Municipality I Municipalite: Numero d'identification de l'organisme a) Incorporated or legal name I Denomination sociale (le cas echeant).

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1 Commission of Ontario et des jeux de r ~!'Ontario Gaming Registration &Lotteries nscription pour les jeux et loteries Licence Application Ontoro Alcohol and Gaming Commission des alcools Break Open Ticket 90 Sheppard Ave. East. Suite , avenue Sheppard Est, bureau 200 Toronto ON M2N OA4 Toronto ON M2N OA4 emande de licence (416) or/ou toll free in Ontario/sans frais en Ontario de billets afenetres Please print or type actylographier ou ecrire /'information en lettres moulees 1. Previous Lottery Licence /Licence anterieure d'activite de jeu ades fins de bienfaisance FoR OFFCE Use ONLY/ RESERVE A L'USAGE NTERNE : Has your organization ever applied for a charitable lottery licence? /Votre organisme a-t-il deja fait une demande de licence de loterie a des fins de bienfaisance? 0 No/ f Yes/ Whatis the most recent licence Si oui: numberissued by: AGCO/CAJO : Que est le numero de licence le plus recent qui a ete em is en votre nom, et par qui : Municipality Municipalite: Have you had lottery licences cancelled or suspended in any jurisdiction in the last 2 years? Est-ce que des licences de loterie emises en votre nom ont ete annulees ou suspendues au cours des deux dernieres annees et ce, dans n'importe que territoire de competence? 0 No/ 0 Yes/ f Yes, provide details on a separate sheet./ ans!'affirmative, donnez les details sur une feuille jointe. Oui 2. nformation on organization/ Renseignements sur l'organisme Group dentification Number(ifapplicable)/ Numero d'identification de l'organisme a) ncorporated or legal name enomination sociale (le cas echeant). Street Number/ Street Name Rue Street Type Type de rue Street direction irection Nurnero de a rue Suite, Floor Lot, Concession, Rural Route Lot, concession, route ru rale City/Ville Bureau, etage Province, state Province, Etat Country Pays Postal Code, Zip Code Code postal Telephone No./ N de telephone Extension Paste Fax no./telecopieur Emaii/Courriel ( ) ( ) Mailing Address (if different) Adresse postale (si differente) Street Number/ Numero Street Name Rue Street Type Type de rue Street direction irection de a rue Suite, Floor/ Bureau, etage Lot, Concession, Rural Route/ Lot, concession, route rurale City/Ville P rovince, state Province, Etat Country Pays Postal Code, Zip Code Code postal b) s your organization incorporated? Votre organisme est-il constitue en societe? o No/ 0 f Yes/! ncorporation number/ Jurisdiction of incorporation 1 Si oui : Numero de corporation : Competence deconstitution : c) s your organization registered as a Charitable Organization with the Canada Revenue Agency? Votre organisme est-il inscrit en tant qu'organisme de bienfaisance aupres de ' Agence du revenu du Canada? 0 ono/ f Yes/ J Canada Revenue Agency Number/ Si oui : Numero d'inscription de 'Aqence du revenu du Canada... d) How long has your organization existed? Oepuis combien de temps What is the fi nancial year end of your organization? votre organisme existe-t-il? Years /Annees Quelle est a date de clotu re de votre exercice financier? WtNM 6140 B (10/05) Page 1 of/de 5 oo!jj

2 3. Affiliates/Affiliations a) s yourorganization a Hall Charities Association conducting lottery events in a bingo centre notoperating under the bingo revenue model? Votre organisme est-il une association d'organismes de bienfaisance organisant des loteries dans un centre de bingo n' exert;:ant passes activites selon le modele de recettes de bingo? Yes/ OJi No/ b) s your organization affiliated with any corporations ororganizations that hold lottery licences? Votre organisme est-il affilie ad'autres societes ouorganismes qui detiennent des licences deloterie? Yes / No/ fyes: List the legal names: Sioui: onnez-en a denomination sociale: OJi i) ii) 4. Use of net proceeds/ Utilisation des produits nets (Attach separate sheet ifnecessary Utilisez aubesoin une feuille distincte.) What will the money raised from this event be used for? (List specific programs or services for which funds will be used.) Aquoi serviront les fonds generes par cette activite de lot erie? (Nommez des programmes ou services precis pour lesquels les fonds seront utilises) a) d) b) e) c) f) 5. Ticket Sales Vente de billets Forwhat period of time are you requesting a licence Pour quelle periode detemps demandez-vous une licence? {please note that the maximum length ofa licence period cannot exceed 5 years) vviaa MllltvM oo/jj YYAA MliVvTv1 oo/jj (Veuillez noterque a duree maximum d'une licence estde cinq ans) From: ' To: /1 e: Au: l 6. Location of Ticket Sales - Answer one ofthe following Sections Endroit ou les billets seront vendus - Veuillez remplir l'une des sections suivantes : a) Will Break Open Tickets be sold at a third party retail location? Les billets afenetres seront-ils vend us a un emplacement de vente au detail? 0 lfyes/.,.. NameofRetail Location Location/ Nom de l'empl. : Street Address Adresse municipale: City Ville Postal Code Code postal Telephone number Numero de telephone Province ( ) Expiry ate ate d'expiration Provide reason if location is not registered / lndiquer a raison pour Gaming Control Act Registration number Numero d'inscription en vertu de a Loisura YYAA fvmm..1 oo/jj laquelle l'endroit n'est pas inscrit reg/ementation desjeux: b) Will Break Open Tickets be sold at a bingo hall? Les billets a fenetres seront-ils vendus dans une salle de bingo? 0 lfyes/.,.. NameofBingo Hall/Nom de a salle: Stceet Add,ess/ Ad,esse municipale : City Ville Postal Code Code postal Telephone number Numero de telephone Province 1 ( ) Gaming Control Act Registration number Numero d'inscription en vertu de a Expi ry ate Loi sur a reglementation des jeux : ate YYAA MMMM oo/jj d'expiration: 1 1 Provide reason iflocation is not registered / lndiquer a raison pour laquelle 'en droit n'est pas inscrit (10/05) Page 2 of/de 5

