Nouveau Les antiviraux sont devenus plus efficaces et moins irritants. Les interférons spécifiquement félins semblent très prometteurs. À l avenir... De nouveaux immunomodulateurs sont en cours d essai thérapeutique (tacrolimus, pimécrolimus) pour le traitement de l insuffisance lacrymale et des affections dysimmunitaires des surfaces conjonctivo-cornéennes. 61 OCTOBRE

4 Image en coupe de la rétine d un chat à l aide de la tomographie en cohérence optique (OCT) (photo F. Famose). exemple d apport en pathologie comparée L exemple de la thérapie génique canine dans la cécité nocturne du Briard (mutation du gène RPE 65) qui trouve son équivalent chez l enfant et sur le même gène (amaurose congénitale de Leber et les applications en médecine humaine) suscite ainsi un formidable espoir : un groupe de chercheurs américains (Acland et coll, 2001) a réussi, grâce à un adénovirus non pathogène, à apporter une copie normale du gène dans la rétine de Briards homozygotes atteints, et à l intégrer dans le génome des cellules de l épithélium pigmentaire afin de permettre une production normale de la protéine RPE 65. Plusieurs semaines après l intervention, les jeunes Briards ayant reçu cette injection sous-rétinienne avaient récupéré une activité visuelle. NOTE * cf. Dossier spécial Les dépistages génétiques chez le chien et le chat, dans le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine-féline 2007;33(7): (Tonopen, Tonovet ) demeurent le minimum nécessaire accessible à de nombreux praticiens. L électrorétinographie a vu ses protocoles s harmoniser. Les électrorétinogrammes (ERG) sont réalisés selon un protocole standardisé à partir des recommandations de l ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) alors que les potentiels évoqués visuels (PEV) ont bénéficié d études moins élaborées. L ultrasonographie à hautes fréquences autorise l examen des segments antérieur et postérieur de l œil de façon non invasive, notamment lors de perte de transparence de différentes structures oculaires. Cet examen fait actuellement partie du bilan préopératoire de la chirurgie de la cataracte (repérage d anomalies oculaires vitréennes acquises ou congénitales, de décollements rétiniens, ). Le biomicroscope ultrasonique (40 à 100 MHZ) permet une appréciation fine de la fente ciliaire chez le chien et le chat, et une meilleure approche des modifications parfois tumorales du segment antérieur. Le scanner et l imagerie par résonance magnétique (IRM) ont supplanté les ultrasons dans l abord des affections orbitaires, et en particulier néoplasiques. L IRM s impose dans l exploration de nombreuses cécités d origine cérébrale, ou concernant les voies visuelles (tumeur, méningoencéphalites, ). La baisse du prix d achat ou la présence d un marché d occasion attractif a permis l acquisition de ces appareils par de nombreuses cliniques ou hôpitaux vétérinaires. Recherche clinique : Certaines techniques sont du domaine de la spécialisation, voire de la recherche clinique : - 1. la tomographie en cohérence optique ou Optical Coherence Tomography (OCT) permet d obtenir de façon non invasive, in vivo, des images en coupe optique de la rétine avec une résolution de 5 à 10 microns (photo 3) ; - 2. l ophtalmoscope laser à balayage (SLO Scanning Laser Ophtalmoscope) fournit un pinceau de lumière laser qui balaye la rétine, point à point et le signal de retour permet de reconstruire le champ observé ; - 3. l optique adaptive (AO Adaptative Optics) est destinée à être intégrée dans ces instruments ophtalmiques afin de récupérer une excellente qualité d image en dépit des aberrations introduites par l œil lui-même. Devenues familières en médecine humaine, leur coût semble, à ce jour, peu adapté aux contraintes financières de nos structures mais une collaboration avec nos confrères ophtalmologues est toujours possible. Les nouvelles technologies de biologie médicale