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1 Vous souhaitez signer une convention délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade? Alors complétez et adressez cette fiche à : Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant Allée de la Capère - CS Mont-De-Marsan Cedex FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom de la Société de Transport Sanitaire : Adresse : N des professionnels de soins : Nom et Prénoms : Tel. : Fax : Nom du responsable Tiers Payant : Vos remarques / questions : Vous optez pour la convention? N oubliez pas de joindre un RIB (Paiement par virement uniquement)

2 CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT Entre les soussignés : MYRIADE Mutuelle régie par le Code de la Mutualité 353 boulevard du Président Wilson - CS Bordeaux Cedex N SIREN : Représentée par sa Présidente du Conseil d Administration, Madame Françoise BEYSSEN Ci-après dénommée : La MUTUELLE Et, SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE Représentée par.. Ci-après dénommé : La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE Il a été convenu et arrêté ce qui suit :

3 PREAMBULE Afin de faciliter l accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d instituer avec la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE une procédure de délégation de paiement, dite de «tiers payant», sur les transports bénéficiant de l accord par le Régime Obligatoire et dont les modalités de fonctionnement sont définies comme suit : ARTICLE 1 BENEFICIAIRES Peuvent bénéficier du tiers payant, tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l option «Hospitalisation et Soins Médicaux» et ce, dans la limite du taux de prise en charge prévu par la garantie. ARTICLE 2 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE L adhérent doit présenter au transporteur sa carte mutualiste de Tiers Payant en cours de validité à la date du transport faisant l objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte d assuré social (attestation de droits) en cours de validité. ARTICLE 3 BASE DES REGLEMENTS Les signataires s engagent à respecter la prescription médicale. ARTICLE 4 TRANSMISSION DES DOSSIERS La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE prend en charge l envoi de la part obligatoire au Centre de Paiement de son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE dispose de trois possibilités : Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire Transmettre l information via un concentrateur Transmettre directement l information à la MUTUELLE, lorsque la télétransmission n est pas possible. ARTICLE 5 PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF «NOEMIE 1» La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la MUTUELLE. C est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE les informations nécessaires au calcul de sa part complémentaire. La MUTUELLE adresse ensuite directement son règlement à la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE. Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être tenue pour responsable des défauts de transmission. La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE comporte une zone permettant à La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE de savoir s il peut, ou non, utiliser la procédure «NOEMIE». Il s agit de la mention «ASNOE» ou «TINOE» figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de chaque ligne de bénéficiaire.

4 ARTICLE 6 PRECISION SUR LA TRANSMISSION VIA UN CONCENTRATEUR La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE doit transmettre l information à son concentrateur qui l éclate entre le Régime Obligatoire et la mutuelle. Le retour d information est également transmis à La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE par son concentrateur. ARTICLE 7 PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE En l absence d échanges «NOEMIE» ou par concentrateur, La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE adresse un bordereau papier récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE. Le bordereau doit obligatoirement mentionner : 1. L identification de la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE 2. Les nom et prénom du bénéficiaire 3. Le numéro d immatriculation de l assuré au Régime Obligatoire 4. La date du transport 5. La nature des prestations 6. Le montant de la dépense 7. Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le Régime Obligatoire 8. Le montant de la part due par la MUTUELLE. Cette demande de remboursement ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la part obligatoire à la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE. ARTICLE 8 DELAI DE REGLEMENT Dans le cas de l utilisation de la procédure électronique «NOEMIE 1» ou «concentrateur», la MUTUELLE s engage à régler à La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE le ticket modérateur, dans un délai de 5 jours ouvrables, à compter de la date de réception des informations transmises par l émetteur du flux. En ce qui concerne la troisième procédure, si l adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s engage à régler le ticket modérateur à la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de réception du bordereau récapitulatif. ARTICLE 9 REGLEMENT DES PRESTATIONS La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur à la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE, par virement bancaire et lui adresse un relevé lors de chaque règlement. La SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE veillera à informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB. Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1», «concentrateur» ou «éclatement à la source», la MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès de la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE, afin de vérifier l exactitude et la justification des montants qui lui ont été facturés. ARTICLE 10 LITIGES Toute réclamation émanant de la SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE doit nous parvenir dans un délai compris entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront apparaître uniquement les factures litigieuses Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l exécution de la procédure de tiers payant, conformément à l équité et l usage, plutôt que d après les règles de droit strict. Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le Tribunal d Instance de Bordeaux.

5 ARTICLE 11 EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION La présente convention est applicable à compter de sa date de signature. Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date d échéance annuelle. Fait à Bordeaux, en double exemplaire, Le Pour MYRIADE LA SOCIETE DE TRANSPORT SANITAIRE Bon pour accord Cachet et Signature P/O La Présidente, Françoise BEYSSEN

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