3 c) Will Break Open Tickets be sold at a location exempt from registration under the Gaming Control Act 1992? Les billets a fenihres seront-ils vendus au locale dispenser de!'inscription aux termes de a Loi 1992 sur a reglementation des jeux? 0 lfyes/ ~ Name of location Nom de l'endroit: Street Address/ Adresse municipale : City/Ville Province Postal Code Code postal Telephone number Numero de telephone ( ) Provide reason why location is not registered / Jndiquera raison pour laquelle J'endroit n'est pas inscrit d) Will Break Open Tickets be sold at a Fair or Exhibition? Les billets afenetres seront-ils vendus Jors d'une foire ou d'une exposition? 0 lfyes/ ~ NameofFairor Exhibition Foire ou expos. : Street Address/ Adresse municipale : City Ville Province Postal Code Code postal Telephone number Numero de telephone Start ( ) date: YYAA MMMM oo/jj date: YY/AA MM/MM ofjj ate du debut : ate de a fin : e) Will Break Open Tickets be sold at another Gaming Event (e.g. Social Gaming Event)? Les billets a fenetres seront-ils vendus lors d'une autre activite de jeu (p. ex., activite de jeu sociale)? 0 lfyes/ ~ Name of Gaming Event! Nom de l'activite: Street Address/ Adresse municipale : City Ville Province Postal Code Code postal Telephone number Numero de telephone Start End ( ) date: YY/AA MM/MM oo/jj date: YYAA MMMM oo/jj ate du debut : ate de a fin : End 7. etails of Event & Licence Fee etails sur l'activite et les droits de licence (a) Ticket TypeJ Genre de billets (b) Total Ticket Sale Value!eal (gross wager) Valeur totale de a vente de billets/tranche (mises brutes) (c) Sales Currency evise de a vente Can O us Can O us Can O us Can O us Can Ous o not complete sections f & g if licence fee is determined at time that report is submitted and based on # of tickets sold. Ne remplissez pas les sections f et g si les droits de licence sont calcuh!s au moment de a soumission du rapport et en fonction du nombre de billets vendus. (d) Total Prizes/ eal$/ Prix totauxltranche $ (e) Total Number of eals! Nombre total de tranches (f) Licence Fee% (ff applicable) roits de licence % ~if applicablels'il ya lieu (g) Licence Fee $1 roits de licence $* *Licence Fee Calculation: Total Amount ue Montanttotal exigible : Multiply total prizes/deal by total number ofdeals. Multiply that number by the percentage licence fee. flicence fee is a set dollar amount provide the dollar amount of the licence fee, but do not perform the calculation. * Calcul des Multiplierles prix totauxltranche par le nombre total de!ranches. Multiplierce nombre parle pourcentagedes droits de licence. Si Jes droits de licence : droits de licence sont un montant fixe en dollars, indiquer le montant en dollars des droits de licence, mais nefaites pas Je cal cui B (10/05) Page 3 of/de 5

