Régulation des transferts inter-hospitaliers et périnatalité

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1 Régulation des transferts inter-hospitaliers et périnatalité Gilles BAGOU anesthésiste réanimateur urgentiste SAMU-69, CHU-Lyon Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 1

2 déclaration de conflits d intérêt mon intervention ne présente aucun conflit d intérêt. L CSP Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon

3 Les types de structures centre périnatal de proximité : consultations pré- et postnatales, éducation sanitaire type I : grossesse sans risque identifié, soins courants des NN, prise en charge immédiate d une détresse avant transfert type II : grossesse à risque identifié ou suspecté, néonatalogie à proximité : II-A : à terme, hypotrophe, pédiatre en astreinte II-B : soins intensifs, présence médicale continue, VNI type III : grossesse à très haut risque maternel ou fœtal, néonatalogie et réanimation NN pas de corrélation avec les niveaux de soins adultes. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 5

4 Les 3 classes de transport classe 1 : ambulance simple ambulance privée ambulance hospitalière classe 2 : paramédicalisation (TIIH, T2IH) ambulance privée ambulance hospitalière classe 3 : médicalisation Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR). Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 6

5 Transport de classe 1 véhicule : ambulance de catégorie A (break) ou C (fourgon) équipage : 1 ambulancier DE, 1 accompagnateur matériel : secourisme niveau de soins : niveau secouriste surveillance PA, FC, FR, SpO 2, douleur oxygène perfusions (sans changement) seringues électriques (sans modification). Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 7

6 Transport de classe 2 véhicule : ambulance de catégorie C (fourgon) équipage : 1 ambulancier DE, 1 accompagnateur 1 soignant : IDE, IADE (TIIH) ou SF matériel : secourisme et soins de type infirmier niveau de soins : niveau "para"médical surveillance PA, FC, FR, SpO 2, douleur oxygène perfusions, médicaments et seringues électriques (modification sur protocole). Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 8

7 Transport de classe 3 vecteur : Unité Mobile Hospitalière ambulance de réanimation vecteur aérien équipage : SMUR polyvalent 1 ambulancier DE 1 infirmier 1 médecin urgentiste ou anesthésiste réanimateur matériel : réanimation SMUR niveau de soins : surveillance et soins médicaux spécialisés ce n est pas parce que c est le SMUR que ça va plus vite. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 9

8 Organisation de la régulation périnatale sans structure particulière : accord direct entre maternités classe 1 voire 2 risques : saturation, inadéquation SAMU : «légitimité» de la régulation médicale classes 2 et 3 Cellule de Périnatalité : procédures consensuelles classes 1, 2, 3. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 10

9 Qui prend les décisions? indication du transfert : posée par l équipe qui adresse (TIU : obstétricien ± anesthésiste ; TNN : pédiatre ± anesthésiste) en accord avec l équipe d accueil faisabilité du transfert : appréciée par l équipe qui adresse et, si le SMUR est indiqué, le médecin régulateur du SAMU réalisation du transfert : décidée par l équipe qui adresse et, si le SMUR est mobilisé, le médecin du SMUR en collaboration avec le médecin régulateur du SAMU. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 11

10 TIU : les situations TIU en urgence : pathologie obstétricale, fœtale ou néonatale à venir pathologie associée à la situation de grossesse situation conséquente éventuelle : retour vers la maternité d origine après un TIU en urgence et avant la naissance situations exclues : prise en charge en urgence d une femme enceinte en dehors d un établissement de santé orientation des femmes enceintes à risque particulier en dehors de l urgence. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 12

11 TIU : les recommandations recommandations HAS : 2009, n 65 : «grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l accouchement» 2012, n 88 : «transferts en urgence des femmes enceintes présentant une complication au cours de leur grossesse» recommandations formalisées d experts SFAR- SFMU-CNGOF-GFRUP : 2010 : urgences obstétricales extrahospitalières circulaire DHOS-DGOS : 21/06/2006, n DHOS/O1/2006/273 : organisation des transports périnatals des mères. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 13

12 Contre-indications au TIU maternelles : risque d accouchement pendant le transport tocolyse inefficace suspicion d hématome rétro-placentaire placenta praevia hémorragique en cours HTA sévère non contrôlée ou compliquée fœtales : anomalies graves du RCF non-indications de TIU : <24SA >34SA sans autre motif. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 14