La PCR En matière de biologie médicale, les techniques diagnostiques d amplification génique (PCR Polymerase Chain Reaction) représentent une avancée pertinente, notamment dans le diagnostic étiologique des conjonctivites et des uvéites infectieuses, même si demeure parfois le problème de la spécificité de la réaction inflammatoire de l œil (difficultés du diagnostic étiologique). L apport et le développement des tests génétiques Le généticien est devenu un collaborateur incontournable de l ophtalmologiste, comme pour d autres disciplines. La génétique médicale est en effet entrée dans l ère de la génétique moléculaire. Des mutations responsables de maladies héréditaires oculaires ont été identifiées, et de nombreux tests sont actuellement disponibles afin de mieux conseiller les éleveurs et propriétaires de futurs reproducteurs*. NB : Les tests ADN directs sont souvent spécifiques d une race ou d'un groupe racial (plus de 100 races sont atteintes de rétinopathies héréditaires!), et pour une même maladie dans la même race, plusieurs mutations dans différents gènes sont possibles ( phénocopies ). C est le cas, par exemple, du Setter Irlandais pour lequel toutes les rétinopathies ne sont pas dues à une mutation sur le gène de la sous-unité bêta de la phosphodiestérase, ou la cataracte du Boston Terrier qui ne met pas toujours en cause le gène HSF4. En France, des laboratoires (Antagene, CNRS de l Université de Rennes,...) ont établi une collaboration étroite avec les vétérinaires français. Aux États-Unis, le laboratoire de référence est Optigen. Nul doute que nombre de tests sensibles (tests de mutation plutôt que tests de liaison) vont apparaître ces prochaines années avec l identification croissante des gènes OCTOBRE

5 Encadré technique - L apport de la phacoémulsification L apport de la phacoémulsification L apparition de la phacoémulsification a constitué une étape décisive en rendant renforcement de l effet des ultrasons, choix des embouts de phacoémulsification, potence d irrigation motorisée, ). l implantation), permettent la mobilisation et la dissection des tissus (libération instrumentale des synéchies récentes, possible la fragmentation mécanique du Le temps opératoire est raccourci et le découpe de la capsule postérieure lors cristallin à travers une incision étroite (3,2 traumatisme tissulaire minimisé. d opacités importantes, piégeage des mm ou moins). Cette technique permet Les substances viscoélastiques fragments cristalliniens et d éventuels corps d opérer à globe fermé et autorise ainsi étrangers, ). Les substances viscoélastiques (SVE) une meilleure sécurité chirurgicale par la constituent également depuis les années La protection endothéliale (vis-à-vis des visualisation des gestes intraoculaires des outils incontournables de la ultrasons, d actions mécaniques, de l irrigation, des radicaux libres, ) reste une Rappel : Le chien ne possède pas de capsule chirurgie endoculaire. de Bowman au niveau de sa cornée, ce qui l affaisse dès son ouverture. L astigmatisme est limité par la taille de l incision d ouverture, même si ce vice de réfraction apparaît mieux toléré en médecine vétérinaire. De nouveaux appareils proposent des améliorations constantes (taille de la sonde, De nombreux produits aux caractéristiques rhéologiques différentes sont actuellement disponibles (hyaluronate de sodium, sulfate de chondroïtine, hydroxypropylméthylcellulose). Ils maintiennent la profondeur de la chambre antérieure (afin d optimiser le capsulorhexis, le temps de phacoexérèse et de leur propriété majeure. Ils autorisent également le contrôle des hémorragies (tamponnade), aident à la fermeture des plaies perforantes ou à la réalisation des techniques de kératoplasties (restauration des volumes après athalamie), et s opposent à une possible poussée vitréenne. impliqués dans les affections oculaires. Cela contribuera à réaliser