4 8. Gaming Supplier information Renseignements sur les fournisseurs Name ofbreak Open TicketManufacturer Nom du fabricant des billets afenetres Name ofbreak Open Ticket Manufacturer Nom du fabricant des billets afenetres Name ofbreak Open Ticket Manufacturer Nom du fabricant des billets afenetres Name of Break Open Ticket Manufacturer Nom du fabricant des billets afe netres b) Will Break Open Tickets be suppl ied by a Gaming Equipment Supplier? Obtiendrez-vous vos billets a fenetres d'un fournisseur de materiel relatif de jeu? lfyes/..,. Name ofgaming Equipment Supplier Nom du fournisseur: GCA Registration Number /Numero d'inscription en vertu de a Loi No/ (Please provide information for all Services NameofGaming Equipment Supplier Nom du fournisseur GCA Registration Number /Numero d'inscription en vertu de a Loi Suppliers) (Veuillez fournir les renseignements pour tous les fournisseurs de services relatifs au jeu) [ [ c) Will you be using bingo hall services and employees to assist with the sale of Break Open Tickets?/ Aurez-vous recours aux services et aux employes de a salle de bingo pour a vente des billets a fenetres? Yes / No/ Oui d) Will you be using the services of a Gaming Services Supplier to assist with the sale of break open tickets? Au rez-vous recours aux services d'un fournisseur de services relatifs au jeu pour a vente de billets a fenetres? lfyes/..,. Name of Gaming Services Supplier Nomdu fournisseur GCA Registration Number /Numero d'inscription en vertu dea Loi No/ (Please provide infor- Name of Gaming Services Supplier Nom du fournisseur : GCA Registration Number /Numero d'inscription en vertu de a Loi mation for all Services Suppliers) (Veuillez fournir les renseignements pour tous les fourn isseurs de services relatifs au jeu) 9. Break Open Ticket ispenser istributeur de billets afenihres Will you be selling Break Open Tickets from a transparent container/break Open Ticket ispenser or compartment ofa transparent container or Break Open Ticket ispenser that is electrical or mechanical? Vendrez-vous des billets afenetres a partird'un contenanttransparenudistributeurde billets afenetres ou d'un compartimentd'un contenant transparenudistributeurde billets afenetres qui est electrique ou mecanique? Yes/ Oui No/ Name of Gaming Equipment Supplier Nom du fabricantde materiel de jeu : GCA Registration Number /Numero d'inscription en vertu de a Loi 10. Lottery trust account Compte de loterie en fiducie designe Name offinancial nstitution where lottery funds are held/nom de l'etablissement financier ou se trouve 'argent Accountnumber/ Numero decompte Address/Adresse City/ Ville (10/05) Page 4 of/de 5

5 11. eclaration eclaration We, the undersigned, declare that: Nous soussignes, declarons ce qui suit : We are Bona Fide Members of this organization; We have no conflict of interest with the gaming event and are NOT receiving remuneration directly or indirectly from the event; We have been authorized to make this licence application on behalf of the organization; We have read, understand and agree to comply with all Break Open Ticket Licence Terms and Conditions; We agree to be responsible for the conduct and management of the Break Open Ticket Lottery including services provided by Gaming Suppliers; All answers provided in this Licence Application, as well as all the information contained in the documents and materials submitted with it, are true and complete; We agree to be responsible for ensuring that there are no contraventions of the law, including the Criminal Code of Canada, the Gaming Control Act, 1992 and Regulations and Ontario Order n Council ; We understand that failure to fulfill these responsibilities is cause for denial of applications, cancellation or suspension of licences and may result in civil liability for and criminal prosecution of the Principal Officer, esignated Member n Charge and organization. Nous sommes des membres veritables de cet organisme. Nous ne sommes pas en situation de conflit d'inten t en rapport a cette activite et nous NE SOMMES PAS remuneres de fac;on directe ou indirecte pour cette activite. Nous avons obtenu l'autorisation de presenter cette demande de licence au nom de l'organisme. Nous avons lu et comprenons bien les Modalites regissant a licence de billets a fenetres et nous acceptons de les respecter. Nous convenons d'assumer a responsabilite de a mise en reuvre et de!'administration de a loterie de billets a fenetres, y compris les services dispenses par les fournisseurs. Toutes les reponses donnees dans cette demande de licence, ainsi que les renseignements indiques dans les documents et le materiel ci-joints sont exacts et complets. Nous convenons de veiller a ce qu'il n'y ait pas d'infraction a a loi, y compris le Code criminel du Canada, a Loi de 1992 sur a reglementation des jeux et ses reglements ainsi que le decret de!'ontario Nous comprenons qu'un manquement a ces responsabilites risque d'entrainer le refus des demandes, l'annulation ou a suspension des licences et peut donner lieu a des poursuites en responsabilite civile et des poursuites criminelles envers a dirigeante ou le dirigeant principal, le membre designe responsable et l'organisme. We have read and understand the entire eclaration above Nous avons lu et comprenons bien toute cette declaration. Principal Officer irigeant(e) principal esignated Member n Charge Membre designe responsable Signature Print name in full Nom au complet en caracteres d'imprimerie Title Titre ( ) L J ndividual's telephone number N de telephone ate of signing ate de signature ( ) (10/05) Page 5 of/de 5

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