VERTIGES PASSANT PAR LES URGENCES. Amine MANSOURI Tewfiq MAHDJOUB Congrès Maghrébin Alger 2013

Transcription

1 VERTIGES PASSANT PAR LES URGENCES Amine MANSOURI Tewfiq MAHDJOUB Congrès Maghrébin Alger 2013

2 Extrême brutalité de l apparition du vertige, Association de céphalées postérieures L importance du déséquilibre.

3 DÉSÉQUILIBRE

4 HDM DÉSÉQUILIBRE

5 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale)

6 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale) Troubles de l équilibre disproportionnés

7 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale) Troubles de l équilibre disproportionnés Signes neurovégétatifs Nausées Vomissements en jets : ils évoquent une HTIC..

8 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale) Troubles de l équilibre disproportionnés Signes neurovégétatifs Nausées Vomissements en jets : ils évoquent une HTIC. Evolution déconcertante En tâche d'huile (migraine) En deux temps (hématome cérébral) Enrichissement progressif en signe neurologiques (syndrome tumoral)

9 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale) Troubles de l équilibre disproportionnés Signes neurovégétatifs Nausées Vomissements en jets : ils évoquent une HTIC. Evolution déconcertante En tâche d'huile (migraine) En deux temps (hématome cérébral) Enrichissement progressif en signe neurologiques (syndrome tumoral) Sensations vertigineuses ou plus tôt malaises prolongés survenant le matin toujours à la même heure : origine médicamenteuse association de médicaments hypotenseurs ou bradycardisants, accès hypoglycémique chez un diabétique.

10 INDICES se méfier du vertige qui tue: CEPHALEES Céphalées violentes avec début brutal (AVC) Violentes algies cervicales avec trouble de l'équilibre après un traumatisme même minime (dissection de l'artère vertébrale) Troubles de l équilibre disproportionnés Signes neurovégétatifs Nausées Vomissements en jets : ils évoquent une HTIC. Evolution déconcertante En tâche d'huile (migraine) En deux temps (hématome cérébral) Enrichissement progressif en signe neurologiques (syndrome tumoral) Sensations vertigineuses ou plus tôt malaises prolongés survenant le matin toujours à la même heure : origine médicamenteuse association de médicaments hypotenseurs ou bradycardisants, accès hypoglycémique chez un diabétique.

11 MIGRAINES CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE

12 MIGRAINES CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE

13 VERTIGE & MIGRAINE

14 Antécédents de migraine selon les critères de l International Headache Society 5 épisodes de céphalées de 4 à 72 heures La céphalée doit avoir deux des caractéristiques suivantes: unilatéralité, pulsatilité intensité modérée à sévère, être exagéré par l effort physique. De plus elle s accompagne de photophobie et de phonophobie, de nausée & de vomissements. L aura avec ou sans céphalée se définit par des symptômes neurologiques réversibles impliquant le cortex ou le tronc cérébral. Habituellement, l aura est visuelle, mais des fourmillements de la face, une discrète hémiparésie et une dysphagie ont été décrits. Un symptôme de l aura doit présenter au moins deux des quatre caractéristiques suivantes: 1. Développement progressif sur plus de 4minutes 2. Réversibilité totale 3. Durée totale< 60minutes; 4. Céphalées survenant dans les 60minutes après (parfois avant et pendant)

