Migraine PARCOURS DE SOINS. Tous droits reservés - Le Concours médical. Trois niveaux de soins à opposer au déficit de prise en charge

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1 PARCOURS DE SOINS Dossier coordonné par Brigitte Némirovsky DR Conseiller scientifique Dr Michel Lantéri-Minet Département d évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Cimiez, pôle neurosciences, Nice Migraine Trois niveaux de soins à opposer au déficit de prise en charge étape { étape étape 614. Construire un parcours efficient contre le déficit de prise en charge. Dr Michel Lantéri-Minet Établir le diagnostic sur la base des nouvelles recommandations. Pr Anne Ducros, Dr Christian Lucas 621. Évaluer la sévérité et le retentissement de la maladie migraineuse. Dr Christian Lucas, Pr Anne Ducros 623. Engager la relation thérapeutique dès la première consultation. Dr Christian Lucas, Pr Anne Ducros 626. Initiation de la prise en charge d un patient migraineux épisodique. Dr Geneviève Demarquay, 2Dr Évelyne Guégan-Massardier 629. Prise en charge d un patient ayant une céphalée chronique quotidienne. Dr Michel Lantéri-Minet, 3Dr Anne Donnet suite étape 635. Suivi sur le long terme : le médecin généraliste d emblée en première ligne. Dr Anne Donnet, 4Dr Michel Lantéri-Minet { 632. Un programme d ETP réunionnais structuré et validé. Dr Emmanuelle De Diego 634. Les centres tertiaires et l offre de soins en France. 3Dr Anne Donnet, Dr Michel Lantéri-Minet 638. Hormones féminines : des adaptations pour la prise en charge? Dr Pierric Giraud 640. Appel à domicile pour une migraine réfractaire : prise en charge fondée sur une réflexion stratégique globale. Dr Dominique Valade 641. Des spécificités pédiatriques à connaître. Dr Anne Donnet 644. «Mieux circonscrite, la maladie requiert une prise en charge graduée». Entretien avec le Pr Gilles Géraud TOME 137 N 8 OCTOBRE 2015 LE CONCOURS MÉDICAL 613 Tous droits reservés - Le Concours médical

2 { PARCOURS DE SOINS Migraine Construire un parcours efficient contre le déficit de prise en charge Dr Michel Lantéri-Minet département d évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Cimiez, pôle neurosciences, Nice Dans un ouvrage récent intitulé «La migraine. Biographie d une maladie», Esther Lardreau, philosophe et historienne de la médecine, propose une histoire des représentations de la migraine permettant de mieux comprendre pourquoi le statut de patient migraineux ne va pas de soi (1). Cette difficulté, très bien mise en exergue par le prisme des sciences humaines, est probablement une des raisons du déficit de prise en charge de cette céphalée primaire. Suffit-elle à expliquer qu à peine 20 % des migraineux sont régulièrement suivis sur le plan médical et qu au sein de la patientèle d un médecin généraliste seulement 40 % des patients migraineux soient reconnus comme tels? La réponse est bien évidemment négative car la migraine souffre également d une mauvaise organisation de la filière de soins. Ce dossier consacré à la migraine offre l opportunité de présenter les éléments sur lesquels pourrait se construire un parcours de soins des patients migraineux qui soit efficient, en considérant les aspects diagnostiques permettant d identifier une migraine face à un patient céphalalgique et les aspects thérapeutiques afin de proposer une prise en charge personnalisée à chaque patient migraineux. Le statut de patient migraineux ne va pas de soi Les articles de ce travail collectif permettront ainsi de mieux comprendre le rôle des différents acteurs de santé et notamment, en ce qui concerne le corps médical, les rôles du médecin généraliste, du neurologue et du spécialiste parfois dénommé «migrainologue». Le rôle actif du patient dans ce parcours de soins est également mis en avant au travers de la nécessaire éducation thérapeutique axée sur la prévention de l abus médicamenteux qui, avec l altération de la qualité de vie, est la principale complication de la maladie migraineuse. La parution d un tel document arrive à point nommé, permettant une meilleure diffusion des recommandations de bonnes pratiques consacrées à la migraine et aux céphalées chroniques quotidiennes survenant chez le migraineux récemment élaborées par la Société française d études des migraines et céphalées en collaboration avec la Société française d étude et de traitement de la douleur et l Association nationale des neurologues de langue française (2, 3). Ce dossier s inscrit dans les actions qui doivent à terme permettre d améliorer la prise en charge de la migraine et de limiter son impact qui est majeur puisqu une récente étude a montré que cette céphalée primaire se classe au 6 e rang des maladies les plus invalidantes sur le plan sociétal (4). Pour les cinq dernières années, l auteur déclare avoir des liens d intérêts personnels ou pour le département d évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nice avec Allergan, Almirall SAS, Amgen, Astellas, AstraZeneca Pharmaceuticals, ATI, BMS, Boehringer, Boston Scientific, CoLucid, Convergence, Glaxo-SmithKline, Grünenthal, Lilly, Johnson & Johnson, Medtronic, Menarini, MSD, Pierre Fabre, Pfizer, Reckitt Benckiser, Saint-Jude, Sanofi-Aventis, UCB, Zambon. 