Item 88 : Infections génitales de la femme - Leucorrhées

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1 Item 88 : Infections génitales de la femme - Leucorrhées Date de création du document

2 Table des matières * Introduction Diagnostiquer une infection génitale de la femme Diagnostiquer une infection génitale basse L infection est souvent peu symptomatique, révélée par une complication (infection haute) L aspect de l écoulement est parfois évocateur d une étiologie précise : L'examen au spéculum : inflammation vaginale et de l'endocol Prélèvement microbiologique impératif à la recherche de pyogènes et de C. trachomatis Diagnostiquer une infection génitale haute Arguments cliniques Salpingite Endométrite Examerns complémentaires Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente Cervicite Justification Choisir un antibiotique (Cf. T19-1, Chap. 19, E.PILLY 2008) Savoir proposer un suivi Recherche d'une complication En cas d'ist Infection génitale haute Traitement Antibiothérapie probabiliste (Cf. T45-1, Chap.45, E. PILLY 2008) Anti-inflammatoire Traitement chirurgical... 1

3 Planifier le suivi de la patiente Surveillance Informer sur le risque de séquelles En cas d'ist...1 ENC : OBJECTIFS Diagnostiquer une infection génitale de la femme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

4 INTRODUCTION INFECTION DE L APPAREIL GENITAL BAS : VULVO-VAGINITE ET CERVICITE (cf. glossaire) - Formes asymptomatiques fréquentes (découverte systématique, lors d une Infections sexuellement transmissibles chez le partenaire). - Germes le plus souvent en cause : cervicites : C. trachomatis et N. gonorrhoeae, fréquemment associées ; vulvo-vaginites : T. vaginalis, C. albicans ; vaginose bactérienne : G. vaginalis ; - Rechercher systématiquement une complication (infection haute). L INFECTION DE L APPAREIL GENITAL HAUT : UTERUS (ENDOMETRITE (cf. glossaire) ), TROMPES (SALPINGITE (cf. glossaire) ), PERITOINE (cf. glossaire) (PELVI-PERITONITE) Salpingite : tableau le plus fréquent. Risque de complications immédiates (rares) abcès, péritonite, septicémie ; et de séquelles (plus fréquentes) douleurs pelviennes chroniques, stérilité, grossesse extrautérine. Touche essentiellement les femmes en âge de procréer. Facteurs favorisants : multiplicité des partenaires sexuels, stérilet et toute manoeuvre endoutérine, faible niveau socio-économique. Présence fréquente de germes associés : ceux des IST, de la flore vaginale et colique (streptocoques, anaérobies, BGN, surtout E. coli). Toute infection génitale, haute ou basse, impose le dépistage et le traitement du (des) partenaire(s) et un dépistage sérologique de syphilis, Virus de l'immunodéficience humaine et Virus de l'hépatite B.

5 I DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION GÉNITALE DE LA FEMME I.1 DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION GÉNITALE BASSE I.1.1 L'infection est souvent peu symptomatique, révélée par une complication (infection haute). Manifestations évocatrices : - leucorrhées (cf. glossaire) ; - prurit vulvaire ; - œdème vulvaire ; - brûlures vaginales ; - dyspareunie ; - dysurie pollakiurie ; Pas de fièvre, sauf si complications (infection haute). I.1.2 L'aspect de l'écoulement est parfois évocateur d'une étiologie précise : - jaunâtres et abondantes : N. gonorrhoeae ; - sanguinolentes : C. trachomatis ; - verdâtres, malodorantes : T. vaginalis ; - blanchâtres, grumeleuses : C. albicans ; - grisâtres, mousseuses, malodorantes : G. vaginalis. I.1.3 L'examen au spéculum : inflammation vaginale et de l'endocol I.1.4 Prélèvement microbiologique impératif à la recherche de pyogènes et de C. trachomatis La sérologie Chlamydia n a pas d intérêt diagnostique. (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février ) I.2 DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION GÉNITALE HAUTE I.2.1 Arguments cliniques I.2.2 Salpingite - Formes peu symptomatiques fréquentes (fièvre modérée et douleurs pelviennes). - Signes plus évocateurs quand associés aux précédents : métrorragies, leucorrhées, aspect inflammatoire de l endocol à l examen au spéculum, douleur et/ou masse

