Endodontie et traumatologie dentaire

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1 22 Endodontie et traumatologie dentaire C. BOURGUIGNON Un choc traumatique peut provoquer des dommages au niveau de plusieurs tissus et structures dentaires et périradiculaires. La gestion des traumatismes dentaires est donc multifactorielle. La connaissance des modes de réparation des différents tissus et de leurs interrelations a donc toute son importance. L examen clinique et radiographique post-traumatique doit être complet et inclure, après l anamnèse, l examen des tissus mous et durs, de l occlusion, les tests de sensibilité pulpaire, les tests à la percussion, palpation et mobilité ainsi que la prise de quatre radiographies minimum par dent traumatisée (trois clichés péri-apicaux avec des angulations horizontales distinctes et une incidence occlusale). La prise de ces radiographies doit être standardisée de façon à ce qu elles puissent être comparées avec précision à celles des contrôles futurs. Les séances de suivi post-traumatique exigent, elles aussi, de la rigueur au niveau de l examen clinique et radiographique. Le diagnostic de toutes les lésions subies conditionnera la gestion de l urgence, le plan de traitement et le suivi. Ce chapitre sera divisé en deux grandes parties : la première se concentre sur la gestion de l urgence traumatique et la seconde sur la biologie pulpaire et les réactions de la pulpe face aux traumatismes, sur les séquelles post-traumatiques, ainsi que sur le suivi et la gestion endodontique de la dent traumatisée. Les traumatismes dentaires sont souvent des traumatismes combinés entre six types de luxations et neuf types de fractures possibles, ce qui donne cinquante-quatre possibilités de scénarios traumatiques différents. Mais le nombre de scenari est en réalité plus élevé encore puisque l approche thérapeutique change selon le stade de l évolution radiculaire (dent mature ou immature) et selon la denture (permanente ou lactéale). Toutes les possibilités ne pourront, bien sûr, être approfondies dans le cadre de ce chapitre. Mais l objectif ici est de guider le praticien en lui donnant des indications pratiques et des éléments de réflexion nécessaires pour la prise de décision dans la gestion des traumatismes, avec une emphase particulière sur les aspects endodontiques. La pulpe joue un rôle essentiel dans les mécanismes de réparation post-traumatiques. Néanmoins, la réparation pulpaire ne peut être dissociée de la réparation parodontale, l une dépendant de l autre. Le praticien devra donc surveiller la réparation de ces deux entités et les prendre en compte lors des choix thérapeutiques. En traumatologie, l attention ne doit pas se focaliser sur les apex dentaires uniquement mais sur la racine dans sa totalité ainsi que sur les tissus parodontaux et osseux voisins. La bonne gestion de l urgence traumatique influe sur le pronostic de façon déterminante. Les séances de suivi sont indispensables et le praticien doit s attacher à faire comprendre à son patient (et à ses parents) leur importance capitale. En effet, les séquelles post-traumatiques peuvent être graves et se manifester à court, moyen et long termes (même au bout de 10 ans), certaines évoluant de façon fulgurante alors que d autres évoluent de façon progressive. L objectif «pilier» de l approche thérapeutique pour les dents traumatisées est de gérer correctement (primum non nocere) chacun des tissus concernés afin de réunir les conditions propices qui favoriseront autant que possible la réparation ad integrum de l ensemble de ces tissus. I - Gestion de l urgence traumatique A - Fractures coronaires La plupart des fractures coronaires se produisent sur des dents antérieures permanentes jeunes et dépourvues de caries. Le pronostic est bon, à condition que les traitements et le suivi adéquat soient institués. L objectif est de tout mettre en œuvre pour préserver la vitalité pulpaire de ces dents. Pour cela, il est indispensable de travailler dans des conditions d asepsie et en respectant les protocoles opératoires de l adhésion. Remarque : si le choc a provoqué de façon concomitante à la fracture coronaire une luxation (cf. infra), celle-ci aggrave le cadre clinique et doit être gérée. Toute dent fracturée, quel que soit le type de fracture, doit être surveillée dans le temps. Pour plus de détails, consulter la section «Diagnostic de l état de santé pulpaire de la dent traumatisée» de ce chapitre _.indb /08/12 12:05

2 22 Endodontie 1 - Fractures coronaires sans exposition pulpaire a - Fêlures Les fêlures sont des fractures incomplètes ou des craquelures de l émail sans perte de structure dentaire. Aucun traitement n est nécessaire, mais la pose de sealants sur le trait de fracture peut s avérer bénéfique pour prévenir la pénétration de bactéries et les risques de dyschromie d origine exogène. L état de santé pulpaire doit être surveillé pendant au moins 1 an. b - Fractures amélaires et amélo-dentinaires Ce sont des fractures de l émail ou de l émail et de la dentine, avec perte de structure coronaire, sans exposition pulpaire (fig. 22.1). Important! L objectif premier du traitement est de protéger la dentine et la pulpe contre la pénétration bactérienne. Le deuxième objectif est d offrir au patient plus de confort en rendant la dent moins sensible à l air et à la température. Le scellement des tubuli dentinaires exposés est donc utile. Si le morceau de dent fracturé n a pu être retrouvé, ou s il s avère impossible de le recoller, ou encore si le temps manque pour qu une reconstitution complète en composite soit réalisée le jour même, il convient de placer une protection temporaire (verre ionomère ou adhésif) pour recouvrir toute la dentine exposée. L épaisseur de dentine résiduelle en regard de la pulpe doit être prise en compte. Si l épaisseur de dentine résiduelle est supérieure à 0,5 mm, la dent peut être restaurée avec le matériau choisi par le dentiste (ciment verre ionomère modifié, résine adhésive, ciment de polycarboxylate, hydroxyde de calcium et oxyde de zinc et eugénol) sans que cela semble provoquer la diminution du nombre d odontoblastes sous-jacents (About et al., 2001). A contrario, dans le cas où l épaisseur de dentine résiduelle est inférieure à 0,5 mm, la pulpe et la couche odonto- Figure 22.1 Fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire sur 11 et 21. Vue clinique. blastique sont plus sujettes aux agressions et aux variables liées à la préparation cavitaire et à la technique de restauration (About et al., 2001). L hydroxyde de calcium, même dans les cavités profondes, a permis un bon taux de survie des odontoblastes et s est mieux comporté que les autres matériaux étudiés (About et al., 2001). Il semble donc utile de placer une couche protectrice d hydroxyde de calcium sur les parties les plus profondes de la dentine préalablement à la restauration. 2 - Fractures coronaires avec exposition pulpaire Ce sont des fractures coronaires avec perte de structure dentaire intéressant l émail, la dentine et la pulpe. L objectif du traitement des fractures coronaires avec exposition pulpaire est de préserver la vitalité pulpaire, surtout sur les dents immatures, afin de permettre la radiculogenèse. Les thérapeutiques comprennent le coiffage pulpaire, la pulpotomie partielle et la pulpotomie totale. Quelquefois, la pulpectomie sera nécessaire si ces objectifs ne peuvent être atteints. Le traitement est choisi en fonction : - du stade de développement radiculaire ; - du temps écoulé entre le traumatisme et le traitement ; - des traumatismes concomitants au niveau des structures de soutien qui peuvent affecter négativement le pronostic ; - des options restauratrices. a - Coiffage pulpaire direct Ce traitement consiste à placer un matériau de coiffage en contact direct avec la pulpe exposée, sans amputation pulpaire préalable. La technique opératoire est décrite dans la section suivante, car la seule différence entre les deux traitements est l absence de l étape d amputation pulpaire pour le coiffage pulpaire direct. b - Pulpotomie partielle (pulpotomie de Cvek) La pulpotomie partielle consiste en l amputation de la partie enflammée de la pulpe coronaire, de sorte que le matériau de coiffage puisse ensuite être placé au contact de pulpe saine (fig. 22.2). La technique opératoire est la suivante : - anesthésie ; - pose du champ opératoire ; - nettoyage et désinfection de la dent, de la plaie pulpaire avec de l hypochlorite de sodium et du champ opératoire avec de la Bétadine ; - agrandissement du site d exposition pulpaire en préparant une cavité d environ 2 mm de profondeur dans la chambre camérale avec une fraise boule diamantée stérile et irrigation stérile abondante (l utilisation de fraises boules à basse vitesse ou d excavateurs dentinaires est à éviter car cela risque d entraîner des déchirures pulpaires plutôt qu une section nette). Si le saignement est abondant et persistant, la pulpe sera amputée plus profondément jusqu à l obtention d une hémostase normale. L hémostase d une pulpe normale se fait au bout de _.indb /08/12 12:05