15 La notion de «vertige migraineux» ou de «vestibulopathie migraineuse» ou de «migraine vestibulaire» repose sur le concept que la «marche migraineuse» pourrait se développer vers le tronc cérébral au lieu de se faire d arrière en avant, c est-à-dire du cortex visuel vers le cortex sensitif. D après J. P. Sauvage il existe 4 tableaux cliniques (dont seuls les deux premiers sont reconnus par l International Headache Society): La crise vertigineuse appartient à l aura d une migraine basilaire. Le vertige paroxystique bénin de l enfant est un équivalent migraineux au même titre que certaines douleurs abdominales; Le vertige migraineux proprement dit est constitué de vertiges rotatoires épisodiques, de vertiges positionnels et d accès de pseudo ébriété qui sont différents des auras migraineuses. Le diagnostic repose sur la coexistence d au moins une crise de vertige avec des symptômes migraineux typiques survenant sur un terrain migraineux personnel et familial. L idéal est d enregistrer le nystagmus de type central au cours de la crise. Il convient surtout d éliminer une autre cause par l examen neurologique et le bilan ORL. Certains état migraineux sont susceptibles de retentir sur l oreille interne et d induire un VPPB classique ou de mimer de façon précoce une maladie de Ménière avec ses symptômes auditifs (surdité fluctuante dans les fréquences graves) ses acouphènes et la sensation de plénitude de l oreille. Seul l efficacité du traitement antimigraineux peut finalement emporter la conviction.

16 MIGRAINES CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE HIT HST CAL VO

17 MIGRAINES CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE HIT HST CAL VO

18 HIT

19 HST Patient assis, imprimer des rotations de la tête d environ 30 dans le plan horizontal, d un côté et de l autre. Test positif si à l arrêt apparition de nystagmus durant quelque secondes. Le nystagmus bat du côté sain Cette manœuvre révèle une asymétrie vestibulaire compensée ou accélère un nystagmus témoignant d une aréflexie vestibulaire unilatérale

20 MIGRAINES CEPHALEES AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE HIT HST CAL VO

21 MIGRAINES CEPHALEES AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE HIT HST CAL VO

22 Syndrome postural oculocolique et segmentaire ipsilatéral ou OCULAR TILT REACTION Dans les suites immédiates d une neurotomie vestibulaire chirurgicale ou au début de certaines névrites vestibulaire on remarque une diplopie verticale les trois premiers jours puis, Une inclinaison de la tête du côté opéré; Un Strabisme Vertical (skew deviation) avec abaissement de l œil du côté opéré (hypotropie ipsilatérale), élévation de l œil du côté non opéré (hypertropie controlatérale) Une cyclotorsion oculaire asymétrique plus marquée du côté opéré INC: noyau interstitiel de Cajal Ri MLF :noyau interstitiel du faisceau longitudinal médian

23 MIGRAINES CEPHALEES AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO

24 MIGRAINES CEPHALEES AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO

25 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO

26 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO = ISCHEMIE

27 Infarctus se présentant comme une névrite vestibulaire Infarctus dans le territoire de l artère cérébelleuse antéro inférieure Signes cochléo-vestibulaires périphériques Cophose unilatérale Nystagmus horizontal rotatoire battant vers le côté sain avec hyporéflexie calorique (nystagmus vestibulaire) HIT anormal du côté sourd Des signes centraux ataxie et signes d atteinte du tronc cérébral variable en fonction du territoire vascularisé par l artère. Changement de sens de la composante horizontale du nystagmus spontané lorsqu on demande au patient de regarder vers le côté lésé (nystagmus central)

28 Infarctus se présentant comme une névrite vestibulaire Syndrome de Wallenberg Il est en rapport avec un infarctus latérobulbaire secondaire à une obstruction ou à une dissection de l artère vertébrale. 80% des cas grand vertige initial 85 % des cas par un trouble de l équilibre Trouble de déglutition et/ou de la phonation dans 60 à 70% des cas. Perturbations oculomotrices sont toujours très importantes en raison de l interruption des voies qui unissent la région paravermienne à la formation réticulée pontine paramédiane

29 Infarctus se présentant comme une névrite vestibulaire Petit infarctus de la racine d entrée du nerf vestibulaire Tableau pseudo névritique simulant en tous points une névrite vestibulaire Le diagnostic ne peut être soupçonné que devant l existence d au moins un signe de voisinage traduisant l atteinte du tronc cérébral: Distorsion auditive Syndrome de Claude Bernard Hörner Paralysie faciale Poursuite oculaire saccadique Petite ataxie dans un membre (atteinte d un pied, d un pédoncule cérébelleux) Infarctus isolé du noyau vestibulaire nystagmus purement torsionnel sans hypo réflexie calorique Troubles de la poursuite Atteinte de la moitié supérieure du noyau vestibulaire provoque la classique OTR (ocular Tilt réaction)

