Module M2.8 Compétences cliniques. L. de Leval, M. Fiche Pathologie Clinique IUP

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1 Module M2.8 Compétences cliniques Pathologie Pathologie clinique: présentation, méthodes L. de Leval, M. Fiche Pathologie Clinique IUP

2 Pathos maladie Logos : étude Pathologie L étude des maladies comprend 4 aspects: Etiologie cause Mécanismes Morphologie des lésions Clinique

3 Robbins 1ère partie Robbins 2è partie Etiologie Mécanismes Morphologie des Lésions Clinique -thrombose embolie -Inflammation réparation -Néoplasies Macroscopie Conséquences Fonctionnelles Microscopie Pour le malade Pathologie fondamentale B2&3 Pathologie spéciale D organe

4 Pathologie clinique Spécialité médicale Quatre aspects de la pathologie Etiologie: cause Pathogenèse: mécanismes Modifications morphologiques et moléculaires Conséquences fonctionnelles et manifestations cliniques Diagnostic Repose sur l analyse de tissus et cellules

5 Laboratoires Hématologie Chimiei Microbiologie Toxicologie Génétique Pathologie Patient Médecine Clinique Medecine Interne Chirurgie Pediatrie Gynécologie Imagerie Médicale Radiologie Medecine nucléaire

6 Contribution de la pathologie clinique à la prise en charge des malades Pathologies oncologiques Diagnostic du type de tumeur Stade Facteurs pronostiques et prédictifs Pathologie tumorale bénigne Pathologies inflammatoires Pathologies infectieuses Pathologies liées à des désordres immunologiques Pathologies dégénératives Pathologies développementales

7 1-Méthodes de la pathologie clinique 2-Apport de la pathologie dans la prise en charge des patients t porteurs de cancers

8 Les secteurs d activité de la pathologie clinique Histopathologie: th i coupes tissulaires i Pièces chirurgicales, résections endoscopiques Biopsies endoscopiques, es à l aiguille ille Cytologie: préparations cellulaires Effusions, frottis, ponctions à l aiguille fine Pathologie moléculaire Peut être appliquée aux différents types de matériels Autopsies

9 1 - Histopathologie Secteur d activité le plus important Matériels tissulaires Pièces chirurgicales i Ex. : colectomie, hépatectomie, Prélèvements endoscopiques Ex.: biopsie d une ulcération digestive (diagnostic) polypectomie (diagnostic et exérèse) Biopsies à l aiguille Ex. : nodule hépatique, pulmonaire, mammaire,.

10 HISTOPATHOLOGIE ETAPES Examen macroscopique pq de la pièce opératoire Dissection et description Orientation des prélèvements Fixation et confection de blocs d inclusion (paraffine) Examen microscopique de lames colorées Rédaction et signature d un rapport d examen

11 Dissection et macroscopie Description de(s) lésion(s)

12 Orientation des prélèvements pour histologie

13 Techniciens de laboratoire

14 Examen microscopique 3 types de «colorations»: Coloration «standard» Hématoxyline éosine (HE) Colorations «spéciales»: histochimie Coloration «H. E.» Immunomarquages: recherche d antigènes spécifiques immunohistochimie

15 Histochimie Techniques basées sur des réactions biochimiques permettant de mettre en évidence in situ dans des tissus, différents constituants : PAS (Periodic Acid Schiff): glycogène, protéoglycans et mucines Bleu alcian: mucines Bleu de Prusse: fer Grocott: champignons Ziehl: mycobactéries Trichrome: collagène (fibrose/sclérose)

16 Démonstration d éléments mycéliens Coloration Grocott: aspergillus Coloration PAS: Coloration PAS: candidose

17 Colorations spéciales pathologie hépatique Trichrome fibrose collagene Bleu de Prusse - fer

18 Coloration de bleu alcian pour mise en évidence de mucines (adénocarcinome)

19 Immunohistochimie détection d antigènes dans une coupe tissulaire au moyen d anticorps Basé sur la spécificité de la réaction antigène-anticorps Révélation: fluorochromes (immunofluorescence) ou chromogène généré par réaction enzymatique (peroxidase, phosphatase alcaline)

