ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE Fondée en Déclarée sous le no Reconnue d'utilité publique par décret du 8 Juin 1956

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1 ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE MAISON DE RETRAITE 44-50, avenue Charles de Gaulle MONTMORENCY Tél Fax Dossier d Admission Siège Social : 77, rue La Fayette Paris Tél. : Fax : Résidence l Eglantier : 7, rue de l Eglantier GONESSE- Tél. : Fax : Home Arménien : 107, avenue du Maréchal Lyautey SAINT RAPHAEL Tél. : Fax

2 ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE CONDITIONS d ADMISSION PRIX de JOURNEE au 1 er janvier 2008 : GIR 1 & 2 GIR 3 & 4 GIR 5 & 6-60 ans Tarif journalier hébergement ,94 Tarif journalier Dépendance Total Prix de journée ,94 ADMISSION au TITRE de l AIDE SOCIALE : Prendre contact avec le Centre Communal d Action Sociale de la ville de résidence, après avoir réuni les pièces suivantes : Quatre photos d identité de face Extrait d acte de naissance - carte d identité - passeport - livret de famille - carte de séjour - carte OFPRA (le cas échéant) Relevé des pensions et allocations perçues Titres de retraites Quittance de loyer, E. D. F. ou certificat d hébergement Attestation et carte vitale Carnet(s) d Epargne(s) Noms et adresses des enfants et petits-enfants Avis d imposition ou de non imposition à l impôt sur le revenu Certificat médical attestant la possibilité de vivre en collectivité et ne pas être atteint de maladie contagieuse. Pour les pensionnaires représentés ou sous protection de la justice (tutelle, curatelle, ) : chèque de 300,00 destiné à couvrir des frais impayés en cas de dessaisissement du représentant légal. ADMISSION à TITRE PAYANT : Fournir les pièces suivantes pour la constitution du dossier : Carte d identité - passeport - extrait d acte de naissance - livret de famille - carte de séjour Quittance de loyer et d allocation, E. D. F. ou certificat d hébergement, Relevé des pensions perçues Titres de retraites Attestation et carte vitale Avis d imposition ou de non imposition à l impôt sur le revenu Chèque de 2 600,00 constituant une provision à l entrée. DANS LES DEUX CAS : Faire remplir le questionnaire médical ci-joint par le Médecin traitant et le retourner à l établissement dans les meilleurs délais. Pour la constitution d un dossier d Allocation Personnalisée à l Autonomie (A. P. A.), prévoir en plus le cas échéant : avis d imposition avec taxes foncières et un Relevé d Identité Bancaire ou un Relevé d Identité Postal. 2

3 ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE ETAT CIVIL du DEMANDEUR DEPARTEMENT... COMMUNE de... N de NOTIFICATION de la PRISE en CHARGE... NOM... PRENOMS... (indiquer le nom de jeune fille pour les femmes mariées) DATE de NAISSANCE... LIEU de NAISSANCE... NATIONALITE... DATE d ARRIVEE en France... (s il s agit d un étranger) N de la CARTE d IDENTITE... (ou séjour, ou réfugié)... PROFESSION ANTERIEURE... DOMICILE des DEUX DERNIERES ANNEES VILLE... SITUATION de FAMILLE CELIBATAIRE MARIE (E) DATE du MARIAGE... DIVORCE (E) DATE du DIVORCE... NOMBRE d ENFANTS VEUF (VE) DATE du VEUVAGE SECURITE SOCIALE ASSURE REGIME GENERAL OUI NON ASSURE REGIMES SPECIAUX OUI NON ADRESSE BENEFICIAIRE du 100 % des FRAIS MEDICAUX OUI NON N d IMMATRICULATION à la SECURITE SOCIALE... MUTUELLE OUI NON ADRESSE

4 ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE RESSOURCES RETRAITES : Nom de la caisse N d inscription Adresse Montant.... Par an Par trim Par mois.... Par an Par trim Par mois.... Par an Par trim Par mois.... Par an Par trim Par mois Livret de Caisse d Epargne N...Montant..Date Compte bancaire N...Montant..Date... Compte courant postal N...Montant..Date... Actions, Obligations N...Montant..Date... Autres N...Montant..Date... BIENS IMMOBILIERS Adresse complète de chaque propriété : Pavillon :... Appartement... Terrains ou autres MEMBRES de la FAMILLE VIVANT au FOYER Noms et Prénoms Profession Parenté Adresse et téléphone Ressources annuelles MEMBRES de la FAMILLE VIVANT HORS du FOYER (joindre une fiche d état civil) Noms et Prénoms Profession Parenté Adresse et téléphone Ressources annuelles Je certifie, sur l honneur, l exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier A...le... Signature du demandeur 4

5 ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE TROUSSEAU QUANTITE DESIGNATION 3 PAIRES DE DRAPS (largeur Lit 90 cm) 6 TAIES D OREILLER 1 COUVERTURE 4 SERVIETTES de TABLE 6 SERVIETTES de TOILETTE 2 SERVIETTES de BAIN 12 GANTS de TOILETTE 12 MOUCHOIRS 4 PYJAMAS OU CHEMISES DE NUIT (prévoir un nombre plus important pour les invalides) 12 SLIPS ou CALEÇONS ou CULOTTES 6 PAIRES de CHAUSSETTES ou BAS 1 ROBE de CHAMBRE 3 PULLS, CHEMISIERS ROBES, JUPES OU PANTALONS Toutes les pièces doivent porter le nom et le prénom du pensionnaire. Le marquage sur ruban peut être obtenu dans les 48 heures par l établissement (se renseigner auprès de l accueil). 5

