L AGENT OU L AGENTE DOIT REMETTRE DEUX COPIES DE CE FORMULAIRE À LA PERSONNE REQUÉRANTE. Évaluation de l exploitation d une ferme

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1 L AGENT OU L AGENTE DOIT REMETTRE DEUX COPIES DE CE FORMULAIRE À LA PERSONNE REQUÉRANTE. Évaluation de l exploitation d une ferme Numéro du dossier INTRODUCTION Le formulaire Évaluation de l exploitation d une ferme vise à vous aider à préparer les états financiers nécessaires à l étude de votre demande d aide financière de dernier recours ou de la réévaluation de votre dossier. CE QU IL ADVIENT DE VOTRE FORMULAIRE APRÈS QUE VOUS L AVEZ RETOURNÉ Lors du traitement initial de votre formulaire, les renseignements inscrits dans vos états financiers feront l objet d un examen. Par la suite, un agent prendra rendez-vous avec vous pour compléter l évaluation des revenus et des biens provenant de l exploitation de votre ferme. AVANT DE COMMENCER Le formulaire comprend huit pages; les pages 3 à 6 portent sur l État des revenus et des dépenses et les pages 7 et 8 sur les Revenus et dépenses de capital, ainsi que sur les Dettes et obligations de l entreprise agricole. Il est important de remplir la section 1 Identification apparaissant au bas de la page 2. GUIDE Objectifs du guide Ce guide vise à : vous aider à calculer le revenu de l exploitation de votre ferme pour la période étudiée; celui-ci est nécessaire à l examen de votre demande d aide financière ou de la réévaluation de votre dossier; vous aider à dresser correctement les états financiers concernant l exploitation de votre ferme; et vous expliquer certaines dispositions de la Loi sur l aide aux personnes et aux familles qui pourraient être d un intérêt particulier pour les agriculteurs. Période étudiée La période étudiée doit couvrir les douze derniers mois précédant votre demande d aide financière de dernier recours. Vous devez l inscrire au début de la Section 2 États des revenus et des dépenses si elle n est pas déjà précisée sur le formulaire. Revenus (Section 2, points 1 à 7) Nous avons tenté d identifier tous les genres de revenus se rapportant à l agriculture. Pour les autres revenus que vous avez gagnés mais qui ne sont pas identifiés, vous pouvez les préciser au point 5 de la Section 2 Autres revenus. Suite à la page 2 Ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale Page 1 SR-0118 ( ) UNE FOIS REMPLI, GARDEZ UNE COPIE DE CE FORMULAIRE ET RETOURNEZ L AUTRE COPIE AU CENTRE LOCAL D EMPLOI.

2 GUIDE (Suite) Prélèvements (Section 2, point 7) Ce qu on entend par prélèvement, c est votre consommation personnelle des produits provenant de l exploitation de la ferme. Dépenses de véhicule (camion, tracteur, autres) (Section 2, points 16, 17 et 18) Si votre véhicule est utilisé à des fins d affaires et à des fins personnelles, les dépenses suivantes: essence, huile, assurances, immatriculation, permis de conduire, entretien et réparations, intérêts sur emprunts, sont admissibles comme dépenses en proportion de la partie affaires par rapport à l utilisation totale. Si le véhicule est utilisé uniquement à des fins d affaires, toutes les dépenses énumérées ci-dessus sont entièrement déductibles. Période se terminant La date à indiquer au début de la Section 4 Dettes et obligations de l entreprise agricole doit être identique à celle de la fin de la période étudiée au début de la Section 2 États des revenus et des dépenses. Dettes et obligations de l entreprise agricole (Section 4) Identifiez tous les créanciers (par ex. : hypothèques, nantissement pour les dettes liées à votre entreprise agricole). Les documents suivants devront être disponibles aux fins de vérification États financiers de votre entreprise agricole (bilan, état des revenus et des dépenses) Déclarations de revenus fédérale et provinciale de la dernière année (rapports d impôts) Livres et registres comptables utilisés Documents légaux de l existence de l entreprise Livrets bancaires mis à jour Contrats et relevés pour hypothèques, nantissement, emprunts commerciaux et personnels Contrats, factures et pièces justificatives qui ont servi à établir vos revenus et dépenses Section 1 RENSEIGNEMENTS SUR L IDENTITÉ de la personne requérante Nom de famille Prénom Adresse du domicile Code postal de l entreprise Téléphone à la résidence Ind. rég. Numéro d assurance sociale Raison sociale Adresse Numéro de lot Numéro de producteur agricole Ind. rég. Téléphone d affaires Principales productions Statut de l entreprise Entreprise individuelle Compagnie Société Votre participation Page 2

3 Section 2 ÉTAT DES REVENUS ET DES DÉPENSES Période étudiée : Du REVENUS 1- Céréales-fourrages au Foin Paille Grains 2- Bois Billots Pulpe Arbres de Noël Sirop d érable 3- Bétail vendu 3.1 Bovins : Veaux Vaches Taureaux Bouvillons 3.2 Porcs : Porcelets Porcs de marché Truies Verrats 3.3 Volailles : Poulets à griller Gros poulets Poules pondeuses 3.4 Ovins : Agneaux Brebis 3.5 Chèvres laitières : Chèvres Boucs Chevrettes Sous-total des revenus (Total des lignes ci-dessus à reporter à la page 4.) Page 3

