Exploration biologique de l infertilité masculine J.F. GUERIN

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1 Exploration biologique de l infertilité masculine J.F. GUERIN La participation de l homme au processus de fécondation se réduit à l apport de ses gamètes. L évaluation de la fertilité masculine implique donc, nécessairement, l examen du sperme comme première investigation

2 LES EXAMENS DE BASE A. LE SPERMOGRAMME : 1er examen à pratiquer dans un bilan d infertilité de couple : - permet d orienter vers, ou d exclure (dans un 1er temps), une cause masculine. Cependant : son interprétation est difficile. Il existe des variations : intraindividuelles et inter-individuelles

3 J Auger Le spermogramme représente l examen clé pour apprécier la fertilité d un homme

4 Influencées par : Variations intraindividuelles - les conditions de recueil - le délai d abstinence - toute pathologie étant survenue dans les 3 mois précédant l examen (ex: grippe ) - L état général - l existence de «cycles saisonniers» (?)

5 Variation intra-individuelle

6 Variation intra-individuelle

7 Variations interindividuelles - Impressionnantes, même au sein d un groupe d hommes ayant fourni les preuves de leur fécondité (ex. : donneurs de sperme) - Pour chacun des paramètres du spermogramme : chevauchement important des histogrammes entre groupes d hommes féconds et inféconds

8 Message n 1 1. Il est souhaitable de disposer de deux résultats de spermogramme réalisés dans un (ou des) laboratoire(s) compétents à au moins 3 mois d'intervalle pour avoir une évaluation plus juste de la qualité du sperme voire de sa variabilité. 8

9 L interprétation du spermogramme est délicate Des normes ont été définies par l OMS pour chacun des principaux paramètres du spermogramme. Elles ne permettent évidemment pas d effectuer une discrimination entre «fertiles» et «stériles». Ces normes évoluent régulièrement (toujours dans le sens d une moindre exigence)

10 Standards du spermogramme en 2011 Pr Jean-François GUERIN, Dr Jacqueline LORNAGE, Dr Martine ALBERT 10

11 Le SPERME Liquide séminal: mélange de sécrétions provenant des glandes génitales masculines (vésicules séminales, épididyme, prostate, glandes de COWPER) Spermatozoïdes Cellules germinales Autres cellules rondes 11

12 Définir un sperme normal en 2011 Ø Les normes OMS 5 ème édition 2009 Ø Les conditions de réalisation des examens GIERAF 2011 Cotonou 12

13 EVOLUTION DES NORMES OMS (WHO) Norme OMS 1999 Norme OMS 2010 volume >= 2,0 ml > 1,5 ml ph 7,2-8 7,2-8 NOMBRE Mobilité >= 20 millions par ml >=40 millions par ejaculat >= 50% de mobilité progressive 15 millions/ml > 39 millions >40 % de mob totale (a+b+c) > 32 % de mob progressive (a+b) morphologie (14% selon Krüger) >4% selon Krüger vitalité >= 60% de formes vivantes > 58 % leucocytes < 1 million par ml < 1 million / ml

14 Conditions de prélèvement strictes Le recueil de sperme se fait par masturbation, de préférence au laboratoire dans un récipient stérile. Le sperme est recueilli après deux à quatre jours d'abstinence sexuelle, après avoir fait une désinfection soigneuse du gland, et en dehors d'une période de fièvre.

15 Examen macroscopique initial Liquéfaction Volume Viscosité ph 15

16 Volume de l éjaculat N: 1,5 à 6 ml ASPERMIE (0 ml) : - Éliminer un échec de recueil - Anéjaculation - Éjaculation rétrograde totale : recherche de spermatozoïdes dans les urines HYPOSPERMIE (<1,5 ml) : - Problème lors du prélèvement (perte de recueil : début, fin? «blocage») - Délai d abstinence sexuelle trop court - Trouble de l éjaculation - Éjaculation rétrograde partielle spz dans les urines - Déficit de sécrétion des glandes biochimie séminale, imagerie +/- CFTR - Inflammation-Infection des glandes annexes spermoculture HYPERSPERMIE (> 6ml ) : n est pas pathologique mais peut entrainer une «pseudo» oligozoospermie 16