une sélection réfléchie (sans pour autant être radicale!) du riche patrimoine génétique de nos carnivores domestiques (cf. encadré exemple d apport en pathologie comparée). La thérapie génique pourrait aussi être intéressante pour produire, par exemple, des agents neuroprotecteurs dans certaines cellules rétiniennes. L objectif est de limiter ou de freiner la dégénérescence des photorécepteurs d animaux atteints, à un stade plus avancé. Le Conseil supérieur de l Ordre en accord avec la SCC (Société Centrale Canine) a été à l origine de la mise en place d un réseau de vétérinaires (une soixantaine en France) habilités au dépistage des Maladies héréditaires oculaires canines (MHOC)*. LES INNOVATIONS EN CHIRURGIE OCULAIRE Les innovations en chirurgie oculaire ont été nombreuses ces dernières années. Certains actes chirurgicaux sont apparus et ont modifié le pronostic de certaines affections (cataractes, glaucomes, ). D autres ont, en revanche, disparu (exérèse de la glande nictitante, ). Certaines techniques se sont modifiées, voire ont trouvé un regain d intérêt en fonction des résultats obtenus : fixation ou repositionnement de la glande nictitante, cyanoacrylate, dépigmentation cornéenne par cryochirurgie, La chirurgie de la cataracte C est probablement dans le domaine de la chirurgie de la cataracte que l évolution a été la plus marquée. La sélection des animaux à opérer s est nettement améliorée avec la prise en charge précoce des opacités cristalliniennes avant la cécité, et surtout, avant l apparition des complications des uvéites phacolytiques péjorant le pronostic chirurgical. L augmentation significative des consultations référées pour simple sclérose du cristallin confirme la sensibilisation des confrères référents et la prise de conscience par les propriétaires que la cataracte n est pas une fatalité. Les confrères qui attendent que le chien soit totalement aveugle avec ses deux cristallins au stade d hypermaturité se raréfient car les bons résultats postopératoires lors de phacoexérèse précoce sont désormais bien connus (encadré technique). Les implants cristalliniens Les implants cristalliniens constituent aussi une innovation chirurgicale importante car ils permettent une bonne récupération visuelle (photos 4, 5). Ils évitent l hypermétropie postopératoire des yeux aphaques, même si les moindres exigences visuelles du chien et du chat par rapport à l homme et la bonne adaptation de nos animaux à ce vice de réfraction sont constatées par la grande majorité des chirurgiens (tout particulièrement si la vision binoculaire est présente) (cf. l histoire des implants). Lors de luxation cristallinienne, l implant est susceptible d être suturé dans le sulcus. La puissance de cet implant est classiquement de 41 dioptries pour le chien et de 53,5 pour le chat. Les implants pliables en acrylique peuvent désormais être injectés dans le sac cristallinien par l incision cornéenne initiale, sans agrandissement. NOTE * Les vétérinaires de ce réseau ont été sélectionnés, à partir de 2005 sur la base d un examen écrit, de la validation d une expérience et de la disposition d un plateau technique conforme. Le recours pour les signataires de la charte à un site internet dédié à ce sujet ( est obligatoire pour le remplissage des certificats. Ce site permet la consultation immédiate, par tout vétérinaire français inscrit à l Ordre, du certificat d un animal examiné et établit un véritable état des lieux du cheptel canin français (statistiques disponibles). À l avenir... Nombre de tests sensibles (tests de mutation plutôt que tests de liaison) vont apparaître ces prochaines années avec l identification croissante des gènes impliqués dans les affections oculaires. La thérapie génique pourrait produire, par exemple, des agents neuroprotecteurs dans certaines cellules rétiniennes. 63 OCTOBRE

