I ' ,, I N' I ' ' ' I N' I Ville:r r r r r l r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r. D Section f] Association. ! cvcusvrnruoeu! onr'rsr !!!

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1 ,k Sprt AFFI TIATION - SAISON SPORTIVE 2OLI-20T2 Nm de I'assciatin (en tutes lettres) : Sectin f] Assciatin Renseignements imprtants éclaratin à la préfecture Agrément Jeunesse et Sprt ate:,, I N' ate: ' ' I N' Siège Scial Adresse : lrttttttlttttlrttt ttttrttttttr CP: I r r r r I Ville: I I l r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Té1.: I Prtable: L L L L L I Fax: L L L L I Site internet Président Mme Mr Nm: Melle Prénm: I I r I I I I r I I I I I I I I I r r r r r r r r r r Adresse: r t t t t t r t t t t t r t t t r t t t r r t t t t t t r r r r r r r r r r trtrttlttrtttttttttttttttttttttttltttt cp: I r r r r I Viile: Té1.: L I, L I Prtable: Fax: I Licences Mme lmr Nm: r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Melle Prénm: 1 I I I I I I I I r I r r r r r r r r l r r r r r r r Adresse: r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r lltttttttrtttttttttttttttttttttttttttt cp: ' ' ' ' I Ville:r r r r r l r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Tét.: L L L L L I prtaue:, L L L L I Fax: L L L L L I AIKIO ATHLÉTISME AVIRON BAMINTON BASKET-BALL BILLAR BOCCIA BOWLING BOXE CANNE FRANCAISE CANOË / KAYAK cectft CHAR A VOILE COURSE ORIENTATION CURLING FAUTEUIT CYCLISME HANCYCLE cycusme SOrO cvcusvrnrueu nr'rsr reuralru escerar rscnrvrr rlecherre PENULATRE [-l rrann r s rru srlre [-l rr reurrurr rrecrn. FtaaLLntt-surds [-'l rtanll - amputés l-l rrelrr r rnarr caratrtrnalrr clr cyuruesleue HarrÉneHtre xeranlr.ru rnneru f] vuscuinrrru runrarrru eenechurrsue elrrr.rncr f] f] eeche elrucer sus MARTNE narururure - rrr l-l ururururr - tetette nnrururuee PEEsTRE nrlen nucev rnureuu Rucavxrrr FAUTEUTL snnaacnrur su runreur / BTATHLN senrs BuLEs/PErANeuE rerrwru4rchr chuan rrrurtrrs f-.l renrurs r reelr l-l rrn n l'anc rtn nu eureru rrnsenrrr rnrarhrru vrre vrnvrlr l--l vrrrv-sarr d'accueil Handicap physique : O debut fauteuil manuel fauteuil électrique Handicap sensriel f] déficience visuelle déficience auditive Fait à : Le: Signature du président : ate de réceptin à la F.F.H. : Cachet de I'assciatin

2 v Hndi Sprt - ':9:it'ti+ Saisn 2Otl-20L2 - Créatin d'une licence cmpétitin / lisir I cadre Nm de I'assciatin : Le licencié ttt. cc ît (, ume Mette Mr Nm: r r r r r r I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Prénm: I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r atedenaissance, I r I Natinalité: Française Etrangère: d E z Adressel t r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r ttttrttttttttttttttttttttttttllttttttt Ville:r t 1 I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r CL (.9 ît ct r Amputatin supérieure I Amputatin inférieure fj Rmputatin inf. et sup. Paraplégie Tétraplégie Plimyélite éficience visuelle éficience auditive tnfirme Mteur Cérébral Handicap neurlgique Handicap rthpédique fl Mypathie Nanisme Autres (à préciser) vale La licence (, c.9 ) î, il cmpétitin +20 ans.- cmpétitin -2ans cadre & bénévle 57,10 Sprt pratiqué : 23,50 23,50 cadre nn pratiquant Fnctin : Sprt : Sprt(s) pratiqué(s) cadre pratiquant Pratique du sprt debut u fauteuil manuel tisir 23,50 1er (principal) : 2ê (secndaire) : u fa uteu i I électrique Le certificat médical OBLIGATOIRE (sauf pur les cadres nn pratiquant) ateducertificatmédicaldenncntre-indicatindatantdeminsd'unan: I r I r I r r r I éficientsvisuels:dateducertificatdenncntreindicatinphtalmlgique: I I I t J'atteste avir remis à mn assciatin le certificat médical datant de mins d'un an et attestant I'absence de cntre-indicatin à la pratique de la (des) disciplines(s) sprtive(s) pur laquelle (lesquelleslelle est sllicitée. Sisnature du licencié u du représentant légal (pur les mineurs) : Créatin licence cadre-lisir-cmpétitin 112 TSVP

