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1 Equipe mobile et ce re brole sion CRFTC 1 er Octobre 2015 Création des équipes mobiles F. Woimant *, I Crassard*, A Durand** * Médecin référent Neurologie/ AVC - ARS - IF ** Référente administrative SSR / HAD ARS - IF

2 Plan national AVC Objectifs généraux Réduire la fréquence et la gravité des séquelles liées aux AVC (objectif n 72 de loi relative à la politique de santé publique) Ame liorer l organisation de la prise en charge des AVC, de l urgence au retour à domicile ou au secteur me dico-social : Améliorer la prévention ; UNV : 140 en France ; Filières avec les SAU n ayant pas d UNV : télémédecine ; Améliorer l offre de rééducation, réadaptation et réinsertion ; Faciliter le retour et le maintien au domicile. 2

3 Faciliter le retour et la maintien au domicile : Evaluation post AVC AVC Cion Simple 1 médecin UNV SSR Cion Pluriprofessionnelle Simple 1 médecin + 1 non médecin UNV SSR Libéral Instruction Cion Pluriprofessionnelle complexe 1 médecin + > 1 non médecin UNV SSR Libéral DGOS/R4/2015/262 du 3 aou t 2015 HDJ Multidisciplinaire > 3 intervenants médecins et non médecins UNV SSR Expérimentation fin 2012 EM SSR AVC/NEURO Domicile des patients Structures Médicosociales Etb Hospitalier Fin

4 Equipes mobiles SSR AVC/NEURO Plan AVC : Action 10 Favoriser l articulation entre structures sanitaires, me dico-sociales et sociales et faciliter le retour précoce à domicile des patients déficitaires Initier des appels à projets innovants régionaux, visant à favoriser l articulation des différents acteurs impliqués dans la prise en charge des victimes d AVC, pour faciliter la fluidité entre les secteurs sanitaire et médico-social et soutenir le retour à domicile. L objectif est d assurer la complémentarité, la coordination et le relai entre l ensemble des intervenants, soignants ou soutiens de vies difficiles. 4

5 Equipes mobiles SSR AVC/NEURO La mise en place d e quipes mobiles de coordination et d intervention pour la prise en charge des victimes d AVC en aval de l hospitalisation ; ont vocation à assurer un soutien aux patients et aux familles dans les cas de retour à domicile, ainsi qu aux professionnels non spe cialise s des établissements et services médico-sociaux qui accueillent des patients victimes d AVC. 5

6 Plan AVC : Equipes mobiles SSR en IDF Labellisation de 8 EM SSR AVC / NEURO Dont les missions ont e te e largies à l ensemble des pathologies neurologiques Mise en place d une e valuation Banque de données régionale En 2014, dans le cadre du volet SSR du SROS PRS 5 nouvelles EM SSR Avec les mêmes missions, mais élargies au locomoteur 6

7 Equipes mobiles L enjeu : améliorer le retour et le maintien au domicile de personnes Equipe mobile de SSR : équipe pluri-professionnelle rattachée à un établissement de santé SSR neuro et / ou gériatrique. Elle a vocation à intervenir au domicile ou substitut de domicile, à la demande de services hospitaliers, de médecins traitants, de professionnels de santé de ville, voire à la demande des aidants. et également en MCO ou SSR pour organiser le retour au domicile des personnes en perte d autonomie L e quipe mobile n a pas vocation à dispenser de soins. Son rôle est d organiser la cohe rence des interventions qui contribuent à la réadaptation des personnes. 7

8 Missions Evaluer les besoins d adaptation de l environnement de la personne pour l orienter et/ou l accompagner en vue d un retour ou d un maintien dans le lieu de vie. Apporter une aide à l e laboration du projet de vie Conseiller et accompagner dans l identification et le choix des prestations les plus adaptées pour favoriser le retour ou le maintien dans le lieu de vie Aider dans les démarches administratives pour obtenir prestations Vérifier que les conditions nécessaires au retour ou au maintien à domicile sont re unies ou apporter une aide à leur mise en œuvre Transmettre son expertise et coordonner les acteurs du lieu de vie Conseiller, informer et former les acteurs intervenant auprès de la personne. Accompagner le transfert en établissement : pre server les acquis de l accompagnement et préparer le retour ultérieur au lieu de vie 8

9 Plan AVC : 8 EM SSR AVC/ NEURO Vaugirard (SSR gériatrique) Salpêtrière (SSR neurologique) Fernand Widal (SSR neurologique) Hôpital Rothschild (SSR neurologique) Hôpital R Poincaré (SSR neurologique) CH Provins (SSR neurologique) CH Magny en Vexin (SSR neurologique) 93 CMPR Bobigny (SSR neurologique) 9

10 Répartition géographique des candidatures 10

11 Volet SSR SROS PRS : 5 nouvelles Equipes Mobiles Dpt EMSSR 92 L ADAPT / Paris Sud 94 CH Albert CHENEVIER 77 3 Soleils / E. Poidatz 78 GCS Yvelines Sud 91 Clinique de Villiers Cahier des charges commun BDD régionale commune Plaquette de présentation commune (à partir de celle des EM SSR AVC/Neuro) 11

12 12

13 Répartition géographique des candidatures 13

14 14

15 Intervention EM SSR AVC / NEURO Où intervient l EM? Au domicile ou en structure médicosociale Dans un service hospitalier dans une perspective de retour au domicile ou médicosocial => dans le cadre de la proximité +++ Département Nombre de patients Nombre de patients Domicile 188 (56%) Court séjour 69 (21%) Autres 38 (12%) Hébergement médicosocial 22 (7 %) SSR 6 (2 %) (vide) 11 Total général 334 * *Patients inclus entre 12/11/2014 et 15/10/ Hors IDF 3 Sans domicile 1 Total général

16 Intervention EM SSR AVC / Neuro A la demande de qui? Professionnels de sante, médicosociaux ou sociaux intervenant auprès de la personne Patients, Aidants, Association d usagers => Demande réalisée par le médecin traitant, avec l accord de la personne concernée Nombre de patients % Structures hospitalières % Structures médico-sociales ou sociales % Professionnels de santé libéraux % Associations patients 9 2,5 % (vide) 9 2,5 % Total général

17 Intervention EM SSR AVC / Neuro Pour qui? 334 patients (173 F et 161 H) Age moyen : 68 ans Age médian : 69 ans 17

18 Pour qui? Intervention EM SSR AVC / Neuro Personnes ayant une pathologie neurologique et un handicap rendant le retour ou le maintien au domicile difficile Pathologies ( n = 278) AVC : 162 (58 %) Trauma crânien : 11 Moelle : 2 SEP : 29 Parkinson et apparenté :19 Tumeur cérébrale : 6 Anoxie cérébrale : 1 Pathologies neuromusculaires : 16 Locomoteur : 5 18

19 Conclusions 13 EM SSR en Ile de France Couvrir le maximum de communes de la région Pathologies neurologiques et locomoteur Lien avec Les autres dispositifs : évaluation des AVC Le plan maladies neuro dégénératives Poursuivre l évaluation avec une BDD régionale modifiée (pour recenser la pathologies non neurologiques ) Faire connaître ce nouveau dispositif Plaquette d information commune 19

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