30 Infarctus se présentant comme une névrite vestibulaire Infarctus cérébelleux isolé C est une lésion trompeuse responsable de Vertiges si elle implique le floculus, le nodulus et les noyaux cérébelleux profonds de l archéocervelet. L absence de signes d atteinte du tronc cérébral signifie que l artère en cause est la branche de l artère cérébelleuse postéro inférieure. Nystagmus du regard excentré par atteinte cérébelleuse médiane (gaze nystagmus), parfois unilatéral en cas de lésion cérébelleuse caudale isolée désinhibant un seul noyau vestibulaire. Nystagmus positionnel horizontal agéotropique (atteinte du nodulus) Nystagmus alternant périodique (nystagmus qui change de sens toutes les 2 à 3minutes) Les éléments qui doivent alerter sont Absence d anomalie au HIT en cas de nystagmus spontané Des déviations axiales du côté de la phase rapide du nystagmus s il y en a un Une ataxie cérébelleuse très sévère. Surtout les épreuves caloriques normales.

31 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO = ISCHEMIE PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE

32 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE EXAMEN NEUROLOGIQUE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE = ISCHEMIE

33 EXAMEN NEUROLOGIQUE BASÉ SUR LE CERVELET

34 II Optique Acuité visuelle œil par œil Champ visuel : au doigt, périmètre de Goldman (tâche aveugle) : scotome : lacune dans le champ visuel : scotome central : lésion maculaire HEL hétéronyme bitemporale : chiasmatique HALH : rétrochiasmatique controlatéral (conservation AV car macula conservée) Quadranopsie (HALH d un quadrant : lésions temporales ou pariétales) Quadrillage (dégénérescence maculaire liée à l âge) Examen ophtalmoscopique ; lésion de la rétine et du nerf optique Ischémie NO (occlusion de l ACR) ou autre

35 Les différentes atteintes du II

36 MOC (III) C est un nerf moteur qui innerve le releveur de la paupière supérieure, les muscles oculomoteurs à l exception du droit externe et du grand oblique et par ses fibres parasympathiques le constricteur de l iris et la partie annulaire du muscle ciliaire. La paralysie totale du III provoque du côté pathologique un ptosis total (pouvant d ailleurs masquer la diplopie - ptosis dit «providentiel»), une divergence marquée, une paralysie de l élévation et de l abaissement de l œil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l oblique supérieur), une mydriase aréflective, une perte de l accommodation ; Des paralysies partielles du III sont possibles : soit atteinte ne touchant qu un ou plusieurs muscles, soit paralysie du III extrinsèque, touchant les muscles oculo-moteurs, soit paralysie du III intrinsèque, responsable d une mydriase ou à moindre degré d une simple inégalité des deux diamètres pupillaires (anisocorie), et d une paralysie de l accomodation.

37 Syndrome du faisceau longitudinal Ophtalmoplégie internucléaire (OIN) unilatérale : le parallélisme des deux yeux est conservé en position primaire, alors qu il existe un déficit de l adduction d un œil, et que la convergence est normale. OIN bilatérale Paralysie en abduction des deux yeux Nystagmus ataxique de Harris des deux côtés sur l œil en abduction Le mouvement de convergence est conservé Syndrome de «un et demi» de Fischer Tableau identique à OIN bilatérale + paralysie du VI Exemple dans un syndrome «un et demi droit» tous les mouvements de l œil droit sont paralysés, seuls les mouvements d abduction de l œil gauche (nystagmus de Harris) et les mouvements de convergence persistent.

