Chapitre 2 - La mesure et les explications de l état de santé

Transcription

1 Chapitre 2 - La mesure et les explications de l état de santé La mesure de l état de santé d une population ou épidémiologie descriptive implique : - la connaissance de la population sur un plan quantitatif et qualitatif (rôle de la démographie) ; - la mesure de l état de santé au moyen d indicateurs. Les indicateurs de santé caractérisent des groupes de personnes d une population et certains évènements de leur santé et de leur vie. Section 1 - Les indicateurs de santé L ensemble des indicateurs de santé utilisés en épidémiologie peut être ordonné selon l histoire naturelle des problèmes de santé : - des indicateurs d exposition à des facteurs de risque ; - des indicateurs de morbidité ; - des indicateurs de morbidité étendue ; - des indicateurs de mortalité.

2 A Les indicateurs d exposition La démarche épidémiologique repose sur l idée que la survenue des problèmes de santé est liée à des facteurs explicatifs, dits facteurs de risque ou déterminants. Toutefois, la relation causale entre un f acteur et un problème de santé est toujours difficile à établir. On distingue habituellement les facteurs intrinsèques et les facteurs extrinsèques. 1 - Les facteurs intrinsèques Les caractéristiques démographiques (âge, sexe) sont des marqueurs habituellement fortement associés au risque de survenue des problèmes de santé. Les caractéristiques génétiques de chaque individu ont également un e influence notable sur le risque de survenue des maladies. Notons que ces facteurs intrinsèques sont peu ou pas accessibles à des actions de prévention. 2 - Les facteurs extrinsèques On peut distinguer notamment les comportements individuels et les effets de l environnement. - les comportements individuels : les divers aspects du mode de vie (type d alimentation, pratique de l exercice physique, usage de drogues tabac, alcool, médicaments, drogues illicites-, les habitudes sexuelles, la position de sommeil mort subite du nourrisson-, etc sont des exemples de comportements dont l influence sur la santé est démontrée. Ces comportements peuvent avoir un effet protecteur (pratique d une activité sportive) ou un effet nocif (usage du tabac). - les effets de l environnement : ils ont un effet positif ou négatif sur la santé. On distingue de façon générale les composantes physiques (radiations naturelles ou artificielles, bruit, température, etc), chimiques (qualité de l air, de l eau, de l alimentation etc, pollués ou non par diverses substances minérales ou organiques), biologiques (contamination de l air, de l eau, de l alimentation, etc par des micro-organismes plus ou moins pathogènes), sociales (appartenance à des groupes en difficulté sociale.). La prévention qualifiée de primaire consistera à décider des actions concernant des personnes indemnes de maladie chez lesquelles un ou plusieurs facteurs de risque sont présents. Ces actions peuvent être : - la suppression de l exposition des personnes aux facteurs de risque en question (par exemple, suppression de l exposition à l amiante en interdisant son utilisation) ; 2

3 - la protection des personnes contre cette exposition (par exemple, la vaccination contre les maladies transmissibles, la promotion de l utilisation de préservatifs, etc). Lorsque la prévention primaire est efficace, elle se traduit par une réduction de l incidence de l affection considérée après la mise en œuvre de mesures. B - Les indicateurs de morbidité La morbidité permet d apporter des informations sur le nombre d individus malades et sur l importance des maladies qui n aboutissent pas forcément à un décès. Généralement, la morbidité s apprécie par l incidence et la prévalence formulées sous forme de taux : - le taux d incidence : nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée x 100 population susceptible d être atteinte au cours de cette période -la densité d incidence : nombre de nouveaux cas pendant une période donnée x 100 nombre de personnes-années exposées au risque dans la population Exemple : - le taux de prévalence : nombre de cas d une maladie donnée depuis son existence x 100 population d effectif donné Remarques : 1 - La comparaison de plusieurs prévalences ne rend pas compte des évolutions récentes de l incidence (voir exemple ci-dessous). 3

