MIE 88. Prévention, diagnostic et suivi des infections génitales de la femme : le bon usage des examens biologiques.

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1 MIE 88. Prévention, diagnostic et suivi des infections génitales de la femme : le bon usage des examens biologiques. I. OBJECTIFS Items ENC concernés : Item ENC 88. Infections génitales de la femme. Leucorrhées. Item ENC 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. Item ENC 95. Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose. Objectifs du cours : *Connaître les indications des examens biologiques dans le diagnostic d une infection génitale de la femme. *Citer les principaux agents infectieux impliqués et savoir prescrire les examens qui permettent leur mise en évidence. *Savoir prescrire le bilan biologique complémentaire pour dépister une autre IST associée II. DIFFERENTS TYPES DE PRELEVEMENTS MICROBIOLOGIQUES II.1. Prélèvement vaginal : recueil des sécrétions vaginales sur 1 ou 2 écouvillons avec milieu de transport bactériologique standard. Les sécrétions sont prélevées au retrait du speculum (paroi vaginale, cul de sac vaginal post). II.2. Prélèvement endocol : mise en place du spéculum ; après nettoyage de exocol avec antiseptique, introduire dans endocol, puis faire tourner 1 écouvillon avec milieu de transport bactério (gonocoque), puis un écouvillon avec milieu de transport spécifique pour Chlamydia et mycoplasmes génitaux II.3. Prélèvement urétral : recueil (si possible le matin) de écoulement purulent au méat urétral sur 2 écouvillons (1 bactério standard et 1 avec milieu de transport Chlamydia) ; sinon introduire 2 écouvillons fins sur 1 ou 2 cm dans urètre (1 bactério standard et 1 avec milieu de transport Chlamydia) II.4. Recueil du premier jet urinaire : recueil (si possible le matin) de 5 10 ml du début de miction (équivalent du prélèvement urétral) II.5. Prélèvements spécialisés : Prélèvement par ponction du CDS Douglas par voie intravaginale (si abcès du Douglas) 1

2 Prélèvements tubo péritonéaux sous coelioscopie : recueil de liquide ou pus au niveau du site infectieux (salpingite, pelvi péritonite, ) II.6. Règles de bonne prescription des examens microbiologiques : Noter sur l ordonnance accompagnant le(s) prélèvement(s) les éléments indispensables à la bonne réalisation et interprétation des examens: date et heure de prélèvement, nature précise de l échantillon, renseignements cliniques, demande explicite pour la recherche d agents infectieux particuliers (Chlamydia, mycoplasmes génitaux) +++ Tableau 1. Prélèvements génitaux chez la femme en fonction de l agent infectieux recherché Prélèvement Germes recherchés Vaginal Endocol Urètral / 1 er jet urinaire Coelioscopie / Ponction CDS Douglas Gonocoque (Neisseria PCR uniquement gonorrhoeae) (pas en routine) Chlamydia trachomatis PCR (dépistage : +++ PCR ++ PCR +++ PCR auto prélèvement) Mycoplasmes génitaux (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma sp) Candida albicans, Candida sp +++ Trichomonas vaginalis Examen direct pour recherche Gardnerella vaginalis +++ Vaginose bactérienne Bactériologie standard (bactéries commensales, anaérobies) ++ Vaginite bactérienne ++ Endométrite +++ Salpingite, pelvi péritonite III. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EN FONCTION DU TABLEAU CLINIQUE ET/OU DE AGENT INFECTIEUX III.1. Infections génitales basses : III.1.1 Ulcérations génitales : Chancre syphilitique, Herpès génital? Cf Items ENC III.1.2 Leucorrhées : Diagnostic étiologique microbiologique non indispensable si clinique évocatrice (ex : vulvovaginite candidosique (Candida albicans, Candida sp)) Indications du prélèvement vaginal : *Signes cliniques atypiques *Echec d un premier traitement ou récidive 2