3 Endodontie et traumatologie dentaire 22 a b c ment coronaire a été récupéré, il sera aussi mordancé et collé. Il peut être intéressant de terminer le protocole de collage en réalisant un biseau au niveau périphérique du trait de fracture et en effectuant de nouveaux mordançage et collage. Ce procédé semble augmenter l étanchéité et la résistance au décollage (Chazine et al., 2011). Si le fragment coronaire ne peut être recollé, une reconstitution en composite la plus étanche (et la plus cosmétique) possible doit être réalisée. En remplacement de l hydroxyde de calcium, le MTA peut être utilisé comme matériau de coiffage pulpaire après pulpotomie partielle. Après hémostase et coiffage au MTA, une boulette de coton humide bien essorée doit être placée dans la cavité et recouverte d un pansement temporaire afin de permettre au MTA d achever sa prise. La dent sera restaurée lors d une séance ultérieure. c - Pulpotomie totale (pulpotomie cervicale) Cette pulpotomie consiste en l amputation complète de la pulpe coronaire, jusqu au niveau cervical. Ce type de pulpotomie est indiqué quand le praticien pense que l inflammation pulpaire s étendra au-delà de la pulpe coronaire, typiquement dans les cas où l exposition pulpaire traumatique date de plus de 72 heures. Le niveau d amputation demeure arbitraire, puisque l inflammation peut s être étendue plus profondément vers la pulpe radiculaire rendant le pronostic du coiffage moins bon. Figure 22.2 a. Fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpaire de 21. b. Radiographie de diagnostic. La dent 21 est immature, le canal large et l apex ouvert. c. Contrôle à 9 ans postopératoires après pulpotomie de Cvek. L édification radiculaire et la fermeture apicale ont pu se faire. 5 minutes environ. L excès de sang est éliminé en rinçant délicatement avec du sérum physiologique stérile ou avec de l hypochlorite de sodium à 5 %. Important! L hypochlorite de sodium a pour avantage de permettre d éliminer chimiquement le caillot sanguin, les cellules pulpaires endommagées ainsi que les copeaux dentinaires et les débris et de favoriser le contrôle de l hémorragie en ne causant que des dommages a minima à la pulpe «normale» sous-jacente (Cox et al., 2001). La plaie est ensuite séchée avec de gros cônes de papier stériles utilisés à l envers ou avec des boulettes de coton stériles. La formation d un caillot sanguin doit être évitée car celui-ci compromet le pronostic (Cvek, 1978 ; Schröder, 1973). De l hydroxyde de calcium, mélangé en pâte consistante avec du sérum physiologique stérile ou avec de l anesthésique, est alors déposé en couche mince sur la pulpe, délicatement et sans appliquer de pression. La cavité est alors obturée avec un matériau le plus étanche possible contre les bactéries (ciment à base d oxyde de zinc et eugénol du type IRM ou verre ionomère) jusqu au niveau du trait de fracture. Puis le matériau et la dentine exposée sont mordancés. Si le frag- Pour cette raison, la pulpotomie totale est contre-indiquée pour les dents matures (il est alors préférable d opter pour la pulpectomie dont le taux de succès et plus élevé), mais doit être tentée dans les cas de dents immatures avec apex ouvert et parois dentaires fines. Le protocole opératoire est sensiblement le même que pour la pulpotomie partielle, mais l amputation pulpaire est réalisée plus profondément, au niveau de la pulpe cervicale. Remarque : malheureusement avec cette technique, du fait de l amputation totale de la pulpe coronaire, les tests de sensibilité pulpaire ne peuvent être réalisés lors des contrôles ultérieurs. La prise de radiographies devient donc essentielle en vue de surveiller le développement radiculaire de la dent immature et de détecter la survenue éventuelle de parodontite apicale. d - Pulpectomie Elle est indiquée dans les cas de fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire) de dents matures où les conditions ne sont pas réunies pour que la pulpe puisse être conservée vivante, par exemple si l exposition pulpaire est ancienne (de plus de 1 semaine), si la restauration de la dent exige une rétention intracanalaire ou encore, si la dent est destinée à devenir un pilier de prothèse. La technique opératoire est la même que pour un traitement endodontique de dent vitale non traumatisée _.indb /08/12 12:05

4 22 Endodontie Il est rare que la pulpe d un patient se présentant au cabinet avec une fracture coronaire compliquée soit nécrosée. Toutefois, cela peut se produire si le patient a attendu longtemps avant de consulter ou si la dent a également subi une lésion du type luxation lors du traumatisme. e - Réactions pulpaires aux fractures coronaires et à leur traitement. Pronostic La réponse pulpaire aux fractures coronaires avec ou sans exposition pulpaire est l hémorragie et l inflammation localisée, suivie par la formation d un tissu de granulation. Les bactéries peuvent pénétrer à l intérieur des tubuli dentinaires et peuvent être retrouvées sur la surface pulpaire. Il ne se produit pas de vraie colonisation bactérienne si la pulpe est vivante. En cas d exposition pulpaire, pendant les premières 48 heures, la réponse pulpaire initiale est proliférative et la profondeur de l inflammation ne dépasse pas les 2 mm de profondeur (Cvek et al., 1982). Au bout de 48 heures, les risques de contamination bactérienne augmentent et la zone inflammatoire s étend en direction apicale. Au fur et à mesure que le temps passe, la probabilité de maintenir la pulpe saine décroît (Cvek et al., 1982) et la nécrose s installe (fig. 22.3). La littérature scientifique est riche et a déjà bien documenté le fait que la pulpe exposée par traumatisme peut réagir en formant une barrière calcifiée quand un matériau non seulement biocompatible mais aussi le plus étanche possible contre les bactéries est placé à son contact (fig. 22.4). La pulpe peut alors a b Figure 22.4 Traitement d une pulpe exposée par traumatisme. Observer la barrière calcifiée qui s est formée au contact du matériau de protection pulpaire. a. Vue radiographique. b. Vue clinique de la barrière minéralisée. rester vivante et non enflammée (pour plus de détails sur la formation de la barrière calcifiée, voir le chapitre 1). Le suivi des dents fracturées est indispensable. Les tests de vitalité pulpaire et les radiographies sont essentiels. Essentiel : plus la prise en charge des fractures coronaires est précoce, meilleur est le pronostic. Mais la technique opératoire des «thérapies vitales» est complexe quand il y a exposition pulpaire. De ce fait, en cas d impossibilité pour le praticien, il est préférable de retarder le traitement plutôt que d intervenir dans la précipitation en négligeant l asepsie, car le pronostic du traitement décroît fortement. Figure 22.3 Vue histologique d une exposition pulpaire de 7 jours sur prémolaire de chien. Le tissu pulpaire superficiel est nécrosé. La zone sous-jacente est légèrement inflammatoire. Bien que la pulpe ait été exposée au milieu buccal et aux bactéries pendant une durée relativement longue, le tissu pulpaire profond ne semble pas affecté. Néanmoins, au fur et à mesure que le temps passe, la nécrose pulpaire tend à avancer en direction apicale si aucun traitement n est réalisé. (D : dentine, PN : pulpe nécrosée, PS : pulpe saine) (document du Dr A. Ritter) Le taux de succès pour le coiffage pulpaire direct semble plus bas (80 %) (Fuks et al., 1987 ; Ravn et al., 1982) que la pulpotomie partielle (95 %) (Cvek, 1978). Il convient de noter ici que ces taux de succès se réfèrent à des pulpes exposées par traumatisme. Le taux de succès des pulpes exposées par carie est nettement inférieur : 31,8 % pour le coiffage pulpaire direct et 34,5 % pour la pulpotomie, au bout de 1 an (Bjørndal et al., 2010) _.indb /08/12 12:05

5 Endodontie et traumatologie dentaire 22 Le taux de succès relativement bas des coiffages pulpaires directs peut être expliqué par le fait que la pulpe s enflamme rapidement après une exposition pulpaire et que, comme le traitement est trop superficiel, le matériau de coiffage se trouve en réalité au contact d un tissu inflammatoire. De plus, l épaisseur trop fine du matériau de coiffage direct rend difficile l obtention d une restauration étanche par rapport à la technique de pulpotomie partielle, où la cavité préparée peut être obturée avec un matériau le plus étanche possible contre les bactéries (ciment à base d oxyde de zinc et eugénol du type IRM ou verre ionomère au-dessus de la couche d hydroxyde de calcium, ou alors MTA ) jusqu au niveau du trait de fracture. Au vu de cela, certains praticiens optent systématiquement pour la pulpotomie partielle plutôt que pour le coiffage pulpaire direct après une exposition pulpaire post-traumatique. La technique de pulpotomie cervicale est plus aléatoire du fait de la difficulté d évaluer cliniquement à quelle profondeur précisément doit être réalisée l amputation pour éliminer le tissu inflammatoire. Pour cette raison et dans les cas de dents matures, il peut être préférable d opter pour la pulpectomie préventive afin d éviter (en cas d échec de la pulpotomie cervicale) d avoir à réaliser plus tard le traitement endodontique d une dent dont la pulpe se serait nécrosée et infectée. Figure 22.5 Fracture corono-radiculaire sans exposition pulpaire. En effet, le taux de succès du traitement endodontique des dents vitales ou non vitales sans radio-clarté apicale est supérieur à 96 % et est donc nettement supérieur à celui de dents non vitales et porteuses de radio-clarté apicale (d environ 86 %) (Sjögren et al., 1990). 3 - Fractures corono-radiculaires Remarque : ce type de fractures peut être extrêmement complexe à gérer sur le plan parodontal et sur celui des possibilités de restaurations. Le traitement vise à permettre la pose d une restauration la plus hermétique possible. S il semble possible de restaurer la dent après gingivectomie ou après traction orthodontique ou chirurgicale, la fracture est gérée comme cela a été décrit plus haut dans la section sur les fractures coronaires (fig à 22.7). 4 - Fractures radiculaires Les fractures radiculaires sont le plus souvent obliques ou horizontales et sont finalement rarement rencontrées sur les dents immatures dont la pulpe est vitale. Plus le trait de fracture est cervical, plus le fragment coronaire tend à se déplacer. Le fragment apical, quant à lui, est difficilement délogé et sa pulpe se nécrose rarement. À l examen clinique, la dent fracturée pourra se montrer mobile, ainsi que déplacée ou extrudée, simulant une luxation de la dent en entier alors qu en réalité, seul le fragment coronaire est luxé. Si la fracture s est produite au niveau du tiers apical de la racine, la mobilité de la dent est normale. a b c Figure 22.6 Fracture corono-radiculaire avec exposition pulpaire sur une patiente de 11 ans. a. Radiographie de diagnostic 3 semaines après le traumatisme. Un pansement non étanche avait été placé en urgence. La dent semble mature. b. Une pulpotomie profonde est tentée, car la patiente est jeune et, cliniquement, il semble exister du tissu pulpaire viable au niveau de la pulpe radiculaire. De l hydroxyde de calcium est placé sur la plaie pulpaire et la cavité est temporairement fermée avec de l IRM. c. Contrôle à 8 semaines post-pulpotomie profonde. Observer qu une barrière calcifiée s est formée au niveau du tiers moyen de la racine et à l interface entre l hydroxyde de calcium et le tissu pulpaire viable _.indb /08/12 12:05