1. Ladreau E. La migraine. Biographie d une maladie ; Les Belles Lettres. Médecine & Sciences humaines éditions. 2. Lantéri-Minet M, Valade D, et al. Société française d étude des migraines et céphalées. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. Rev Neurol 2013;169: Lanteri-Minet M, Demarquay G, Alchaar H, et al. Management of chronic daily headache in migraine pat ients: medication overuse headache and chronic migraine. French guidelines (French Headache Society, French Private Neurologist Association, French Pain society). Rev Neurol (Paris) 2014;170: Global Burden of Disease Study. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2015; published online June LE CONCOURS MÉDICAL TOME 137 N 8 OCTOBRE 2015 Tous droits reservés - Le Concours médical

3 Migraine 1 étape Établir le diagnostic positif sur la base des nouvelles recommandations Pr Anne Ducros (a-ducros@chu-montpellier.fr), département de neurologie, hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier, Dr Christian Lucas, centre d évaluation et de traitement de la douleur, service de neurochirurgie, hôpital Salengro, CHRU de Lille En l absence de marqueur radiologique ou biologique, le diagnostic d une céphalée primaire est fondé sur l interrogatoire et le caractère normal de l examen clinique. Les examens complémentaires n interviennent que pour écarter une cause de céphalée secondaire dans des cas douteux. L objectif initial est de rapidement sélectionner la minorité de patients suspects de céphalée secondaire, afin de les adresser aux urgences pour des explorations urgentes. Une fois établi que le patient consulte pour des céphalées anciennes et habituelles pour lui, une céphalée primaire est la plus probable. La description détaillée des épisodes céphalalgiques, confrontée aux critères diagnostiques de la Classification internationale des céphalées (ICHD-3), permet alors de reconnaître la migraine, son type (sans ou avec aura) et de distinguer la migraine des autres variétés de céphalée primaire Drapeaux rouges, reconnaissance d une urgence Devant un patient consultant pour des céphalées, les deux premières questions à poser sont : «Quand a démarré votre céphalée actuelle?» ; «Avez-vous déjà eu ce même type de céphalée auparavant?» La réponse à ces questions permet de distinguer les céphalées aiguës, c est-à-dire récentes et inhabituelles, des céphalées chroniques, au sens d anciennes et habituelles. Si le patient affirme avoir des maux de tête pour la première fois de sa vie depuis quelques jours ou semaines, ou s il rapporte des antécédents de migraine mais décrit une nouvelle céphalée différente des douleurs usuelles, une céphalée secondaire est suspectée. Toute céphalée aiguë progressive ou brutale doit être considérée comme secondaire et explorée, y compris chez un migraineux se plaignant d une céphalée inhabituelle pour lui. Les céphalées brutales ou en coup de tonnerre (sévères et maximales en moins d une minute) doivent faire rechercher immédiatement une cause vasculaire, en premier lieu une hémorragie méningée (figure 1), mais aussi un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, une dissection des artères cervicales, une thrombose veineuse cérébrale, entre autres. DR Figure 1. Scanner cérébral dans une hémorragie sous-arachnoïdienne. Scanner cérébral chez un patient admis aux urgences pour une céphalée brutale et maximale d emblée, en «coup de tonnerre», apparue deux heures auparavant. Présence d une hyperdensité spontanée témoignant de la présence de sang frais dans les espaces sous-arachnoïdiens de manière diffuse et bilatérale, en avant et autour du tronc cérébral (a. et b.), au niveau du polygone de Willis (c.), dans les vallées sylviennes et la scissure interhémisphérique (d.). TOME 137 N 8 OCTOBRE 2015 LE CONCOURS MÉDICAL 615 Tous droits reservés - Le Concours médical

