Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail?

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1 Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail? => Qui peut remplir cette déclaration? Ce modèle de déclaration est exclusivement destiné aux personnels gérés par l Inserm en cas d accident de service ou du travail : fonctionnaires titulaires et stagiaires rémunérés par l Inserm, agents non titulaires rémunérés par l Inserm et recrutés sur un contrat d une durée égale ou supérieure à un an. Les autres agents non titulaires (contrat d une durée inférieure à un an, vacataires, CAE, CA,..) doivent remplir en cas d accident le modèle de déclaration de la sécurité sociale (Cerfa n ). En effet, ces agents ne sont pas gérés par l Inserm en matière d accident ou de maladie professionnelle. Les personnels rémunérés par un autre organisme doivent remplir le modèle de déclaration de cet organisme. => Dans quel cas remplir cette déclaration? Vous devez remplir cette déclaration si vous avez été victime d un accident survenu à l occasion de l exercice de vos fonctions : accident de service, accident du travail ou accident de trajet. L accident de service : il se définit comme un fait accidentel caractérisé par l apparition soudaine d une lésion, survenu pendant le temps et sur le lieu du travail, ou à l occasion d une mission. L existence d une lésion est indispensable pour qu il y ait accident de service. Le terme «accident de service» concerne exclusivement les fonctionnaires, qui disposent d un régime de prise en charge spécifique. L accident du travail : il répond à la même définition que l accident de service mais le terme d «accident du travail» ne concerne que les agents non titulaires. Pour ces agents, le régime de prise en charge est celui du régime général de la sécurité sociale. L accident de trajet : un accident pourra également ouvrir droit à prise en charge s il est survenu sur le trajet aller ou retour entre la résidence principale ou habituelle de l agent et son lieu de travail, ou entre son lieu de travail et le lieu habituel de restauration. Par principe, le trajet ne doit pas avoir été interrompu ou détourné. => Comment remplir cette déclaration? Si vous avez été victime d un accident susceptible d être pris en charge par l Inserm, vous devrez remplir la déclaration impérativement dans toutes ses parties, à défaut de quoi votre dossier ne pourra être instruit. «Victime» : prenez soin de remplir lisiblement vos coordonnées personnelles et les renseignements demandés. «Affectation» : cette partie permettra notamment au service compétent de demander le cas échéant des informations complémentaires à votre supérieur hiérarchique. 1

2 «Circonstances de l accident» : les données que vous indiquerez dans cette partie permettront d instruire efficacement votre dossier, en lien avec les services médicaux de l Inserm. Vous devrez ainsi prendre soin de préciser les circonstances détaillées de votre accident, afin de fournir au service gestionnaire l ensemble des éléments factuels nécessaires à son instruction. En cas d accident de trajet, vous devez également préciser les éléments demandés dans la partie prévue à cet effet. «Dépositions» : votre déclaration doit impérativement comporter votre déposition et celle d un témoin oculaire ou a posteriori (première personne à qui vous avez déclaré l accident), toutes deux devant être dûment signées. La signature engage la victime et le témoin sur la sincérité des informations fournies. «Pièces à fournir par la victime» : il convient de bien vérifier que vous fournissez toutes les pièces et justificatifs requis à l appui de votre déclaration. En effet, toute pièce manquante empêchera l étude de votre dossier. «Visa du Directeur d unité / Chef de service» : une fois votre déclaration dûment remplie, signée, et accompagnée des pièces justificatives, vous devez la transmettre à votre directeur d unité ou chef de service lequel, après l avoir visée, la transmettra à votre ADR - Pôle RH. «Visa de l ADR» : votre ADR visera à son tour votre déclaration, en y indiquant notamment les coordonnées du médecin de prévention de votre secteur et en y joignant le cas échéant d autres pièces nécessaires à l étude de votre dossier. Votre dossier sera ensuite soumis au Bureau de la Politique Sociale pour instruction. => Quelle sera la suite de la procédure? Le Bureau de la Politique Sociale instruira votre dossier d accident, une fois votre déclaration complète et dûment signée. C est ce service qui décidera de l imputabilité au service de votre accident, laquelle est nécessaire pour pouvoir bénéficier de la prise en charge de votre accident par l Inserm. Si votre accident a occasionné un arrêt de travail initial inférieur ou égal à quinze jours ou n a pas occasionné d arrêt de travail, vous recevrez peu après la transmission de votre déclaration une décision reconnaissant l imputabilité au service de votre accident. Si votre accident a occasionné un arrêt de travail initial d une durée supérieure à quinze jours ou si, ayant occasionné un arrêt de travail initial inférieur ou égal à quinze jours, son imputabilité au service n est pas certaine, l étude de l imputabilité au service implique une procédure spécifique et la saisine d une commission médicale (commission de réforme pour les fonctionnaires, C.P.A.T.* pour les agents non titulaires gérés par l Inserm). En conséquence, l instruction de votre dossier nécessitera des délais plus longs. Le Bureau de la Politique Sociale vous tiendra informé des suites réservées à votre dossier. * Commission Paritaire chargée d émettre des avis en matière d Accidents du Travail et de maladies professionnelles => IMPORTANT : Que faire après le dépôt de votre déclaration? Dans l attente de la décision reconnaissant ou non l imputabilité au service de votre accident, vous devrez utiliser la «Feuille d accident ou de maladie professionnelle», jointe au formulaire de déclaration, qui vous permettra de bénéficier du tiers payant auprès des praticiens de santé. Ceux-ci, pour se faire assurer le paiement des prestations et/ou fournitures dispensées, devront retourner à l Inserm (Bureau de la Politique Sociale) le «Relevé des soins médicaux», joint à la déclaration, que vous leur remettrez. En conséquence, vous ne devez pas utiliser votre carte Vitale. Il est enfin indispensable à l instruction de votre dossier que vous transmettiez à votre ADR l ensemble des certificats médicaux de prolongation d arrêt de travail et/ou de soins, et les certificats médicaux de guérison ou de consolidation. Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail 2

