Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :

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1 FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants doivent accompagner ce formulaire : A. Résumé/curriculum vitae des propriétaires et associés B. Dépliants promotionnels et/ou l adresse du site internet 1. Nom de l entreprise/proposant : Adresse de correspondance: Ville: Province: Code postal: Téléphone: Fax: Courriel: Site internet: 2. Nombre d employé à titre de designer d intérieur : Temps partiel Travailleur autonome 3. Type d entreprise: Partenariat Plein temps Entreprise incorporée 4. Complétez le tableau suivant pour toutes les personnes travaillant pour l organisation/l entreprise: Si vous avez besoins de plus d espace, veuillez compléter ce tableau sur une feuille séparée. Designer ( # années d expérience) Nom Titre Qualification 5. De quelle association provinciale êtes-vous membre actuellement? 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? : Si oui expliquer: 7. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée est impliqué dans la construction et/ou l installation? 8. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée est impliqué dans la fabrication et/ou l assemblage? Si vous avez répondu «oui» à la question 7 et/ou 8, nous fournir les détails des opérations et les personnes impliquées. Le formulaire devra être soumis à LMS PROLINK pour approbation et tarification. Page 1 of 6

2 9. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée assume par contrat la responsabilité liée aux activités décrits à la question 7 et/ou A. Est-ce que le proposant utilise un contrat standard pour tout les services rendus? Si oui, s.v.p. joindre une copie de ce contrat. Si «non», expliquer comment le proposant détermine les droits et responsabilités de ses clients ou tout autre partie dans le cadre des services rendus. B. Dans quel pourcentage ce «contrat standard» est-il utilisé? % C. Est-ce que ce contrat contient (ou tout autre contrat) les clauses suivantes : 11. (i) Un accord de non-responsabilité ou indemnité au profit du demandeur? (ii) un accord de non-responsabilité ou indemnité au profit d autres? (iii) Tous genre de garanties? (iv) Une clause limitative de responsabilité? A. Engagez-vous des sous-traitants? B. Si oui, décrivez la nature des services fournis : EX plombier, électricien C. Demandez-vous des preuves d assurance à vos sous-traitants? 12. Recettes de l année en cours incluant ventes de produits: $ 13. S.V.P, estimez les montants payés dans la dernière année pour chacune des activités désignées, excluant les employés: ACTIVITÉS MONTANTS NOTES EXPLICATIVES (si requis): Professionnels seulement : $ Ex: Architectes et Ingénieurs Designer d intérieur Sous-traitants : $ Ex: Gestionnaire de projet Graphistes 14. A. Offrez-vous vos services à l extérieur du Canada? Si OUI, indiquez l endroit et le pays Si vous avez besoin de plus d espaces, veuillez compléter le tout sur un document séparé et le joindre à la proposition: VILLE PAYS B. Si oui, quel est le pourcentage de vos recettes provenant d activités à l extérieur du Canada? % Page 2 of 6

3 EXPÉRIENCE DE SINISTRE 15. Durant les trois dernières années, êtes-vous (ou un de vos employés ou partenaires) au courant de circonstances, allégations ou incidents pouvant potentiellement résulter en une réclamation en responsabilité professionnelle contre vous, vos employés et/ou partenaires d affaires (présent ou passés)? Si oui, s.v.p. nous fournir les détails sur un document séparé en incluant la date de la perte ou de l incident. 16. Avez-vous (ou un de vos employés) été appelé devant un comité d éthique pour un manquement disciplinaire? Si oui, s.v.p. nous fournir les détails sur un document séparé en incluant la date de l incident et de la convocation. 17. En ce qui concerne la couverture demandée dans ce formulaire, est-ce que le proposant (ou un de ses employés) a fait l objet d une réclamation dans les 5 dernières années? Si oui, s.v.p. nous fournir les détails sur un document séparé en incluant les détails de la réclamation. SANS LIMITER LA PORTEÉ DU CONTRAT POUR L'ASSUREUR, IL EST CONVENU QU À LA CONNAISSANCE DE TEL FAITS, CIRCONSTANCES OU SITUATIONS, TOUTE LES RÉCLAMATIONS OU ACTIONS EN DÉCOULANT SONT EXCLUSES DE LA COUVERTURE D ASSURANCE PROPOSÉE. Page 3 of 6