20 Immunohistochimie Pathologie tumorale +++ Détection d antigènes associés à des agents infectieux Immunopathologie: dépôts de complexes immuns ou d Ig Ig, facteur du complément

21 Immunohistochimie Récepteurs des oestrogènes dans certains cancers du sein

22 CytoMegaloVirus (CMV) Immunohistochimie: immunopéroxydase

23 IgG membranaire sousépithélial et mesangial C1q membranaire et mesangial Immunofluorescence: pathologie og rénale C3 membranaire et mesangial

24 2- Cytopathologie Basée sur l étude des cellules Matériels Epanchements, LCR Exfoliation spontanée: expectorations, urines Liquides de lavage (cavités) Brossages Cytoponctions à l aiguille organes solides: sein, thyroide, poumon, glandes salivaires moelle osseuse

25 CYTOPATHOLOGIE TECHNIQUE Préparation des lames Etalement en couche mince des prélèvements Filtration des cellules en suspension Cytocentrifugation : cytospin Lames séchées +/- fixées Lames colorées: HE, Papanicolaou (frottis CV), Giemsa Culots cellulaires traités comme tissus

26 Cytologie og cervico-vaginale co a e Coloration de Papanicolaou

27 Moelle e osseuse Coloration de Giemsa

28 Histologie Cytologie Tissus congelés Frottis, cytospins Blocs fixés paraffine Blocs après centrifugation Architecture tissulaire Cellules Cellulesles Techniques spéciales ++ Techniques spéciales +/- Diagnostic ++ Orientation diagnostique Dépistage Diagnostic +/- Moins invasif plus rapide

29 3 - Pathologie moléculaire Secteur de la pathologie visant l étude et le diagnostic des maladies par l examen de molécules au niveau des organes, tissus, cellules Echantillons Tissus congelés Tissus fixés Cellules Utilise des outils de biologie moléculaire

30 Diagnostic moléculaire En pratique: complémentaire des autres méthodes Morphologie Immunohistochimie Méthodes de détection des altérations moléculaires lésions au niveau de l ADN -> RNA -> protéines

31 Diagnostic moléculaire Pathologie oncologique Diagnostic en hématopathologie Diagnostic des sarcomes Pronostic et prédiction de la réponse à des traitements ciblés Cancer du sein Pathologie infectieuse Amplification par PCR du génome d agents infectieux (Bacille de la tuberculose) Infection par EBV

32 Hybridation In Situ (HIS) Sur coupes (blocs de paraffine) Basées sur l hybridation de sondes nucléotidiques avec des séquences d ADN ou d ARN Séquences spécifiques d agents infectieux (EBV) FISH: recherche de réarrangement ou amplification de gène EBV HER2

33 Techniques basées sur l analyse d acides nucléiques extraits DNA -> PCR RNA -> RT-PCR Réarrangements de gènes Recherche de transcrits Séquençage (mutations ponctuelles) Séquences spécifiques d agents infectieux Autres méthodes Protéomiques (applications restreintes en routine) Méthodes analytiques à haut débit

34 Diagnostic moléculaire du sarcome d Ewing: translocations impliquant le gène EWS RT (ARN) EWS (ADN) Fli-1 (ADN) EWS-Fli-1 (ADN) RT-PCR contrôle RT-PCR Ewing primer Type 1 EWS (cadn) primer Fli-1 PCR Electrophorèse Type 2 M

35 Diagnostic moléculaire «Lésion moléculaire l» Méthode Séquences nucléotidiques exogènes PCR, hybridation in situ Translocation chromosomique Amplification génique Monoclonalité lymphoïde PCR RT-PCR FISH PCR quantitative FISH PCR Mutations ponctuelles Séquençage