17 Le Ph N: 7,2 à 8 Ph acide : - Défaut du fonctionnement des vésicules séminales (présence exclusive de sécrétions prostatiques acides) : cas des agénésies vésiculo-déférentielles Ph alcalin : - Insuffisance prostatique - Infection 17

18 L hyperviscosité Rend l analyse très difficile problèmes de: Comptage è Erreurs dans la Numération Centrifugation Frottis Etc Possibilité de «casser» l hyperviscosité en aspirant/ refoulant plusieurs fois le sperme dans une seringue dotée d une aiguille 18

19 Examen microscopique initial : au faible grossissement (objectif : x10) Concentration: cellule de Thoma, de Malassez, ou autre (millions/ml) Mobilité Présence d agglutinats spontanés et de cellules autres que spermatozoïdes Vitalité 19

20 Numération spermatique N: 15 M / ml POLYZOOSPERMIE : > 200M/ml - pathologique? Situation normale si hypospermie OLIGOZOOSPERMIE < 15M/ml et/ ou < 39M/éjaculat CRYPTOZOOSPERMIE «caché» : pas de spz à l examen direct AZOOSPERMIE absence de spz, vérifiée après centrifugation A contrôler (au moins 2 recueils) Bilan clinique et paraclinique complet Microdélétions chromosome Y et bilan pré-icsi 20

21 Numération des cellules rondes LEUCOSPERMIE > 1M de leukocytes (PN/ ml) Présence de cellules germinales immatures : ALTERATION de la SPERMATOGENESE Cellule peroxydase + Cellule peroxydase - 21

22 Analyse de la mobilité Volume précis entre lame et lamelle Microscope à contraste de phase G : 10 X 10 è homogénéité? agglutinats? G : 40 X 10 è > 5 champs et > 200 spz des Ø a: progressifs rapides (> 25µm/sec) Ø b: progressifs lents Ø c: mobilité sur place (< 5µm/sec) Ø d: immobiles En pratique: a+b+c : % total des mobiles a+b : % mobiles progressifs 22

23 Mobilité spermatique N 40% a+b+c et 32 % a+b ASTHÉNOSPERMIE : Anomalie quantitative et qualitative - Infection - Associée à des agglutinats MAR TEST - Associée à une Nécrospermie - Dyskinésie flagellaire - Mauvaise maturation épididymaire - Cause inconnue ASTHÉNOSPERMIE secondaire AKINÉTOSPERMIE 23 Évaluation de la mobilité à 37 C

24 Vitalité spermatique N: 58 % Technique éosine nigrosine n NÉCROSPERMIE : causes possibles - Délai d abstinence trop long - Rechercher des signes d infection - Immunisation (Ac anti spz cytotoxiques) 24

25 Relations «nécrospermieabstinence sexuelle»

26 Morphologie spermatique : Le spermocytogramme Coloration (SCHORR; PAPANICOLAOU) d un frottis de sperme entier ou sur culot après centrifugation Utilisation de la classification de DAVID modifiée ou Kruger Evaluer le type d anomalies retrouvées : Anomalies de la tête (7) Anomalies de la pièce intermédiaire (3) Anomalies du flagelle (5) Evaluer le % de spermatozoïdes normaux (N > 30%) Calculer l index d anomalies multiples avec la classification de DAVID (Index d Anomalies multiples : IAM) : N<1,6 26

27 Recommandations de l OMS (WHO 1999)

28 Analyse de la morphologie: les classifications Krüger : critères stricts et % de typiques : >14%è >4% David modifié (J Auger et al. Andrologie 2000) :normes : 30% Incidence sur la valeur seuil de normalité Le % d anomalies morphologiques est très dépendant de l observateur : variations possibles entre laboratoires, et même entre techniciens du même laboratoire 28