4 Section 2 ÉTAT DES REVENUS ET DES DÉPENSES (Suite) REVENUS (Suite) Sous-total des revenus reportés de la page 3 3- Bétail vendu (Suite) 3.6 Lapins : Mâles Femelles Lapereaux 3.7 Autres animaux, précisez : 4- Lait 5- Autres revenus Lait nature Lait industriel Crème Subvention Oeufs Fruits Travail à forfait Louage de machinerie Location de terrain Animaux gardés à contrat Ristourne de la coopérative Remboursement de la taxe sur l essence octroi(s) Subvention pour hivernation de bétail Assurance-stabilisation des producteurs Assurance-récolte 6- Bétail Valeur marchande à la fin de la période étudiée 7- Prélèvements Lait et crème Viande Oeufs Bois Potager Revenus bruts (Total des lignes ci-dessus à reporter à la page 6.) 01 Page 4

5 Section 2 ÉTAT DES REVENUS ET DES DÉPENSES (Suite) DÉPENSES 8- Productions végétales 9- Boisé de ferme 10- Animaux 11- Bétail acheté Chaux, engrais chimiques Semences, graines Herbicides, insecticides, fongicides Corde à presse et contenants Scie mécanique (carburant, réparations) Contenants à sirop Moulée, minéraux Foin, grains, paille Transport Énumérez : 12- Vétérinaires, médicaments, insémination 13- Salaires (excluant votre salaire et celui de votre conjoint) 14- Travail à forfait 15- Contribution de l employeur : Régie des rentes du Québec, Régie de l assurance maladie du Québec, prestations d assurance-emploi, Commission de la santé et de la sécurité du travail, Régime québécois d assurance parentale 16- Camion, part de la ferme : Essence et huile 17- Tracteur, part de la ferme : Immatriculation, permis et assurances Essence (diesel et huile) Immatriculation, permis et assurances Sous-total des dépenses (Total des lignes ci-dessus à reporter à la page 6.) Page 5

6 Section 2 ÉTAT DES REVENUS ET DES DÉPENSES (Suite) DÉPENSES (Suite) Sous-total des dépenses reportés de la page Auto, part de la ferme : Essence et huile Immatriculation, permis et assurances 19- Machinerie et équipement 20- Bâtiments de ferme (excluant la résidence) 21- Fonds de terre Clôtures et fosses Bélier mécanique, drainage superficiel 22- Loyers (terre, bâtiments, pâturages) 23- Taxes municipales et scolaires X 75 = 24- Assurances Feu 25- Frais d intérêts X 75 = Récolte, bétail et responsabilité (100 ) Stabilisation pour les produits agricoles Hypothèques X 75 = Nantissement (100 ) 26- Bétail (Valeur marchande au début de la période étudiée) 27- dépense(s) Téléphone (part de la ferme) Électricité (part de la ferme) Aqueduc (part de la ferme) Cotisation UPA, association agricole Honoraires Total des dépenses 02 Revenu bruts (Reportés de la ligne 01, page 4.) 01 Total des dépenses (Reportés de la ligne 02, ci-dessus.) 02 Bénéfice net (Ligne 01 moins ligne 02 ) 03 Page 6

7 Section 3 REVENUS ET DÉPENSES DE CAPITAL REVENUS DE CAPITAL Vente de fonds de terre Vente de machinerie Vente de quotas TOTAL des revenus de capital DÉPENSES DE CAPITAL Achat ou amélioration du fonds de terre Drainage souterrain Construction ou amélioration de bâtiments Achat de machinerie Achat de quotas TOTAL des dépenses de capital Section 4 DETTES ET OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE AGRICOLE Période se terminant le Nom des créanciers A) sur les propriétés immobilières DATE DE L EMPRUNT MONTANT EMPRUNTÉ TAUX PAIEMENT MENSUEL SOLDE ACTUEL TOTAL de la partie A.. B) sur la machinerie TOTAL de la partie B. Sous-total des parties A et B (Sous-total à reporter à la page 8.) Page 7

8 Section 4 DETTES ET OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE AGRICOLE (Suite) Sous-total des parties A et B reportés de la page 7 Nom des créanciers C) sur le bétail DATE DE L EMPRUNT MONTANT EMPRUNTÉ TAUX PAIEMENT MENSUEL SOLDE ACTUEL TOTAL de la partie C TOTAL des parties A, B et C Nom des créanciers D) sur les autres dettes agricoles DATE DE L EMPRUNT MONTANT EMPRUNTÉ TAUX PAIEMENT MENSUEL SOLDE ACTUEL TOTAL de la partie D E) sur les dettes personnelles TOTAL de la partie E Section 5 AFFIRMATION SOLENNELLE J affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans ce formulaire sont exacts et complets et je m engage à informer le ministère du Travail, de l Emploi et de la Solidarité sociale de toute modification à ces renseignements. Date Signature de la personne requérante Page 8

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