Primonial SéréniPierre

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1 DEMANDE D OPÉRATION(S) PRIMONIAL SERÉNIPIERRE

2 Primonial SéréniPierre Contrat d assurance-vie de groupe de type multisupport n 3168 Demande d opération(s) Code client Primonial : Février 2013 PRIMONIAL Société par Actions Simplifiée au capital de euros RCS Paris. Société de conseil en gestion de patrimoine. Conseil en Investissements Financiers adhérent à l ANACOFI-CIF sous le N E Société de courtage d assurances, inscrite à l Orias sous le numéro N d enregistrement au fichier des démarcheurs Banque de France : HQ. Siège social :15-19 avenue de Suffren Paris. Synthèse patrimoniale jointe N Ou date : / / Synthèse de vos investissements jointe N Ou date : / / N d adhésion : ADHÉRENT(E)(S) Le(s) (La) soussigné(e)(s), ci-après désigné(e)(s) adhérent(s), demande(nt) à effectuer l opération suivante sur son(leur) contrat Primonial SéréniPierre souscrit par l association Le Collège du Patrimoine (66 avenue des Champs-Elysées Paris) auprès de la société SURAVENIR. Adhérent Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Tél. domicile : Portable : CO-Adhérent Monsieur Madame Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Tél. domicile : Portable : VERSEMENT LIBRE Montant : brut (1 000 minimum versés par chèque à l ordre de SURAVENIR) Frais sur versement :, soit 5 % Versement net : Répartition du versement sur le(s) support(s) d investissement suivant(s) (1) (2) : Pour tout versement supérieur ou égal à (et pour tous versements de français vivant à l étranger) merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : épargne déjà constituée, réalisation d actifs, héritage/donation, intérêts/dividendes/stock options, gain aux jeux, indemnisation/dommages & intérêts, autres : préciser Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci de joindre obligatoirement un justificatif. VERSEMENTS PROGRAMMÉS (3) Modification (cette opération annule et remplace la précédente mise en place de versements programmés) (Merci de joindre un relevé d identité bancaire (RIB) sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT) ainsi que l autorisation de prélèvement ci-jointe complétée) Montant brut : Frais sur versement :, soit 5 % Versement net : Périodicité : mensuelle (minimum 100 ) trimestrielle (minimum 300 ) semestrielle (minimum 600 ) annuelle (minimum 600 ) Jour de versement (4) : 1 er 8 20 dernier jour du mois/trimestre/semestre/année Ajustement annuel des versements programmés : OUI (option par défaut si aucune des deux cases n est cochée) NON Répartition des versements programmés sur le(s) support(s) d investissement suivant(s) (1) (5) : Réf. : 3968 (02/2013) - 1/3

3 DÉSINVESTISSEMENT Supports à désinvestir (1) Sortie totale ARBITRAGES (6)(7)(8)(9) Montant par support d investissement (si sortie partielle) OPTIONS D ARBITRAGES PROGRAMMÉS RÉINVESTISSEMENT Supports à réinvestir (1) Répartition en % Total : Les 2 options ne sont pas compatibles entre elles et ne sont compatibles ni avec le nantissement du contrat ni avec une avance en cours sur le contrat. Elles sont compatibles avec l option rachats partiels programmés à condition que les rachats partiels programmés soient effectués au prorata des supports présents au moment de chaque rachat. Les supports d investissement éligibles aux différentes options sont précisés dans la liste des supports de référence présentée dans la Notice. Les supports éligibles à l option rééquilibrage automatique sont indiqués par un OUI. Pour les autres options, les supports éligibles au départ sont indiqués par un D et à l arrivée par un A. Après sa mise en place, l option d arbitrages programmés déclenchera un arbitrage automatique uniquement si le montant à arbitrer dépasse le seuil minimum de 300. (10) (11) (12) (13) RÉÉQUILIBRAGE AUTOMATIQUE Permet de revenir automatiquement à une répartition type de tout ou partie des supports d investissement de votre contrat. Modification (annule et remplace toute disposition prise précédemment sur cette option) Périodicité de constatation de la répartition : mensuelle (le 20 de chaque mois) semestrielle (le 20 des mois 6 et 12) trimestrielle (le 20 des mois 3, 6, 9 et 12) annuelle (le 20 décembre) Chaque arbitrage génère des frais forfaitaires de 15 euros. Répartition type à appliquer entre sur le(s) support(s) d investissement éligible(s) à l option (1) : DYNAMISATION PROGRESSIVE DE L INVESTISSEMENT (10) Cette option permet à l adhérent d orienter progressivement tout ou partie de son capital d un ou de deux support(s) de départ vers des supports d arrivée de son choix en réalisant des arbitrages programmés mensuels, trimestriels, semestriels ou annuels. Modification (annule et remplace toute disposition prise précédemment sur cette option) Le montant de chaque arbitrage résulte du montant global du capital que l adhérent souhaite investir progressivement, du nombre d arbitrages et doit être supérieur ou égal à 300. Montant global du capital à investir progressivement (14) : (minimum ) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Nombre d arbitrage(s) programmé(s) : Date d effet du 1 er arbitrage programmé (15) : 0 5 / / Chaque arbitrage génère des frais forfaitaires de 15 euros. SUPPORT(S) d investissement DE DÉPART (Classés D dans la colonne Dynamisation progressive ) (1) (maximum 2) Montant à investir progressivement SUPPORT(S) d investissement D ARRIVÉE (Classés A dans la colonne Dynamisation progressive ) (1) Répartition en % % % Total (doit être égal au montant global du capital à investir progressivement) : RACHATS Partiel (9) (minimum 500 ) Total Partiel programmé (16) Montant net demandé (17) : (sous réserve du solde minimum de restant sur le contrat comme spécifié dans la notice du contrat) Option fiscale (18) : Déclaration à l IR (Impôt sur le Revenu) Prélèvement forfaitaire libératoire Compte domiciliataire n : (Joindre un RIB sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) Pour les rachats partiels programmés uniquement Modification (annule et remplace mes choix précédents) Périodicité : mensuelle (minimum 500 ) trimestrielle (minimum 500 ) semestrielle (minimum 500 ) annuelle (minimum 500 ) Date du 1 er rachat partiel programmé (19) : / / Frais de rachat partiel, total ou de rachats partiels programmés : gratuit. Réf. : 3968 (02/2013) - 2/3