6 l histoire des implants Au cours de la 2 e guerre mondiale, les ophtalmologistes anglais constatent que les éclats de plexiglas provenant des cockpits d avions et projetés dans les globes des aviateurs sont bien tolérés. La recherche des implants intraoculaires est alors lancée et ne cesse d évoluer. L implant cristallinien, rigide, en polyméthylmetacrylate de méthyle (PMMA) et le plus souvent souple en acrylique à base polyhydroxyéthylmétacrylate (phema) ou analogues est placé dans le sac cristallinien. 6 Chien Fox Terrier de 10 ans atteint d une crise aiguë de glaucome primaire sur son œil gauche (PIO 81 mm Hg) avec cécité. Définition Les biomatériaux : classe spéciale de matériaux non vivants et utilisés dans un dispositif médical destiné à interagir avec les systèmes biologiques. 4 Chien Teckel à poil dur de 2 ans présentant une cataracte congénitale partielle nucléaire et corticale sur son œil droit. En plus de leur rôle optique, ils constituent une barrière physique stabilisant les mouvements de la masse vitréenne lors des mouvements de la tête et donc limitant les risques de décollement rétinien. Ils peuvent, de plus, contribuer à réduire les opacifications de la capsule postérieure (complication opératoire fréquente résultant de la rémanence et de la prolifération des cellules épithéliales cristalliniennes) par leur nature, leur contact direct et étroit avec la capsule et leur forme s opposant aux migrations cellulaires (zone optique à bords carrés ; technologie du square edge ). Les biomatériaux Depuis plusieurs décennies, au delà des implants cristalliniens et des substances viscoélastiques, les biomatériaux (cf définition) ont contribué aux progrès de l ophtalmologie vétérinaire. Les lentilles de contact Les lentilles de contact à usage thérapeutique et faisant office de lentille pansement sont à base d hydrogel ou d hydrogel-silicone. Des lentilles souples adaptées, par leur diamètre et leur rayon de courbure, aux carnivores domestiques et au cheval sont désormais commercialisés. Leur coût, la nécessité de posséder une gamme importante de modèles et leur perte parfois rapide sont considérés comme des facteurs limitants. Lorsqu elles sont à base de collagène porcin, elles sont résorbables sur 72 heures avec l intérêt d une délivrance prolongée du médicament (antibiotique, tpa, ) utilisé pour leur réhydratation. Les substituts tissulaires Les substituts tissulaires (comme le Vet Bio SISt ) sont très utilisés pour le traitement des pertes de substances cornéennes. Il s agit d un produit dérivé de la couche sous-muqueuse du petit intestin de porc qui a été traité pour maintenir sa structure 5 Chien de la photo 4, 2 ans après la chirurgie de cataracte (phacoémulsification + implant PFI 12 SE) (photos J.-P. Jégou). tridimensionnelle et fournir un maillage favorisant la repousse des tissus. Il est constitué de collagènes (I, III et V), de fibronectine, d acide hyaluronique, de facteurs de croissance, limitant ainsi la formation de cicatrices invalidantes du dioptre cornéen. La membrane est digérée et laisse place au tissu définitif sans induire une trop forte réaction inflammatoire à corps étranger. Ce biomatériau n est actuellement plus disponible. Un produit analogue, déjà commercialisé aux États-Unis (AceLL Vet ), est composé de matrice extracellulaire de vessie de porc (membrane basale et lamina propria). Sa distribution en France est prévue très prochainement. Les colles chirurgicales Le cyanoacrylate (n-butyl cyanoacrylate) est une colle chirurgicale qui autorise de façon économique un comblement rapide des ulcères de cornée. Il possède une action antiseptique et un effet inhibiteur sur les enzymes protéolytiques. Il doit néanmoins être réservé aux petits ulcères à fond sec. Le geste d application doit être effectué sous anesthésie générale car une désépithélialisation initiale de la plaie est nécessaire. De plus, l application de la goutte doit se réaliser précisément, sans débordement. L effet antalgique est peu marqué et la surface irrégulière du plan de comblement est parfois irritante au niveau des conjonctives palpébrales. L utilisation concomitante d une lentille résorbable est possible. Le cyanoacrylate est expulsé en quelques semaines. Techniques chirurgicales du glaucome Pour le traitement du glaucome, la dérivation de l humeur aqueuse par des gonioimplants reste une alternative chirurgicale (photos 6, 7). De très nombreux systèmes ont vu le jour (en fonction de la nature du biomatériau, du type de capteur, de la OCTOBRE