36 4 - Autopsies Fœtales malformations Mort subite de l enfant anomalies génétiques éti Population pédiatrique Adultes Mort subite Mort inexpliquée Contrôle de qualité de l activité hospitalière Réponse aux traitements Pathologies dégénératives cérébrales

37 Resultats d examens en pathologie Délais attendus Extemporanés Résultat dans les 30 minutes A confirmer sur coupes définitives Echantillonnage partiel Cytologie Examen rapide Résultats au J+1 Biopsies: i coupes HE J+1 Jour +1 Pièces opératoires: coupes HE J+2 au minimum Immunohistochimie: + 1 jour Etudes moléculaires: quelques jours Processus séquentiel!

38

39 Pathologie clinique: tumorale, inflammatoire, infectieuse, immunopathologie, maladies dégénératives, autres... Rôle du pathologue dans la prise en charge des pathologies cancéreuses Poser le diagnostic de cancer Définir le type histologique et le grade Les facteurs pronostiques et prédictifs Pièces de résection chirurgicale Analyse peropératoire, biobanque Extension tumorale («staging g») Etude des marges de résection

40 1- Etablir le diagnostic de cancer Histologie Biopsies endoscopiques Biopsies à l aiguille, sous US ou CT Biopsies chirurgicales Cytologie Effusions, expectorations Aspirations à l aiguille fine Approche combinée With rare exceptions, the diagnosis of cancer relies upon pathologic evaluation of diseased tissue

41 Endoscopic biopsy + cytology

42 Biopsies p prostatiques p q sous US

43 2- Type histologique Tumeurs épithéliales: carcinomes Epidermoïdes Glandulaires Urothéliales Neuroendocrines Micropolis TP N 2 Tumeurs mésenchymateuses Néoplasies hématologiques Mélanome Basé sur HE sections +/- techniques complémentaires Implications ++ pour la prise en charge clinique -- staging -- traitement -- pronostic

44 Importance du type histologique og Protocoles thérapeutiques radicalement différents selon les grandes catégories de tumeurs Carcinome versus sarcome versus lymphome Au sein d une même «grande catégorie» de tumeurs, le type histologique indique les voies de dissémination, l attitude thérapeutique et le pronostic Carcinomes pulmonaires à petites cellules ou non Lymphomes non Hodgkiniens versus lymphome de Hodgkin

45 Rôle de l immunohistochimie dans le diagnostic des tumeurs malignes Définir l origine cellulaire des tumeurs indifférenciée (le type histologique) Déterminer l origine de métastases (primaire) Classer les lymphomes (immunophénotypage)

46 Tumeur à grandes cellules indifférenciée dans un ganglion DD : Carcinome vs. lymphome

47 CD45 CD20 Immunohistochimie déterminer le type d une tumeur maligne CD45 +, Kératine -: lymphome CD20 +: lymphome B CD30 Keratin- EMA-

48 Tumeur à petites cellules p bleues lésion hépatique

49 NSE Chromogranin g Carcinome neuroendocrine à petites cellules

50 Differentiation markers Epithelial tumors Cytokeratins, EMA Organ-specific markers: thyroglobulin, PSA, TTF1 Mesenchymal tumors Vimentin (peu spécifique) Muscle: actin, desmin, Lymphoid tumors CD45 = leucocytes B cells: CD20 T cells: CD3, CD4, CD8 Melanoma: S100, Melan A, HMB45

51 Grade des tumeurs Cancers présentent des degrés de malignité variables: bas grade, haut grade ; reflète les propriétés biologiques globales de la tumeur, son agressivité et le pronostic Critères histologiques et cytologiques, qui varient en fonction du type de tumeur En général: plus haut grade (tumeurs moins différenciées) associé à un moins bon pronostic

52 Grade histologique des carcinomes Architecture différenciation Noyaux: Atypies/pléomorphis me Taille nucléoles coloration Prostate : Gleason Sein: Elston et Ellis Colon rectum Rein: Fürhman Endomètre mitoses

