THYROIDE et GROSSESSE. Léopoldine BRICAIRE-DUBREUIL Hôpital Cochin

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1 THYROIDE et GROSSESSE Léopoldine BRICAIRE-DUBREUIL Hôpital Cochin

2 Dysthyroïdies Physiologie Dépistage Hypothyroïdies Hyperthyroïdies Nodules thyroïdiens Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012

3 Physiologie thyroïdienne pendant la grossesse Type III Effet TSH-like ~50% Besoins foetaux

4 Besoins Iode (OMS): Enfant Ado / adulte Grossesse / Allaitement 100 µg/j µg/j 200 à 250 µ/j France Supplémentation Recommandée Grossesse/allaitement I 150µg/J 75% carencées Caron P et al, Thyroid 1997

5 Amélioration MAI Rebond Post Partum Survie fœtale / IMMUNOTOLERANCE Réponse immunitaire

6 Th1 Th2 Cytokines à la fois Th1 et Th2 surtout 2 ème T Réascension PP Cellules T Natural Killers et cytotoxiques Réascension PP Shimaoka et al, Am J Reprod Immunol 2000 Watanabe et al, Am J Reprod Immunol 1997

7 1er Trimestre: Hormones thyroïdiennes maternelles exclusives 7 SG: thyroïde en place SG: début de sécrétion T SG: thyroïde complètement fonctionnelle contrôlée par TSH hypophysaire foetale Développement neurologique +++ Tout au long grossesse: 15-30% T4L foetale d origine maternelle

8 mère Anticorps Β- ATS PLACENTA fœtus Niveau maternel vers 30 semaines T4T et TSH TBG Iode Iode T3L T2 D2 T4L rt3 D3 T4L D2 T3L

9 Dépistage des dysthyroïdies

10 Dépistage des dysthyroïdies PRE-CONCEPTIONNEL SYSTEMATIQUE non recommandé CIBLE Mesure TSHus seule TSH <2,5 mui/l -Age > 30 ans -ATCD personnel dysthyroïdie ou chir thyroïdienne -ATCD familiaux dysthyroïdie -ATCD irradiation tête et cou -Goitre -Ac anti-thyroïdiens + (ATPO+ = 5 à 15% femme en âge procréer) -Auto-immunité -Symptômes hypothyroïdie -Hypofertilité -ATCD FCS précoces ou accouchements prématurés -Carence Iode -Médicaments (lithium, amiodarone) -Obésité morbide (IMC >40) Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012

11 Dépistage des dysthyroïdies DEBUT DE GROSSESSE TSHus < 9 SA SYSTEMATIQUE CIBLE Traitement Levothyroxine si TSH 2,5 mui/l Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012

12 Dépistage des dysthyroïdies POST PARTUM TSHus Haut risque thyroïdite PP: -ATPO + -DT1 -MB en rémission -ATCD thyroïdite PP -Hépatite virale chronique Accouchement 6-12 semaines 6 mois

13 Dosages pendant la grossesse TSHus 1ère intention 1 er T: 0,1-2,5 mui/l 2ème T: 0,2-3 mui/l 3èmeT: 0,3-3 mui/l Suppression physiologique: 20% femmes enceintes Glinoer et al Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011

14 Dosages pendant la grossesse T4L, T3L France: -pas de normes T4L -dosages T4T et index T4L non disponibles T4L diminue au cours de la grossesse Spencer C, Am J Obstet Gynecol 2009

15 Hypothyroïdie et grossesse

16 Hypothyroïdie et grossesse Hypothyroïdies vraies (HV) TSH 2,5-10 mui/l, T4L basse AG ou TSH > 10 mui/l Hypothyroïdies infracliniques (HIC) TSH 2,5-10 mui/l, T4L Nle AG 0,3-0,5% des grossesses 2-3% des grossesses? Nouvelles normes TSH: -Etude belge: 6,8% (55 cliniques) -Etude américaine: 15% (n=117892) Blatt et al, JCEM 2012 Moreno-Reyes et al, JCEM 2013 Etiologies: -Thyroïdite de Hashimoto: ATPO + 80% HV, 50% HIC -Carence iodée