4 { PARCOURS DE SOINS Migraine Tableau 1. Éléments devant faire suspecter une céphalée secondaire 1 Terrain et antécédents médicaux 2 Caractéristiques de la céphalée 3 Données de l examen clinique Âge > 50 ans Absence de céphalée primaire préalable (céphalée aiguë ou céphalée chronique quotidienne de novo) Présence d une affection générale (néoplasie, maladie systémique, VIH, immunosuppression, etc.) Grossesse ou contexte de post-partum Apparition consécutive à une prise médicamenteuse Obésité (hypertension intracrânienne idiopathique) Traumatisme crânien Céphalée de novo (brutale ou progressive) CCQ depuis moins d un an Céphalée en coup de tonnerre (maximale en < 1 minute et intense) Provocation/majoration par la toux, l effort physique ou les manœuvres de Valsalva Majoration par le décubitus (céphalée de fin de nuit, matinale) Caractère orthostatique (apparition/majoration debout et soulagement en décubitus, évoquant une hypotension intracrânienne) Présence de symptômes neurologiques ou d une baisse de l acuité visuelle transitoire (éclipses, amaurose) ou progressive Confusion mentale, somnolence Anomalies à l examen clinique neurologique Fièvre Nuque raide Douleur et induration des artères temporales Œdème papillaire au fond d œil Pression artérielle très élevée Reprinted from The Lancet Neurology, Vol. 14, A. Ducros et V. Biousse, Headache arising from idiopathic changes in CSF pressure, Pages , Copyright (2015), with permission from Elsevier. Figure 2. IRM cérébrale dans l hypotension intracrânienne spontanée a. Coupe axiale en séquence T1 avec injection de gadolinium montrant une prise de contraste méningée diffuse (flèches blanches). b. a. Coupe coronale en séquence T1 avec injection de gadolinium montrant une prise de contraste méningée diffuse (flèches blanches) et des collections sous-durales bilatérales (flèches hachurées). c. et d. Coupes axiales en T1 avec injection de gadolinium chez un homme ayant une hypotension intracrânienne spontanée diagnostiquée deux mois auparavant at ayant refusé le traitement par blood-patch épidural. Après deux mois, la céphalée se majora et il fut trouvé comateux avec une prise de contraste diffuse majeure des pachyméninges (flèches blanches) et des hématomes sous-duraux bilatéraux d âges différents (d. flèches noires) qui nécessitèrent une évacuation chirurgicale. Les céphalées inhabituelles progressives doivent faire rechercher une méningite ou une méningo-encéphalite, une hypertension intracrânienne (hématome sous-dural, tumeur), une hypotension intracrânienne (céphalée posturale à majoration orthostatique) [figure 2], une artérite temporale, des causes toxiques, ou encore des causes locales ORL ou ophtalmologiques. Les circonstances d apparition ou les symptômes associés peuvent orienter le diagnostic. L association à des symptômes neurologiques et/ou à des anomalies lors de l examen clinique ne fait qu augmenter la nécessité d investigations complémentaires (tableau 1). L absence de tout symptôme associé et un examen clinique normal n excluent pas une cause grave et ne doivent pas faire surseoir à des explorations lorsque le patient affirme avoir une céphalée inhabituelle. Les explorations reposent sur l imagerie cérébrale (IRM, plus sensible que le scanner), l angiographie artérielle et veineuse, cérébrale et cervicale (par scanner ou IRM), la ponction lombaire avec mesure de pression (à pratiquer après une imagerie cérébrale) et les examens sanguins. Le diagnostic de migraine sans aura ne peut donc pas être fait lors des premières crises. De même, u n premier déficit neurologique transitoire chez un sujet ayant une histoire de migraine sans aura ne peut pas être diagnostiqué comme étant une aura migraineuse typique. Tout déficit neurologique central chez un migraineux doit être géré exactement comme chez un sujet non migraineux, avec suspicion en premier lieu d un accident vasculaire cérébral si l apparition a été brutale. Les explorations sont urgentes et doivent être exhaustives. Enfin, la migraine avec aura est un facteur de risque indépendant d infarctus cérébral, notamment chez la femme de moins de 45 ans, fumeuse et sous pilule œstroprogestative (voir p. 638). Chez un patient ayant un diagnostic de migraine avec aura, la survenue d une aura atypique ou prolongée, dont les symptômes ne régressent pas comme lors des crises habituelles, doit faire réaliser des explorations complémentaires en urgence. Enfin, lors d un AVC avéré, la démarche diagnostique, les examens complémentaires, les traitements de phase aiguë et de prévention secondaire sont identiques chez un sujet migraineux et non migraineux. 616 LE CONCOURS MÉDICAL TOME 137 N 8 OCTOBRE 2015 Tous droits reservés - Le Concours médical