7 présence ou non d une valve, ). Les plus utilisés en médecine vétérinaire sont la valve d Ahmed et un modèle sans valve (commercialisé par Acrivet). La fibrose cicatricielle autour du capteur est une cause fréquente d échec en dépit du recours concomitant aux antimitotiques (mitomycine). LES TECHNIQUES CHIRURGICALES DES HYPERTENSIONS OCULAIRES Les techniques chirurgicales des hypertensions oculaires n ont pas, à ce jour, donné pleine satisfaction aux chirurgiens. Le diagnostic tardif rend, de plus, les sujets aux yeux encore fonctionnels peu nombreux. La prévention de l apparition du glaucome sur l œil adelphe des animaux prédisposés reste, en revanche, un véritable enjeu d avenir. - La cyclocryothérapie (cycloaffaiblissement par le froid) s accompagne régulièrement de complications préjudiciables (cataracte, uvéite, décollement rétinien) ainsi que de possibles récidives (régénération de l épithélium ciliaire). - La cyclophotocoagulation au laser est d utilisation plus récente. Le laser Diode est le plus utilisé en ophtalmologie vétérinaire. Il permet la transformation de la lumière en chaleur au niveau notamment des pigments des tissus concernés, à l origine d une nécrose par coagulation. Une version vétérinaire de ce laser semi-conducteur diode (Diode VetLaser System ) est fabriquée aux États-Unis et est importée en France. De nombreux protocoles sont décrits (nombre d impacts par œil, énergie délivrée, ) avec des résultats variables et des complications parfois identiques à ceux de la cryothérapie. Il est estimé que la normalisation de la pression intraoculaire (PIO) avec conservation de la fonction visuelle est atteinte dans 50 p. cent des cas environ. Une étude rétrospective de 51 cas et publié en 2005 révèle à un an une pression intraoculaire (PIO) contrôlée dans 76 p. cent des cas et une conservation de la vision chez 41 p. cent des sujets traités avec un traitement de cyclophotocoagulation au laser diode associé. Les protocoles actuels proposés par les nord-américains s orientent vers l association cyclophotocoagulation par endolaser et mise en place d un gonioimplant, chirurgie associée également à l exérèse cristallinienne, et mise en place d un implant de façon à faciliter l endolaser et à éviter les cataractes secondaires post-traumatiques de cette chirurgie endoculaire (photo 8). Les autres indications du laser sont la chirurgie de rétine (rétinopexie préventive et curative du décollement rétinien), la chirurgie de l uvée (volumineux kystes iriens, mélanomes uvéaux du chien) et le mélanome épibulbaire non opérable (large infiltration cornéenne). La chirurgie du segment postérieur Le segment postérieur demeure le parent pauvre de la chirurgie oculaire vétérinaire. Pourtant, à travers le monde, de plus en plus de chirurgiens explorent les possibilités d intervention sur les décollements de rétine. Là encore la technologie permet d accéder à une miniaturisation des instruments (ouvertures transconjonctivales 23 g et 25 g / 20 g des sclérotomies standart), à des vitréotomes très performants (fréquence permettant jusqu à 2500 et 5000 coupes / minute), au recours à du perfluorure de carbone pour déplier et replacer la rétine, autant de facteurs qui, avec le laser endoculaire, améliorent les performances de la chirurgie. Par ailleurs, les vitrectomies