3 *Suspicion ou signes d infection génitale haute associée : Cf III.3. Inf génitales hautes *En cas d urétrite chez le partenaire ou de contexte évoquant une IST : Cf III.2. Bilan IST Eléments du diagnostic étiologique microbiologique : *Vulvo vaginite candidosique (Candida albicans+++, Candida sp): +++ Remarque : Portage vaginal (non symptomatique) chez 15 20% femmes, issu de flore commensale digestive. Prélèvement vaginal (Examen direct + culture) : Présence de spores et de filaments mycéliens à l examen direct (état frais ou coloration de gram) Levure à l état parasitaire. Frottis non inflammatoire (absence de leucocytes) Coloration de Gram : Présence de spores et de filaments mycéliens Pas de diagnostic sérologique +++ *Vulvo vaginite à Trichomonas vaginalis (Trichomonose) : +++ Réservoir strictement humain Contamination interhumaine : IST. Pas de portage. Traitement indispensable de la patiente et du(des) partenaire(s). Acheminement rapide du prélèvement vaginal au laboratoire +++ : parasite n existe que sous forme végétative, non résistante dans le milieu extérieur. Pas de forme kystique de résistance. Prélèvement vaginal (Examen direct) : Mise en évidence du parasite à l état frais (mobilité++) ou après coloration MGG à l examen direct microscopique. Frottis inflammatoire (présence de leucocytes) Pas de culture, ni de diagnostic sérologique +++ IST) Bilan d IST chez la patiente. Proposer le bilan également chez le partenaire. (Cf III.2 Bilan *Vaginose bactérienne : Prélèvement vaginal (Examen direct) : Frottis non inflammatoire (absence de leucocytes). Présence de «Clue cells» : cellules épithéliales tapissées de bactéries. 3

4 Déséquilibre de la flore vaginale : Disparition des Lactobacilles (Bacilles à Gram positif = Flore de Doderlein), prolifération +++ des autres bactéries (Gardnerella vaginalis ++, bactéries anaérobies, Mobiluncus, mycoplasmes génitaux). Flore normale : Lactobacilles Flore de vaginose bactérienne et «clue cells» Diagnostic de vaginose bactérienne : Association de Leucorrhées grisâtres malodorantes ph vaginal > 4,5 Amine test ou Sniff test ou test à la potasse positif Critères bactériologiques à l examen direct : Présence de «Clue cells» Flore de vaginose : disparition des lactobacilles et prolifération des autres morphotypes (Score de Nugent 7) Remarque 1 : Le traitement de la vaginose bactérienne est indiqué dans le cas où la patiente consulte en raison de l inconfort lié aux leucorrhées malodorantes. Chez la femme enceinte : il est recommandé de pratiquer un prélèvement vaginal pour rechercher une vaginose bactérienne en début de grossesse en cas d antécédent d accouchement prématuré. Toute vaginose doit être traitée ++ (car augmentation du risque d accouchement prématuré) Remarque 2 : Vaginite bactérienne : Diagnostic différentiel de vaginose bactérienne Prélèvement vaginal (Examen direct + culture) : Frottis inflammatoire (présence de leucocytes +++). Prédominance d un ou plusieurs types de bactéries issues de la flore digestive ou oro pharyngée : E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, bactéries anaérobies. 4

5 Remarque : Point de départ possible d une infection génitale haute par voie ascendante (endométrite) Cf III.3. Inf génitales hautes III.1.3 Cervicites ou Endocervicites (+/ Urétrites): Souvent asymptomatiques chez la femme +++ (70% cas). Révélation le plus souvent au stade d infection génitale haute ou de complications. Toute suspicion d urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant la mise en route du traitement antibiotique est indispensable. Eléments du diagnostic étiologique microbiologique : Agents infectieux responsables : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. Association fréquente de ces 2 bactéries responsables d IST : à rechercher en systématique +++ *Diagnostic de gonococcie (Neisseria gonorrhoeae) : Réservoir strictement humain Contamination interhumaine : IST. Pas de portage. Traitement indispensable de la patiente et du(des) partenaire(s). Prélèvement endocol +/ prélèvement urétral : examen direct + culture. Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire +++ Frottis inflammatoire (présence de leucocytes). Présence de cocci à Gram négatif (souvent par 2 = diplocoques) extra et intra leucocytaires +++. La culture de la bactérie permet la réalisation de l antibiogramme +++ Recherche par PCR possible, mais pas encore en routine. Ne permet pas la réalisation d un antibiogramme. Pas de diagnostic sérologique +++ 5