6 22 Endodontie a b c d Figure 22.7 Fracture corono-radiculaire avec exposition pulpaire. Il ne s agit pas ici d une «vraie» fracture corono-radiculaire car la racine n est pas concernée ; le trait de fracture est néanmoins sous-gingival. La prise en charge thérapeutique de cette dent immature est donc complexe car similaire à celle d une dent présentant une vraie fracture corono-radiculaire. a. Radiographie préopératoire 4 mois après le traumatisme. La pulpe est infectée et une radio-clarté péri-apicale est présente. b. Contrôle à 6 semaines après le début du traitement endodontique. Noter la formation d une barrière calcifiée à l interface entre la pulpe viable et le niveau où l hydroxyde de calcium a pu être placé dans le canal. c. Contrôle à 1 an après début du traitement endodontique. La radio-clarté péri-apicale a disparu et un espace ligamentaire normal entoure la racine. L édification radiculaire s est poursuivie. d. Obturation canalaire réalisée 1 an après le début du traitement endodontique. Une restauration la plus étanche possible doit être réalisée, bien que le trait de fracture soit sous-gingival et qu il faille tenir compte du jeune âge de la patiente. Une fracture radiculaire peut passer inaperçue à la radiographie. Pour éviter des erreurs de diagnostic, il est conseillé de prendre au moins quatre clichés radiographiques : trois radiographies péri-apicales avec des incidences horizontales différentes (45, 90 et 110 ) et une radiographie occlusale. La prise des radiographies doit être standardisée de façon à pouvoir les comparer aux futurs clichés de suivi. Dans un deuxième temps, une contention semi-rigide est mise en place et laissée pendant 2 à 4 semaines (Andreasen et al., 2004). Après la période de contention, les séances de suivi, indispensables, devront être réalisées à 3, 6 et 12 mois puis tous les ans. La réparation des fractures radiculaires est influencée par : - le degré de déplacement du fragment coronaire. Plus il est élevé et plus la mobilité est grande, moins le pronostic sera bon ; - l immaturité des racines, qui se fracturent rarement, mais alors le pronostic est bon (Andreasen et al., 2004a et 2004b ; Jacobsen 1976) ; - la qualité du traitement d urgence, fondamentale pour favoriser la réparation. Le pronostic s améliore si ce traitement se fait rapidement après le traumatisme, avec la réduction la plus proche possible entre les fragments et la pose d une contention semi-rigide pendant 2 à 4 semaines (Andreasen et al., 2004a et 2004b). La réparation des fractures radiculaires peut se faire de trois façons : - réparation par interposition de tissu calcifié. Les fragments sont très proches, mais le trait de fracture reste identifiable (fig. 22.8) ; - réparation par interposition de tissu conjonctif. Les fragments semblent séparés par une fine ligne radio-claire et les angles fracturés s arrondissent progressivement. Un nouvel espace desmodontal peut se créer ; - réparation par interposition de tissu osseux et conjonctif. Radiographiquement, les deux fragments se retrouvent séparés par un pont osseux et un ligament parodontal normal entoure les deux fragments. Il peut y avoir aussi non-réparation, auquel cas il y a interposition de tissu inflammatoire entre les fragments. Radiographiquement, un écart entre les fragments est visible ainsi qu une radio-clarté associée au trait de fracture. Cela est dû Dans un premier temps, le traitement des fractures radiculaires consiste à repositionner les fragments aussi près que possible l un de l autre et à les réaligner. En effet, le fragment coronaire peut être géré comme s il s agissait d une dent immature luxée. Quelquefois, les fragments ne peuvent être complètement repositionnés, surtout si le laps de temps entre le traumatisme et le traitement est trop long. Des études montrent que les chances de réparation des racines fracturées sont équivalentes pour les fractures des tiers cervical, moyen et apical, à condition que le repositionnement et la contention aient été correctement réalisés (Zachrisson et Jacobsen, 1975). Pour plus de détails sur le repositionnement de racines fracturées, se référer à la partie traitant des luxations dans ce chapitre. Toutefois, si la fracture radiculaire cervicale se situe coronairement ou au niveau de la crête osseuse marginale et s il y a communication entre le trait de fracture et le milieu buccal, le pronostic est mauvais. Il est alors indiqué d extraire le fragment coronaire et d envisager une élongation coronaire ou l extrusion orthodontique de la racine en vue de réaliser une couronne. a b c d e Figure 22.8 Fracture radiculaire horizontale du tiers moyen. Dent mature. a. Radiographie de diagnostic. b. Contrôle à 1 mois après le traumatisme. c. Contrôle à 9 mois après le traumatisme ; l aspect de la zone fracturée change avec le temps. L espace entre les fragments a augmenté. Une radio-clarté arrondie au niveau de la périphérie canalaire des deux fragments s installe. Ces remaniements se produisent souvent. Ils sont transitoires et cessent spontanément. Ils ne doivent pas être confondus avec une nécrose pulpaire et une résorption radiculaire. d. Contrôle à 3 ans après le traumatisme. e. Contrôle à 5 ans après le traumatisme _.indb /08/12 12:05

7 Endodontie et traumatologie dentaire 22 à la nécrose pulpaire et à la présence de bactéries dans le fragment coronaire. Le traitement endodontique de ce fragment devra donc être instauré. Toutefois, il est extrêmement rare que la pulpe du fragment apical se nécrose ; elle tend plutôt à se calcifier. Selon Andreasen et al. (2004a et 2004b), le pronostic des fractures radiculaires se répartit comme suit : - nécrose pulpaire, de 20 à 40 % des cas (selon l âge) ; - oblitération canalaire, de 69 à 73 % des cas ; - résorption radiculaire, 60 % des cas. Parfois, des résorptions de surface (internes ou externes) qui tendent à arrondir les angles de la surface radiculaire peuvent apparaître au niveau de la zone fracturée. Mais elles sont transitoires, réversibles et s interrompent spontanément. Aucun traitement n est nécessaire. Les résorptions inflammatoires et l ankylose sont rares. 5 - Réactions pulpaires aux fractures radiculaires Remarque : la pulpe des dents fracturées peut soit survivre, soit se nécroser. Il peut aussi y avoir revascularisation de l espace pulpaire à partir des tissus environnants ainsi que calcification pulpaire (ou oblitération canalaire). La pulpe du fragment coronaire est souvent plus affectée que le fragment apical par le traumatisme, surtout s il y a eu luxation du fragment coronaire. 6 - Gestion de l urgence traumatique : luxations dentaires Il existe deux types de luxations : sans déplacement. Il s agit de : - concussion, la dent n est pas déplacée, la mobilité est normale, mais la dent est sensible à la percussion, - subluxation, la dent n est pas déplacée, elle est sensible à la percussion et elle est plus mobile que la normale ; avec déplacement. Il s agit : - de luxation latérale, la dent est déplacée en vestibulaire, en palatin, en distal ou en direction incisale, - d extrusion, la dent est déplacée en direction coronaire, - d intrusion, la dent est déplacée en direction apicale à l intérieur de l alvéole osseux, - d avulsion (expulsion, luxation totale), la dent est complètement expulsée de l alvéole. Les cinq premières formes de luxations citées ci-dessus décrivent des traumatismes de magnitude croissante en termes d intensité et de risque de complications. Les avulsions présentent aussi des risques graves de complications, même si elles peuvent se produire à la suite de chocs de moindre intensité que pour les intrusions. Les luxations constituent le type de traumatismes le plus fréquent, leur incidence oscillant entre 30 et 44 % (Da Silva et al., 2004). Remarque : les dents ayant subi concussion et subluxation ne requièrent pas de traitement d urgence, mais le résultat des tests de sensibilité pulpaire doit être soigneusement noté. Quelquefois, la dent peut rester sans réponse aux tests pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les contrôles sont nécessaires, comme pour tout traumatisme dentaire, en vue de détecter précocement tout signe de complication et de nécrose pulpaire. Les étapes du traitement d urgence des dents luxées et déplacées sont : - le repositionnement ; - la contention ; - les prescriptions et recommandations postopératoires ; - la prise d un rendez-vous de suivi à 10 jours postopératoires ; - l établissement d un calendrier de suivi après information du patient de l importance des suivis. Le cas particulier de la gestion de la dent expulsée (avulsée) est décrit plus loin. a - Repositionnement et contention Idéalement, les dents déplacées doivent être repositionnées le plus rapidement possible. La contention doit être semiflexible afin de permettre une certaine mobilité physiologique de la dent. Elle ne doit pas léser la gencive ni les tissus mous et doit autoriser une bonne hygiène (fig. 22.9). Les dents extrudées peuvent être repositionnées digitalement. Dans les cas de luxation latérale, l apex dentaire peut avoir fracturé et/ou perforé la table osseuse et se trouver bloqué, ce qui rend le repositionnement plus difficile. Il faudra alors extruder délicatement la dent pour ensuite la repositionner. Les nouvelles recommandations de l International Association of Dental Traumatology (IADT) préconisent la mise en place d une contention semi-rigide laissée en place pendant 2 semaines dans les cas de dents extrudées et pendant 4 semaines dans les cas de dents luxées latéralement (Flores et al., 2001). Le fragment coronaire d une dent présentant une fracture radiculaire horizontale ou oblique (voir plus haut) et présentant un déplacement peut être géré comme une dent luxée. Le bon repositionnement des dents luxées doit toujours être vérifié radiographiquement. Note : l éruption spontanée des dents intruses peut demander 2 à 3 mois. Ainsi, selon certains auteurs, le traitement de choix est le repositionnement orthodontique, même s il est partiel, en 3 à 4 semaines. a Figure 22.9 a. Luxation latérale et extrusion de la dent 21, lacérations gingivales et labiales. b. Contention placée après le repositionnement de 21. Cette contention est adéquate car, semi-flexible, elle n empiète pas sur la gencive et autorise une bonne hygiène. b _.indb /08/12 12:05

