Compagnie d assurance : N de police:...
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- Didier Renaud
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1 DOSSIIER DE SECURIITE Rellattiiff à ll organiisattiion de maniiffesttattiions publliiques A l attention de Monsieur Marc DUVIVIER, Bourgmestre de la Ville d Ath, le / / 20 Adresse : Rue de Pintamont ATH Tel : 068 / Fax : 068 / events@ath.be DENOMINATION EXACTE DE LA MANIFESTATION Date(s) :.. heure(s) : Lieu de la manifestation: 1 / Organisateur de la manifestation (majeur de plus de 18 ans) : Dénomination (ASBL, SPRL, ) n de matricule :.. Nom :.. Prénom :... Adresse Tél. : / GSM : / Fax : /.... Site Web : Adresse E. mail : Responsable legal de la manifestation (majeur de plus de 18 ans) : Nom :.. Nationalité : Prénom :... Numéro national :.. Fonction :.. Adresse : Tél. : / GSM : / Fax : /.... Adresse Personnes de contact lors de l événement : Date Nom, Prénom Fonction Moyen de contact (N GSM ) Site Internet : info@ath.be 1
2 2 / Assurance 2.1 Types de contrats souscrits par l organisateur (risques couverts) :. 2.2 Compagnie d assurance :. 2.3 N de police:.. 3 / Manifestation 3.1 Première manifestation : Si non : date et lieu des manifestations antérieures (se limiter aux trois dernières) 3.2 Durée de la manifestation : (en ce compris les entraînements et/ou répétitions) Entraînement / répétition Date Heure de début Heure de fin Manifestation / événement Accès du public sur le site 3.3 Type de manifestation Descr ip tio n d e l ac ti vité d ép lo y ée (Si existence d obligations légales liées au type d activité, joindre le document légal reprenant ces «obligations») Manifestation à caractère SOCIOCULTUREL : - Si oui : Folklore (Kermesse, Marche, Carnaval,.) Définir :.. Concert Définir :.. Festival Définir :.. Autre Définir :.. Si «Cortège,»: proposition d itinéraire et lieu du rassemblement (joindre un plan) Manifestation à caractère SOCIOPOLITIQUE : - Si oui : Rassemblement de personnes «IN SITU» Cortège, marche, défilé Si «Cortège,»: proposition d itinéraire et lieu du rassemblement (joindre un plan) Site Internet : info@ath.be 2
3 Manifestation à caractère SPORTIF : - Si oui Sport «ballon» Football Basketball Volleyball Autre:..... Compétition Match amical Exhibition Cyclisme Sur circuit privé Sur route en circuit Sur route en ligne Compétition Exhibition Sports moteurs Sur terre Sur circuit privé Auto Vitesse pure Cross Sur route en circuit Moto Rallye Autre Sur route en ligne Autre Endurance Sur eau Offshore Jetski Ski nautique Autre Aéronautique Avions Deltaplane U.L.M. Parapente Autre Sport de combat :. Compétition Exhibition Autre sport :. Compétition Type de risques possibles Exhibition Violence Bousculade Mouvements de panique Présence de substances psychotropes (agissant sur le système nerveux, sur l humeur ) Autres à définir : Facteurs pouvant engendrer un risque spécifique Fête foraine (attraction à grande vélocité) Présence de chevaux Armes à feu Présence d animaux autres Débit de boissons alcoolisées <20 >20 Restauration o Point «restauration» : Si oui : Préciser pour chaque point la localisation et le type d énergie utilisée (électricité, gaz, charbon de bois ) ( voir point ) Commerces ambulants o Point «commerces ambulant» ou exposant : oui /non Si oui : Y-a-t-il utilisation de moyen de chauffage? Si oui : Quels sont-ils? Usage d engin pyrotechnique o Feux d artifice : ( en cas de réponse positive fournir le plan et details de tir) Si oui : Coordonnées de l artificier :. Numéro d agrément: Localisation du pas de tir: Sécurisation du pas de tir : oui / non Autres à définir :.. Site Internet : info@ath.be 3