4 2 - Dans une population dont les entrées et les sorties sont équilibrées (population stationnaire), la densité d incidence notée I densité et la prévalence p d une affection sont liées par une relation qui fait intervenir la durée moyenne de l affection d m. La relation générale est : p = I densité x d m./[1 +( I densité x d m )] Lorsque l incidence est faible (moins de 10%), l expression précédente peut se simplifier et s écrire : p = I densité x d m Ainsi, lorsqu on dispose pour une même affection, d estimations pour deux de ces variables, on peut déterminer la troisième à l aide de la formule ci-dessus. La prévention secondaire qui consiste à rechercher systématiquement un problème de santé asymptomatique dans un groupe ou chez une personne (dépistage) peut permettre, du fait d un traitement plus précoce, d obtenir de meilleurs résultats, notamment de meilleures chances de guérison. Un dépistage efficace se traduit par une hausse de l incidence de la pathologie rencontrée. L approche de la santé par la morbidité, dite approche nosologique, est une mesure négative de la santé. Elle ne rend pas compte des conséquences des maladies sur la vie quotidienne des personnes malades de la population. Les dimensions psychologiques, sociologiques et économiques de la maladie ne sont pas considérées. D où la pertinence de critères plus complets de morbidité, tels que les indicateurs de morbidité étendue. 4

5 C - Les indicateurs de morbidité étendue Ils vont permettre de rendre compte de la qualité de vie perçue par des malades. Elle sera mesurée par des questionnaires génériques ou spécifiques d'une pathologie. Tout d abord, il est apparu nécessaire de rendre compte des séquelles de l affection, notamment de définir et classifier le handicap. Le rhumatologue britannique Philip Wood a distingué trois formes de retentissement possibles d une maladie sur la personne : la déficience, l incapacité et le désavantage. Cette conception a permis l élaboration d une classification internationale des handicaps, sous l égide de l OMS. La déficience (aspect lésionnel) est une perte de substance ou une altération d une fonction ou d une structure psychologique, physiologique ou anatomique. Exemples de déficience : intellectuelle, langage, audition, vision, squelette et musculaire, esthétique. L incapacité (aspect fonctionnel) est la réduction résultant d une déficiencepartielle ou totale de la capacité d accomplir une activité d une façon ou dans des limites considérées comme normales pour un être humain. Exemples d incapacité : comportement, communication, soins corporels, locomotion... Le désavantage (dépendance) est le préjudice qui résulte d'une déficience ou d'une incapacité, qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle social considéré comme normal, compte tenu de l'âge, du sexe et des facteurs socioculturels. Exemples de désavantage : orientation, indépendance physique, mobilité, intégration sociale, indépendance économique... Pour prendre en compte l impact de telles situations sur le bien-être des malades, des indicateurs composites ont été conçus tels l indice de santé perceptuelle de Nottingham, le profil de santé de Duke, etc. Par exemple, le profil de santé de Duke mesure la qualité de vie à partir de 17 items qui prennent en compte plusieurs dimensions : physique, mentale, sociale, santé perçue et incapacité (voir tableau ci-après. Ces dimensions peuvent être recomposées. Les réponses vont de 0 à 2 pour chaque item et chaque dimension est constituée d une somme d items. Les scores sont normalisés de 0 (le pire) à 100 (le mieux). Indiquons que lorsque chaque dimension explorée aboutit à une valeur (score) sans synthèse globale, on parle de profil. Au contraire, lorsque l instrument aboutit à un score global, on parle alors d index (ou d indice). 5

6 D - les indicateurs de mortalité. Nous ne prendrons en considération ici uniquement les indicateurs qui ne concernent qu une partie de la population : la mortalité prématurée et la mortalité évitable. - la mortalité prématurée : le dénombrement de la mortalité avant 65 ans ; - les années potentielles de vie perdue. 6

7 - la mortalité évitable :. liée aux comportements à risque (diminuée par des actions sur les comportements) : cancers poumon, alcoolisme, suicides, Sida, etc.. liée au système de soins dont le dépistage : cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, cancers du sein, cancers de l utérus, appendicites, hernies abdominales, mortalité maternelle et mortalité périnatale, etc. Section 2 - L épidémiologie géographique et les situations épidémiques L épidémiologie spatiale ou géographique étudie la répartition spatiale d un indicateur de santé en tenant compte de la répartition de la population. Cette analyse est très utile pour la planification sanitaire. L observation d une répartition hétérogène d un problème de santé sur le plan géographique ou de contrastes suggère l existence de facteurs explicatifs sous-jacents (environnementaux ou comportementaux). A - Les interrogations méthodologiques Elles concernent principalement le choix de l échelle de l observation (c est-à-dire le niveau géographique plus ou moins fin). Si le niveau d analyse est trop élevé, le risque est important de dilution des contrastes : les sites où le problème est fréquent et ceux où il est rare se neutralisent lorsqu ils sont regroupés dans une même unité géographique de grande taille. Inversement, l analyse d un problème à un niveau géographique fin conduit à prendre en considération des groupes de population d effectifs moins importants, ce qui accroît la variabilité des mesures d origine aléatoire et conduit à observer des valeurs fortes ou faibles par le seul fait du hasard. Pour obtenir une puissance statistique suffisante, on pourra choisir des unités géographiques de taille plus importante que celle pour lesquelles on dispose de données élémentaires. De plus, on pourra aussi cumuler les données observées pour une période de temps assez longue à condition qu il n y ait pas eu de modifications des limites géographiques. 7