29 La morphologie ou spermocytogramme +++: 15 % de formes typiques si classification de David modifiée et Indice s Anomalies multiples < 1,6 4 % de formes typiques si classification de Kruger

30 Qu est-ce qu un sperme «normal»? NORMES OMS /WHO 1999 Volume: 2 ml Concentration : 20 millions/ml Nombre total : 40 millions Vitalité : 60% Mobilité a+b : 50% F. typiques : 30% Critères stricts : 15% typiques NORMES OMS /WHO 2009 Volume: 1,5 ml Concentration : 15 millions/ml Nombre total : 39 millions Vitalité : 58% Mobilité a+b : 32% F. typiques : 4% (Critères stricts) Commentaire : les nouvelles normes concernant le % de formes typiques (> 4%) posent problème : le critère devient peu discriminant 30

31 Message n 2. L interprétation d un spermogramme nécessite la prise en compte de renseignements cliniques (antécédents, mode de vie, traitements, etc ) connaissance des facteurs de variation habituels des paramètres spermatiques : ne pas tirer de conclusion définitive sur un seul examen (ex: découverte d une azoospermie : dans environ 10 à 15 % des cas des spz sont présents au second examen). Elle repose sur les valeurs de référence éditées par l OMS, sous réserve que le laboratoire se conforme aux recommandations de ce manuel quant aux procédures standardisées de réalisation des examens 31

32 Le spermogramme est d interprétation délicate, et il ne faut jamais tirer des conclusions définitives à partir d un seul examen Il demeure néanmoins l élément clé du diagnostic car à partir de ses résultats, on s orientera schématiquement dans 3 directions afin d approfondir le diagnostic étiologique et de préciser le degré d hypofertilité.

33 Le spermogramme va révéler schématiquement 3 situations SPERMOGRAMME Azoospermie «Normal» Perturbé (O.A.T.S.)

34 LES EXAMENS DE BASE B - LE TEST POST COITAL (Test de HUHNER - Explore l interaction «mucus cervical - spermatozoïdes» : - Affine le diagnostic en cas d anomalies discrètes du spermogramme (OATS peu sévère) - Représente un test physiologique d exploration fonctionnelle des spermatozoïdes

35 Gel hydraté (teneur en eau > 90%) dont la composition varie au cours du cycle, sous dépendance hormonale Constitue un réseau de glycoprotéines fibrillaires, dont les propriétés varient en fonction de l imprégnation hormonale : Larges mailles en phase pré-ovulatoire (taux élevés d oestradiol), autorisanr la remontée des spz Mailles reserrées dès le début de la phase lutéale, rendant le mucus imperméable LE MUCUS CERVICAL Introduction

36 Mucus Cervical Aspects du mucus en période ovulatoire Aspects du mucus en phase lutéale Chretien et al,

37 Des conséquences évidentes sur le plan clinique La qualité du mucus cervical sera un bon reflet du statut hormonal Le traitement par l oestradiol permettra en principe d améliorer la qualité d un mucus sub-optimal Certaines molécules qui ont des propriétés anti-oestrogènes (ex : citrate de clomiphène) pourront avoir des effets délétères sur la qualité du mucus

38 TEST DE HUHNER INDICATIONS Fait partie des tests de 1 ère intention à prescrire chez tout couple consultant pour infertilité Permet de vérifier dans des conditions naturelles, l aptitude des spermatozoïdes à migrer du vagin vers les voies génitales supérieures

39 TEST DE HUHNER PROGRAMMATION Convocation en période préovulatoire : Nécessité d établir au moins 2 courbes thermiques au préalable qui doivent faire partie de tout bilan de fertilité Courbe thermique du cycle où sera réalisé le test pour en faciliter l interprétation Sans traitement systématique d optimalisation du mucus cervical Délai de 8 à 12 heures entre rapport sexuel et examen

40 TEST DE HUHNER REALISATION DU TEST Débute par l établissement d une fiche de compte rendu notifiant : Heure du rapport Le jour du cycle en le situant par rapport à la courbe thermique Traitement préalable éventuel