4 3.3.4 Publics concernés Public familial et/ou «paisible» Public jeune et/ou «dynamique» Public assis Présence de handicapés Présence de VIP Public debout Antécédents de hooliganisme Menace de hooliganisme Nombre de personnes attendues : - de 500 Inconnu de 500 à de à de à de à de Nombre effectif d acteurs : Tranche d âge : Nombre effectif publics : Tranche d âge : Participants actifs : Professionnels Amateurs Mixte Contraintes imposées à l organisateur Risques encourus par les participants actifs: 3.4 Localisation de la manifestation Situation et implantation (plan à annexer sous format A3 de préférence) Superficie totale occupée Par l événement : Surface plane Par le public : Surface accidentée Structure provisoire (Ex : Chapiteau, tribune, portique ) Chapiteau(x) Si oui : - Situation : - Surface :.. - Nombre de places :.. - Accessible au public : oui / non - Moyen de chauffage : oui / non Gradins Si oui : - Situation : - Surface :.. - Nombre de places :.. Portique Si oui : - système d accorchage : sur pied accrochage Autres :.. Nom de la société de contrôle : Bâtiments en dur utilisés Circulation et voie d accès sur le site Si oui : - Situation : - Nombre de places :.. - Gradins : oui / non - Téléphone : / Le plan du secteur avec nom des rues est à annexer au plan de situation. Site Internet : info@ath.be 4
5 3.4.6 Proposition d accès au lieu de la manifestation L (les) entrée(s), la (les) sortie(s) et l (les) accès des services de secours sont à notifier sur le plan de situation Parkings Localisation «souhaitée» / endroits de stationnement prévus sur : Terrains privés Domaine public Nombre d emplacements nécessaires : Source électrique Groupe électrogène ORES coffret marché domicile Nom de la société de contrôle: Présence de point du cuisson: électrique gaz Charbon de bois 3.5 Encadrement du public Perception d un droit d entrée pour les spectateurs : Protection de celui-ci, surveillance interne de la manifestation : Contrôle des entrées (fouille ) Signaleurs Si oui : n bre de personnes :.. Service d ordre privé Si oui : nom du service :... n bre de personnes:... - Tâches du personnel du service d ordre privé : Entreprise de Gardiennage reconnue Si oui : nom de l entreprise :..... n bre de personnes:.. - Tâches du personnel de l entreprise de gardiennage: Y-a-t-il des agents de sécurité formés à l utilisation des moyens de lutte contre l incendie? 3.6 Me sur es d e p o lice so u haitée s p ar l o r ganisa teur Interdiction de stationnement - Précisez : Voie à sens unique - Précisez : Interdiction de circulation - Précisez : Encadrement de cortège - Précisez : Site Internet : info@ath.be 5
6 Encadrement du public - Précisez : Autres à définir : 3.7 Renseignements divers - Si oui : localisation du ou des points à alimenter Logements sur site : - Si oui : Acteurs Spectateurs - Type de logement : - Nombre d emplacements : Les installations mises en place (podium, chapiteau, stand ) sont-elles réalisées par plusieurs entreprises? - Si oui : Y-a-t-il un coordinateur de sécurité? - Si oui Nom :.. Adresse :.. Tel. ou Gsm :../ Je joins au present document un plan d implantation de ma manifestation Autres renseignements pouvant intéresser la sécurité : L organisateur et/ou le responsable déclare(nt) sur l honneur avoir complété sincèrement et en toute objectivité les questions susmentionnées et supporte l entière responsabilité des réponses fournies. Il(s) déclare(nt) également avoir pris connaissance de l Arrêté royal du 25/4/2004 (publication au M.B. 7/5/2004 entré en vigueur le 1/7/2004) portant réglementation de l organisation des divertissements actifs ainsi que du Règlement général de police de la ville d Ath. Fait à, le L organisateur, Responsable, Site Internet : info@ath.be 6
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