8 En fait, le niveau d analyse doit être choisi en fonction de l objectif poursuivi : ainsi, si l analyse est destinée à la planification de soins, on choisira une échelle correspondant au niveau où la décision est prise (en France, la région semble une aire géographique pertinente). B - Les indicateurs utilisés et leur représentation Ils peuvent concerner chaque dimension de la santé, le facteur limitant habituel est la disponibilité des données au niveau local étudié. Les indicateurs des facteurs d exposition, les indicateurs de morbidité pourront être représentés. La représentation de l indicateur sous forme cartographique nécessite quelques calculs préalables. Il faudra constituer un nombre de classes restreint de valeurs ordonnées de l indicateur de santé, qui présente initialement des valeurs continues. Cette étape importante est appelée discrétisation et va permettre une visualisation par des couleurs différentes ou par le graphisme du niveau de l indicateur de santé dans chaque unité géographique. La discrétisation conduit à une perte d information parce que chaque unité géographique n est plus représentée que par la classe à laquelle elle est affectée, plutôt qu à la valeur exacte de l indicateur. Ajoutons que les classes doivent être en nombre réduit (de 3 à 6, rarement plus) parce que, d une part, moins nombreuses, les écarts au sein d une même classe risquent d être plus importants qu entre les classes et, d autre part, plus nombreuses, elles sont difficiles à analyser. La représentation cartographique permet de fournir des informations supplémentaires par rapport à un simple tableau de résultats par zones géographiques (par exemple, les représentations successives cartographiques d une situation épidémique permettent d en apprécier la progression éventuelle ou son recul. 8

9 C- Les situations épidémiques Rappelons qu une épidémie est une augmentation du nombre de nouveaux cas d une maladie transmissible survenus pendant une période de temps délimitée, au sein d une population donnée, donc du taux d incidence. La notion d épidémie s oppose à celle de cas rares et isolés, dits sporadiques. Par définition, la notion d augmentation du nombre de cas suppose : - un nombre «habituel» ou un taux de base de la maladie étudiée ; - et un seuil qui a été franchi. L épidémie est une situation différente de celle découlant d une endémie ou d une pandémie. Une endémie traduit la présence habituelle dans une région ou au sein d une population d une affection donnée (paludisme, par exemple). Quant à la pandémie, elle est une forme d épidémie particulièrement étendue géographiquement, touchant tout un continent voire le monde (la peste, la grippe espagnole ou l infection à Vih). Pour qu une épidémie se développe, un certain nombre de conditions doivent exister : 9

10 - la présence d un agent pathogène en quantité suffisante (réservoir) ; - un nombre suffisant de personnes à la fois réceptives et exposées à cet agent ; - l existence d un mode de transmission approprié entre cet agent et les personnes réceptives, rendant leur contamination possible. Le contrôle d une épidémie nécessite de comprendre les facteurs liés au microorganisme infectieux, à l hôte et à l environnement qui ont permis un niveau de transmission suffisant pour provoquer l épidémie. Cette connaissance est nécessaire parce que l interruption de l épidémie nécessite de rompre cette chaîne en un point au moins, par exemple éliminer le réservoir de l agent pathogène (destruction de denrées alimentaires contaminées, désinfection de l eau destinée à la consommation, etc). L investigation de l épidémie va dépendre du type de micro-organisme suspecté et de son mode de transmission. Elle devra aborder plusieurs étapes (voir graphique ci-dessous). On notera que la courbe épidémique (diagramme en bâtons représentant les différents cas recensés selon la date de début de la maladie) fournira des indications très utiles pour déterminer le type de réservoir, l évolutivité de l épidémie, le mode de transmission de l agent pathogène, etc). 10