4 GUIDE DE TARIFICATION 18. S.V.P. choisir une des options disponibles dans le guide de tarification. Si le proposant est la seule personne à l intérieur de l entreprise, choisissez parmi la première grille, si il y a plus d un designer, choisir à partir de la grille plus bas. Designer d intérieur individuel Limites pour stagiaires 500,000 $ par sinistre 500,000 $ par année et membres provisoires*: 500,000 $ par évènement 500,000 $ par année Option 1: 1,000,000 $ par évènement 450 $ Option 2: 600 $ Option 3: 2,000,000 $ par sinistre 800 $ Option 4: 3,000,000 $ par sinistre 3,000,000 $ par évènement 1,000 $ 350 $ *S.V.P veuillez contacter votre association provinciale, si vous êtes membres provisoires ou stagiaires, au sujet de l assurance responsabilité. Entreprise ayant un ou plusieurs designers (ex: incorporation, partenariat) Option 5: Option 6: 1,000,000 $ par évènement 2.00 $ par 1,000 $ 1.75 $ par 1,000 $ 1.60 $ par 1,000 $ 500 $ Tel que calculé * Recettes 2.50 $ par 1,000 $ 2.30 $ par 1,000 $ 2.00 $ par 1,000 $ 698 $ Tel que calculé * 2,000,000 $ par sinistre 3.20 $ par 1,000 $ 2.85 $ par 1,000 $ 2.50 $ par 1,000 $ 900 $ 3,000,000 $ par sinister 3,000,000 $ par évènement 3.80 $ par 1,000 $ 1,100 $ 3.40 $ par 1,000 $ 3.00 $ par 1,000 $ Tel que calculé * Recettes $0 $ à 499,999 $: 0 $ à 499,999 $: Option 7: Recettes0 0 $ à 499,999 $: Option 8: Recettes 0 $ à 499,999 $: PRENDRE NOTE. Ces primes n incluent pas la taxe de vente provinciale du Québec sur les assurances de 9% Franchise: Responsabilité civile : 500 $ Responsabilité professionnelle: 1,000 $ (non applicable sur les frais de défense) Page 4 of 6