41 TEST POST COITAL

42 Le prélèvement Avec un aspiglaire Abondance clarté, ph

43 TEST DE HUHNER EVALUATION DES CARACTERISTIQUES Du col : Inflammation éventuelle Degré d ouverture de l endocol : Ouvert Fermé Punctiforme

44 TEST DE HUHNER EVALUATION DES CARACTERISTIQUES Du mucus endocervical : Ph Score de Moghissi Insler : - Abondance cristallisation cellularité - Viscosité - Filance - Degré de - Clarté ou Cotées de 0 à 3 Score maximum à 15

45 Réalisation du test de Huhner: Procédure Aspiglaire en polyéthylène 3 prélèvements : endocol, exocol et cul de sac vaginal postérieur Evaluation du mucus cervical : Score d Insler Observation au microscope. Microscope photonique à contraste de phase X 400 Une goutte de mucus entre une lame et une lamelle Nombre de spz sur au moins 5 champs Mobilité des spz selon les critères OMS

46 Mesure de la filance

47 Cristallisation On laisse la glaire sécher sur une lame Cristallisation en feuille de fougère

48 Interac(on mucus- spz Glaire favorable pour un score 10. nul : entre 0 et 3 insuffisant : entre 4 et 7 bon : entre 8 et 10 excellent : entre 11 et 12 OMS 2010 Albert M. et al Canal cervical punctiforme perméable béant Abondance minime en goutte en cascade Filance < 4 cm 4 à 8 cm > 8 cm Cristallisation linéaire partielle arborescente Cellules nombreuses rares absentes

49 Interprétation du test de Huhner: Seuil variable selon les laboratoires Test positif : mucus favorable et 5 spz mobiles/champ au niveau endocol Test négatif : < 5 spz mobiles/champ si absence de spz sur les 3 prélèvements : test ininterprétable si mucus défavorable : monitorer l ovulation et/ou améliorer la glaire OMS 2010

50 TEST DE HUHNER INTERPRETATION FINALE NIVEAU ENDOCOL Test négatif Soit aucun spermatozoïde n est retrouvé dans l endocol Vérifier alors les prélèvements du vagin et de l exocol Soit présence de spermatozoïdes immobiles ou oscillants donc non progressifs

51 FACTEURS POUVANT ETRE A L ORIGINE D UN TEST DE HUHNER NEGATIF Troubles de l ovulation : Hypooestrogénie Anomalies cervicales Anatomiques Exposition au DES Conisation Infections Inflammations Présence d anticorps anti-spz Troubles de la fonction coïtale Hypospadias éjaculation rétrograde Absence de rapport sexuel Anomalies spermatiques

52 INTERPRETATION DU TPC Si TPC normal : STOP Si TPC négatif : Test de pénétration croisé in vitro (nécessite de disposer de spermes et de glaires témoins)

53 TEST DE PENETRATION CROISE INDICATION En présence d un test de Hühner négatif ou faible Permet de juger de la responsabilité de l insuffisance fonctionnelle du mucus cervical ou du sperme, voire de l association des deux

54 TEST DE PENETRATION CROISE PRINCIPE Consiste à mettre en contact «in vitro» : Le sperme testé et le mucus endocervical testé Le sperme testé et un mucus témoin Un sperme témoin et le mucus testé

55 TEST DE PENETRATION CROISE PROGRAMMATION Identique à celle du test de Hühner mais sans rapport préalable Période préovulatoire Etablissement de la courbe thermique Avec ou sans traitement oestrogénique? Nécessité pour l homme d effectuer un recueil de sperme avec une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours

56 TEST DE PENETRATION CROISE REALISATION DU TEST Recueil du sperme et analyse après liquéfaction Mise en contact Sperme - Glaire de façon croisée Tube à hémolyse avec 200 µl de sperme * Favoriser au maximum l interface Sperme - Glaire Placer enfin le test en étuve à 37 C