17 Hypothyroïdies vraies Hypothyroïdies infracliniques Etudes avec seuils de normalité antérieurs (lim sup 4-5 mui/l) Complications obstétricales: -Diabète gestationnel -HTA, Pré-éclampsie -MFIU -MAP, Prématurité -Hématome rétro-placentaire -Infertilité, FCS Complications foetales Mère HV non traitées début grossesse: Anomalies scores dvt neuropsychologique Anomalies QI Diminution capacité apprentissage Stagnaro-Green et al, Clin Obstet Gynecol 2011 Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2010 Haddow et al, NEJM 1999 Pop et al, Clin Endocrinol 2003

18 Hypothyroïdies infracliniques: 2,5 TSH 5 mui/l Negro et al, JCEM 2010 Casey et al, Obstet Gynecol 2007 Mannisto et al, JCEM 2009 Su et al, JCEM 2011

19 Hypothyroïdie et grossesse Effet du traitement? Hypothyroïdies vraies Hypothyroïdies infracliniques Pas de doute? 2 études prospectives d intervention

20 Negro et al, JCEM femmes 1 er T Dépistage systématique début grossesse TSH >2,5 mui/l TSH, T4L, ATPO N= 2259 ATPO+ Dépistage Si FDR+ Normal LT4 + 2 ème groupe dépistage Si FDR- PP TSH, ATPO TSH >2,5 mui/l ATPO+, TSH Nle

21 1 évènement indésirable Hypothyroïdie IC identifiée en PP: EI > Negro et al, JCEM 2010

22 Dépistage tardif! 24% de perdus de vue Enfants 3 ans: QI, scores dvt femmes 12 SA TSH/T4L contrôles 4,6% THS et/ou T4L Ttt LT4 à 13 SA 5% THS et/ou T4L 0 ttt 390 (78%) 404 (73%) Pas de

23 Hypothyroïdie et grossesse Pré-conceptionel 1 er T 2ème T 3ème T Post-Partum Obj 0,5 TSH 2,5mUI/L TSH 2,5mUI/L TSH 3mUI/Lv TSH 3mUI/L Dépistage Ciblé Systématique 1 ère visite? Ciblé 9 SA? 6-12 semaines PP Ciblé? 6 Mois TSH, ATPO TSH, ATPO Surveillance TSH, T4L toutes les 4-6 semaines (HIC, HV, ATPO+) Traitement LT4 +/- apports Iodés «de 30-50% si grossesse + sur 4 à 6 semaines»

24 Hyperthyroïdie et grossesse

25 Hyperthyroïdies et grossesse 2 femmes / 1000 Maladie de Basedow: 0,1-1% des grossesses 1/3 de formes cliniques / 2/3 de formes infracliniques Goître toxique multi-nodulaire Adénome toxique Thyroïdite aiguë Mole hydatiforme, struma ovarii

26 Thyrotoxicose gestationnelle transitoire: 1-3% des grossesses Effet TSH-like de l HCG 1 er T grossesse +++ Symptômes variables: nausées à hyperemesis gravidarum Ac Anti-récepteurs TSH Résolution systématique spontanée milieu de grossesse, 16-20SA ATS non recommandés sauf sévère, courte durée β- après avis obstétrique à discuter De Groot et al, JCEM 2012 Verberg et al, Hum Reprod Update 2005

27 mère anticorps Β- ATS PLACENTA fœtus Niveau maternel vers 30 semaines T4T et TSH TBG Iodure T3L T2 Iodure D2 T4L rt3 D3 T4L D2 T3L

28 Hyperthyroïdies et grossesse Symptômes non spécifiques communs avec grossesse normale: Asthénie Tachycardie Sueurs Dyspnée Nervosité vomissements Y penser +++ devant AMAIGRISSEMENT ou ABSENCE DE PRISE DE POIDS