6 *Diagnostic d une infection à Chlamydia trachomatis: Bactérie intracellulaire stricte +++. Prélèvement endocol + 1 er jet urinaire +/ Prélèvement urétral : Recherche par PCR ++ Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire +++. Utiliser milieu de transport spécifique. Remarque : Pas d examen direct (peu sensible), ni de culture bactériologique standard (bactérie intracellulaire). Culture cellulaire non réalisée en routine. Pas d indication de la sérologie dans le diagnostic des infections génitales basses non compliquées +++ III.2. Bilan pour recherche d infections sexuellement transmissibles (IST) associées Sérologie HIV (avec accord de la patiente ++) Sérologie hépatite B (Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc) Sérologie Syphilis (TPHA, VDRL) Remarque : Sérologie hépatite C (Ac anti HCV) : si contexte de toxicomanie ++ ou transfusion sanguine, transmission sexuelle rare. Proposer le bilan chez le(s) partenaire(s) également +++ III.3. Infections génitales hautes (endométrite, salpingite, pelvi péritonite) III.3.1 Principes du diagnostic biologique : Le bilan étiologique bactériologique : doit être systématique mais peu contributif : infection souvent pluri microbienne, difficultés pour la réalisation de prélèvements corrects et pour l interprétation des résultats. NE DOIT PAS RETARDER LA MISE EN ROUTE EN URGENCE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE A LARGE SPECTRE +++ 6

7 III.3.2 Rappel physiopathologique et agents pathogènes responsables : Le col utérin correspond à un verrou microbiologique très efficace : l infection utéro annexielle nécessite que les bactéries franchissent ce verrou. *Soit la bactérie a la capacité intrinsèque (facteurs de pathogénicité propres à la bactérie) de franchir le col utérin = Agents responsables d IST : Chlamydia trachomatis ++, Neisseria gonorrhoeae (ou gonocoque) ++, Mycoplasma genitalium Endocervicites +++ puis infection ascendante vers utérus et trompes : Salpingite Pelvi péritonite +/ Complications (stérilité, GEU) *Soit la bactérie profite d une opportunité : liée à la patiente (avortement, accouchement, tumeur, malformation), ou liée à un acte médical (tout acte diagnostic ou thérapeutique par voie basse : stérilet, hystéroscopie, hystérographie, ) = Bactéries commensales présentes dans la flore vaginale Endométrites +++ Soit bactéries issues de la flore digestive (Escherichia coli +++, autres entérobactéries, Streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae), bactéries anaérobies, Staphylococcus aureus Soit, plus rarement, bactéries issues de la flore oropharyngée (Haemophilus influenzae, Streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes), Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) Remarque : Association bactérienne fréquente ++ Evolution : Endocervicite ou endométrite Infection ascendante Salpingite Pelvi péritonite III.3.3 Prélèvements à réaliser : *Si endométrite : Prélèvement endocol +++ (recueil de pus endo utérin) Recherche Bactériologie standard ++, Gonocoque, Chlamydia *Si salpingite ou pelvi péritonite: Prélèvement urétral ou 1 er jet Recherche Gonocoque, Chlamydia Prélèvement endocol +/ prélèvements tubo péritonéaux Recherche Gonocoque, Chlamydia, Bactériologie standard Hémoculture (si fièvre) Bactériologie standard NFS, CRP Sérologie Chlamydia trachomatis Remarque : Pas de diagnostic sérologique pour Neisseria gonorrhoeae +++ Bilan autres IST suivant le contexte : Cf III.2. Bilan IST 7

8 Sérologie Chlamydia trachomatis: Indications Pas d indication de la sérologie dans les cas suivants (non remboursement par CPAM): Dépistage d une infection à Chlamydia trachomatis Diagnostic d une infection génitale basse à Chlamydia trachomatis Suivi après traitement Aide au diagnostic chez adulte : Recherche d IgG Diagnostic d une infection génitale haute Evaluation de la dissémination quand infection basse certifiée (PCR positive) Suspicion de lymphogranulomatose vénérienne (LGV) : rectite, ulcération génitale Bilan d hypofertilité du couple Diagnostic d une arthrite réactionnelle ou d un syndrome de Fiessinger Leroy Reiter Aide au diagnostic chez nouveau né: Recherche d IgM Suspicion de pneumopathie atypique Glossaire : IST : Infection sexuellement transmissible (symptomatique ou non cliniquement), GEU : Grossesse extra utérine NFS : Numération formule sanguine, CRP : C reactive protéine (marqueur de l inflammation) Ag : Antigène, Ac : Anticorps, IgG : Immunoglobulines G, IgM : Immunoglobulines M, HIV : virus de l immunodéficience humaine TPHA : Treponema pallidum Haemagglutination Assay. Méthode à antigène tréponémique. VDRL : Veneral Disease Research Laboratory, test d agglutination des réaginines syphilitiques. Méthode à antigène non tréponémique. CPAM : Caisse primaire d assurance maladie Bibliographie : Item 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées. CNGOF UMVF nantes.fr/gynecologieet obstetrique/enseignement/item88/site/html/cours.pdf Item 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées. Préparation ECN CMIT. Pilly ECN item_88.pdf Maladies infectieuses et tropicales. E. Pilly. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (CMIT)