8 22 Endodontie Les dents permanentes intruses ont peu de chances de se repositionner spontanément, surtout si l intrusion est sévère (> 6 mm) (Kenny et al., 2003) et si la dent est mature. De plus, les dents intruses tendent à s ankyloser très rapidement, au bout de 11 à 13 jours quelquefois, même si la traction orthodontique a débuté 5 à 7 jours après le traumatisme (Turley et al., 1984). La pulpe d une dent mature se nécrose toujours après une intrusion. Du fait que la pulpe nécrosée peut s infecter et entraîner une résorption inflammatoire en 2 à 3 semaines, il est important que la dent intruse soit repositionnée, même partiellement, pour permettre à l endodontiste de préparer la cavité d accès et de commencer le traitement endodontique dans ce délai. Pour les dents immatures, il est préférable de laisser ces dents se remettre en place spontanément si l intrusion n est pas trop sévère. Si, au bout de 2 semaines, l éruption ne semble pas se faire, certains auteurs suggèrent de procéder à l extrusion la dent orthodontiquement avec des forces légères. Mais il convient de noter que certaines publications récentes montrent que l extrusion chirurgicale immédiate des dents intruses présente de nombreux avantages par rapport à l extrusion orthodontique (Cunha et al., 2002 ; Ebeleseder et al., 2000). b - Prescriptions et recommandations postopératoires Important! Le patient doit être informé que l hygiène buccale associant un brossage doux et des bains de bouche antiseptiques est primordiale afin d éviter l accumulation de plaque au niveau de la gencive marginale, ce qui nuirait à la réparation parodontale. Une alimentation molle sera conseillée pendant 10 jours. c - Contrôle à 10 jours postopératoires Ce rendez-vous a pour objectif de contrôler la réparation initiale des tissus mous et durs, d évaluer si un traitement endodontique devra être institué ou non et, éventuellement, de déposer la contention. La décision d entreprendre le traitement endodontique dépend essentiellement du stade d évolution radiculaire. Si la dent est immature (apex ouvert), il est préférable d attendre et de voir si la revascularisation se fait. Si la dent est mature (apex fermé) et si l apex de la dent a été déplacé par le traumatisme, il y a de fortes chances que la pulpe se soit nécrosée et il est alors recommandé d instaurer le traitement endodontique 2 semaines environ après le traumatisme. Les dents sévèrement intruses qui n ont pas retrouvé leur position originale suffisamment tôt, spontanément ou par repositionnement, posent un problème d un point de vue endodontique puisque l évaluation pulpaire ainsi que l éventuel traitement endodontique ne peuvent être réalisés. Le suivi rapproché de ces dents est indispensable, car les intrusions sont des traumatismes sévères et les séquelles telles que résorption radiculaire sont non seulement fréquentes mais également graves. L évaluation endodontique ainsi que le traitement des dents luxées sont étudiés plus bas dans la section «Gestion endodontique des dents traumatisées». Le pronostic des luxations (Andreasen et Vestergaard Pedersen, 1985 ; Andreasen et al., 1987 ; Andreasen, 1989 ; Andersson et Malmgren, 1999) est le suivant : - nécrose pulpaire, de 15 à 52 %. Le taux de nécrose est plus élevé pour les dents luxées et déplacées que pour les dents non déplacées ; - oblitération canalaire, de 3 à 35 %. Les dents à risque sont les dents immatures déplacées et mobiles ; - résorptions radiculaires externes, de 1 à 18 %. Les dents intruses sont les plus affectées. 7 - Gestion de l urgence traumatique : avulsions dentaires Les avulsions constituent de 0,5 à 3 % des traumatismes de la denture permanente. Les incisives centrales maxillaires sont les dents le plus fréquemment concernées. Les avulsions se produisent souvent chez les enfants vers l âge de 7 à 9 ans, au moment où l éruption des dents permanentes est en cours. Les chutes, activités sportives et bagarres en sont l étiologie principale. La réimplantation doit être faite le plus rapidement possible en respectant les étapes suivantes : - préparation de la racine ; - préparation de l alvéole ; - réimplantation et vérification radiographique du bon repositionnement ; - contention ; - prescriptions et recommandations postopératoires ; - contrôle à 10 jours postopératoires ; - organisation du suivi en prévenant le patient de son importance. a - Objectif du traitement d urgence : préservation du ligament parodontal et du cément Important! La dent avulsée doit être réimplantée le plus rapidement possible afin d éviter le dessèchement et la mort des cellules recouvrant la surface radiculaire. Il a été montré que la plupart des cellules desmodontales se nécrosaient après 5 à 30 minutes d exposition à l air et que le taux d échecs des réimplantations était directement lié à la non-survie de ces cellules. Parmi les facteurs liés à l étendue et à la progression des résorptions, la durée du temps extra-alvéolaire à l air semble être le facteur le plus néfaste (Andreasen et al., 1995a) (fig ). Si le patient téléphone avant de se rendre au cabinet, le praticien devra immédiatement lui conseiller de rincer et de nettoyer la dent de ses souillures, délicatement, sans frotter la surface radiculaire, puis de tenter de la remettre en place sans forcer. Si le patient n y parvient pas, le praticien devra lui recommander de mettre la dent dans du lait, qui permet la survie des cellules desmodontales pendant 6 heures maximum (Blömlof et al., 1983), ou de la salive (cracher dans un gobelet et immerger la dent expulsée dans la salive), puis de venir au cabinet dentaire le plus vite possible. Il est à noter que le sérum physiologique et l eau ne sont pas de bons milieux de transport _.indb /08/12 12:05

9 Endodontie et traumatologie dentaire 22 ce sérum. Au cours de ces manipulations, la dent sera toujours tenue par la couronne afin de ne pas endommager le cément et les fibres ligamentaires. b - Préparation de la racine avant la réimplantation La «préparation» de la racine sera faite de façon différente en fonction de trois paramètres principaux, à savoir : - la durée du temps extra-alvéolaire (inférieure ou supérieure à 60 minutes) ; - le milieu dans lequel la dent a été conservée durant le temps extra-alvéolaire ; - le stade de développement radiculaire (dent mature ou immature). Ainsi, par exemple, la racine sera immergée soit dans de la doxycycline, soit dans une solution de fluorure de sodium à 2 % pendant 20 minutes. Il serait trop long, dans le cadre de ce chapitre, d entrer dans le détail et le pourquoi des différents protocoles préconisés par l IADT. Le lecteur est toutefois invité à les consulter dans le site Internet de cette association, dans la rubrique Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries ( ou Figure Dent expulsée (avulsée). Dans les cas de dents à apex fermé et si le temps extraalvéolaire est long et supérieur à 60 minutes, le traitement endodontique peut être réalisé extra-oralement. Il existe d autres milieux de transport et de conservation de la dent expulsée qui peuvent permettre la survie des cellules desmodontales pour des durées plus longues, par exemple la solution saline de Hank s (Hank s balanced salt solution, HBSS) et le Viaspan qui permettent la survie d un taux élevé de cellules desmodontales pendant respectivement 24 heures et 6 jours. L inconvénient de ces milieux est qu ils présentent une durée de vie courte et sont relativement onéreux. Des kits du type Save-a-Tooth (Provia Laboratories) sont ergonomiques et peuvent être utiles mais présentent pratiquement les mêmes inconvénients (fig ). Dès l arrivée du patient au cabinet dentaire, le praticien doit rincer la dent avec du sérum physiologique stérile et retirer délicatement les souillures avec une compresse imbibée de c - Préparation de la racine avant réimplantation 1 - Dents à apex fermé Si le temps extra-alvéolaire est inférieur à 60 minutes à l air et/ou si la dent a été immergée dans un milieu de conservation approprié (HBSS, lait, sérum physiologique, salive), la racine sera délicatement nettoyée avec une compresse humidifiée avec du sérum physiologique puis la dent sera réimplantée. Si le temps extra-alvéolaire est supérieur à 60 minutes à l air et la dent non conservée de façon appropriée, il convient d éliminer le desmodonte nécrosé avec une compresse, de tremper la dent dans une solution de fluorure de sodium à 2 % pendant 20 minutes puis de la réimplanter. 2 - Dents à apex ouvert Si le temps extra-alvéolaire est inférieur à 60 minutes à l air et/ou si la dent a été immergée dans un milieu de conservation approprié (HBSS, lait, sérum physiologique, salive), la racine sera délicatement nettoyée avec une compresse humidifiée avec du sérum physiologique puis recouverte de minocycline avant d être réimplantée. Si le temps extra-alvéolaire est supérieur à 60 minutes à l air, il convient d éliminer le desmodonte nécrosé avec une compresse puis de réimplanter la dent. Figure Le kit Save-a-Tooth est une bonne solution pour transporter la dent expulsée lorsque celle-ci ne peut être réimplantée immédiatement. d - Préparation de l alvéole Pendant que la racine est préparée, l alvéole est également examiné. Pour cela, elle est rincée avec du sérum physiolo _.indb /08/12 12:05

10 22 Endodontie gique afin de retirer le caillot sanguin et les éventuels débris. Si une paroi osseuse est fracturée, elle est repositionnée avec un instrument mousse. Une radiographie permet d examiner non seulement l alvéole et son contenu (tel un fragment de racine) mais aussi de détecter la présence d éventuels dégâts collatéraux, tels que des fractures radiculaires sur les dents adjacentes par exemple. La suite du traitement d urgence des dents avulsées suit les mêmes étapes que le traitement des dents luxées et déplacées (voir plus haut). 1 - Contention La contention des dents expulsées doit être semi-flexible et suivre les mêmes critères que ceux indiqués pour la contention des dents luxées. Mais elle doit être conservée pendant 1 à 2 semaines, sauf s il y a fracture osseuse concomitante, auquel cas la contention devra être laissée pendant 4 à 8 semaines (Trope, 2002). 2 - Prescriptions et recommandations postopératoires Ce sont les mêmes que pour les luxations. En fonction des circonstances, le patient est invité à contacter son médecin traitant pour une éventuelle prophylaxie antitétanique. Une antibiothérapie est prescrite : doxycycline deux fois par jour au dosage adapté à l âge et au poids du patient. En cas de risque de dyschromie dentaire pour les enfants de moins de 12 ans, prescrire de la pénicilline. 3- Rendez-vous de suivi Un premier rendez-vous doit être fixé à 10 jours après la séance d urgence. Cette séance a pour objectif de contrôler la réparation initiale des tissus mous et durs, d évaluer si un traitement endodontique devra être institué ou non et, éventuellement, de déposer la contention. La décision d entreprendre le traitement endodontique dépend essentiellement du stade d évolution radiculaire. Si la dent est immature (apex ouvert), il est préférable d attendre et de voir si une revascularisation de l espace pulpaire se met en place ou non. Si la dent est mature (apex fermé), les chances de revascularisation pulpaire sont très faibles et il est alors recommandé d instaurer le traitement endodontique environ 2 semaines après le traumatisme. L évaluation endodontique ainsi que le traitement endodontique des dents avulsées sont étudiés plus loin (voir «Gestion endodontique des dents traumatisées»). Il convient de prévenir le patient de l importance du suivi et de fixer le prochain rendez-vous. 4 - Pronostic des avulsions Selon Andreasen et al. (1995b et 1995c) : - la survie de la dent réimplantée varie de 21 à 89 % ; - la réparation desmodontale varie de 9 à 50 % ; - la réparation pulpaire est de 4 à 27 %. II - Endodontie dans le suivi et le traitement des dents traumatisées A - Biologie de la pulpe : réactions pulpaires aux luxations et avulsions Les luxations provoquent souvent la compression, le déchirement ou la rupture complète du paquet vasculonerveux pulpaire. La pulpe devient ischémique et la totalité des cellules pulpaires est affectée. Étant donné que les phénomènes de réparation commencent à partir de la région apicale et se dirigent en direction coronaire, la revascularisation de l espace pulpaire pourra se faire d autant plus facilement que l interface pulpe-parodonte apical est large. Les dents à apex ouvert présentent ainsi un potentiel de réparation de l espace pulpaire plus important que celles à apex fermé. Il semblerait que le diamètre apical critique soit 1 mm (Kling et al., 1986). Important! Le principe de base qui régit la réponse pulpaire face aux traumatismes est le remplacement du tissu pulpaire endommagé par un nouveau tissu. Ce remplacement se fait par l arrivée d abord de macrophages, puis de vaisseaux sanguins et de cellules progénitrices sur le site endommagé, lequel sera graduellement remplacé par un nouveau tissu. Le plus souvent, le résultat de la rupture du paquet vasculonerveux apical sera l ischémie pulpaire suivie soit de la revascularisation de l espace pulpaire, soit de l évolution vers la nécrose septique de la pulpe. La contamination bactérienne empêche le bon déroulement de la revascularisation. On ne sait pas exactement à quel moment commence la revascularisation de l espace pulpaire, mais certaines études ont montré qu au bout de 4 jours, le processus était enclenché au niveau apical (Castelli et al., 1980 ; Skoglund et al., 1978 ; Skoglund 1981). Au bout de 3 semaines, la revascularisation de l espace pulpaire de dents immatures de chien avulsées puis immédiatement réimplantées était complète (Skoglund et al., 1978) (fig ). Quand une revascularisation idéale a eu lieu, on peut observer une couche intacte d odontoblastes en apparente continuité avec les prolongements odontoblastiques. On peut observer aussi des anastomoses entre les vaisseaux apicaux sectionnés, la «recanaliculation» (Skoglund et al., 1978 ; Skoglund, 1981). Les molécules irritantes gênent le processus de revascularisation et sont éliminées par l activation des altérations vasculaires et par l infiltration des cellules inflammatoires. Si l inflammation primaire ne se résout pas, une inflammation chronique s installe et tend à évoluer vers la nécrose en empêchant la réparation. La revascularisation de l espace pulpaire se fait en fonction de l origine des cellules progénitrices. Si les cellules progénitrices proviennent du desmodonte, il y aura formation de ligament parodontal et de cément qui se déposera le long des parois canalaires. De plus, si le foramen apical est largement ouvert, il _.indb /08/12 12:05