29 Hyperthyroïdies et grossesse complications materno-foetales Complications maternelles Fausses couches spontanées HTA gravidique Prématurité Crise thyréotoxique Pré-éclampsie Insuffisance cardiaque Complications foetales Malformations congénitales RCIU/Hypotrophie/Petit PN Mort in utero SRA Hyperthyroïdie fœtale ou néonatale Rare: Insuffisance thyréotrope Rétrocontrôle négatif sur TSH foetale Anselmo et al, JAMA 2004

30 Maladie de Basedow et grossesse Evolution naturelle Souvent diagnostiquée avant la grossesse Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAb)+ 1 er T 2ème T 3ème T Post-Partum Aggravation Amélioration Rechute Cytokines placentaires Microchimérisme fœtal intra-thyroïdien Ac inhibants Révélation MB PP ~20% Rotondi et al, Eur J Endocrinol Eur Fed Encor Soc 2008 Takao Ando et al, JCEM 2002;87:

31 TSAb grossesse, PP TSBAb 2 ème et 3 ème T, PP N=15 N=10 N=14 N=15 N=10 N=14 Kung et al, JCEM 1998; 83:

32 Maladie de Basedow et grossesse complications spécifiques foetales Passage TRAb Hyperthyroïdie foetale: Goitre Tachycardie Insuffisance cardiaque Oligo-amnios Accélération de maturation osseuse RCIU /petit PN Anomalies de développement neurologique Traitement préalable I 131 ou chirurgie Persistance TRAb+ possible Polak M, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004 Ducarme G, Rev Med Int 2007 De Groot L, JCEM 2012

33 Recommandations: Dosage TRAb pré-conceptionnel Risque hyperthyroïdie fœtale si 3N Expliquer les risques Rassurer sur possibilités de prise en charge Polak M, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004 Ducarme G, Rev Med Int 2007 De Groot L, JCEM 2012

34 Maladie de Basedow et grossesse complications spécifiques foetales ATS Mère EI classiques Hépatites HEPATITE FULMINANTE Fœtus Embryopathies? Hypothyroïdie iatrogène PTU >> MMI Cas sévères rapportés FDA depuis 20 ans sous PTU Enfants, femmes enceintes Williams KV et al, JCEM 1997 Kim HJ et al, Am J Gastroenterol 2001 Benyounes M et al, World J Gastroenterol 2006

35 ATS et grossesse / allaitement Pas de différence de passage placentaire Passage lait MMI > PTU Avec albumine Mais pas de Retentissement clinique enfant (développement neurologique, statut thyroïdien) Doses 1Ox > Mortimer H, JCEM 1997 Karras et al, Eur Thyr J 2012 Azizi et al, J Endocrinol Invest 2002

36 EMBRYOPATHIES sous ATS METHIMAZOLE PROPYLTHIOURACILE Rares mais décrites! Aplasie scalp 1/ naissances Atrésie choanes, oesophage Malformations faciales, cardiaques Fistule trachéo-oesophagienne Anomalies du septum intraventriculaire Retards psycho-moteur Aplasie scalp 1 cas rapporté Mandel et al, JCEM 2001 Stagnaro-Green, Nat RevEndocrinol 2012 Löllgen RM, J Pediatr Endocrinol Metab 2011

37 EMBRYOPATHIES sous ATS Etude danoise Nationale: n Taux de malformations PTU 564 8% MMI/CMZ ,1% MMI/CMZ converti PTU ,1% ATCD ATS avt grossesse ,4% 0 ATS ,7% Andersen et al, JCEM 2013

38 Maladie de Basedow et grossesse Traitement -Repos, arrêt de travail -Β-bloquants, 10-20mg/6-8h -ATS: ou arrêt dans majorité des cas après 1erT Dose la plus faible Taux de T4L limite supérieure normale Surveillance toutes les 2-4 semaines jusqu à euthyroïdie Puis toutes les 4-6 semaines Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012

