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1 VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Afin d organiser au mieux votre participation et votre séjour au forum AFRICALLIA 2010 Ouagadougou, nous vous invitons à remplir et à nous retourner le présent dossier. Nous vous remercions d être le plus précis possible et notamment dans la partie réservée à la description de votre entreprise et de l objet de votre participation au forum. Ces informations seront publiées dans le catalogue et détermineront la qualité de vos rendez-vous. A retourner à la Chambre de Commerce et d Industrie du Burkina Faso Ouagadougou : Josiane KYELEM Tél ; Mob ; Fax : ) Félix SANON Tél ; Mob ; Fax : ) Bobo Dioulasso: Fousséni KONE Tél ; Mob ; Fax : ) IDENTIFICATION DE VOTRE ENTREPRISE NOM ENTREPRISE:... Adresse postale complète (n, rue, ville, code, PAYS.) Téléphone :... Fax :... Courriel :... Site Internet :... Votre chiffre d affaires (en euros) : Moins de De à De à 1 M De 1 M à 2 M De 2 M à 3M De 3 M à 5 M De 5 M à 10 M Plus de 10 M Pourcentage de votre chiffre d affaires à l export :... Année de création :... Nombre de salariés : 1 à à à à à et + Africallia 2010 Ouagadougou, Burkina Faso Dossier d inscription 1 / 5

2 VOTRE PARTICIPATION A AFRICALLIA Indiquez les informations qui permettront aux autres participants de sélectionner votre entreprise dans le catalogue en ligne. Description de votre activité DESCRIPTION DE VOTRE ENTREPRISE Décrivez en quelques lignes l activité de votre entreprise. Utilisez les mots-clés caractérisant au mieux votre activité permettant d être trouvé par une recherche dans le catalogue en ligne des participants. Listez vos principaux produits, services et savoir-faire Vos secteurs d activité Cochez jusqu à 3 secteurs d activité correspondants à votre entreprise Agriculture et agro-alimentaire Biens de consommation Environnement Industrie textile Energie Tourisme TIC Sous-traitance Artisanat Distribution Industrie manufacturière Services aux entreprises BTP Activités médicales et pharmaceutiques Autres Profil(s) de votre entreprise Cochez jusqu à 3 profils correspondants à votre entreprise Consultant Distributeur Exportateur Fabricant / Producteur Investisseur Importateur Prestataire de services Sous-traitant Innovation, R&D Technologie Donneur d ordres Autre Africallia 2010 Ouagadougou, Burkina Faso Dossier d inscription 2 / 5

3 VOS OBJECTIFS DE PARTICIPATION A AFRICALLIA Vos recherches de partenaires Décrivez en quelques mots vos recherches de partenaires et objectifs de rencontres Vous souhaitez rencontrer des partenaires dans les secteurs d activité : Cochez jusqu à 3 secteurs d activité correspondants à vos souhaits de rencontre Agriculture et agro-alimentaire Biens de consommation Environnement Industrie textile Energie Tourisme TIC Sous-traitance Profil(s) des partenaires recherchés Cochez jusqu à 3 profils de partenaires recherchés Artisanat Distribution Industrie manufacturière Services aux entreprises BTP Activités médicales et pharmaceutiques Autres Consultant Distributeur Exportateur Fabricant / Producteur Investisseur Importateur Prestataire de services Sous-traitant Innovation, R&D Technologie Donneur d ordres Autre Zones géographiques ciblées Cochez les zones géographiques ciblées dans vos recherches de partenaires Afrique Amérique du Nord Amérique du Sud Asie Europe Moyen-Orient Océanie Alliances recherchées Quelles alliances recherchez-vous? Alliance commerciale Alliance financière Alliance technologique Alliance industrielle Autre Africallia 2010 Ouagadougou, Burkina Faso Dossier d inscription 3 / 5

4 INSCRIPTION DU PREMIER PARTICIPANT Monsieur Madame Nom :... Prénom :... Fonction :... Courriel :... Téléphone :... Tel. Portable (*) :... Participation aux rendez-vous d affaires : AVEC planning de rendez-vous SANS planning de rendez-vous Langue principale Français Anglais Arabe Portugais Espagnol Autres langues parlées (suffisamment pour mener un rendez-vous d affaires) Français Anglais Arabe Portugais Espagnol Forfait d inscription choisi : Forfait sans hébergement Forfait 2 nuits Forfait 3 nuits Transport : ARRIVEE A Ouagadougou Date : Heure : N de vol : DEPART DE Ouagadougou Date : Heure : N de vol : N de passeport Echéance passeport : Nationalité : Hôtellerie : Type de chambre simple Double Twin (2 lits) Partagée avec : Indications complémentaires (régime spécifique, autre demande,..) Africallia 2010 Ouagadougou, Burkina Faso Dossier d inscription 4 / 5

5 INSCRIPTION DU PARTICIPANT n Dupliquez cette page pour l inscription de chaque participant supplémentaire présent durant le forum Monsieur Madame Nom : Prénom : Fonction :... Courriel :... Téléphone :... Tel. portable :... Participation aux rendez-vous d affaires : AVEC planning de rendez-vous SANS planning de rendez-vous (accompagnant) Langue principale Français Anglais Arabe Portugais Espagnol Autres langues parlées (suffisamment pour mener un rendez-vous d affaires) Français Anglais Arabe Portugais Espagnol Forfait d inscription choisi : Forfait sans hébergement Forfait 2 nuits Forfait 3 nuits Transport : ARRIVEE A Ouagadougou Date : Heure : N de vol : DEPART DE Ouagadougou Date : Heure : N de vol : N de passeport Echéance passeport : Nationalité : Hôtellerie : Type de chambre simple Double Twin (2 lits) Partagée avec : Indications complémentaires (régime spécifique, autre demande,..) Africallia 2010 Ouagadougou, Burkina Faso Dossier d inscription 5 / 5

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