11 Endodontie et traumatologie dentaire 22 a b a b Figure Poursuite de la radiculogénèse sur 11 et 21 après réimplantation suite à expulsion traumatique. peut aussi y avoir invasion de l espace canalaire par des cellules qui formeront de l os et des fibres de Sharpey (fig ). Dans la plupart des cas, la reprise d une dentinogenèse normale, telle que mentionnée plus haut, n a pas lieu en réponse au déchirement ou section du paquet vasculo-nerveux apical. Après revascularisation, il y a plutôt formation sur les parois canalaires d un tissu calcifié «dentinoïde» ressemblant à de l ostéo-dentine, à du tissu osseux ou à du tissu cémentaire. Les raisons pour lesquelles ces différents types de réponses ont lieu restent à être clarifiées (fig ). La formation de tissu calcifié dentinaire ou ostéo-dentinoïde est souvent excessive et entraîne assez rapidement l oblitération canalaire. Une étude d une durée de 9 mois portant sur des incisives de singe réimplantées ou transplantées a montré que la production journalière de dentine était de 4 µm (Kristerson et Andreasen, 1984), donc similaire à la production journalière de dentine primaire à titre d indicatif, chez le singe, le rythme journalier de production de dentine secondaire physiologique semble être de l ordre de 0,4 à 0,8 µm (Avery, 1981.) c Figure Revascularisation de l espace pulpaire sur dents de chien immatures restées à l air pendant 5 minutes, puis traitement de la surface radiculaire avec de la minocycline ou de la doxycycline avant la réimplantation. Vues histologiques au bout de 2 mois. Différents modes de réparation sont observés. a. Pulpe saine. b. Un tissu conjonctif remplit l espace pulpaire. Une couche épaisse de dentine tertiaire comprenant beaucoup d inclusions cellulaires longe la dentine primaire. Une couche de cellules qui ressemblent à des odontoblastes est présente. Cette couche est aplatie ou inexistante par endroits. c. Ici, la revascularisation a créé un tissu conjonctif minéralisé du type «ostéoïde», ou «dentinoïde», ou de l «ostéodentine». d. Ici on observe la nécrose pulpaire car la revascularisation de l espace pulpaire ne s est pas faite. (PS : pulpe saine, CO : couche d odontoblaste, D : dentine, DT : dentine tertiaire, OsDen : ostéodentine ; PN : pulpe nécrosée) (document du Dr A. Ritter). Cette production accélérée de dentine est peut-être due à la perte du contrôle nerveux autonome et sensitif de la pulpe (Kubota et al., 1985 ; Chiego et al., 1987 ; Olgart et al., 1995). La pulpe de la dent expulsée peut être infectée pendant le temps extra-alvéolaire. Les infractions et fractures coronaires non traitées peuvent, elles aussi, constituer une porte d entrée pour l invasion bactérienne de la pulpe via les tubuli dentinaires. d a b c d e Figure Revascularisation et invasion de l espace pulpaire par des cellules qui forment de l os et des fibres de Sharpey. La dent 11 a été expulsée et réimplantée au bout de 3 heures. Bien que la gestion de l urgence n ait pas été optimale, un type de guérison dont l occurrence est rare a eu lieu. Observer l invasion progressive de l espace pulpaire par de l os et du tissu parodontal en direction apico-coronaire. Un espace desmodontal est présent à l intérieur du canal. a. Radiographie de diagnostic à 1 mois post-réimplantation. b. Contrôle à 3 mois. c. Contrôle à 4 mois. d. Contrôle à 3 ans. La dent est en cours de déplacement orthodontique (elle n est pas ankylosée). e. Contrôle à 12 ans. L état de 11 semble stable. Si le faisceau vasculo-nerveux pulpaire est intact et si l agression bactérienne est modérée, il y aura formation de dentine tertiaire et la pulpe survivra. Dans le cas contraire, si le faisceau vasculo-nerveux pulpaire est endommagé (cas des luxations ou avulsions), la pulpe ne peut se défendre correctement et l invasion bactérienne se fait plus facilement, ce qui a pour effet de perturber ou d empêcher la réparation et la revascularisation de l espace pulpaire. Il y aura alors installation de nécrose pulpaire septique et des radio-clartés pourront apparaître au niveau apical ainsi que latéralement à la racine (résorptions externes inflammatoires). Dans ce cas, le traitement endodontique devra être institué immédiatement _.indb /08/12 12:05

12 22 Endodontie La gaine épithéliale de Hertwig, structure impliquée dans la croissance radiculaire, peut être affectée lors de traumatismes dentaires, surtout ceux qui provoquent la lacération du ligament parodontal. Elle peut alors entrer dans une phase d hyperactivité et produire rapidement de la dentine et du cément au niveau apical. Cette hyperactivité est temporaire et le phénomène s estompe progressivement. B - Séquelles des traumatismes dentaires Les principales séquelles des traumatismes dentaires sont décrites ci-dessous. Il en existe d autres, mais seulement les principales et les plus fréquentes sont étudiées dans ce chapitre. Le clinicien devra être attentif à les diagnostiquer précocement lors des séances de contrôle et de suivi. Certaines séquelles peuvent évoluer de façon fulgurante, d autres de façon progressive. Elles peuvent se manifester à court, moyen ou long terme (10 ans et plus). 1 - Oblitérations canalaires Les oblitérations pulpaires sont fréquentes après les luxations (fig ). Le taux d oblitérations semble inversement proportionnel au taux de nécrose pulpaire (tableaux 22.1 et 22.2). Tableau 22.1 Fréquence d oblitérations canalaires post-luxations, tous types de luxations confondus. Étude Nombre de dents Nombre de dents oblitérées Andreasen (1970) (22 %) Stälhane et Hedegärd (1975) (6 %) Rock et Grundy (1981) (16 %) Andreasen et al. (1987) (15 %) Robertson (1997) (18 %) Tableau 22.2 Fréquence de nécrose pulpaire secondaire à une oblitération canalaire, tous types de luxations confondus. Étude Temps d observation Nombre de dents Nécrose pulpaire Holcomb et Gregory (1967) (7 %) Andreasen (1970) 1-12 (3,4) 42 3 (7 %) Stälhane (1971) (16 %) Jacobsen et Kerekes (1977) (16) (13 %) Robertson et al. (1996) 7-22 (16) 82 7 (9 %) Le mécanisme exact reste inconnu. Différentes explications ont été proposées : - la circulation sanguine altérée provoquerait la formation incontrôlée d un tissu calcifié le long des parois canalaires ou l hémorragie pulpaire et les caillots sanguins qui constitueraient des nids à calcifications ; - des perturbations au niveau de l innervation. a b c Figure Oblitérations canalaires post-traumatiques. Exemples de différents types. a. Oblitération canalaire de 21. Un fin canal semble persister. b. Oblitération canalaire de 22. La portion coronaire du canal est oblitérée mais la portion apicale ne l est pas. c. Oblitération de 12 et 11. La dent 12 semble complètement oblitérée et il n est pas certain qu un canal, même filiforme, persiste. L étude et la comparaison des radiographies prises lors des séances de suivi est utile pour mieux évaluer le type d oblitération qui a eu lieu. Les oblitérations canalaires sont le plus souvent diagnostiquées pendant la première année qui suit le traumatisme et sont plus fréquentes sur les dents immatures (apex > 0,7 mm radiographiquement), sur les dents extrudées et luxées latéralement et sur celles qui ont reçu une contention rigide (Andreasen et al., 1987). Cliniquement, la dent oblitérée répond faiblement ou pas du tout aux tests de sensibilité pulpaire. La couronne dentaire peut jaunir progressivement (fig ). La pulpe de la dent oblitérée peut se nécroser et s infecter dans certains cas (fig ), surtout si l oblitération évolue rapidement, dans les 2 ans après le traumatisme. Dans ce cas, il faut entreprendre le traitement endodontique. Toutefois, celui-ci ne doit pas être institué de façon systématique sur toute dent oblitérée (Andreasen et al., 1987). Important! Bien qu insuffisamment décrite dans la littérature, l oblitération se fait quelquefois de façon totalement anarchique et dystrophique à l intérieur de l espace pulpaire de la dent immature, sans qu aucun vrai canal persiste. L examen radiologique attentif de l évolution au cours des mois, en observant les différentes radiographies de suivi, est donc fondamental pour desceller la possible présence ou pas d un canal résiduel. Si l évolution de l oblitération montre que le canal a peu de chances d exister, il vaut mieux s abstenir plutôt que de tenter un traitement endodontique sur un «canal» illusoire et qui ne pourra donc être ni retrouvé ni traité comme un canal fin, même avec l aide du microscope opératoire. Si nécessaire, en cas d infection, il sera alors préférable d opter pour une chirurgie endodontique. Pronostic : les oblitérations canalaires se produisent dans 3 à 35 % des dents luxées selon les études. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les dents immatures qui ont subi un fort déplacement et sont devenues mobiles _.indb /08/12 12:05