57 TEST DE PENETRATION CROISE LECTURE DU TEST Lecture directement sur les pipettes de verre au G ère lecture - 1h après le contact : Niveau de progression des spermatozoïdes Intensité de pénétration Type de mobilité ( Progressif, Sur place, Immobile ) 2 ème lecture - 4h après le contact, analyse de la survie : Maintien de la mobilité dans le temps au niveau des 2/3

58 TEST DE PENETRATION CROISE INTERPRETATION Test positif ou favorable Pénétration spermatique sur les 2/3 de la colonne de glaire avec plus de 50 spermatozoïdes / champs mobiles progressifs Survie correcte à 4 h avec maintien d une mobilité progressive

59 TEST DE PENETRATION CROISE INTERPRETATION Test négatif Si absence totale de pénétration Ou pénétration spermatique initiale avec rapide immobilisation dans le temps

60 - Stérilités occasionnées par l impossibilité de pénétration PARAMETRE DU MOUVEMENT ET PENETRATION DANS LE MUCUS CERVICAL Aitken et al. (J Androl, 1986) : 46 cas de stérilité inexpliquée - Le mouvement des spermatozoïdes dans le liquide séminal explique 85% de la variabilité (R2) dans la pénétration du mucus Feneux et al. (Fertil Steril, 1985) : Spermatozoïdes glissants et infertilité

61 Mouvement dans le mucus cervical Contrainte du mouvement par la structure fibrillaire du mucus Mouvement orienté et uniforme Courbure flagellaire de faible amplitude Amplitude de la

62 Anomalies périaxonémales: spermatozoides glissants Témo in Patient TABLEAU II Dyskinésies d'origine périaxonémales (1 er type) Caractéristiques ultrastructurales* Anomalies de la longueur des fibres denses et de la position et/ou du nombre de colonnes longitudinales. Caractéristiques dynamiques ** = Spermatozoïde glissant VSL (µm/s) ALH (µm/s) Fr(Hz) Fb( Hz) Patients 22,7 ± 2,7 1,6 ± 0,2 4,8 ± 1,7 13,5 ± 2,9 Témoins 29,0 ± 4,2 5,2 ± 0,4 7,1 ± 1,8 8,5 ± 2,4 NS 0,05 0,01 0,01 P < Caractéristiques fonctionnelles*** FIV classique 0/48 ovocytes fécondés (9 patients) Hamster test: (David et al 93) 27,7 ± 25,3% ovocytes pénétrés ( patient ) 85,6 ±, 9,5% ovocytes pénétrés ( témoins) 25,3 ± 9,3 % ovocytes penetrés(4 patients) ( Wolf et al 95) 77,7 ± 20,2 % ovocytes pénétrés (7 témoins) SUZI 37,9 % fécondation ( 58 ovocytes microinjectés) 1 grossesse, 5 couples, 8 tentatives * D'après Serres et al, ** d' après Feneux et al, 1985 *** d'après David et al 93 Wolf et al 1995 et l'activité du laboratoire de FIV du Kremlin-Bicêtre (années 1991 à1994).

63 Message n 3 Dans un bilan d'infertilité, la réalisation d un spermogramme et d un test post coital permet de : apprécier la part de responsabilité masculine, le plus souvent, amener à pratiquer des examens complémentaires pertinents chez l'homme ou chez la femme, et dans certains cas, orienter vers la bonne prise en charge en AMP, celle qui sera le plus à même d'apporter une solution la plus adaptée et la moins invasive pour le couple GIERAF 2011 Cotonou 63

64 BILAN DE 2ème INTENTION 2 situations bien distinctes : - oligo-asthéno-tératozoospermies (O.A.T.S.) peu sévères (Numération > 10 Millions/ml), ou >20 Millions/éjaculat - azoospermies, ou oligozoospermies sévères (< 1OM/ml); cryptozoospermies

65 O.A.T.S. peu sévères Peu d examens à titre systématique ; plutôt sur signes d appel

66 Un certain nombre d examens visent à explorer les interactions contractées par les spermatozoïdes avec le tractus génital mâle

67 Recherche d anticorps antispermatozoïdes (MAR-test, test aux immunobilles) Signe d appel : agglutinats spontanés -en 1 ère intention: MAR test -si test +: test aux immunobilles (précise la nature des Ac : IgA, IgG)

68 Recherche de germes dans l éjaculat : Signes d appel : - spermoculture - Antécédents infectieux génitourinaires, leucospermie Difficulté : - distinguer les germes endogènes de ceux introduits au cours du prélèvement.

