LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA DÉTECTER ET INTERVENIR DE FAÇON APPROPRIÉE

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1 LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA DÉTECTER ET INTERVENIR DE FAÇON APPROPRIÉE Mariane Brunet, MSc. pht Amélie Gauvin, Msc. pht Mylène Tourigny, Msc. pht Sonia Viau, MSc. pht

2 PLAN DE LA PRÉSENTATION Introduction Signes et symptômes Incidence, étiologie et facteurs de risque Outils ou moyens d évaluation Interventions et traitements Pronostic Prévention Implications pour les physiothérapeutes Conclusion

3 INTRODUCTION

4 INTRODUCTION Définition de la thrombose veineuse Occlusion partielle ou complète d une veine par un thrombus Thrombophlébite profonde Majorité au niveau du mollet mais, de façon moins fréquente, plus en proximal Conséquence majeure survient lorsque le thrombus se déplace en proximal

5 INTRODUCTION Avant : Maintenant : immobilisation au lit ambulation rapide pour prévention du déconditionnement Dois- je le mobiliser? À quel moment puis- je commencer?

6 SIGNES ET SYMPTÔMES

7 SIGNES ET SYMPTÔMES THROMBOPHLÉBITE PROFONDE douleur sourde et lancinante douleur ou sensibilité à la palpation œdème avec induration différences de plus de trois centimètres entre les circonférences au niveau du mollet paresthésie ou engourdissement chaleur ou érythème dilatation des veines

8 SIGNES ET SYMPTÔMES EMBOLIE PULMONAIRE hémoptysie douleur thoracique dyspnée d apparition récente à l effort ou au repos lipothymie syncope

9 INCIDENCE, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

10 INCIDENCE Diagnostic encore ambigu Résorption instantanée et aucune complication 3 e maladie cardiovasculaire la plus commune 20 à 70% patients hospitalisés Chirurgie majeure = 30% développent des manifestations cliniques d une TPP

11 TRIADE DE VIRCHOW Hypercoagulabilité Trauma intimal Stase veineuse

12 TRIADE DE VIRCHOW ü Grossesse ü Post-opératoire ü Néoplasme ü Anovulant ü Tabagisme Hypercoagulabilité Trauma intimal Stase veineuse

13 TRIADE DE VIRCHOW ü Chirurgie ü Blessures accidentelles ü Infection ü Tabagisme ü Cathéter prolongé Hypercoagulabilité Trauma intimal Stase veineuse

14 TRIADE DE VIRCHOW Hypercoagulabilité ü Immobilisation ü Insuffisance cardiaque ü Compression externe ü Obésité Trauma intimal Stase veineuse

15 OUTILS OU MOYENS D ÉVALUATION

16 OUTILS ET MOYENS D ÉVALUATION Diagnostic basé sur signes et symptômes : sensible à 58% 50% des cas n ont aucun signe et symptôme Nécessité d avoir des tests cliniques et médicaux fiables pour le diagnostic de la TPP Diagnostic basé sur signes et symptômes : spécifique à 46%

17 TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES Test de Homan Étude de Haeger (2001) Homan + Chez 33% des patients qui ont une TPP Chez 21% des patients qui n en ont pas Mécanisme: Extension du genou Dorsiflexion de la cheville Traction sur la veine tibiale postérieure Douleur Pourrait être causé par TPP, mais aussi par d autres conditions, par exemple: hernie discale, spasmes au mollet, rupture d un kyste de Baker Utilité questionnable

18 TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES Règles de décisions cliniques de Wells et coll Observations cliniques Scores Cancer actif (6 mois post-diagnostic ou soins palliatifs) 1 Paralysie, paresthésie ou récente immobilisation dans un plâtre des membres inférieurs 1 Récemment alité > 3 jours ou chirurgie majeure 1 Sensibilité localisée suivant la distribution du système veineux profond 1 1 Œdème au membre inférieur 1 Œdème >3 cm au mollet en comparaison avec un membre inférieur asymptomatiques 2 1 Œdème plus importante à l extrémité du membre symptomatique 1 Veines superficielles collatérales 1 Diagnostic alternatif de probabilité égale ou plus élevée que la TPP = 3 % TPP 1 ou 2 = 17 % TPP 3 = 75 % TPP Permet d établir la probabilité d une TPP détermine l urgence de référer et dirige vers l examen médical diagnostic approprié

19 TESTS MÉDICAUX L écho-doppler: Pratiqué en première intention Nécessite rigueur et comparer controlatéralement Doppler sans l échographie veineuse: non recommandé Phlébographie

20 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX

21 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX Objectifs: Prévenir la progression d une embolie pulmonaire Limiter les dommages aux veines Prévenir la formation d un autre caillot Traitements: Médication Techniques chirurgicales

22 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX ANTICOAGULANTS Contrôler la synthèse des caillots Utilisation principale en prévention Héparine, HBPM ou Warfarine Effets indésirables: Hémorragie Thrombocytopénie Problèmes gastro-intestinaux

23 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX Antithrombotiques Inhiber la fonction des plaquettes Prévenir la formation de caillot Acide acétylsalicylique (aspirine) Agents thrombolytiques Faciliter la destruction des caillots Rétablir le débit sanguin