13 Endodontie et traumatologie dentaire 22 Figure Changement de teinte de la couronne d une dent dont le canal s est oblitéré. Figure Vue histologique d un apex de dent immature présentant une nécrose pulpaire. Nécrose pulpaire et inflammation périapicale d une dent immature. (OA : os alvéolaire, LP : ligament parodontal ; D : dentine, PN : pulpe nécrosée, RI : résorption inflammatoire, ZIP : zone inflammatoire péri-apicale) (documents du Dr A. Ritter). Figure Dent oblitérée (12) dont la pulpe s est nécrosée et infectée. Une radio-clarté apicale associée est présente. Le fragment apical des dents présentant une fracture radiculaire s oblitère souvent. 2 - Nécrose pulpaire La pulpe de dents ayant subi une fracture coronaire, une fracture corono-radiculaire (avec ou sans exposition pulpaire) ou une fracture radiculaire peut, bien sûr, se nécroser, surtout s il y a eu un traumatisme du type luxation de façon concomitante ou si la protection pulpaire a été inadéquate ou a été posée trop tard (fig ). Dans le cas de dents luxées, la nécrose pulpaire survient lorsque le traumatisme est sévère et provoque la compression, le déchirement ou la section du paquet vasculo-nerveux apical. La pulpe devient alors ischémique et/ou hémorragique et peut se nécroser. Mais si l apex est large et si la dent a pu être réimplantée (avulsion) ou repositionnée (luxation) rapidement et en parfaite position, la «recanaliculation» ou alors la revascularisation de l espace pulpaire peut se faire. Les facteurs déterminants conduisant à la nécrose sont le type de traumatisme (dans le cas de concussion la nécrose pulpaire survient rarement, alors qu elle est quasi systématique dans le cas d intrusion) et le stade de développement radiculaire (la nécrose pulpaire est plus fréquente sur les dents matures que sur les dents immatures) (tableaux 22.3 et 22.4). Important! Les pulpes nécrosées ne peuvent se défendre contre les bactéries et constituent un bon support pour le développement bactérien. Les bactéries y accèdent principalement par contamination pendant la période extraalvéolaire, ou à partir de craquelures (infractions) coronaires ou encore à partir de zones de dentine ou de pulpe exposée. L infection du système canalaire aggrave le cadre clinique et crée des complications, y compris au niveau parodontal (résorptions radiculaires externes inflammatoires) _.indb /08/12 12:05

14 22 Endodontie Tableau 22.3 Prévalence de la nécrose pulpaire selon le type de luxation (dents permanentes) (d après Andreasen et Vestergaard Pedersen, 1985). Type de luxation Nombre de dents Nécrose pulpaire Concussion (3 %) Subluxation (6 %) Extrusion (26 %) Luxation latérale (58 %) Intrusion (85 %) Tableau 22.4 Prévalence de la nécrose pulpaire post-luxation (dents permanentes) selon le stade de développement radiculaire (d après Andreasen et Vestergaard Pedersen, 1985). Stade de développement radiculaire Nombre de dents Nécrose pulpaire Dent immature (apex ouvert) (8 %) Dent mature (apex fermé) (38 %) mulus responsable de l inflammation persistent, la résorption pourra se poursuivre soit selon un mode transitoire (stimulus de courte durée), soit selon un mode progressif (stimulus de longue durée). De plus, l inflammation post-traumatique peut agir à la fois comme inducteur et comme facteur de maintien de la résorption radiculaire. Ce concept est d importance car il oriente le traitement vers des approches tendant à minimiser la réponse inflammatoire post-traumatique, de façon à ce que la réparation cémentaire puisse se faire. Après un traumatisme, trois principaux types de résorptions externes peuvent survenir : les résorptions de surface, les résorptions de remplacement et les résorptions inflammatoires. Quelquefois, des résorptions cervicales (résorptions externes sous-épithéliales) peuvent se manifester ainsi que des résorptions internes. Toutefois, si les traitements d urgence et les suivis sont mis en place de façon adéquate après le traumatisme, ces complications peuvent être évitées ou minimisées (fig à 22.23). L espace pulpaire des dents à apex fermé ne peut se revasculariser et peut s infecter au bout de 3 semaines (Bergenholtz, 1974). La prévention et le traitement de la nécrose et de l infection pulpaire sont discutés plus loin (voir «Gestion endodontique des dents traumatisées»). 3 - Principales résorptions radiculaires post-traumatiques Les résorptions radiculaires sont largement abordées dans le chapitre 17. Nous ne traiterons ici que des principales résorptions radiculaires directement liées aux traumatismes (tableau 22.5). Tableau 22.5 Fréquence des résorptions radiculaires évolutives post-luxations (tous types de luxations confondus). Étude Nombre de dents Résorptions évolutives (ankylose et résorption inflammatoire) Andreasen (1970) (11 %) Stälhane et Hedegärd (1 %) (1975) Rock et Grundy (1981) (8 %) Andreasen et Vestergaard (7 %) Pedersen (1985) Oikarinen et al. (1987) (18 %) Crona-Larsson et al. (1991) (14 %) Les résorptions radiculaires post-traumatiques sont le plus souvent dites externes, car elles se localisent sur la surface externe de la racine. Elles tendent à survenir lorsqu un dommage de la couche protectrice précémentaire a eu lieu. Ce dommage peut être localisé ou diffus. Il peut être créé directement par le traumatisme lui-même ou indirectement, lorsqu il résulte de l inflammation post-traumatique. Un certain degré d inflammation initiale est toujours prévisible après un traumatisme. Toutefois, si l inflammation ainsi que le sti- Figure Coupe histologique d une dent présentant des résorptions de surface en phase de guérison. De la droite vers la gauche : dentine ; couche de cément et présence de zones de cément néoformé sur la lacune de résorption radiculaire de surface ; desmodonte normal avec fibres parodontales ainsi que léger infiltrat de cellules inflammatoires dans la zone en regard de la lacune. (D : dentine, RI : résorption inflammatoire, C : cément) (documents du Dr A. Ritter) _.indb /08/12 12:05

15 Endodontie et traumatologie dentaire 22 Figure Coupe histologique d une dent présentant une résorption de remplacement (ankylose). De la droite vers la gauche : dentine ; os alvéolaire en contact direct avec la dentine. Noter l absence de cément et de ligament parodontal. (OA : os alvéolaire, D : dentine, RR : résorption de remplacement) (documents du Dr A. Ritter). Figure Coupe histologique d une dent présentant une résorption externe inflammatoire. En partant de la droite vers la gauche : dentine non recouverte de cément ; lacune de résorption dentinaire et osseuse remplie de cellules inflammatoires et de quelques cellules géantes clastiques multinucléées ; os alvéolaire (OA : os alvéolaire, OC : ostéoclastes, Resl : lacune de résorption) (documents du Dr A. Ritter). a b c Figure Résorption de remplacement (ankylose). Aspect radiologique et clinique. Dent 11 immature expulsée et réimplantée. Patient âgé de 8 ans. a. Radiographie de diagnostic. b. Contrôle à 6 mois post-traumatisme. Observer que l espace desmodontal n existe plus par endroits. La dent se résorbe et est graduellement remplacée par du tissu osseux. d. Contrôle 4 ans après le traumatisme. La dent 11 est pratiquement entièrement remplacée par de l os alvéolaire. Observer que l ankylose provoque l infra-position de 11 par rapport aux dents voisines. e. Vue clinique de 11 en infraposition. Noter le décalage des bords incisifs par rapport aux dents adjacentes. La dent 12 est également affectée, cela en raison du blocage de la croissance osseuse du secteur par la dent 11 ankylosée ; les dents adjacentes (12 et 21) ont basculé vers l espace libre laissé par 11 ; la décoronation aurait déjà dû être réalisée afin d éviter l évolution de ces complications. a Figure Résorptions externes inflammatoires. Vues radiologiques. a. Noter la destruction massive de la racine de 21 ainsi que l étendue de la zone radio-claire associée qui englobe tout le pourtour radiculaire. b. La résorption externe inflammatoire est localisée au niveau distal du tiers moyen de la racine et au niveau apical de 21. Présence d une large radio-clarté péri-apicale b C - Gestion endodontique des dents traumatisées 1 - Diagnostic de l état de santé pulpaire de la dent traumatisée Le patient doit être vu le plus rapidement possible après le traumatisme. S il ne se présente qu au bout de quelques jours ou de quelques mois, le praticien devra recueillir un maximum d informations sur le traumatisme afin d établir un diagnostic précis et le plus complet possible des lésions subies. Il devra s enquérir aussi des éventuels traitements reçus. À partir de ces informations, le praticien pourra déterminer si un traitement doit d ores et déjà être institué ou s il est préférable d attendre et de suivre le patient en vue de détecter d éventuelles séquelles post-traumatiques et, finalement, d intervenir le cas échéant. Note : si les traitements d urgence et les suivis sont adéquatement institués immédiatement après le traumatisme, les complications peuvent être évitées ou minimisées _.indb /08/12 12:05