ont démontré leur intérêt dans le traitement des uvéites récurrentes du cheval là où la cyclosporine en injection intravitréenne retard représente également une alternative. La chirurgie de la cornée En complément de l usage des biomatériaux, certaines techniques microchirurgicales parfaitement maitrisées permettent de préserver un dioptre cornéen fonctionnel dans le traitement de certains ulcères ou opacités cornéennes. C est le cas avec l autogreffe lamellaire de cornée pour certains ulcères stromaux profonds situés dans l axe visuel (photos 9, 10) ou avec le déplacement cornéoscléral dans la cure chirurgicale de certains séquestres cornéens profonds du chat. Les homogreffes transfixiantes de cornées sont parfaitement maîtrisées sur le plan chirurgical avec, comme principale indication, l œdème cornéen secondaire à la dystrophie endothéliale. Mais en l absence de banque de cornées comparables à ce qui existe chez l homme, il s agit d interventions chirurgicales difficiles à mettre en œuvre de façon pratique. Le recours à des greffons cryoconservés peut constituer une alternative bien que moins performante. Des kératoprothèses sont actuellement à l'étude lorsque la transparence de la cornée ne peut plus être obtenue de façon conventionnelle. 7 Chien de la photo 6 : - 6 mois plus tard, PIO 12 mm Hg après traitement par cyclophotocoagulation au Laser Diode et mise en place d un gonioimplant (drainagesystem mono Acri. Tec), 3 jours après le début de la crise de glaucome primaire avec réponse insuffisante au traitement médical. 8 Chien de la photo 6 : - 11 mois après la chirurgie de glaucome (Laser Diode + Gonioimplant) et 2 mois après la chirurgie de cataracte apparue secondairement (phacoémulsification + implant Acrivet 41D), PIO 12 mm Hg, avec maintien de la fonction visuelle (photos J.-P. Jégou). À l avenir... La prévention de l apparition du glaucome sur l œil adelphe des animaux prédisposés reste un véritable enjeu d avenir. 65 OCTOBRE

8 Pour en savoir plus Acland GM, Aguirre GD, Ray J, Zhang Q, coll. Gene therapy restores vision in a canine model of childhood blindness. Nat Genet 2001;28:92-5. André C, Chaudieu G, Thomas A, Jongh O, coll. Hereditary retinopathies in the dog: genetic fundamentals and genetic tests. Prat Méd Chir Anim Comp 2008;43: Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology Blackwell Publishing, 4 th Ed, Ames 2007;1672 pp. Gelatt KN. Veterinary ophthalmology: our past, present and future. Bull Acad Vét France 2008;161: Isard PF, Dulaurent T, Regnier A. Keratoprosthesis with retrocorneal fixation: preliminary results in dogs with corneal blindness. Vet Ophthalmol 2010;13: Jégou JP. Glaucomes des carnivores domestiques: revue actualisée du traitement médical et intérêt des prostaglandines Bull Acad Vét France 2007;160: Magrane WG. The history of veterinary ophthalmology The Franklin press, Elkhart, 1988;76 pp. Pilorge P. Intérêts et limites des tests ADN en ophtalmologie vétérinaire chez le chien 2007;33(7): Riis RC. Small animal ophthalmology secrets. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002;332 pp. Sapienza JS, Van der Woerd A Combined transcleral diode laser cyclophotocoagulation and Ahmed gonio-implantation in dogs with primary glaucoma: 51 cases ( ) Vet Ophthalmol 2005;8: Wilkie DA, Gemensky-Metzler AJ. Agents for intraocular surgery. Vet Clin Small Anim 2004;34: Chienne Boston Terrier de 8 ans, avec ulcère stromal central sur sa cornée gauche. 10 Chienne de la photo 9 à 2 mois après la mise en place d un greffon lamellaire de cornée prélevé sur le même œil en périphérie cornéenne à 6 heures (photos J.