69 Recherche d éjaculation rétrograde Recherche de spermatozoïdes dans les urines après éjaculation Signes d appel : - hypospermie souvent importante, parfois aspermie (sensation d éjaculation) - antécédents : -neuropathie diabétique

70 BIOCHIMIE SEMINALE BILAN ENDOCRINIEN peu informatifs dans ce contexte d OATS peu sévère

71 AZOOSPERMIES, OATS SEVERES CRYPTOZOOSPERMIES OBJECTIFS DU BILAN : Préciser l origine du trouble : - altération de la spermatogenèse - obstruction des voies génitales congénitale acquise (infection)

72 Evaluer les possibilités thérapeutiques : - chirurgie -AMP (ICSI sur spz éjaculés, ou TESE) 72

73 BILAN ENDOCRINIEN FSH Inhibine B Testostérone(totale, biodisponible ) (LH,prolactine,estradiol, rarement informatifs )

74 BIOCHIMIE SEMINALE Il s agit d un diagnostic d exclusion des différentes sécrétions (épididyme, glandes annexes) Marqueurs épididymaires α glucosidase, L carnitine) : diagnostic étiologique de l azoospermie ou oligospermie sévère abaissés : pathologie obstructive normaux : pathologie non obstructive

75 MARQUEURS DES GLANDES ANNEXES Prostate (phosphatases acides, citrate, zinc) vésicules séminales (fructose) Signes d appel : hypovolémie Ex. : fructose indosable : -agénésies vésiculo-déférenteille - oblitération des canaux éjaculateurs

76 CARYOTYPE Données épidémiologiques, concernant la fréquence des caryotypes anormaux en fonction de la numération spermatique : >10 millions/ml : <1% non azoo mais < 5 millions/ml : 5 à 6% (1 Azoospermie sécrétoire : 20% (2) (1) translocations, Klinefelter mosaïques (2) Klinefelter non mosaïques

77 Recherche des micro-délétions du chromosome Y % à 15% des hommes présentant une azoospermie ou oligozoospermie extrême de nature non obstructive sont porteurs d une délétion moléculaire dans les intervalles 5 ou 6 Perte de gènes constituant le facteur AZF Caractère non chevauchant de ces microdélétions 6 3 loci AZF 7 AZFa intervalle 5 SCO AZFb intervalles 5-6 Arrêt en méïose AZFc intervalle 6 phénotype variable

78 BIOPSIE TESTICULAIRE INTERET DOUBLE Diagnostique (si marqueurs précédents : FSH, α glucosidase) non suffisamment informatifs Pronostique : l ICSI avec spermatozoïdes prélevés dans le testicule est-elle réalisable? Therapeutique : congélation des spz extraits

79 + ou - ICSI AZOOSPERMIE FSH Elevée normale basse bilan génétique biochimie séminale diagnostic étiologique de normale anormale l hypogonadisme origine sécrétoire origine excrétoire don ou adoption biopsie testiculaire

80 BILAN de «3ème intention» Réservé : - à des situations particulières - à des équipes spécialisées Intérêt : -infertilités inexpliquées - doutes sur la capacité fécondante des spermatozoïdes en cas de spermogramme «presque» normal - aide au choix thérapeutique entre les différentes formes d AMP (IAC,

81 Autres tests d évaluation de la capacité fécondante des spermatozoïdes - Analyse du mouvement par microvidéo-graphie assistée par ordinateur (CASA) Objectif : permet dévaluer objectivement les caractéristiques et anomalies du mouvement des spermatozoïdes(vitesses, amplitude du déplacement de la tête, hyperactivation, etc) Elle est associée à un test de migration-survie. Elle aidera à la prise de décision thérapeutique entre Insémination et Fécondation in vitro. Attention :le calibrage de l appareil doit être bien défini.