4 CHOIX DES SUPPORTS D INVESTISSEMENT Rachats au prorata des parts de supports d investissement détenues (option retenue à défaut de précision - option obligatoire si contrat doté de l option Rééquilibrage Automatique). Rachats à partir d un ou plusieurs supports d investissement suivants (1) : Unité de compte Rachat de la totalité du solde disponible sur l unité de compte Montant en euros (si sortie partielle) Conformément à la loi N du 12 juillet 1990, pour tout rachat partiel supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser la destination économique des fonds (achat immobilier, mobilier, oeuvre d art, augmentation capital entreprise, transmission patrimoniale. Si autres, précisez). Pour les rachats supérieurs ou égaux à , merci de joindre un justificatif de la destination. (1) Se reporter à la liste des supports de référence de la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, aux notes détaillées ou, selon le support, à l annexe complémentaire de présentation, remis à l adhérent lors de l adhésion ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles auprès de votre intermédiaire. (2) Si le contrat est doté de l option rééquilibrage automatique, et que le versement s effectue sur au moins un support d investissement présent dans l option, le montant du versement sur ce support sera pris en compte lors de la prochaine échéance de l option et pourra provoquer un arbitrage. (3) Cette option est incompatible avec l option rachats partiels programmés. (4) Votre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande. Si vous dotez le contrat de l option rééquilibrage automatique, la date des versements programmés doit être obligatoirement positionnée le 1 er ou le 8 du mois. (5) Si vous dotez le contrat de versements programmés et de l option rééquilibrage automatique, et si les versements programmés s effectuent sur au moins un support d investissement présent dans l option, le montant des versements versés sur ce support sera pris en compte lors des échéances de l option et pourra provoquer un (des) arbitrage(s). (6) Le montant transféré d une unité de compte à une autre pourra être différent du montant demandé. La variation, à la hausse ou à la baisse, sera fonction de l évolution de la valeur liquidative entre la date de demande et la date de vente des unités de compte. Un document indiquera ultérieurement à l adhérent la valorisation de chaque unité de compte et la nouvelle répartition de son capital. (7) Frais d arbitrage : se reporter à la Notice du contrat. (8) Minimum 300 euros. (9) Si le contrat est doté de l option rééquilibrage automatique, l option sera automatiquement supprimée pour permettre le traitement de la demande d arbitrage ou de rachat partiel. L option ne sera pas remise en place par défaut. L adhérent peut compléter une nouvelle demande de mise en place de l option rééquilibrage automatique sur ce même formulaire. (10) Se reporter au mode d emploi Comment remplir votre bulletin d adhésion? (Réf ). (11) Si vous dotez le contrat de l option versements programmés et de l option rééquilibrage automatique, la date des versements Programmés doit être programmée au 1 er ou au 8 du mois. À défaut, l adhérent doit effectuer une demande de modification de jour de versement programmé sur ce même formulaire. (12) Si vous dotez le contrat de l option rachats partiels programmés et de l option rééquilibrage automatique, la répartition des rachats doit être positionnée au prorata des parts de supports détenues. À défaut, l adhérent doit effectuer une demande de modification de la répartition des rachats partiels programmés sur ce même formulaire. (13) En cas de versement libre sur au moins un support d investissement présent dans l option rééquilibrage automatique, de distribution sur un support d investissement ou encore d arbitrage sur fonds euros de capitaux détenus sur des fonds à formule lors de leur arrivée à échéance, le montant du versement (ou la distribution ou l arbitrage) sur ce support sera pris en compte lors de la prochaine échéance de l option et pourra provoquer un arbitrage. (14) Cette option porte sur tout ou partie du capital investi sur le(s) support (s) de départ éligible(s) à cette option défini(s) par l adhérent lors de la mise en place de l option. La valeur du (ou des) support de départ doit être au moins égale à euros. Ne seront pas prises en compte par l option, les sommes investies sur le(s) support(s) de départ après la mise en place de l option. (15) La date d effet de la dynamisation progressive de l investissement est fixée au 5 de chaque période mais pourra être différée si un mouvement est en cours de valorisation. La dynamisation progressive de l investissement cesse dès que le solde du(es) support (s) de départ éligible(s) à l option devient insuffisant. (16) Option disponible dès lors que la valeur de rachat sur le contrat est supérieure à euros et que l adhérent n a pas mis en place de versements programmés. Pour être compatibles avec les options d arbitrages programmés, les rachats partiels programmés doivent être positionnés au prorata des parts de supports d investissement détenues, hors supports dont la période de commercialisation est limitée. (17) ATTENTION! Le règlement sera effectué lorsque toutes les unités de compte seront valorisées. Le montant racheté pourra être différent du montant demandé. La variation, à la hausse ou à la baisse, sera fonction de l évolution de la valeur liquidative entre la date de demande et la date de vente des unités de compte. Un document indiquera ultérieurement à l adhérent la valorisation de chaque unité de compte et la nouvelle répartition de son capital. (18) Par défaut, la déclaration à l IR sera retenue par SURAVENIR. (19) La date d effet de chaque rachat partiel programmé pourra être différente de la date prévue si un mouvement est en cours de valorisation. Le règlement sera effectué lorsque toutes les unités de compte seront valorisées. Le montant racheté pourra être différent du montant demandé : la variation, à la hausse ou à la baisse, sera fonction de l évolution de la valeur liquidative entre la date de demande et la date de vente des unités de compte. Le service des rachats partiels programmés est accordé pour une durée indéterminée. Vous avez la possibilité de modifier ou d annuler cette option à tout moment. Les rachats partiels programmés prennent fin dès que le solde du contrat ou du support d investissement devient insuffisant. Les conditions tarifaires auxquelles sont soumis les rachats partiels programmés peuvent évoluer. L adhérent a la faculté de dénoncer la mise en place de rachats partiels programmés s il n était pas d accord avec ces évolutions. Déclarations de(s) l adhérent(s) / Informations Je (Nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance de la Notice (Réf ) comprenant la liste des supports de référence, des informations de votre assureur, et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés de pour l Investisseur (DICI), ou la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je (nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)s du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par l adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier de l adhérent. A défaut les informations ne peuvent être complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par Primonial et/ou ses partenaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en trois exemplaires à :, le Signature de l adhérent Signature du co-adhérent précédée de la mention précédée de la mention Lu et approuvé Lu et approuvé Référence distributeur : Nom, prénom : Partenaire : non oui - Nom, prénom Signature : Réf. : 3968 (02/2013) - 3/3

5 SURAVENIR Société Anonyme à Directoire et à Conseil de Surveillance au capital entièrement libéré de euros. RCS Brest Société mixte régie par le Code des assurances soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP - 61 rue Taitbout Paris Cedex 9). Siège social : 232 rue Général Paulet BP Brest Cedex 9 LE COLLÈGE DU PATRIMOINE Association régie par la loi du 1 er juillet avenue des Champs-Elysées Paris Réf. : Primonial Assurance - DO - Primonial SéréniPierre (02/2013) PRIMONIAL Société par Actions Simplifiée au capital de euros RCS Paris. Société de conseil en gestion de patrimoine. Conseil en Investissements Financiers adhérent à l ANACOFI-CIF sous le N E Société de courtage d assurances, inscrite à l ORIAS sous le numéro Transactions sur immeubles et fonds de commerces, carte professionnelle n T délivrée par la Préfecture de Police de Paris, garantie par le CIC, 6 avenue de Provence Paris, conférant le statut d Agent Immobilier. N d enregistrement au fichier des démarcheurs Banque de France : HQ. Siège social : avenue de Suffren Paris Téléphone : Télécopie : Adresse postale : 19 avenue de Suffren CS Paris Cedex 07

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