16 22 Endodontie À cet égard, il est conseillé de suivre les modalités de traitement indiquées dans ce chapitre, ainsi que dans les «Recommandations pour l évaluation et la gestion des traumatismes dentaires» préconisées et constamment réactualisées par l IADT. Il est également nécessaire d instaurer un calendrier des séances de suivi post-traumatique (qui peut être adapté en fonction des séquelles détectées lors de chaque visite de contrôle) se décomposant comme suit : - jour du traumatisme ; - 10 jours post-traumatisme ; - au bout de 3 semaines ; - au bout de 1 mois ; - au bout de 2 mois ; - puis tous les 3 mois pendant 1 an ; - puis tous les 6 mois pendant 1 an ; - puis tous les ans le plus longtemps possible (10 ans ou plus). À chaque visite de contrôle, le praticien doit interroger son patient sur la présence ou l absence de symptômes. Il doit également procéder à l examen clinique et radiologique complet des dents traumatisées. Les tests de sensibilité pulpaire doivent être réalisés et les résultats devront être comparés aux résultats obtenus en post-traumatisme immédiat. Essentiel : la coopération du patient pour les séances de suivi est donc indispensable, surtout que certaines séquelles, comme les résorptions inflammatoires, peuvent évoluer de façon fulgurante (en quelques semaines). Conventionnellement, l infection de la pulpe nécrosée peut se manifester par des signes et symptômes tels que des douleurs spontanées ou provoquées, une douleur à la percussion, à l occlusion ou à la palpation, une tuméfaction ou l apparition d une fistule. Toutefois, en traumatologie dentaire, la nécrose pulpaire est le plus souvent asymptomatique. Il est donc impératif que le diagnostic soit établi à l aide de l examen clinique et radiographique. La décision d entreprendre ou non le traitement endodontique doit également être fondée sur l histoire du traumatisme et sur la comparaison minutieuse entre les radiographies prises immédiatement après le traumatisme et celles prises lors des visites de suivi. La technique de prise de ces radiographies doit être standardisée afin que la comparaison détaillée des radiographies soit possible. La transillumination peut révéler une baisse de la translucidité coronaire et la couleur de la dent peut changer vers le gris. Cela peut être accompagné d une radio-clarté péri-apicale, décelable quelquefois 2 à 3 semaines après le traumatisme. Mais il peut aussi n y avoir aucun changement radiographique péri-apical. Dans ce cas, il faut toujours suspecter la possibilité d une nécrose aseptique de la pulpe. La pulpe de dents présentant une raréfaction osseuse péri-apicale est pratiquement toujours infectée. Le diagnostic de nécrose pulpaire doit ensuite être confirmé par l absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire, bien que le résultat de ces tests puisse être aléatoire et difficile à interpréter. Mais si ce résultat, de positif devient négatif avec le temps, la suspicion de nécrose pulpaire s accentue. Les tests de sensibilité les plus courants sont le froid et le test pulpaire électrique (electric pulp test, EPT) (voir chapitre 4). Néanmoins, ils sont loin d être fiables pour établir le diagnostic de nécrose pulpaire. En post-traumatique immédiat, une grande majorité des dents luxées ne répondent pas aux tests de sensibilité, ce qui ne veut pas dire que la pulpe soit nécrosée puisque ces dents pourront recommencer à répondre aux tests après un certain laps de temps. La perte de l excitabilité peut être due à des pressions ou à des tensions au niveau des fibres nerveuses dans la région apicale, ou à leur déchirement. En cas de rupture totale des fibres nerveuses, il faut compter environ 36 jours avant qu une réponse positive puisse être obtenue sur une dent immature (Öhman, 1965 ; Skieller, 1960). Sur une dent mature, le délai est plus long : environ 1 an ou plus (Skieller, 1960 ; Andreasen, 1986). Une non-réponse pendant de nombreux mois peut faire supposer que la pulpe est irréversiblement endommagée mais même dans ce cas, on ne peut affirmer avec certitude qu elle est nécrosée. Lors de contrôles subséquents, une réponse initialement négative peut devenir positive, ce qui est plutôt bon signe car cela peut indiquer que la physiologie pulpaire se rétablit progressivement. Ce phénomène peut se produire dans un délai de 2 mois à 1 an et arrive plus fréquemment sur les dents immatures que matures. Quelquefois, une réponse positive peut devenir négative dans les mêmes délais, ce qui indique en général que la pulpe se nécrose. Il convient de noter que, sur dents immatures, les résultats aux tests de sensibilité pulpaire sont beaucoup moins fiables que sur dents matures, une des explications avancées étant que le plexus nerveux de Rashkov atteint la couche odontoblastique seulement au fur et à mesure de l éruption dentaire (Bernick, 1964 ; Fulling et Andreasen, 1976 ; Klein, 1978). De plus, le test au froid (réalisé avec de la neige carbonique ou avec du dichlorodifluorométhane) est plus fiable que le test électrique sur les dents immatures (Fuss et al., 1986). Les tests de sensibilité pulpaire évaluent la fonction nerveuse exclusivement et n apportent aucune indication sur la présence ou l absence de circulation sanguine (voir chapitre 3). Malgré toutes ces limitations, les tests de sensibilité doivent être réalisés en post-traumatique immédiat ainsi qu à chaque séance de suivi et les résultats doivent être méticuleusement notés dans le dossier du patient. Ce ne sont pas tant les résultats obtenus le jour du traumatisme qui sont importants que leur évolution dans le temps. Une pulpe sera donc considérée nécrosée seulement si une combinaison de plusieurs signes et symptômes mène vers ce diagnostic. Dans le doute, il est préférable de privilégier l hypothèse que la pulpe est vivante, jusqu à obtention de la preuve du contraire lors des contrôles futurs, qui devront alors se faire de façon plus rapprochée, car il y tout intérêt à «donner sa chance à la pulpe», puisqu elle est indispensable pour l édification radiculaire et l épaississement des parois dentaires des dents immatures _.indb /08/12 12:05

17 Endodontie et traumatologie dentaire Les dents présentant une oblitération du canal peuvent soit ne pas répondre, soit répondre tardivement aux tests de sensibilité, bien que la pulpe soit vivante. En conclusion, le diagnostic de nécrose pulpaire ne doit pas être uniquement fondé sur les résultats des tests de sensibilité mais doit prendre en considération au moins deux des éléments suivants : réaction à la percussion, radio-clarté péri-apicale, signes de résorption radiculaire externe inflammatoire, cessation de l édification radiculaire, décoloration évolutive vers le gris de la couronne. a c 22 a - Mesure du flux sanguin par laser Doppler (fig ) La technique du laser Doppler est intéressante en endodontie car elle permet d étudier le flux sanguin par l émission d un rayon laser dirigé par des fibres optiques vers le tissu à étudier. Lorsque le faisceau pénètre le tissu, il est dispersé différemment par les cellules mobiles, les érythrocytes, et par les cellules statiques. Les photons qui cognent les érythrocytes en mouvement sont dispersés et la fréquence de la lumière est alors modifiée selon le principe Doppler. Une partie de cette lumière est alors retournée vers un photocapteur qui transforme l information récupérée en signal. b Figure a. Appareil de mesure du flux sanguin laser Doppler. b. Schéma illustrant le principe de fonctionnement du laser Doppler. Lorsque le faisceau pénètre le tissu, il est dispersé différemment par les cellules mobiles, les érythrocytes, et par les cellules statiques. Les photons qui cognent les érythrocytes en mouvement sont dispersés et la fréquence de la lumière est alors modifiée selon le principe Doppler. Une partie de cette lumière est alors retournée vers un photocapteur qui transforme l information récupérée en signal. c. Patient prêt pour examen de la vitalité pulpaire par laser Doppler (documents Dr A. Sigurdsson) _.indb /08/12 12:05

18 22 Endodontie L utilisation du Doppler a pour objectif de permettre une évaluation plus précoce et plus précise de l état de vitalité pulpaire (flux sanguin) que les tests de sensibilité (nerveuse). Les résultats obtenus sont encourageants et montrent que la technique est fiable et permet de détecter la présence d une vascularisation au sein de l espace pulpaire. tions externes inflammatoires n ont pas de raison de s installer et ne pourront pas s installer. De plus, l édification radiculaire pourra se poursuivre, les parois dentaires s épaissiront et deviendront résistantes aux fractures. Essentiel : il y a donc tout intérêt soit à favoriser la survie pulpaire, soit à tenter la revascularisation de l espace pulpaire. Une étude menée sur des chiens a montré que le laser avait détecté correctement la reprise du flux sanguin dès la 2 e ou la 3 e semaine après l avulsion d une dent immature. Le laser a également indiqué correctement la non-présence de flux sanguin pour les dents qui étaient restées nécrosées et n avaient pu se revasculariser (Yanpiset et al., 2001). Mais la technique présente encore à ce jour de gros inconvénients, notamment : - le coût de l appareil ; - la précision que requiert la technique car la sonde doit rester immobile et être placée exactement (à 0,5 mm près) au même endroit de la couronne pour que les résultats soient comparables ; - le positionnement exactement à l identique du patient à chaque examen. Par ailleurs, il semblerait que de faux résultats puissent apparaître sur les dents grises (Heithersay et Hirsch, 1993). b - Oxyométrie Comme le laser Doppler, le procédé de l oxyométrie est non invasif et ne dépend pas de la réponse subjective du patient. Une source lumineuse émet deux faisceaux, un rouge et un infrarouge, dirigés vers le tissu à examiner. Un photocapteur placé à l arrière du tissu recueille les informations. L hémoglobine oxygénée et l hémoglobine non oxygénée absorbent des quantités distinctes de lumière rouge et infrarouge. Le rapport entre les lumières absorbées est calculé et indiqué en pourcentage de sang artériel oxygéné. Pour cela, dans le cas de dents fracturées coronairement par exemple, il faudra veiller à ce que la dentine et la pulpe soient protégées de l invasion bactérienne le plus rapidement possible. En cas d exposition pulpaire, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie devront être réalisés dans des conditions d asepsie et en respectant le protocole opératoire afin d obtenir la meilleure adhésion et la meilleure étanchéité possible de la restauration (fig ). Dans les cas où le paquet vasculo-nerveux pulpaire a été déchiré ou sectionné après un traumatisme sévère, il est quelquefois possible de favoriser la revascularisation spontanée de l espace pulpaire. Par exemple, la revascularisation de dents luxées jeunes à apex ouvert est favorisée par le repositionnement correct et rapide. Et dans le cas de dents expulsées, si la dent est réimplantée dans un délai de 60 minutes après avoir été trempée dans de la doxycycline pendant 5 minutes ou si la racine a été recouverte de minocycline avant la réimplantation, le taux de revascularisation pulpaire est doublé, voire triplé (Cvek et al., 1990 ; Ritter et al., 2004). Une étude récente a proposé un dessin de sonde adaptée à l usage dentaire. Les résultats obtenus sont encourageants puisque le taux d exactitude était de 97,5 % pour l oxyométrie, de 86 % pour le test au froid et de 81 % pour le test électrique (Gopikrishna et al., 2007). L oxyométrie est une technique prometteuse. a b 2 - Traitement endodontique de la dent à pulpe nécrosée et des résorptions externes de type inflammatoire Instituer le traitement endodontique d une dent traumatisée peut avoir un caractère préventif ou thérapeutique. a - Prévention de l infection pulpaire 1 - En favorisant la survie pulpaire et la revascularisation de l espace pulpaire Par suite d un traumatisme, si la vitalité pulpaire persiste, le système canalaire ne contient pas de bactéries et les résorp- Figure Cette patiente âgée de 8 ans a subi un choc traumatique qui a provoqué la fracture coronaire avec exposition pulpaire des 2 incisives centrales. La gestion de l urgence, qui aurait pourtant dû favoriser la survie pulpaire, n a pas été optimale : des abcès sont survenus à la suite de l infection pulpaire. a. Radiographie de diagnostic à 6 mois post-traumatisme. On observe que les dents sont immatures. Un traitement d apexification est donc indiqué. b. Radiographie 12 mois après le début du traitement endodontique d apexification à l hydroxyde de calcium. Les dents ont bien réagi au traitement et une barrière calcifiée s est formée au niveau apical. Cette barrière a servi de butée pour l obturation canalaire à la gutta-percha. Les dents sont asymptomatiques _.indb /08/12 12:05

