DEMANDE DE PRÊT 2019 Cocher la case correspondante au prêt concerné Acquisition Construction Aménagement Jeunes actifs À l installation

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1 Service Prévention et Action Sociale Pour toute demande d information générale N unique CRPCEN / CSN - Comité Mixte : Tél Pour toute information sur les demandes en cours, Centre de la Relation Clients de la CRPCEN : Tél Fax Formulaire de contact accessible sur notre site Internet DEMANDE DE PRÊT 2019 Cocher la case correspondante au prêt concerné Acquisition Construction Aménagement Jeunes actifs À l installation Renseignements sur le demandeur N INSEE N d allocataire CAF Madame Monsieur Nom et prénom (en capitales) Adresse N Code postal Voie Ville Téléphone (obligatoire) Portable Courriel (en Situation actuelle En activité Au chômage En invalidité À la retraite Pensionnée mère de famille Nom de l employeur actuel Adresse de l employeur actuel Code postal Ville Téléphone professionnel (obligatoire) Années dans le Notariat Fonction occupée Situation familiale Célibataire Marié(e) /Pacsé(e) / Concubin(e) Divorcé(e) / Séparé(e) Veuf(ve) Identité du conjoint(e) ou du partenaire Nom et prénom (en capitales) Date de naissance Profession Pour les non-salariés, précisez le domaine d activité Enfants fiscalement à la charge du demandeur Nom - Prénom Date de naissance 5 bis rue de Madrid PARIS Cedex 08 Tél Fax

2 Ressources de l année 2017 des membres du foyer Sont pris en considération tous les revenus perçus par la famille (avant déductions et abattements). Assuré(e) Salaires, pensions, indemnités de chômage, indemnités journalières, RSA (montant annuel avant abattements et déductions) Préciser quel type de revenus : Conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Salaires, pensions, indemnités de chômage, indemnités journalières, RSA (montant annuel avant abattements et déductions) Préciser quel type de revenus : Montant annuel des prestations familiales Préciser si allocations familiales, APL, AAH, autres : Montant annuel des prestations familiales Préciser si allocations familiales, APL, AAH, autres : Montant autres revenus Préciser si mobiliers, immobiliers, autres : Montant autres revenus Préciser si mobiliers, immobiliers, autres : TOTAL assuré(e) + conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Dépenses courantes annuelles 2017 Eau Électricité Gaz Autre combustible (fuel, bois,...) Téléphone Impôt sur le revenu Impôt foncier Taxe d habitation Loyer ou charges de copropriété (allocations déduites) Frais d hébergement en maison de retraite Mutuelle Assurances (habitation, voiture,...) Détaillez Services aux particuliers (aide ménagère, garde enfant, ) Plan de surendettement (joindre justificatif) Pension alimentaire versée (précisez le montant et le destinataire) Montant des prêts en cours Coût mensuel Date de la dernière échéance Véhicule Électroménager Bien mobilier Bien immobilier Autres prêts (préciser) Vous êtes-vous porté caution pour d autres prêts? Oui Si oui, montant mensuel Date dernière échéance - 2 -

3 Conditions actuelles de logement Êtes-vous propriétaire? Oui Si oui, d une maison d un appartement Seul(s) En indivision, avec :... Valeur actuelle de votre maison ou de votre appartement Le logement est-il mis en vente? Oui Si oui, joindre un mandat de vente Êtes-vous locataire? Êtes-vous hébergé(e) gracieusement? Oui Oui Si oui, d une maison d un appartement Montant du loyer annuel Composition exacte du logement actuel Avez-vous déjà obtenu un prêt de la CRPCEN? Oui Si oui, indiquer le montant, la date et le numéro du prêt Autres biens Maison(s) Département(s) Appartement(s) Département(s) Occupation du logement PERSONNES DEVANT HABITER LE LOGEMENT À ACQUÉRIR OU À AMÉNAGER Nom - Prénom Lien de parenté Date de naissance Profession ou situation S il s agit d un appartement Adresse Projet (pour prêt acquisition ou construction) Composition exacte (acquisition ou aménagement, joindre l attestation détaillée du notaire) S il s agit d une maison Adresse Prix Superficie du terrain m ² Depuis quelle date en êtes-vous propriétaire ou date du compromis (joindre une copie) Composition exacte (acquisition ou aménagement, joindre l attestation détaillée du notaire) Date de signature chez le notaire après compromis (impératif pour une acquisition) - 3 -