5 Sommaire des primes: Veuillez utiliser cette grille afin de calculer votre prime. Si vous avez des questions contacter nous au poste 246. * Il s agit d une prime fixe pour des recettes jusqu à $. Pour des recettes de plus de $ un simple calcule est requis Exemple: Une entreprise avec des recettes annuelles de $ désire l option de couverture 6. A partir de la grille ci-haut vous remarquerez que le taux est de 2.50$ pour chaque tranche de 1 000$ de recettes. Donc pour calculer la prime vous divisez $ par 1 000$ et le multipliez par 2.50$. Donc la prime pour des recettes de $ avec l option 6 est de $. 19. ($700,000 / 1000 = 700; 700 * 2.5 = 1,750 $) S.V.P. compléter les champs suivants : Option pour stagiaire et membre provisoire seulement OU Option Retenue : (1 8) Recettes : (Plus d un designer) Taux : (Voir grille) totale : Taxe (Résidents du QC, ajouter 9%) : Montant total à payer : AVIS IMPORTANT AU PROPOSANT Ceci est une demande d adhésion pour assurance et l assureur n est pas tenu d accepter le proposant. Si une police est émise, une copie de la proposition sera attachée à la police ou au certificat. La signature sur le formulaire de demande et le paiement de la prime n oblige pas l assureur à compléter une transaction d assurance avec le proposant. Cette police fournit une assurance contre les erreurs et omissions sur une base de réclamations présentées. Les points suivants fournissent une description générale de cette couverture qui est soumis aux termes et aux dispositions de la police à être émise. A. B. C. D. E. F. La police ne couvrira pas de pertes découlant d incidents qui ont eu lieu avant la date rétroactive, le cas échéant ou après l expiration de la période de police. (soumise aux dispositions de la période de rapport des pertes) La police fournira une couverture pour des pertes découlant d incidents qui ont lieu pendant ou après la date rétroactive, le cas échéant mais avant le début de la période de police seulement si l assuré n était pas au fait de l incident avant le début de la période de police. La police ne couvrira pas de perte pour laquelle une réclamation est présentée après 1. L expiration de la période de police ou sa date d annulation avant l échéance, ou 2. La période de rapport prolongée conformément aux termes et conditions décrits dans la police La police couvrira seulement les réclamations présentées: 1. Durant la période de police, ou 2. Durant la période de rapport prolongée conformément aux termes et conditions décrites dans la police Demandez une copie de la police et passez en revue les conditions générales pour obtenir plus d informations La limite pour les frais de défense est en sus de la limite d assurance et ne réduit pas le montant de garantie mentionné aux conditions particulières. Consentement Faisant partie de ma demande pour l assurance, je consens à la collecte et à l utilisation d informations personnelles exigées aux fins de considération de ma demande pour l assurance des erreurs et omissions par l assureur et le (s) courtier (s) en assurance autorisés, LE GROUPE D ASSURANCE PROLINK Inc. et JOLICOEUR SAVARD ASSURANCE Inc. L assureur et les courtiers sont autorisés à rassembler, utiliser et divulguer des informations personnelles et fournir de telles informations personnelles aux tiers, uniquement dans le but de souscrire cette demande pour l assurance, comme permis selon les lois sur la protection des renseignements personnels provinciales et fédérales pertinentes ou d autres lois applicables. Je comprends qu à tout moment je peux demander de passer en revue les informations personnelles se rapportant à ma demande pour l assurance et l assureur et le courtier sera tenu de me fournir les informations auxquelles j ai droit de recevoir conformément aux lois sur la protection des renseignements personnels provinciales et fédérales pertinente ou d autres lois applicables. J ai passé en revue les informations contenu dans ce formulaire et j ai rassemblé des informations de tous les associés/partenaires/directeurs/salariés (actuels ou passés) quant à leur connaissance ou conscience de n importe quelle erreur, omission ou acte négligent dans l exécution de services professionnels pour autrui. Les informations concernant les réclamations, s il y a lieu, qui sont attachées à ce formulaire incluent les détails de : Toutes les situations, les faits et les incidents qui se sont produits dans la passé et pour lesquels on peut raisonnablement s attendre à une réclamation, une poursuite ou une procédure d arbitrage contre nous (le proposant); Toutes les situations, les faits et les incidents qui se sont produits dans le passé et pour lesquels on peut raisonnablement s attendre à une réclamation, une poursuite ou une procédure d arbitrage contre nous (le proposant) dans le futur. Ces réclamations, poursuites et incidents ont été rapportés à notre assureur actuel ou antérieur. Il est compris et convenu que ces réclamations, poursuites, procédures d arbitrage de ces situations, faits et incidents seront exclus de la couverture sous n importe quelle police émise par l assureur de ce programme. Il est compris et convenu que le défaut de fournir des réponses vraies et complètes à n importe laquelle des questions, déclarations ou demande d informations dans ce formulaire ou de fournir du matériel complémentaire d information à ce formulaire, peut aboutir à l annulation de la police d assurance émise ou le refus de couverture pour des réclamations spécifiques contre nous (le proposant) ou un autre assuré couvert sous la police. Le soussigné pour le compte du proposant et tout autre assuré sous cette police émise par l assureur, renonce par la présente à n importe quelle défense ou action sur l assureur pour la résiliation d une telle police basés sur la déformation de fait ou l échec de divulguer, y compris, sans restriction, tous les coûts et honoraires d avocat encourus par l assureur en rapport avec l action pour l annulation. JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE que ces déclarations et ces détails sont vrais à ma connaissance, que je n ai supprimé ou n ai pas déformé de faits et je reconnais que cette demande fera partie de la police d assurance. Je reconnais aussi que je suis obligé à rapporter n importe quels changements qui pourraient affecter les révélations dans cette demande et qui surviennent après la date de signature, mais avant la date d entrée en vigueur de la police. Signature du proposant : Nom du proposant : Date : Page 5 of 6

6 S.V.P. VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE DÛMENT COMPLÉTÉ AINSI QUE VOTRE PAIEMENT: PAR COURRIEL: PAR FAX: PAR LA POSTE: à l attention de Mme Isabelle Blefari Jolicoeur Savard Assurance, 8694 St-Denis, Montréal, (Québec), H2P 2H3 OPTION DE PAIEMENT : OPTION # 1 (1) CHEQUE S.V.P. faire votre chèque à l ordre de Jolicoeur Savard Assurance OPTION # 2 (6) CHEQUE Paiements mensuels par chèque (incluant taxe et frais) * Frais additionnel: Tous les chèques postdatés devront être reçus avant la mise en vigueur du contrat. Les chèques devront être datés de la manière suivantes : 1er novembre 2014, 1er décembre 2014, 1er janvier 2015, 1er février 2015, 1er mars 2015 et 1er avril Les frais de financement et d administration sont de 50$ Page 6 of 6

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