38 IV PATHETIQUE Il innerve le muscle du grand oblique Abaisse le globe quand il est en adduction et fait tourner l œil quand il est en abduction Diplopie au maximum dans le regard vers le bas et le côté sain la tête est incliné sur l épaule du côté sain et tournée vers ce côté. Encas de paralysie le patient présente une diplopie verticale et oblique, accentuée dans le champ du muscle oblique supérieur concerné c est-à-dire en bas et en dedans. Il s agit d une diplopie très gênante, car invalidante dans les activités comme la lecture ou la descente des escaliers. Position compensatrice de la tête, inclinée du côté sain, menton abaissé

39 VI MOTEUR OCULAIRE EXTERNE VI: innerve le MOE Paralysie du VI: Elle provoque une convergence de l œil atteint et un déficit de l abduction. Position compensatrice de la tête, tournée du côté de la paralysie oculo-motrice. OU ABDUCENS - a : en position primaire, l œil droit paralysé est en convergence. - b : abolition complète de l abduction de l œil droit dans le regard à droite. - c : conservation de l adduction de l œil droit dans le regard à gauche

40 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM DÉSÉQUILIBRE EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE = ISCHEMIE

41 RECHERCHE DE NYSTAGMUS AVEC OU SANS FIXATION

42 NYSTAGMUS SPONTANÉS CENTRAUX Nystagmus spontané vertical inférieur (down beat nystagmus) il s exagère dans le regard latéral C est le plus central des nystagmus spontanés Causes tumeurs cérébelleuses Tumeur du plancher du IV ventricule Malformation d'arnold Chiari (par compression des floculus) Congénital et transitoire chez l'enfant Médicamenteuse; carbamazépine, diphantoïne et lithium. Cause inconnue dans ¼ des cas. Nystagmus spontané vertical supérieur pur (upbeat nystagmus) Lésion pontomésencéphalique Prise d anti-épileptiques Nystagmus tortionnels purs Lésion centrale bulbaire par déconnexion des inhibitions des canaux verticaux antérieur et postérieur d un seul côté

43 ANOMALIES DE L EXCENTRATION DU REGARD Nystagmus d origine périphérique : en 1919 Alexander remarqua que les nystagmus d origine périphérique augmentaient lorsque le regard était dirigé dans le sens de la secousse rapide et diminuaient lorsque le regard était dirigé dans le sens de la secousse lente (côté atteint) Cas des nystagmus centraux Nystagmus du regard excentré : gaze nystagmus Aucun nystagmus en position primaire Position latérale le nystagmus bat du côté du regard ; pour être significatif l excentration du regard doit être < 30. Causes centrales: pathologies atteignant le flocculus, les structures bulbaires. Atteintes toxiques; sédatifs, antiépileptiques & alcool.

44 ANOMALIES DE L EXCENTRATION DU REGARD - Nystagmus de Brun ; processus expansif de L APC Le nystagmus déficitaire est faible voir inapparent en raison de la destruction axonale vestibulaire progressive et le développement simultané de la compensation. Lorsque le regard est tourné vers le côté sain, l activité tonique en rapport avec l excentration du regard ravive le nystagmus périphérique qui est rapide et de petite amplitude. Inversement, lorsque le regard est tourné vers le côté atteint, l atteinte tonique en rapport avec l excentration du regard est capable de renverser le sens du nystagmus périphérique avec un nystagmus ample et moins rapide. Il s ajoute un nystagmus spontané déficitaire de type périphérique à un nystagmus du regard excentré par compression bulbaire ou flocculaire. - Nystagmus à rebond (rebound nystagmus) ; secondaire à un processus expansif de L APC. nystagmus du regard excentré qui s épuise puis s inverse.

45 NYSTAGMUS DE POSITION CENTRAL Il n y a pas de nystagmus dans la position primaire. Lors de la manœuvre de Dix & Hallpike Il se déclenche sans latence dès que la position est atteinte sans fatigabilité il dure autant que la position est obtenue Il ne s inverse pas lors du retour en position assise Il n est pas fatigable à la répétition de la manœuvre C est un nystagmus en négatif par rapport au VPPB

46 NYSTAGMUS DE POSITION Nystagmus de Nylen CENTRAL Nystagmus horizontal agéotropique Astrocytome, épendymome du IV ventricule. Hémorragie du cavernome cérébelleux, kyste arachnoïdien comprimant le pédicule acoustique, infarctus cérébelleux Nystagmus non congruent avec le sens du mouvement Pas de nystagmus en position primaire Au décubitus latéral doit ou gauche on déclenche des nystagmus verticaux ou tortionnels purs Tumeurs cérébelleuse ou du IV ventricule