19 Endodontie et traumatologie dentaire 22 Toutefois, même dans des conditions apparemment idéales, il arrive que la revascularisation ne se fasse pas. Essentiel : la sévérité du traumatisme ainsi que toutes les étapes du traitement, depuis le traitement d urgence jusqu aux séances de suivi, conditionnent le pronostic pulpaire, parodontal et de survie de la dent traumatisée. 2 - En évitant l infection du système canalaire Pour éviter l infection du système canalaire, il convient d instituer le traitement endodontique des dents matures luxées ou expulsées 10 jours après le traumatisme. L espace pulpaire des dents matures luxées ou expulsées ne se revascularise pratiquement jamais. Ces dents doivent donc être traitées dans un délai de 7 à 10 jours afin d éviter que la pulpe ischémiée ne s infecte (Trope et al., 1992 et 1995). Dans un tel cas de figure, la dent peut en principe être traitée en une séance, avant la dépose de la contention. Toutefois, la dent et les tissus environnants tendent à être encore sensibles à ce stade et il peut être judicieux de reporter la phase d obturation à une séance ultérieure. Le canal est nettoyé, désinfecté et rempli avec une pâte préparée avec de la poudre d hydroxyde de calcium et du sérum physiologique stérile en attendant l obturation. Il n est pas nécessaire de prolonger l étape de médication à l hydroxyde de calcium à long terme si le traitement endodontique est commencé dans les 7 à 10 jours suivant le traumatisme (Trope et al., 1995). a b c Figure La dent n 11, expulsée, a été réimplantée 2 heures après le choc. Une contention semi-rigide a été placée pendant 5 semaines. a. Radiographie préopératoire 6 semaines après le traumatisme. Noter la rapidité et l agressivité avec laquelle la résorption inflammatoire s est installée. b. Contrôle à 3 mois après le début du traitement endodontique à l hydroxyde de calcium. Noter la dissolution de l hydroxyde de calcium et l atténuation des radio-clartés. c. Contrôle 1 an après le début du traitement endodontique. Les radio-clartés se sont encore atténuées et ont disparu. L espace ligamentaire s est rétabli par endroits, mais semble inexistant ailleurs (zones d ankylose). Pour éviter l installation de la résorption externe inflammatoire sur cette dent mature, le traitement endodontique aurait dû être institué dans les 10 jours suivant le traumatisme. b - Élimination de l infection du système canalaire par le traitement endodontique Quand le traitement endodontique est commencé plus tard, plus de 10 jours après le traumatisme, ou s il existe des signes avérés de résorption externe inflammatoire, le protocole de traitement à l hydroxyde de calcium à long terme est indiqué. Il est alors poursuivi jusqu à la cessation significative des signes de résorption inflammatoire (diminution des radioclartés) (fig et 22.27). Cela peut être détecté après environ 3 ou 6 mois de traitement. La pâte est préparée en consistance ferme avec de la poudre d hydroxyde de calcium et du sérum physiologique stérile ou de l anesthésique (Trope et al., 1995). Pour les dents immatures, ce protocole constituera simultanément un traitement d apexification (voir chapitre 12). L hydroxyde de calcium est capable de changer le ph des tubuli dentinaires, de tuer des bactéries et de neutraliser des endotoxines, lesquelles sont de puissants promoteurs des réactions inflammatoires. D un point de vue pratique, lors de la première visite, le canal est nettoyé et mis en forme (dent mature), puis de l hydroxyde de calcium en consistance crémeuse est placé avec un bourrepâte. Au bout de 3 semaines, le canal est rempli avec de l hydroxyde de calcium en consistance ferme. Une fois bien rempli, il doit «disparaître» et être de la même radio-opacité que la dentine (fig ). Il n est pas recommandé d ajouter un maté- a b c Figure Dent 21 expulsée, réimplanté, après 4 heures à l air, sur un garçon de 11 ans. Une contention rigide pendant 6 semaines a été mise en place. Le traitement endodontique aurait dû être institué dans les 10 jours suivant le traumatisme pour prévenir l installation de l infection pulpaire et de cette résorption externe inflammatoire. a. Contrôle de 21 4 mois après le traumatisme. b. Contrôle 5 semaines après le début du traitement endodontique avec de l hydroxyde de calcium. c. Contrôle 5 mois après le début du traitement. Observer que les radio-clartés ont disparu. Certaines lacunes de résorption radiculaire semblent se remplir d un tissu calcifié. Un espace ligamentaire se rétablit par endroits, mais semble inexistant à d autres (ankylose). riau radio-opaque, tel le sulfate de baryum, à la pâte puisqu il aurait un effet «trompeur» sur le bon remplissage du canal. Une radiographie doit être prise tous les 3 mois et un examen clinique est réalisé afin d évaluer la dissolution de l hydroxyde de calcium, auquel cas il doit être renouvelé dans le canal. La radiographie permettra aussi de surveiller l apparition ou la persistance de signes de parodontite apicale ou latérale. Étant _.indb /08/12 12:05

20 22 Endodontie Pour plus de détails sur le traitement endodontique proprement dit, sur l hydroxyde de calcium, sur les traitements d apexification et le protocole de revascularisation de dent infectée, consulter les chapitres correspondants de cet ouvrage. a b c Figure Dissolution de l hydroxyde de calcium (calcium hydroxyde wash-out). a. Radiographie préopératoire. Dent 21 immature, avec canal très large et radio-clarté péri-apicale indicatrice de nécrose et d infection pulpaire. b. Radiographie après désinfection et remplissage du canal avec de l hydroxyde de calcium. S il est bien rempli, le canal «disparaît» à la radiographie, car il devient de la même radio-opacité que la dentine. Noter qu aucun agent radio-opacifiant, tel le sulfate de baryum, n a été ajouté au mélange Ca(OH) 2 -sérum physiologique. c. Radiographie 1 mois après le début du traitement endodontique. Observer l importante dissolution de l hydroxyde de calcium non seulement sur la portion apicale, mais aussi sur toute la longueur canalaire. L hydroxyde de calcium doit alors être changé si le plan de traitement prévoit une apexification par Ca(OH) 2. Autrement, le canal peut être traité par la technique d apexification au MTA. donné qu il est difficile d évaluer au niveau de la racine ellemême si la résorption s atténue, c est l os adjacent qu il convient d observer. Si une ostéogenèse réparatrice est évidente, il est probable que le processus de résorption ait cessé aussi au niveau de la racine. Dans ce cas, le canal peut alors être obturé avec le matériau d obturation définitive (fig ). Bien qu anciennes, un certain nombre d études (sur humains) montrent que l hydroxyde de calcium est nécessaire dans le traitement des dents traumatisées (fig ). Certaines études sur dents de mouton ont montré que l utilisation de l hydroxyde de calcium à long terme pouvait amoindrir la résistante aux fractures des dents (Andreasen et al., 2002 et 2006). Il est clair que les dents immatures ont des parois plus fines et sont donc plus sujettes aux fractures que les dents matures. De plus, les dents les plus sujettes aux fractures sont les dents immatures qui présentent des défauts radiculaires liés aux résorptions inflammatoires (Cvek, 1992). Bien que l hydroxyde de calcium soit considéré comme la médication de choix dans la prévention et le traitement des résorptions inflammatoires, d autres médications ont été suggérées : le Ledermix, une pâte antibiotique/corticostéroïde, présente une bonne aptitude à la diffusion de ses principes actifs à travers la dentine (Abbott et al., 1988) et s est montré efficace dans la prévention des résorptions inflammatoires en inhibant ou en réduisant la prolifération des dentinoclastes in vitro (Pierce et al., 1988). Mais pour être vraiment efficace, le Ledermix doit idéalement être placé à l intérieur du canal dès la réimplantation, ce qui n est pas toujours pratique. De plus, la doxycycline qu il contient entraîne une dyschromie des dents. Le Ledermix n est actuellement pas disponible en France. Une autre étude sur prémolaires de chien extraites et réimplantées au bout de 60 minutes puis observées histologiquement à 4 mois a montré des effets positifs de l utilisation immédiate de corticostéroïdes à l intérieur du canal sur la réparation parodontale (Kirakozova et al., 2009). a b c 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Survenue d ankylose Réparation de résorption inflammatoire Figure Réparation d une résorption externe inflammatoire localisée sur cette dent n 11 qui a été luxée en direction palatine. a. Radiographie préopératoire 1 an après le traumatisme. Noter la zone de résorption localisée au niveau distal du tiers cervical moyen de la racine ainsi que la radio-clarté péri-apicale. b. Traitement endodontique à l hydroxyde de calcium. c. Contrôle 18 mois après le début du traitement endodontique. La lacune de résorption semble être en partie comblée par un tissu calcifié ; un espace ligamentaire normal s est rétabli. Une réparation partielle de la résorption semble avoir eu lieu. Figure Réparation de résorption inflammatoire et incidence d ankylose après traitement endodontique à l hydroxyde de calcium sur dents luxées (d après Cvek, 1974 et 1992 ; études portant sur 192 dents luxées non vitales traitées avec de l hydroxyde de calcium) _.indb /08/12 12:05

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