3 Assurance - A lire, remplir et signer - Je sussigné, déclare avir : Nm et Prénm du demandeur u du représentant légal r r Reçu et pris cnnaissance des ntices d'infrmatin afférentes aux garanties de base attachées à ma licence Fédératin Française Handisprt et de leur cût, Reçu et pris cnnaissance du bulletin d'adhésin ( SPORTMUT )) permettant de suscrire persnnellement des garanties cmplémentaires à l'assurance < accidents crprels de base > auprès de la Mutuelle des Sprtifs. OUl, je suhaite bénéficier de la garantie < lndividuelle Accident > cmprise dans ma licence FF HANISPORT NON, je rennce à bénéficier de la garantie < lndividuelle Accident > et dnc à tute cuverture en cas d'accident crprel. (Cût rembursé en cas de refus : 1,28 TTC) Garanties cmplémentaires < SPORTMUT HANISPORT tr OUl, je suhaite suscrire une ptin cmplémentaire. ans ce cas, je m'engage à établir mi-même les frmalités d'adhésin auprès de l'assureur, en remplissant le frmulaire de suscriptin crrespndant et en le returnant à la Mutuelle des Sprtifs en jignant un chèque à l'rdre de celle-ci du mntant de l'ptin chisie. NON, je ne désire pas suscrire d'ptin cmplémentaire. Fait le : / / A: Signature : Créatin licence cadre-lisir-cmpétitin 2/2

4 Saisn àoli-âolz - Centres adhérents Crdnnées des Centres et Etablissements qui adhèrent à vtre club sans être affiliés à la Fédératin (A jindre à la demande d'affiliatin uniquement si vus avez des licences "établissement") Nmducentre: I I I I I I I I I I r r r r r r r r r r l r r r r r r r r r r r r r r r r r Adresse: I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r l r r r r r r r r r r r r r lrrrrtttttrrrtrtttttttttttrtttttttttlttt CP: I I I I I I Ville: I I I I I I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Té1.: I prtable:, L L L L I Fax: L L L L L I (a -Y- Nmducentre: r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Adresse: r r r t t t t r r r t r t t r r t r t t r t t t t r r r r r t r r r t t t t r t lllllllllllllllttttttttttttttttttttttttt CP: I I I I I I Ville: r r r r r I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Té1.: I prtabte:, L L L L I Fax: L L L L L Nmducentre: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I r I I I Adresse: L t t r t r r t t t t r r r t t r t r r t r r t r t t r r r t t t t t r r r r r lllllrrrrllllrrttttrttrttttttttttttttttt CP: Ville: r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r ré1.: I Prtable' I r I r I r I r I r I Fax: Fait à : Le: r r I Signature : ate de réceptin à la F.F.H. : Cachet de I'assciatin

5 ,k Sprt Saisn 20Ll'20t2 Créatin de licences établissement Nm de I'assciatin et/u de l'établissement : 1"' licencié "établissement" f] wme v"ttet'rl,. Nm: rlllllllllllllllllllllllll Prénm : Française atedenaissance' ' l O Amputatin supérieure f] Amputatin inférieure O Amputatin inf' et sup. f] Paraplégie rétraplégie O Plimyélite éficient visuel éficient auditif O lnfirme Mteur cérébral Handicap neurlgique Handicap rthpédique Mypathie Sprts pratiqués : 1" (principal) 2'(secndaire) : Nanisme Autres (à préciser) : vatiue ate du certificat médical de nn cntre-indicatin datant de mins d'un an : vrme Melle Mr Nm: Prénm: 2t licencié "établissement" Française O Etrangère: ate de naissance : Amputatin supérieure Amputatin inférieure Amputatin inf' et sup. Paraplégie Tétraplégie Plimyélite éficient visuel éficient auditif O lnfirt" Mteur Cérébral Handicap neurlgique Handicap rthpédique I Mypathie Nanisme nutres (à préciser) : vatide Sprts pratiqués : 1" (principal) 2" (secndaire) : ate du certificat médical de nn cntre-indicatin datant de mins d'un an : I vme vette ur licencié "établissement" Natinalité : n Etrangère: Adresse : I Amputatin supérieure Amputatin inférieure Amputatin inf. et sup. Paraplégie tétraplégie O Plimyélite éficient visuel éficient auditif O O tnfirt" Mteur Cérébral Handicap neurlgique f] Handicap rthpédique Mypathie Sprts pratiqués : 1" (principal) 2" (secndaire) : Nanisme Autres (à Préciser) : vande ate du certificat médical de nn cntre-indicatin datant de mins d'un an : du respnsable des licences : Créatin licence établissement r/2 TSVP.>