47 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE HDM AUDIOGRAMME = DÉSÉQUILIBRE HIT HST CAL VO ISCHEMIE Processus expansif EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

48 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE Atteinte neurologique progressive HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO = ISCHEMIE Processus expansif EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

49 Surdité de perception prédominant sur les fréquences aigues en tonale Altération de l intelligibilité en vocale: classique courbe en dôme

50 RESULTAT DES EPREUVES VESTIBULAIRES Epreuve calorique montre une hyporeflectivité dans 44% des cas voir une aréflexie unilatérale 40 % pour Stipovitz & al. La présence d une hypo ou aréflexie unilatérale est toujours suspecte d un NA, a fortiori si le patient n a jamais présenté de crises rotatoires, et si l épreuve pendulaire est normale (traduis une bonne compensation centrale) IFO réalisé lors d épreuve rotatoire apporte un élément prédictif quant au volume de la tumeur.( S il est > à 10 % à l épreuve rotatoire ou 50% à l épreuve calorique on peut craindre une tumeur de stade III ou IV) Mouvement de poursuite oculaire est anormal dans 24 % des cas Saccades sont beaucoup moins fréquemment pathologiques: 16% Nystagmus spontané présent dans 24% des cas 16 % des patients ont un examen vestibulaire normal (étude faite par Iderne Carle ) ce qui n est pas surprenant car ces épreuves testent essentiellement le nerf vestibulaire supérieur. Intérêt d explorer le NVI en faisant des PEM qui permettent de déceler une anomalie vestibulaire quand l épreuve calorique est normale

51 MIGRAINES CEPHALEES + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE +/- AREFLEXIE UNILATERALE Atteinte neurologique progressive HDM DÉSÉQUILIBRE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO = ISCHEMIE Processus expansif EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

52 MIGRAINES Atteinte neurologique progressive CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO +/- AREFLEXIE UNILATERALE +/- ATTEINTE NEUROLOGIQUE = Processus expansif EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE AV DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

53 MIGRAINES Atteinte neurologique progressive CEPHALEES HDM DÉSÉQUILIBRE + SURDITE BRUSQUE UNILATERALE AUDIOGRAMME HIT HST CAL VO +/- AREFLEXIE UNILATERALE +/- ATTEINTE NEUROLOGIQUE = Processus expansif EXAMEN NEUROLOGIQUE NYSTAGMUS PERTE VESTIBULAIRE BILATERALE AV DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

54

55

56 vertige

57 vertige

58 vertige VPPB

59 vertige VPPB hypotension

60 vertige VPPB hypotension

61 vertige VPPB hypotension MIGRAINE S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++)

62 vertige VPPB hypotension MIGRAINE S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++)

63 vertige VPPB Si atteinte bilatérale hypotension MIGRAINE S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++) AUDIOGRAMME

64 vertige VPPB Si atteinte bilatérale AUDIOGRAMME hypotension MIGRAINE Si atteinte unilatérale S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++) MENIERE

65 vertige VPPB Si atteinte bilatérale AUDIOGRAMME hypotension MIGRAINE Si atteinte unilatérale S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++) MENIERE

66 vertige VPPB HIT HST CAL VO AUDIOGRAMME Si normal Si atteinte bilatérale hypotension MIGRAINE Si atteinte unilatérale S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++) MENIERE NEVRITE VESTIBULAIRE

67 vertige VPPB HIT HST CAL VO NEVRITE VESTIBULAIRE AUDIOGRAMME Si normal Si atteinte bilatérale hypotension MIGRAINE Si atteinte unilatérale Si cophose + aréflexie vestibulaire Atteinte neurologique IRM Atteinte centrale S il ne cède pas à la manœuvre + céphalées (anamnèses +++) MENIERE

68

69

70 Dissection de l artère vertébrale