53 Cancers du sein: «Bloom Richardson» (Elston & Ellis) Basé sur: architecture glandulaire, pleomorphisme cellulaire, activité mitotique

54 3-Marqueurs predictifs du pronostic et de la réponse à des traitements t Récepteurs aux oestrogènes dans le cancer du sein

55 HER2 +++ staining HER2 amplification Autres: Mutations d oncogenes (Kras BRAF...) dans les cancers du poumon ou du colon

56 4 - Prise en charge peropératoire et biobanking Examen extemporané : consultation per-opératoire : Spécimen adressé frais au laboratoire pendant l intervention, examiné immédiatement Résultat communiqué pendant l intervention susceptible de modifier le geste opératoire Examen macroscopique Examen microscopique: pq Cytologie: apposition, smear (tumeurs cérébrales) Coupes en congélation Indications: Marges de résection Diagnostic d une lésion (nodule péritonéal) Ganglions sentinelles

57 Le tissu est congelé, coupé au cryostat Les coupes colorées à l hématoxyline li éosine Artéfacts techniques limitant l interprétation, échantillonnage limité, pas d aide daide immunohistochimique ou colorations spéciales.

58 Biobanking: congélation tissulaire Recherche biomédicale utilisant des techniques moléculaires Echantillons appariés tumoral/normal l +/- sang

59 5- Stade d extension de la maladie Stade pathologique: ptnm TNM: adapté à chaque organe, mises à jours régulières T: tumeur primaire Taille Rapports anatomiques N: métastases ganglionnaires Micrométastase/métastase Nombre de ganglions atteints Localisation M: métastases à distance (foie, os, poumon, cerveau)

60 Stade T N M

61 6-Marges de résection chirurgicales Déterminer e si la résection d une tumeur est complète pour les spécimens macroscopiques Encre

62 Prostatectomie radicale marge positive (tumeur sur l encre)!

63 Rapport d examen Mme Janine R. 02/04/1965 Dr V. CHUV Rectum, résection antérieure basse : adénocarcinome moyennement différencié - Formant une tumeur de 4cm, - bourgeonnante et ulcérée, - infiltrant la musculature propre et focalement le mésorectum - Remaniée par une abondante fibrose (TRG : 2) - Tranches de section chirurgicales (TS): - TS radiaire (CRM) sans lésion à 0,5cm du carcinome - TS distale en tissu sain à 2 cm du carcinome; - deux adénomes tubulo-villeux en dysplasie de bas grade ganglions lymphatiques indemnes d infiltration carcinomateuse (0/25) Stade pathologique (selon TNM 7è àdition 2009) : ypt3 ypn0 R0 Renseignements cliniques: Patiente de 47 ans, anémiealtération de l état létat général. Coloscopie: tumeur du rectum moyen. Biopsie du 02/02/2012: adénocarcinome moyennement différencié. Statut K-Ras muté.

64 Colloque anatomo-clinique «Tumor Board» Biologie De la tumeur Type grade, marqueurs Extension De la tumeur Stade TNM /FIGO Traitements systémiques (chimioth., Tts ciblés,..) Qualité de l exérèse Traitement locorégional : chirurgie, radio-oncologie o cooge

65 Coordonnées du patient t (->AGE), du médecin prescripteur et du (des) médecin(s) traitant(s) Question clinique posée, antécédents, toute donnée biologique, clinique ou radiologique pertinente

66 Ne pas hésiter à envoyer les prélèvements chirurgicaux i FRAIS au laboratoire de Pathologie, indépendamment d une demande d analyse a extemporanée Dans le doute PRENDRE CONTACT avec le pathologiste Specimens frais: - congélation biobanking - Études moléculaires l - Etudes génétiques - Dissection macroscopiques - Fixation dans de bonnes conditions

67 Laboratoires Hématologie Chimiei Microbiologie Toxicologie Génétique Pathologie Patient Médecine Clinique Medecine Interne Chirurgie Pediatrie Gynécologie Imagerie Médicale Radiologie Medecine nucléaire