39 Maladie de Basedow et grossesse Traitement 1 er T 2 er T 3 er T Allaitement PTU NMZ ou arrêt NMZ / PTU BHC /3-4 semaines PTU: mg/8h NMZ 5-20mg/J <20 mg/j / <300 mg/j Surveillance fonction Thyroidienne NN Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012

40 Maladie de Basedow et grossesse Traitement TRAb 0 (1 ère visite) Pas d ATS TRAb + 2-3N ou ATS + Risque exceptionnel de dysfonction thyroïdienne fœtale/néo-natale TRAb avt 37 SA US thyr foetale 22 et 32 SA Bilan thyroïdien mensuel Avis pédiatrique naissance Luton et al, JCEM 2005 Ducarme G, Rev Med Int 2007 Dysfonction thyroïdienne fœtale? clinique RCF US foetale -US dès 22SA puis mensuelle -Bilan thyroïdien et TRAb /mois -Bilan NN au cordon et à J7 + écho néonatale, avis endocrinopédiatre

41 Échographie foetale Fréquence cardiaque foetale Maturation osseuse Mouvements foetaux Croissance /oligoamnios? Diamètre et vascularisation thyroïde GOITRE? Se 92%, Sp 100% Normale Goitre Luton D et al, Fetal Diagn Ther 2010 Polak et al, Best Pract Clin Res Clin Endocriol Metab 2014 Hyperthyroïdie F

42 GOITRE FOETAL + Hypothyroïdie? Hyperthyroïdie? ATS mère +/- Injections intra-amniotiques de LT4 ATS mère +/- LT4 mère Luton et al, JCEM 2005 Ducarme G, Rev Med Int 2007

43 THYROIDITE DU POST PARTUM

44 THYROIDITE DU POST PARTUM Dans l année suivant accouchement Plus souvent entre 1 à 6 mois Euthyroïdie avant grossesse Terrain: ATPO+, DT1, AI Incidence estimée 5,4% des grossesses ATPO ou Atg +: risque TPP 33-50% 20% hypothyroïdie définitive Stagnaro-Green et al, JCEM 2012

45 Evolution triphasique classique: 22% patientes Hyperthyroïdie 1-2 mois Svt asymptomatique ATS inefficaces Hypothyroïdie 4-6 mois LT4 si TSH >10 ou S Allaitement/désir grossesse Pronostic Posé à 1 an

46 Evolutions variables Hyperthyroïdie 1-2 mois Euthyroïdie 30% Hypothyroïdie isolée 48% Hypothyroïdie peut persister jusqu à 1 an PP (50% des patientes)

47 Nodules thyroïdiens et grossesse

48 Nodules thyroïdiens et grossesse Prévalence au cours grossesse: 3 à 21% avec parité Grossesse facteur favorisant apparition et croissance: carence iodée, hcg/e2 Taux de malignité: similaire (5%) voire un peu + élevé vs pop g ale selon études Stagnaro-Green et al, ATA Thyroid 2011 De Groot et al, Endocrine Society JCEM 2012 Kung AWC et al, JCEM 2002 Vannucchi G et al, Eur J Endocrinol Eur Fed Endocr Soc 2010

49 Nodules thyroïdiens et grossesse Nodule diagnostiqué avant grossesse Nodule /GMN diagnostiqué pendant grossesse Eliminer K K+ Chir +/- I 131 Accord grossesse : -Rémission -> 12 mois post I 131 -Ttt freinateur LT4, Objectif: T4L lim > Nale TSH, T4L, US +/- cyto Cytoponction PP ok si 6 dernières semaines K+ aux 1 er -2 ème T: Chirurgie 2 ème T Faible risque carcinologique: ok PP K+ au 3 ème T: Chirurgie PP si faible risque Traitement freinateur LT4

50 Conclusion Prise en charge maternelle et foetale Pluri-disciplinaire Pré-per-post-partum

51 Merci pour votre écoute