3 Bureau de la Politique Sociale Pensions et Validations/Accidents de Service et Maladies Professionnelles 18 avenue Mozart BP MARSEILLE CEDEX 9 Tél. : Fax : Cadre réservé au DRH Bureau de la Politique Sociale DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE OU DU TRAVAIL A remplir uniquement par les fonctionnaires et agents sur CDD d une durée à un an La présente déclaration doit être retournée dûment signée et remplie dans toutes ses parties. VICTIME Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse personnelle : Statut : Titulaire Stagiaire -titulaire Position : Activité Détachement Mise à disposition Appartenance :... Grade :... Date d entrée à l Inserm :... AFFECTATION ADR :... Structure d affectation :... Adresse de la structure : Nom du supérieur hiérarchique :... Tél. du supérieur hiérarchique :... CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT Date de l accident :... Heure exacte de l accident :... Horaire de travail le jour de l accident :... Lieu exact : Nature et siège des lésions :... L accident a-t-il fait d autres victimes? : Oui Lieu où est allée la victime après l accident (médecin, lieu de travail, hôpital,...) :... Est-elle hospitalisée? : Oui Où? :... Suite probable : sans arrêt de travail avec arrêt de travail autre (précisez) : 1

4 CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT (suite) S il s agit d un accident de trajet, indiquer les éléments suivants : Si l accident est survenu sur le trajet domicile/travail ou travail/domicile : L heure de départ du domicile ou du travail :... Combien de temps faut-il pour parcourir le trajet?... Si l accident est survenu sur le trajet aller ou retour entre le lieu de travail et le lieu de déjeuner, indiquer le lieu de restauration :... Le jour de l accident, le trajet a-t-il été le plus direct? Oui, indiquer pourquoi :... Indiquer s il y a eu détour ou interruption du trajet direct et pour quel motif? : Oui, indiquer pourquoi :... Mode de locomotion utilisé au moment de l accident : Transport en commun, lequel :... Véhicule particulier, lequel :... L accident a-t-il été causé par un tiers? Oui, indiquer nom, prénom et adresse du tiers : compagnie d assurance du tiers :... adresse :... Un rapport ou un procès verbal a t-il été Une plainte a-t-elle ou sera-t-elle déposée? dressé par la police ou la gendarmerie? Oui Oui DEPOSITIONS (la présente déclaration doit impérativement comporter la déposition de la victime et celle du témoin) La victime a-t-elle déjà été victime d un accident de service (ou du travail) antérieurement? Oui : date de l accident :... en est-il resté une incapacité permanente?... indiquer s il y a lieu l organisme ayant attribué une rente?... Déposition de la victime (circonstances détaillées de l accident) : Déclaration d accident de service ou du travail 2

5 DEPOSITIONS (suite) Fait à... le... Signature de la victime : L accident a-t-il eu des témoins oculaires? Oui : indiquer le nom et prénom :... : indiquer le nom et prénom du témoin a posteriori (première personne à qui a été déclaré l accident) :... Déposition du témoin (oculaire ou a posteriori) : Fait à... le... Signature du témoin : PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT PAR LA VICTIME A LA PRESENTE DECLARATION : Un certificat médical initial (volet 1), établi selon le formulaire réglementaire (cerfa 11138*01) délivré par le médecin ayant constaté la nature et le siège des lésions En cas d accident de trajet, joindre dans tous les cas : Un plan officiel du trajet entre le lieu de travail et le lieu d habitation ou de restauration, avec indication de l'itinéraire emprunté et du lieu de l'accident En cas d accident de trajet impliquant un tiers, joindre également : Le constat amiable d accident automobile de l assurance Le procès verbal de Police ou de Gendarmerie (s il en a été établi un) En cas d accident survenu en dehors du lieu et des horaires de travail, joindre : Une attestation du Directeur d unité ou du Chef de service Déclaration d accident de service ou du travail 3