82 Autres tests d évaluation de la capacité fécondante des spermatozoïdes - Test de fixation à la zone pellucide. - Etude de la fonction «acrosome» - Test de la fonction fusiogène. Ces tests servent à la prise de décision entre la FIV conventionnelle et la FIV-ICSI dans le cas de spermes altérés ou de sperme «presque» normaux. Remarque: les 2 derniers tests tendent à tomber en désuètude

83 Analyse de la qualité de l ADN spermatique Tests de fragmentation de l ADN (TUNEL,SCSA,etc) DFI corrélé avec le taux d implantation embryonnaire Test intéressant à pratiquer: si existence de facteurs de risque (varicocèle, exposition à la chaleur,à des toxiques, etc) si échecs répétés d implantation

84 Définition Fragmentation de l ADN spermatique = cassure des doubles brins de l ADN due à une «agression». ADN Cassures

85 Physiopathologie Apoptose : Mort cellulaire programmée Origine: -Activation programme de mort cellulaire (spermatogénèse) -Radicaux libres : (environnement)

86 Origines de la fragmentation Troubles de la spermatogenèse Cryptorchidie(?) Varicocèle Inflammation/ infection du tractus génital Agents toxiques environnementaux Radio et chimiothérapie Idiopathique

87 Technique TUNEL (Terminal deoxyuridine Nick End Labeling) PRINCIPE : Mesure après incorporation de dutp marqué. REACTIF : Terminal Deoxy Transferase & dutp MESURE : Comptage : DFI (Indice de Fragmentation de l ADN).

88 Principe de la technique TUNEL dutp marqué

89 - Sélection des spz (gradient). - Etalement des spermatozoïdes sur une lame. - Coloration à l aide d un Kit TUNEL. - Comptage des spermatozoïdes marqués. Caractéristiques minimum du sperme : - Volume : 2 ml - Numération : 1,0 million/ml - Mobilité : 15% Réalisation :

90 AMP : relations entre DFI et taux de grossesse Le DFI est toujours plus élevé dans le groupe avec grossesse que dans le groupe sans grossesse, différence plus importante quand une ICSI était pratiquée. (Benchaib et al., 2003)

91 Relations entre DFI et taux de faussescouches Des études récentes montrent une élévation des taux de FCS lorsque le DFI est élevé Hypothèses : L altération de l ADN n est pas suffisante pour bloquer le début du développement embryonnaire, mais ne permet pas un développement harmonieux à terme

92 Subgroup analyses among studies of sperm DNA integrity and pregnancy (18 studies) Number of studies Number of cycles Diagnostic Odds ratio p value Treatment IVF ICSI IVF, ICSI Assay type SCSA TUNEL

93 Conclusions de la meta-analyse de Collins et al,(2008) reprise dans les recommandations de l ASRM) L association entre les tests d intégrité de l ADN et les taux de grossesses en FIV ou ICSI, est significative mais trop faible pour constituer une indication en routine. La sensibilité et la spécificité ne sont pas suffisamment discriminantes pour prédire une grossesse

94 Les tests de qualité nucléaire ne doivent pas se substituer à l analyse classique des caractéristiques du sperme, ni aux tests classiques de fécondance Ils ne doivent pas être proposés à titre systématique, mais réservés à certains situations : Situations cliniques ou environnementales propices à générer des altérations de l ADN par stress oxydatif (varicocèle, exposition à la chaleur, aux toxiques, etc ) Stérilités inexpliquées, absence d évolutivité des œufs fécondés en blastocystes, échecs répétés d implantation, etc

95 IMPORTANCE DE LA HIÉRARCHISATION DES EXAMENS, QUI DOIT ÊTRE ADAPTÉE AU CONTEXTE - OATS peu sévère : investigations de 1ère intention - OATS sévère, azoospermie : nécessité de préciser l origine du trouble ainsi que les chances d obtenir une grossesse par technique d ICSI