6 latérale. - Bilatérale dans > 50 % des cas. - Complications : abcès tubaire, pelvi-péritonite, bactériémie. - Diagnostic différentiel : devant un tableau aigu : pyélonéphrite, cholécystite aiguë, appendicite aiguë, grossesse extra-utérine, torsion d annexe ; devant un tableau subaigu/chronique : endométriose. I.2.3 Endométrite - Fièvre, souvent élevée, et douleur pelvienne spontanée, augmentée par la mobilisation utérine au Toucher vaginal, en anglais vaginal touch. - Ecoulement plus ou moins puriforme au niveau du col utérin. I.2.4 Examens complémentaires - Hyperleucocytose et syndrome inflammatoire sont inconstants. - Examens bactériologiques des éventuels écoulements purulents. - Grattage d endocol systématique à la recherche de Chlamydia (immunofluorescence directe). - Si tableau bactériémique : hémocultures. - Si abcès du cul-de-sac de Douglas : ponction par voie intravaginale (culdocentèse). - Sérologie de C. trachomatis : interprétation difficile et diagnostic rétrospectif. - Echographie pelvienne : doit être systématique. - Cœlioscopie à réserver aux incertitudes diagnostiques, aux suspicions de complications, ou en cas d échec de l antibiothérapie probabiliste.

7 II ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DE LA PATIENTE II.1 CERVICITE II.1.1 Justification - Chlamydia (cf. glossaire) est souvent présent, même en cas d infection à une autre bactérie. - Fréquence des associations gonocoque + Chlamydia. - Toute cervico-vaginite nécessite un traitement initial actif sur les 2 bactéries. - Traitement adapté selon les résultats des prélèvements bactériologiques. II.1.2 Choisir un antibiotique (Cf. T19-1, Chap. 19, E.PILLY 2008) - Dans tous les cas, traiter les partenaires, après recherche d un portage asymptomatique ou d une infection. II.1.1 Savoir proposer un suivi II Recherche d'une complication - Toujours rechercher une complication haute (endométrite, salpingite, pelvipéritonite). II En cas d'ist - Rechercher les contacts afin de leur proposer un dépistage et traitement. - Réaliser un bilan d IST : sérologie syphilis, VIH, VHB. - Conseils de prévention (préservatifs). II.2 INFECTION GÉNITALE HAUTE II.2.1 Traitement II Antibiothérapie probabiliste (Cf. T45-1, Chap.45, E. PILLY 2008) - Association impérative, justifiée par le polymicrobisme, active sur C. trachomatis. - La durée d au moins 15 jours. - Ambulatoire et per os dans les formes sans gravité, en milieu hospitalier et Intraveineuse dans les formes initialement graves, avec relais per os précoce (J 4-6).

8 II Anti-inflammatoire Intérêt n est pas démontré. II Traitement chirurgical Indiqué en cas de complications (pyosalpinx, abcès du Douglas, pelvi-péritonite). Cœlioscopie parfois suffisante (sauf péritonite franche). II.2.1 Planifier le suivi de la patiente Disparition des signes cliniques en moins d une semaine, dans les formes aiguës traitées. II Surveillance - Signes cliniques : douleurs, fièvre, ± touchers pelviens, à la recherche de complications. - Signes biologiques (C-Réactive Protéine ). - Eventuellement échographie de contrôle. II Informer sur le risque de séquelles - Stérilité liée à l atteinte tubaire bilatérale, imprévisible et sans lien avec la gravité du tableau initial. - Grossesse extra-utérine : risque majoré. - Douleurs pelviennes chroniques : principale séquelle. II En cas d'ist - Rechercher le(s) partenaire(s) afin de proposer un dépistage et traitement. - Bilan complémentaire d IST indispensable : sérologies syphilis, VIH, VHB. (Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées [en ligne]. Octobre ) (Recommandation : Geneva Foundation for Medical Education and Research. Obstetrics, gynecology and reproductive medicine guidelines. Genital infections, sexually transmitted diseases. Vulvitis, vaginitis: bacterial vaginosis, candida, trichomonas [en ligne]) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en France [en ligne]. Mai 2007.)