13 Indications des TIU maternelles : anomalies d insertion du placenta (sans hémorragie active) pré-éclampsie métrorragies (sans retentissement) pathologie associée justifiant un plateau technique particulier fœtales : risque de grande prématurité (entre 24 et 34SA) RPM entre 24 et 34SA RCIU sévère malformation (nécessitant une prise en charge spécialisée précoce) infection maternelle. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 15

14 Où orienter? maternité de type II : terme : >34SA (II-A), >32SA (II-B) pathologie modérée de la grossesse pathologie maternelle nécessitant une extraction prématurée maternité de type III : MAP précoce (25 à 32SA) grossesse multiple : GG <32SA, GGG prééclampsie sévère, HELLP PN estimé <1000g malformation néonatale (+prise en charge spécialisée). plateau technique spécialisé proche d une maternité : AVC, coma, SCA, détresse respiratoire, trauma, brûlure, sepsis sévère, intoxication, psychose > notion de grossesse. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 16

15 Indications d assistance anténatale (1) par nécessité : si «accident» si refus de TIU évaluer la situation : moyens humains et techniques localement disponibles à ne pas institutionnaliser car risque médico-légal multiple (aide systématique, aide avec retard). Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 17

16 Indications d assistance anténatale (2) dans toute maternité de type I, IIA, IIB : GGG malformation ou maladie grave mettant en jeu le pronostic vital dès la naissance + en type I : <33SA RCIU sévère -2DS pathologie maternelle à fort retentissement fœtal (HRP, éclampsie, rupture utérine ) + en type IIA : <31SA GG<32SA + en type IIB : <30SA Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 18

17 Procédures dégradées conseils d attente : stabilisation nécessaire avis des référents (obstétriciens, pédiatres, réanimateurs) solutions de remplacement : classe supérieure (parfois inférieure faute de moyens mais à justifier) autre SMUR pas trop éloigné «convergence» : o déconseillée o si impérative : relais en milieu sécurisé (service hospitalier sur le trajet) : chaleur, lumière, électricité, fluides Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 19

18 TIU : le retour? pourquoi? risque de saturation des maternités de types III et II-B rapprochement où? maternité de type inférieur maternité de proximité quand? lorsque le risque a régressé respect des contre-indications comment? classe de transport selon le niveau de soin et surveillance. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 20

19 Quels moyens, quelles indications? (1) classe 1 : RPM isolée placenta praevia sans hémorragie depuis >12h diabète gestationnel (sans insuline continue) cholestase pré-éclampsie sans signe fonctionnel ni traitement IV MAP avec tocolyse efficace par atosiban. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 21

20 Quels moyens, quelles indications? (2) classe 1 classe 2 : placenta praevia avec saignement depuis <12h mais sans hémorragie active et transport <30min diabète avec insulinothérapie continue MAP avec tocolyse IV. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 22

21 Quels moyens, quelles indications? (3) classe 1 classe 2 classe 3 : placenta praevia avec saignement depuis <12h mais sans hémorragie active et transport >30min pré-éclampsie avec traitement IV HELLP MAP avec tocolyse IV mal tolérée pathologies graves et évolutives non liées à la grossesse. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 23

22 Transferts de nouveau-nés classe 1 : AP >34SA et >2000g RCIU modéré, RI théorique, ictère retour classe 2 : TIIH >32SA (34?) et >1500g (1200?) RCIU, RI simple, DR modérée, malformation sans conséquence clinique, troubles métaboliques traités retour, transport pour examen complémentaire classe 3 : SMUR <32SA ou <1500g, DR, défaillance circulatoire, souffrance neurologique, infection, classe 2 >60min. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 24

23 Transferts de nouveau-nés mauvaises indications : situation gravissime non contrôlable état pre-mortem coagulopathie incontrôlable entérocolite nécrosante majeure contre-indications temporaires : non stabilisation d une fonction vitale en pratique : pas de contre-indication stricto sensu. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 25

24 Place des réseaux obligation : plans 1994 et 2004 partenariat entre professionnels de la périnatalité fonctionnement harmonieux des structures : cohérence géographique, sanitaire, dimensionnelle protocoles : organisationnels thérapeutiques évaluation des pratiques. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 26

25 Conclusion TIH pour optimiser les soins des mères et des NN organisation multidisciplinaire protocoles consensuels, validés et évalués classe de transport selon soins, risque, temps réévaluation au départ évaluation par les réseaux. Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 27

26 Régulation des transferts inter-hospitaliers et périnatalité Gilles BAGOU anesthésiste réanimateur urgentiste SAMU-69, CHU-Lyon Gilles BAGOU - SAMU-69 - Lyon 28

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