11 Section 3 - Une approche générale des enquêtes étiologiques Les objectifs des enquêtes étiologique est l étude du lien entre un facteur de risque et un problème de santé. Ce lien peut concerner par exemple la recherche étiologique, c est-à-dire le facteur étudié en tant que cause possible de l affection ou du problème de santé. Dans la démarche de ces enquêtes, on s efforce notamment de qualifier ce lien lorsqu il existe par un indice qui est une mesure du risque : différence de risque, risque relatif, odds ratio, etc. Précisons la notion de risque. A - Notion de risque et facteur de risque 11

12 Le risque est la probabilité de survenue d un évènement (décès, maladie, etc), à un moment donné ou pendant un intervalle de temps donné. Cette probabilité n est pas la même pour tous les individus d une population. Un facteur F est un facteur de risque pour une maladie M si l exposition au facteur F modifie la probabilité d apparition (l incidence) de la maladie M. On peut écrire : Prob(M/F) Prob(M/ ) Le facteur est nuisible si Prob(M/F)> Prob(M/ ) et il est protecteur si Prob(M/F) < Prob(M/ ). B - Quelques indicateurs de risque On peut tout d abord présenter le risque relatif et l excès de risque. Le risque relatif, noté RR, est le rapport des deux probabilités précédentes : RR = Prob(M/F) / Prob(M/ ) = I F / I I F = incidence de la maladie chez les exposés I = incidence de la maladie chez les non-exposés Le risque relatif vaut 1 si le facteur est sans influence sur M ; il est significativement supérieur à 1 si le facteur entraîne une augmentation de l incidence de la maladie M ; il est significativement inférieur à 1 si le facteur entraîne une diminution de l incidence de la maladie M. Si RR = 3, cela signifie que les sujets exposés au facteur de risque ont une probabilité 3 fois supérieure de développer la maladie que ceux qui n y sont pas exposés. L excès de risque est la différence entre les deux probabilités précédentes : Excès de risqué = Prob(M/F) - Prob(M/ ) = I F - I Il exprime l augmentation de l incidence de M, due à la présence du facteur F. Un autre indicateur, couramment utilisé, est l odds ratio. En anglais, l odds représente le rapport d une probabilité à son complémentaire : p/1-p. On appelle odds de la maladie chez les exposés le rapport p1/1-p1 où p1 est la probabilité d être malade chez les exposés. L odds ratio est le rapport des odds de maladie chez les exposés et chez les non-exposés. OR = p 1 /1-p 1 p 0 /1-p 0 On peut montrer qu il est aussi égal au rapport des odds d exposition chez les malades et les non-malades. 12

13 OR = p E1 /1-p E1 p E0 /1-p E0 L interprétation de cet indicateur est moins simple que le risque relatif ou l excès de risque. Mais il est très utilisé en épidémiologie. Il permet de rendre compte du risque relatif plus ou moins grand d être malade chez les exposés ou du risque relatif plus ou moins grand d être exposé chez les malades. On proposera un dernier indicateur qui exprimera l impact sur la population du lien entre l exposition et la maladie: c est la fraction du risque attribuable. 13

14 ANNEXE QUELQUES INDICATEURS DÉMOGRAPHIQUES Tout d abord, on peut présenter la pyramide des âges. La pyramide des âges est la représentation graphique de la distribution des effectifs de la population selon l âge et le sexe. Sa forme traduit les caractéristiques évolutives de la population étudiée. Différents facteurs agissent sur la forme de la pyramide, comme la natalité, la mortalité et les migrations (voir cidessous) Source : INED Autres indicateurs démographiques : - L espérance de vie, ou nombre d années qu une personne pourrait s attendre à vivre à partir de la naissance ou d un autre âge spécifié, est un indicateur couramment utilisé pour mesurer la santé de la population. C est un indicateur de quantité et non de qualité de vie L espérance de vie sans incapacité correspond au nombre d années qu une personne pourrait s attendre à vivre sans incapacité (modérée ou grave), à partir de la naissance ou d un autre âge spécifié. C est un indicateur de plus en plus utilisé qui complète l espérance de vie. 14

15 - Le taux de natalité est le rapport : nombre de naissance pendant l année x 100 population au milieu de l année - Le taux global de fécondité est le rapport : nombre de naissance pendant l année x 100 nombre de femmes de ans au milieu de l année - Le taux brut de mortalité est le rapport : nombre de décès pendant l année x 100 population au milieu de l année - Le taux de létalité est le nombre de décès par une maladie donnée sur le nombre de cas de cette maladie. - Le taux proportionnel de mortalité est le nombre de décès pour une maladie donnée, une année donnée, rapporté au nombre total de décès la même année. etc 15