4 Travaux à effectuer (pour prêt aménagement) Depuis quelle date êtes-vous propriétaire des locaux à aménager? Description sommaire des travaux à entreprendre (joindre les plans avant et après les travaux ainsi que les devis) Organismes contactés pour cette aide (pour prêt acquisition, construction ou aménagement) Crédit Foncier Prêt bancaire Caisse d Épargne Entreprise du conjoint (pour bénéficier du 1 % patronal) Caisse de prévoyance du conjoint Autre, préciser Plan de financement (pour prêt acquisition, construction ou aménagement) Coût de l opération (dont terrain) de l année 2012 Coût des travaux Apport personnel Comité mixte CSN (subvention) Type de prêts Montant demandé Mensualité souhaitée Durée d amortissement GIC Prêt bancaire CRPCEN Autres organismes Plan de financement (pour prêt jeunes actifs) Réservé pour l achat de mobilier, voiture... et non pour l aquisition d un bien immobilier. Montant du prêt demandé à la Caisse (jusqu à au taux de 1 %) Destination du prêt Durée du prêt souhaité (maximum 4 ans) ans Plan de financement (pour prêt à l installation) Réservé pour l achat de mobilier, voiture... et non pour l aquisition d un bien immobilier. Montant du prêt demandé à la Caisse (jusqu à au taux de 1 % et selon la composition familiale) Destination du prêt Durée du prêt souhaité (maximum 4 ans) ans - 4 -

5 Justificatifs à fournir impérativement (cocher les cases attestant la transmission de chacune de ces pièces) PIÈCES À JOINDRE QUEL QUE SOIT LE PRÊT Imprimé de demande dûment complété et signé. Copie de la déclaration pré-remplie de revenus 2017 de l ensemble des personnes composant le foyer disponible sur votre espace particulier sur le site : Copie de l avis d imposition (ou de non-imposition) 2018 sur les revenus 2017 de l ensemble des personnes composant le foyer. Copie du versement de toutes les prestations familiales (CAF, MSA ) attribuées au cours des 24 derniers mois. Original de votre relevé d identité bancaire sur lequel apparaissent obligatoirement l IBAN et le BIC. ATTENTION : seuls les dossiers complets seront acceptés. En cas de changement de situation (divorce, rupture du PACS, séparation, veuvage ou chômage) : se référer à la page 6 du guide de l action sociale. PIÈCES À JOINDRE POUR LE PRÊT SOCIAL AU LOGEMENT (ACQUISITION, CONSTRUCTION ET AMÉNAGEMENT) Attestation de l employeur du conjoint ou partenaire indiquant le montant du prêt attribué ou le motif du refus. Si vous vivez maritalement et si vous achetez en indivis, fournir une attestation du notaire mentionnant la quotité de chacun. Copie des décisions de prêts ou simulations des autres organismes. Accord ou refus du GIC pour construction et travaux. Pour une acquisition : une attestation du notaire mentionnant la composition exacte du bien, prix de l acquisition et frais. Pour une construction : une attestation du notaire indiquant que vous êtes propriétaire du terrain ou compromis de vente, mentionnant le prix et les frais, ainsi que les plans et devis de la construction. Pour des frais d aménagement : une attestation du notaire mentionnant la date à laquelle vous êtes devenu propriétaire et la composition exacte du bien à aménager, ainsi que les plans et devis des travaux à exécuter (agrandissement, rénovation, isolation etc.). PIÈCES À JOINDRE POUR LE PRÊT JEUNES ACTIFS Seules les pièces nécessaires à l ensemble des prêts sont à joindre au dossier. PIÈCES À JOINDRE POUR LE PRÊT À L INSTALLATION Copie du contrat de travail ou, à défaut, attestation d employeur. Dernière quittance de loyer ou titre d accession à la propriété justifiant de l accès au nouveau logement. Devis pour l instruction du dossier et factures originales et acquittées dans un délai de deux mois après le déblocage des fonds. J atteste l exactitude et l exhaustivité des renseignements fournis dans le cadre de cette demande. Un contrôle pourra être exercé par la CRPCEN, concernant l exactitude et l exhaustivité des renseignements fournis. La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L et du code pénal). Fait à Le Signature Le responsable du traitement des données à caractère personnel est la CRPCEN, représentée par son directeur, représentant légal. Le présent traitement de données est destiné à la prise en charge et au suivi des dossiers des assurés bénéficiaires des services de l action sociale de la CRPCEN. Les droits d accès, de rectification et d opposition des données prévus par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, peuvent être exercés par courrier postal envoyé à la CRPCEN : DPO, 5 bis rue de Madrid, PARIS CEDEX 08 ou par courriel à dpo@crpcen.fr