6 MAISON DE RETRAITE 44-50, avenue Charles de Gaulle MONTMORENCY Tél Fax ASSOCIATION ARMENIENNE D' AIDE SOCIALE DOSSIER MEDICAL Siège Social : 77, rue La Fayette Paris Tél. : Fax : Résidence l Eglantier : 7, rue de l Eglantier GONESSE- Tél. : Fax : Home Arménien : 107, avenue du Maréchal Lyautey SAINT RAPHAEL Tél. : Fax

7 Nom du Médecin (ou cachet) CERTIFICAT de NON CONTAGION Je soussigné(e), Docteur en Médecine Certifie avoir examiné ce jour, Monsieur / Madame Agé (e) de... qui ne présente aucun signe clinique ou radiologique de maladie contagieuse aiguë ou chronique, cliniquement décelable. Apte à vivre en collectivité oui non Date : Signature : 7

8 EXAMEN CLINIQUE ASPECT GENERAL POIDS : TAILLE : APPAREIL CARDIO VASCULAIRE T. A. : RYTHME : DYSPNEE : AUSCULTATION : ANOMALIES E.C.G. CONNUES : VARICES : OEDEMES : ULCERES VARIQUEUX : APPAREIL DIGESTIF : ETAT de la DENTITION : APPAREILLAGE DENTAIRE : APPAREIL GENITO - URINAIRE : APPAREIL NEUROLOGIQUE : APPAREIL LOCOMOTEUR : ARTICULATIONS PROTHESES AFFECTIONS RHUMATISMALES EXAMENS de LABORATOIRE PRATIQUES RECEMMENT : REGIME ALIMENTAIRE ACTUELLEMENT SUIVI : TRAITEMENT EN COURS : CONCLUSIONS : la personne vous paraît-elle ce jour : VALIDE oui non INVALIDE oui non Fait à Signature, Cachet le 8

9 ANTECEDENTS : (détaillés, avec les dates si possible) MEDICAUX CHIRURGICAUX TRAUMATIQUES AFFECTION MEDICALE JUSTIFIANT LA PRESENTE DEMANDE ETAT ACTUEL : DEGRE de DEPENDANCE : parvient sans tiers personne à - manger oui non - faire sa toilette oui non - s habiller oui non - marcher oui non - emprunter un escalier oui non - cannes oui non - déambulateur oui non SI INVALIDE, DEPUIS QUAND? ETAT PSYCHIQUE : - conscient oui non - bon sommeil oui non - désorientation oui non - bonne mémoire oui non - tendance dépressive oui non - agressivité oui non - parole compréhensive oui non - conversation sensée oui non - cris oui non - fugues oui non - délire oui non Troubles sphinctériens incontinence - urine oui non - selles oui non Escarres (préciser localisation) Organes des sens : - vue bonne mauvaise appareillage - ouie bonne mauvaise appareillage TABAGISME : oui non ETHYLISME : oui non 9

10 QUESTIONNAIRE MEDICAL NOM : PRENOM : Date de naissance : Lieu : Situation de famille : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Nombre d enfants vivants : Ancienne profession : Adresse complète : Personne à prévenir : Adresse Téléphone ORGANISMES SOCIAUX : C. P. A. M. N Adresse : MUTUELLE N : Adresse : C. M. S. N : Adresse : AUTRES N : Adresse : Vient de son domicile : oui non Vient d un établissement hospitalier : oui non Nom du Médecin traitant : Téléphone : 10

11 Nom : Prénom : GRILLE AGGIR A : fait seul, totalement, habituellement, correctement. B : fait partiellement C : ne fait pas AUTONOMIE : VARIABLES DISCRIMINANTES COHERENCE : Converser et/ou se comporter de façon sensée. ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux. TOILETTE DU HAUT DU CORPS : Concerne le visage (incluant le rasage et le coiffage), le tronc, les membres supérieurs et les mains. TOILETTE DU BAS DU CORPS Concerne les régions intimes, les membres inférieurs, les pieds. HABILLAGE HAUT Le fait de passer des vêtements par la tête et/ou les bras. HABILLAGE MOYEN Boutonner des vêtements, de mettre une fermeture éclair, des pressions, une ceinture, des bretelles. HABILLAGE BAS Le fait de passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas et les chaussures. ALIMENTATION : SE SERVIR Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre. ALIMENTATION : MANGER Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler. ELIMINATION URINAIRE Assurer l hygiène de l élimination urinaire. ELIMINATION FECALE Assurer l hygiène de l élimination fécale. TRANSFERTS Se lever, se coucher, s asseoir. DEPLACEMENTS A L INTERIEUR Avec ou sans canne, déambulation, fauteuil roulant. DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR A partir de la porte d entrée, sans moyen de transport. COMMUNICATION A DISTANCE Utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette.dans le but d alerter. GIR : A remplir impérativement Fait à le Signature et cachet du Praticien 11

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