9 III ANNEXES GLOSSAIRE CERVICITE : La cervicite est une inflammation du col de l'utérus d'origine virale, bactérienne, ou parasitaire. Il s'agit d'une maladie sexuellement transmissible, gonocoques et Chlamydiae étant principalement en cause. Chlamydia : Chlamydia est un genre de bactéries qui provoquent diverses maladies chez l'homme et l'animal. Tout comme les rickettsia, les chlamydia sont des microorganismes intermédiaires entre les virus et les bactéries. Taille de 300 nanomètres, intracellulaires obligatoires, division binaire, sans phase d'éclipse, possèdent ADN et ARN, enzymes propres et ribosomes, paroi avec mucocomplexe similaire à celle des microbes, sensibles aux antibiotiques à large spectre (tétracycline, chloramphénicol) et aux sulfamidés, diverses formes de Chlamydia trachomatis provoquent le trachome, une infection de la membrane muqueuse des paupières, et le lymphogranulome vénérien, une maladie sexuellement transmissible. La même espèce provoque une autre maladie sexuellement transmissible, la chlamydiose. Chez la femme, la chlamydiose est une cause fréquente de maladie inflammatoire pelvienne, pouvant entraîner une stérilité et augmenter le risque de grossesse extra-utérine. Les hommes sont des porteurs, mais une miction douloureuse peut conduire ceux-ci à se faire traiter avant l'apparition d'une infection des testicules et la stérilité masculine. ENDOMETRITE : L'endométrite est une infection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endoutérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis. L'origine de l'endométrite est classiquement polymicrobienne avec des germes issus de la cavité vaginale aérobies et anaérobies, Gram positif et négatif. L'endométrite est une infection ascendante. L'isolement d'un germe unique est retrouvé le plus souvent chez les patientes ayant bénéficié d'une antibioprophylaxie à large spectre à l'accouchement, comme c'est le cas pour l'isolement des entérocoques. Le rôle pathogène des mycoplasmes et de Chlamydia, souvent isolés dans l'endomètre, n'est pas clairement établi. Il semblerait qu'une fièvre élevée dans les 24 à 48 heures après l'accouchement soit en faveur d'une infection à streptocoque du groupe B, parfois du groupe A. leucorrhées : En gynécologie, une leucorrhée est un écoulement non sanglant provenant de l'appareil génital féminin (vagin). Elle peut être physiologique (par

10 sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection le plus souvent d'une vaginite. Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement «sécrétion blanche», la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause: elle peut aller d'une sécrétion laiteuse ou verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsable d'irritation et de démangeaison. PERITOINE : Le péritoine est une membrane séreuse continue (formée par une couche simple de cellules épithéliales), qui tapisse l'abdomen et ses viscères délimitant l'espace virtuel de la cavité péritonéale. Il comprend deux feuillets en continuité l'un avec l'autre (cette précision est importante pour bien comprendre ce qu'est un organe rétropéritonéal, péritonisé et intrapéritonéal) : le péritoine viscéral (qui tapisse l'extérieur des organes) et le péritoine pariétal (qui tapisse la face interne des parois de l'abdomen). SALPINGITE : La salpingite (du grec salpingx : trompette droite) est une inflammation d'une, ou des deux (dans 60% des cas) trompes de Fallope. Il s'agit IST (Infection sexuellement transmissible), gonocoques et Chlamydiae étant principalement en cause. BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitres 19, 44, 45 Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : EMIT 2008 : Items 95, 343. RECOMMANDATION Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées [en ligne]. Octobre : Geneva Foundation for Medical Education and Research. Obstetrics, gynecology and reproductive medicine guidelines. Genital infections, sexually transmitted diseases. Vulvitis, vaginitis: bacterial vaginosis, candida, trichomonas [en ligne] : es/vulvitis_vaginitis_bacterial_vaginosis_candida_trichomonas.htm

11 Haute Autorité de Santé. Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en France [en ligne]. Mai : Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février : ABRÉVIATIONS BGN : Bacille à gram négatif CRP : C-Réactive Protéine IST : Infections sexuellement transmissibles IV : Intraveineuse TV : Toucher vaginal, en anglais vaginal touch VHB : Virus de l'hépatite B VIH : Virus de l'immunodéficience humaine