5 Migraine Reconnaître une céphalée primaire Une fois établi que le patient consulte pour des céphalées habituelles (qu il reconnaît) et anciennes, l interrogatoire précise leur profil évolutif : «Avez-vous une céphalée quotidienne et permanente ou avezvous des crises?». La description des caractéristiques des céphalées permet le diagnostic (tableau 2). L examen clinique est normal par définition. Lorsque le sujet consulte pour des céphalées anciennes, habituelles, survenant moins de quinze jours par mois, par crises paroxystiques, les deux principales causes sont la migraine et la céphalée de tension épisodique, rarement une algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes. Devant des céphalées fréquentes (> 15 jours par mois) ou quotidiennes (céphalée chronique quotidienne [CCQ]), la première étape est d exclure une céphalée secondaire lorsque des signaux d alerte (tableau 1) sont présents. On distingue ensuite les CCQ «de courte durée» qui se manifestent par des crises durant moins de quatre heures mais survenant tous les jours et comportent principalement l algie vasculaire de la face, l hémicrânie paroxystique et les névralgies essentielles de la face, des CCQ «de longue durée», qui comportent la migraine chronique, la céphalée de tension chronique, toutes deux avec ou sans abus médicamenteux, et deux entités très rares, l hemicrania continua et la CCQ de novo (où le patient peut donner avec précision le jour et l heure de début de sa céphalée chronique). Critères diagnostiques ICHD-3 de la migraine sans et avec aura Ils permettent le diagnostic positif de migraine (tableau 3) et de ses deux variétés, la migraine sans aura (MSA), qui est la plus fréquente (6-10 %), et la migraine avec aura (MA), dans laquelle la céphalée est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires (3-6 %). Certains patients n ont que des crises de MSA, d autres que des crises de MA, et d autres ont les deux. Il suffit d avoir eu deux auras pour être classé comme atteint de migraine avec aura, quel que soit le nombre de crises de MSA. Aspects cliniques détaillés des crises de migraine La crise de migraine sans aura est souvent précédée de prodromes : irritabilité, asthénie, Tableau 2. Cinq étapes de l interrogatoire d un patient avec une céphalée chronique (ancienne habituelle) épisodique ou chronique quotidienne 1 Laisser le patient s exprimer Symptômes prédominants, préoccupations principales 2 Caractériser la céphalée 3 Identifier les signes accompagnateurs 4 Resituer le contexte du patient 5 Revoir l historique des traitements essayés et les traitements actuels Durée et fréquence des crises, évolution dans le temps Topographie, intensité, type de douleur, facteurs aggravants ou calmants (alimentaires, hormonaux, émotionnels) Symptômes «migraineux» : nausées, vomissements, photo-/phonophobie, pulsatilité Symptômes «trigémino-autonomiques» : larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis, myosis, rougeur oculaire, œdème de la paupière Comportement lors des crises Troubles visuels, sensitifs (positifs ou négatifs), ou du langage au début des céphalées Symptômes focaux, élément postural Antécédents, contexte, déclencheurs, infections, traumas, voyage, situation psychiatrique, répercussion sur le sommeil, le travail, la vie sociale, la scolarité Attentes du patient, croyances sur la maladie Traitements de crise et de fond, durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires Fréquence de la prise médicamenteuse lors des trois derniers mois (exclure un abus), efficacité des traitements Tableau 3. Critères diagnostiques de la migraine selon l ICHD-3 A Au moins cinq crises répondant aux critères B-D B Crises de céphalée durant quatre à soixante-douze heures (sans traitement) C Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : 1. topographie unilatérale 2. type pulsatile 3. intensité modérée ou sévère 4. aggravée par ou entraînant l évitement des efforts physiques de routine (marcher, monter les escaliers) D Durant la céphalée, au moins l un des suivants : 1. nausées et/ou vomissements 2. photophobie et phonophobie E N est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l ICHD-3 A Au moins deux crises répondant aux critères B et C B Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien C Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes : 1. au moins un symptôme de l aura se développe progressivement en cinq minutes et/ou les différents symptômes de l aura surviennent successivement 2. chaque symptôme de l aura dure de cinq à soixante minutes 3. au moins un symptôme de l aura est unilatéral 4. l aura est accompagnée, ou suivie dans les soixante minutes, par une céphalée* D N est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu Migraine avec aura typique Migraine sans aura * Certaines crises peuvent comporter une céphalée identique à celle d une migraine sans aura, parfois la céphalée est «non migraineuse», légère ou brève (< 4 heures), et parfois la céphalée est absente (aura isolée sans céphalée). somnolence, faim, bâillements, etc. La céphalée migraineuse débute progressivement, la journée ou en fin de nuit, atteint son maximum en quelques heures et dure une demi-journée à quelques jours. Souvent pulsatile, unilatérale et à bascule, son intensité TOME 137 N 8 OCTOBRE 2015 LE CONCOURS MÉDICAL 617 Tous droits reservés - Le Concours médical

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