6 Assurance - A lire, remplir et signer - 1"'licencié ( établissement )) Je sussigné ' Nm et Prénm du demndeur u du représentnt légal déclare avir : Reçu et pris cnnaissance des ntices d'infrmatin afférentes aux garanties de base attachées à ma licence Fédératin Française Handisprt et de leur cût, Reçu et pris cnnaissance du bulletin d'adhésin < SPORTMUT ) permettant de suscrire persnnellement des garanties cmplémentaires à l,assurance ( accidents crprels de base > auprès de la Mutuelle des Sprtifs. OUl, je suhaite bénéficier de lâ garantie < tndividuelle Accident cmprise dans ma licence FF HANTSPORT NON, je rennce à bénéficier de la Sarantie < lndividuelle Accident ) et dnc à tute cuverture en cas d'accident crprel. (Cût rembursé en cas de refus: 1,28 rrc) Garanties cmplémentaires ( SPORTMUT HANISpORT OUl, je suhaite suscrire une ptin cmplémentaire. ans ce cas, je m'engage à établir mi-même les frmalités d'adhésin auprès de l,assureur, en remplissant le frmulaire de suscriptin crrespndant et en Ie returnant à la Mutuelle des Sprtifs en jignant un chèque à l'rdre de celle-ci du mntant de l,ptin chisie. tr NON, je ne désire pas suscrire d'ptin cmplémentaire. Fait le: / / A: Signature : Je sussigné, Nm et Prénm du demndeur u du représentant légl -déclare avir: Reçu et pris cnnaissance des ntices d'infrmatin afférentes aux garanties de base attachées à ma licence Fédératin Française Handisprt et de leur cût,. Reçu et pris cnnaissance du bulletin d'adhésin ( SPORTMUT ) permettant de suscrire persnnellement des garanties cmplémentaires à l,assurance ( accidents crprels de base > auprès de la Mutuelle des Sprtifs. OUl, je suhaite bénéficier de la garantie < lndividuelle Accident > cmprise dans ma licence FF HANTSPORT tr NON, je rennce à bénéficier de la garantie < lndividuelle Accident ) et dnc à tute cuverture en cas d'accident crprel. (Cût rembursé en cas de refus: 1,2g rrc) Garanties cmplémentaires ( SPORTMUT HANISpORT OUl, je suhaite suscrire une ptin cmplémentaire. ans ce cas, je m'engage à établir mi-même les frmalités d'adhésin auprès de l,assureur, en remplissant le frmulaire de suscriptin crrespndant et en le returnant à la Mutuelle des Sprtifs en jignant un chèque à l'rdre de celle-ci du mntant de l,ptin chisie. n NON, je ne désire pas suscrire d'ptin cmplémentaire. Faitle: / / A: Signature: Je sussigné, Nm et Prénm du demndeur u du représentnt légl déclare avir: Reçu et pris cnnaissance des ntices d'infrmatin afférentes aux garanties de base attachées à ma licence Fédératin Française Handisprt et de leur cût, Reçu et pris cnnaissance du bulletin d'adhésin ( SPORTMUT ) permettant de suscrire persnnellement des garanties cmplémentaires à l,assurance ( accidents crprels de base > auprès de la Mutuelle des Sprtifs. OUl, je suhaite bénéficier de la garantie ( lndividuelle Accident > cmprise dans ma licence FF HANtSpRT Û NON,je rennce à bénéficier de la garantie < lndividuelle Accident ) et dnc à tute cuverture en cas d'accident crprel. (Cût rembursé en cas de refus: 1,2g Trc) Garanties cmplémentaires ( SPORTMUT HANISPORT tr OUl, je suhaite suscrire une ptin cmplémentaire. ans ce cas, je m'engage à établir mi-même les frmalités d'adhésin auprès de l'assureur, en remplissant le frmulaire de suscriptin crrespndant et en le returnant à la Mutuelle des Sprtifs en jignant un chèque à l'rdre de celle-ci du mntant de l,ptin chisie. n NON, je ne désire pas suscrire d'ptin cmplémentaire. Faitle: / / A: Signature: Créatin licence établissement 2/2

7 v Hndi Sprt -,:"iî,1'iî.,t FACTURE - Saisn sprtive 2OLL-2OI2 (à remplir et à jindre à la demande d'affiliatin) Nm de I'assciatin : Licence Cmpétitin + 20 ans Licence Cmpétitin - 20 ans Licence Cadre Licence Lisir Licence Etablissem ent (tarif dégressif) Prix unitaire 57,70 23,50 23,50 23,50 nl Quantité E L] [] E Affiliatin +86 X x x X X Ttal Mntant ttal à payer Remarques : cument ù envyer vec un chèque qlbl à l'rdre de " Fédértin Française Handisprt " ( n'ubliez pas de jindre tus les imprimés cncernés par ce paiement ) Nm du respnsable des ate : Cachet du ent ate de réceptin à la F.F.H. ;

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