6 VISA DU DIRECTEUR D UNITE OU DU CHEF DE SERVICE Observations : En cas d accident survenu en dehors du lieu de travail ou des heures réglementaires, merci de joindre une attestation en précisant les motifs. Merci de vérifier que la victime a complété l ensemble des rubriques et joint les pièces requises (voir P3 du présent formulaire). Fait à... le... Signature : VISA DE L ADR Observations : PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT PAR L ADR- POLE RH A LA PRESENTE DECLARATION : Si CDD : Copie du contrat et, le cas échéant, les avenants y afférents Copie de l ordre de mission, si l accident est survenu au cours d une mission Si position particulière (détachement, mise à disposition,..) : copie de la décision correspondante Dossier suivi par : Médecin de prévention :... Gestionnaire RRH :... Merci de vérifier que le dossier est dûment complété, signé et accompagné de l ensemble des pièces requises. Fait à... le... Signature : Déclaration d accident de service ou du travail 4

7 RELEVE DES SOINS MEDICAUX pour accident de service, de travail ou maladie professionnelle Cocher la case correspondante : Honoraires médicaux (médecin, hôpital, clinique,..) Honoraires para-médicaux (kinésithérapeute,..) Prescriptions pharmaceutiques (pharmacien) VICTIME Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse personnelle : Statut : Titulaire Stagiaire -titulaire Position : Activité Détachement Mise à disposition Grade :... Appartenance : AFFECTATION ADR :... Adresse de l ADR : ACCIDENT ou MALADIE PROFESSIONNELLE Date de l accident ou de la constatation/déclaration de maladie professionnelle :... Nature et siège des lésions (ou désignation de la maladie professionnelle) : Le praticien soussigné déclare avoir dispensé des soins et/ou des fournitures rendus nécessaires par l accident ou la maladie survenu à la victime désignée ci-dessus, et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accident du travail, ils s élèvent à la somme globale de (euros) :... Fait à Le Cachet du praticien Signature : POUR LE PAIEMENT DE CETTE FACTURE, JOINDRE IMPERATIVEMENT :! Votre numéro SIRET : numéro (14 chiffres) figurant sur votre certificat d identification au répertoire national des entreprises et de leurs établissements.! Un relevé d identité bancaire ou postal correspondant au N SIRET fournis.! L ensemble des feuilles de soins afférentes aux soins et/ou fournitures dispensés.! Votre adresse pour la transmission de l avis de paiement. Ce relevé des soins médicaux, accompagné des pièces justificatives, doit être retourné à : Inserm DRH Bureau de la Politique Sociale Pensions et Accidents de Service 18 avenue Mozart BP MARSEILLE CEDEX 9

8 FEUILLE D ACCIDENT OU DE MALADIE PROFESSIONNELLE A utiliser uniquement par les fonctionnaires et agents sur CDD à un an L'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) est un établissement public de l'etat habilité à gérer les accidents de service et les maladies professionnelles survenus à ses personnels fonctionnaires et agents sur CDD à un an, sans l'intervention des caisses d'assurance maladie localement compétentes. En conséquence, il appartient à l Inserm de prendre directement en charge l ensemble des frais occasionnés par les accidents de service, de travail ou les maladies professionnelles survenus à ses personnels. La feuille d accident ou de maladie professionnelle est remise à la victime à la suite d un accident ou d une maladie professionnelle, et doit être conservée par elle pour lui permettre de bénéficier de la dispense d avance des frais dans la limite des tarifs conventionnels. Ainsi, elle doit être présentée systématiquement à tout praticien qui dispense des soins et/ou des fournitures : celui-ci, ou le cas échéant l hôpital, doit remplir la page 2 de la présente feuille pour attester la prestation. Pour se faire assurer le paiement de ces soins et/ou fournitures, le praticien ou l hôpital doit garder la fiche «relevé des soins médicaux» et la retourner à l Inserm, accompagnée des pièces justificatives. IMPORTANT En application du code de la sécurité sociale (art. L ), les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d honoraires à la victime qui présente la feuille d accident. LA VICTIME Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse personnelle : Statut : Titulaire Stagiaire -titulaire Position : Activité Détachement Mise à disposition Grade :... Appartenance :... L AFFECTATION ADR :... Structure :... Adresse : L ACCIDENT ou La MALADIE PROFESSIONNELLE Date de l accident :... Nature et siège des lésions : Date de la constatation ou de la déclaration de maladie professionnelle :... Désignation de la maladie : Inserm DRH Bureau de la Politique Sociale Pensions et Validations/Accidents de Service et Maladies Professionnelles 18 avenue Mozart BP MARSEILLE CEDEX 9

9 RECAPITULATIF DES SOINS ET FOURNITURES (à remplir par les professionnels de santé) DATE ACTES EFFECTUES MONTANT en euros SIGNATURE CACHET Feuille d accident ou de maladie professionnelle Page 2 sur 2 Inserm DRH Bureau de la Politique Sociale Pensions et Validations/Accidents de Service et Maladies Professionnelles 18 avenue Mozart BP MARSEILLE CEDEX 9

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