24 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQ UES

25 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES efficacité de la pompe musculaire des gastrocnémiens Atrophie musculaire Manque d exercices mobilité à la cheville coordination des mouvements exercices actifs fréquents essentiels dans la prévention de la TPP

26 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: IMMOBILISATION VS AMBULATION Questions à se poser avant l ambulation L anticoagulothérapie est-elle débutée? La marche augmente-t-elle les risques d embolisation du thrombus au niveau pulmonaire? Le patient peut-il tolérer une embolie pulmonaire si elle survient? L alitement augmente-t-il les risques de progression ou autres complications reliées à l immobilisation? Le patient présente-t-il des signes et symptômes d embolie pulmonaire avant de débuter la marche? Réponses attendues Oui, depuis 24 heures Non Oui Oui Variable

27 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: RÉÉDUCATION DE LA MARCHE Marche aide à : douleur dans la jambe œdème Il faut encourager : Contact talon-sol Poussée plantaire Tension et contraction des gastrocnémiens Favorisent le retour veineux

28 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: EXERCICES CIRCULATOIRES Exercices actifs à la cheville Support positif dans la prévention et le traitement de la TPP Bénéfiques pour les patients alités Manques d évidences scientifiques

29 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS Recommandation systématique Les plus accessibles: 30 à 40 mm Hg Conjoint avec autre modalité prophylactique l incidence du syndrome post-phlébitique de 50% Choix selon compliance du patient

30 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS Port en tout temps Changement aux 6 mois Actions: Assister la fonction des gastrocnémiens œdème et reflux veineux Aider à la microcirculation Prévenir l ischémie veineuse

31 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS Bas courts Moins chers Aussi efficaces Mieux tolérés, plus de confort Meilleure compliance Installation plus facile Bas longs Plus grande pression exercée lorsque jambe allongée Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot Installation demande plus d effort Premier choix: Bas plus courts

32 INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT Peur de déloger le thrombus et retarder le début de l ambulation? NON! Repos complet beaucoup plus dangereux Changer la pratique actuelle?

33 PRONOSTIC

34 PRONOSTIC Pronostic varie selon: Grosseur du vaisseau atteint Présence de circulation collatérale Conditions associées à la thrombose Temps de guérison 1 à 3 semaines pour les atteintes plus distales 6 semaines pour les cas plus proximals

35 PRONOSTIC COMPLICATIONS Extension de la thrombose Effet des anticoagulants est insuffisant Caractérisée par l exacerbation des signes cliniques Récidives (5%) Anticoagulants sont cessés trop rapidement Conditions associées favorisantes Cancer Hémopathie

36 PRONOSTIC COMPLICATIONS Embolie pulmonaire Thrombus Embole Cœur droit Artère pulmonaire Complication immédiate et possiblement mortelle Cause dans 95% des cas: TPP des membres inférieurs en proximal du genou Bien reconnaître les signes et symptômes

37 PRONOSTIC COMPLICATIONS Syndrome post-phlébitique (insuffisance veineuse profonde) Thrombus Destruction des valves Reflux veineux pression en distal Conséquence plus tardive d une TPP 2 ans post-tpp chez 20 à 50% des cas Apparence clinique: formation d un oedème de stase troubles trophiques cutanés par anoxie tissulaire

38 PRÉVENTION

39 PRÉVENTION Efficace dans 90% des cas De façon générale: Identifier les facteurs de risques Thérapie préventive adaptée au niveau de risque Recommandations générales post-chirurgie Bas de compression Compression pneumatique intermittente

40 PRÉVENTION Recommandations selon le niveau de risque: Patients à faible risque + chirurgie mineure Mobilisation précoce Patients à risque modéré HBPM Bas compressif Compression pneumatique intermittente Patients à risque plus élevé ou chirurgie majeure Association de médication et méthodes mécaniques Si risque d hémorragie, méthode mécanique seulement

41 IMPLICATIONS POUR LE PHYSIOTHÉRAPEUTE

42

43

44 CONCLUSION

45 CONCLUSION Réponse aux questions de départ Doit-on mobiliser les patients avec une TPP? À quel moment? Remettre en question les mentalités actuelles

46 QUESTIONS

47 RÉFÉRENCES PRINCIPALES Schreiber, D.; (2008) Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis; consulté en ligne le 31 octobre 2008 Aldrich D., Hunt D.P.; (2004) When Can the Patient With Deep Venous Thrombosis Begin to Ambulate; Physical Therapy, Vol 84; N 3; Ciccone, C.D.; (2007) Pharmacology in Rehabilitation; 4e edition; FA Davis; p Goodman, Boissonnault, Fuller. (2003). Pathology, Implications for the Physical Therapist (second edition). Saunders Byrne, B.; (2001) Deep vein thrombosis prophylaxis : The effectiveness and implications of using below-knee or thigh-lenght graduated compression stockings; Heart and Lung; Vol 30; N 4; Kahn, S.R, Shrier, I., Kearon, C.; (2008) Physical activity in patients with deep venous thrombosis: A systematic review; Thrombosis Research; 122;