-P. Jégou). CONCLUSION L ophtalmologie vétérinaire a progressé à pas de géant ces dernières années. Les thérapies géniques, le perfectionnement constant des gestes chirurgicaux, l imagerie médicale donnent le ton de ces changements. Toutefois, un consensus ne se dégage pas toujours dans certaines conduites à tenir dans des domaines aussi variés que le traitement du glaucome ou des uvéites, le choix des implants cristalliniens, le recours à certains biomatériaux, la chirurgie du décollement de rétine, Du point de vue thérapeutique,les indications des anti-vegf, inhibiteurs du facteur de croissance de l endothélium vasculaire, restent encore à explorer. Bien des défis restent donc à relever. Souhaitons que ces évolutions restent compatibles avec les contingences économiques qu impose la pratique de la médecine vétérinaire. formation continue 1. Le diplôme d ophtalmologie d Alfort ou le certificat d études supérieures d ophtalmologie vétérinaire de Toulouse donnent-ils droit au titre officiel de spécialiste en ophtalmologie vétérinaire? a. oui b. non 2. Les médicaments actuellement les plus performants pour traiter le glaucome canin sont-ils les bêtabloquants? a. oui b. non 3. Le traitement chirurgical le plus adapté, à ce jour, pour la maîtrise de l hypertension intraoculaire du chien est-il la cryodestruction des procès ciliaires? a. oui b. non 4. L activateur tissulaire du plasminogène (tpa), injecté en chambre antérieure, doit-il être évité lors d hémorragie active aiguë? a. oui b. non pour en savoir plus en ophtalmologie dans Le Nouveau Praticien Vétérinaire canine-féline Les dossiers spéciaux : Œil et maladies générales chez le chien et le chat. Azoulay T, Jongh O, Douet JY ; 48(10): Les pertes de transparence de la cornée chez le chien et le chat. Jongh O, Maisonneuve P, Arnold- Tavernier H, coll. 2003;13(3): Les anomalies de position du globe oculaire chez le chien et le chat. Jongh O, Arnold-Tavernier H, coll. 2006;(26)5: La chirurgie des paupières chez le chien et le chat. Jongh O. Famose F, Arnold-Tavernier H, Déan E,, coll. 2008;37(8):4-48. Les dépistages génétiques chez le chien et le chat. André C, Thomas A, Pilorge P, coll. 2007;33(7): Observations et tests cliniques : Arnold-Tavernier H, Hugnet C, Bruchon-Hugnet C. Observation clinique : Luxation du golbe oculaire chez un chien 2000;1(1): Arnold-Tavernier H. Ophtalmologie canine : ulcère dystrophique 2000;2(1):86. Arpaillange C. Une lésion unilatérale de l'œil gauche chez un Husky 20008;36(7):468,548. Hugnet C. Une chromodacryorrhée chez un rat 2000; 4(1):250. Roche L. PUPD, hypertension et conséquences oculaires chez un chat 2001;5(1): Margaillan S, Pin D, Jongh O. Un syndrome uvéocutané chez un Berger allemand 2007;35(7): Diagnostic et thérapeutique Arnold-Tavernier H, Jongh O. Diagnostic différentiel des kératites chroniques chez le chien 2003;14(3):276. Cantaloube B, Régnier A. Sémiologie du cristallin âgé et orientation thérapeutique chez le chien 2002; 1(2): Déan E. Le diagnostic clinique et les examens complémentaires en ophtalmologie chez le chien et le chat 2004;Hors-série Diagnostic et examens complémentaires (4) : Maisonneuve P. Dépister les anomalies oculaires chez le chiot et le chaton 2003;Hors-série Néonatalogie et pédiatrie du chien et du chat(3): Pilorge P. Intérêts et limites des tests ADN en ophtalmologie vétérinaire chez le chien 2007;33(7): Thomas A, Les tests génétiques disponibles chez le chien et le chat. Le Nouveau Praticien Vét canineféline 2007;33(7): Geste Arnold-Tavernier H. La correction du prolapsus de la glande nictitante 2002;8(2): Jongh O. Réaliser et interpréter un frottis conjonctival chez le chien et le chat 2004;20(4): Chirurgie Azoulay T. Soins et suivi postopératoires en chirurgie endo-oculaire chez le chien et le chat 2004;Hors-série Chirurgie : des bilans préanesthésiques aux soins postopératoires chez le chien et le chat (5): NÉVA EUROPARC 15, rue E. Le Corbusier CRÉTEIL CEDEX Tél : (33) Courriel : neva@neva.fr Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l éditeur, NÉVA. L autorisation d effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d exploitation du droit de la copie (C.F.C.).