MATERIEL DE MAINTIEN à DOMICILE L ABORD RESPIRATOIRE

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1 MATERIEL DE MAINTIEN à DOMICILE L ABORD RESPIRATOIRE Isabelle Maachi Pharmacien Praticien hospitalier Pharmacie des dispositifs médicaux m stériles CHU Bordeaux

2 Introduction Pharmacien et bonnes pratiques de dispensation POURQUOI? Assurer qualité et sécurits curité des soins: Contexte sécurits curité sanitaire Contexte réglementaire r (série( de textes et de lois Relatives à la sécurité sanitaire, Modernisation sociale, Droits des malades Confirmer le rôle d éd éducateur sanitaire Compétence & écoute

3 Pharmacien et bonnes pratiques de dispensation Code déontologie d pharmaceutique Comprendre Expliquer Aider au «bon usage» Education Thérapeutique: (OMS) «Former le malade pour qu il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d arriver d à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L éducation thérapeutique est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. m L enseignement du malade comprend la sensibilisation, l information, l apprentissage l du traitement, le support psycho-social, social, tous liés à la maladie et au traitement: la formation du patient doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants»

4 Pharmacien et bonnes pratiques de dispensation POUR QUI? Pour les patients : Obligation & devoirs réciproques Pour les familles : Pour la société Evolution de l environnement: l Hôpital «technicité»,, plate forme de «tri», Suite à domicile Gestion administrative: CPAM / MSA

5 Introduction Pharmacien et bonnes pratiques de dispensation Prestations : COMMENT? Conseil, éducation, entretien Visites initiale et régulir gulières Suivi de la prise en charge thérapeutique Dispensation : médicaments m & DM Vigilances: pharmaco, matériovigilance

6 Introduction Pharmacien et Bonne Conseil: pratique de dispensation COMMENT? Bon usage des produits Education: Hygiène des soins Entretien: Maintenance Désinfection

7 MATERIEL DE MAINTIEN à DOMICILE DE L L ABORD RESPIRATOIRE

8 A ) Anatomie et physiologie respiratoire

9 1 ) L arbre L respiratoire

10 2 ) Contrôle de la respiration S effectue par l intermédiaire des chémorécepteurs : sensibles aux modifications de la composition chimique du sang. - Chémorécepteurs centraux ( bulbe) sensibles aux variations de la PaCO2. Si celle ci augmente le rythme respiratoire (effecteurs) s accélère et inversement - Chémorécepteurs périphériques (bifurcation des carotides et crosse de l aorte), sensibles aux variations de la PaO2. Si celle ci augmente le rythme respiratoire diminue et inversement.

11 3) La respiration physiologique Lors de l inspirationl : Augmentation volume cage thoracique Phénom nomène ne actif par contraction du diaphragme Augmentation volume entraine un gradient de pression : avec un appel d air d vers les alvéoles pulmonaires Egalisation des pressions : fin de l inspirationl Lors de l expirationl : phénom nomène ne passif Lié à l énergie élastique thoracique emmagasinée à l inspiration : retour du thorax à sa position initiale Diminution du volume thoraco-pulmonaire Augmentation de la pression alvéolaire qui devient sup à pression atmosphérique : air se déplace d des alvéoles vers l extérieur, jusqu à égalisation des pressions.

12 4) Transport et mesure des échanges Gaz du sang Pa 02 : pression partielle en oxygène Valeur normale : 95 mm Hg (+ ou 5mmHg) En dessous de 90 mm Hg : hypoxémie En dessous de 60 mm Hg : hypoxémie grave Pa CO2 : pression partielle en gaz carbonique Valeur normale : 40mm Hg (+ ou 2mmHg) En dessous de 36 mm Hg : hypocapnie En dessous de 44 mm Hg : hypercapnie

13 5) Volumes, débits, d capacités s respiratoires Volume courant VC : volume d air mobilisé au cours d une inspiration ou d une expiration normale au repos (0.5 l) Volume de réserve inspiratoire VRI : volume d air inspiré lors d une inspiration forcée (2.5l ) Volume de réserve expiratoire VRE : volume d air expiré lors d une expiration forcée ( 1.5 l) Volume résiduel : VR : volume d air qui reste dans les poumons après une expiration maximale : environ 1.5 l La capacité vitale (CV): volume maximal de gaz rejeté par une expiration forcée faisant suite à une inspiration forcée : 4.8 l chez l homme et 3.2 l chez la femme

14 5) Volumes, débits, d capacités s respiratoires VEMS : volume expiratoire maximal seconde = 80% de la CV En pathologie, rapport de Tiffeneau VEMS/CV -syndromes restrictifs : - rapport inchangé, VEMS et CV diminués -syndromes obstructifs : asthme, bronchite chronique, emphysème rapport diminué, VEMS + diminué que CV

15 6) principales pathologies respiratoires Syndromes ventilatoires restrictifs : Atteinte neuromusculaire : atteinte de l effecteur l pulmonaire Ex : myopathies (de Duchènne nne..) maladie de Charcot, syndrome de Guillain Barré.. Syndrome obésit sité ventilation : poumons anatomiquement intacts Lésions traumatiques pulmonaires, ou résections r pulmonaires Dans ces pathologies : hypoventilation ( Pa CO2 Pao2) Stratégie thérapeutique apporter une aide : ventilateur ou respirateur CONSEILS Bonnes pratiques Arrêt impératif et immédiat du tabac

16 6) principales pathologies respiratoires Syndromes obstructifs : BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive ou bronchite chronique (tabagisme, polluants domestique et industriels) perte de l él élasticité par épaississement de la paroi (inflammation et oedème me) Mucoviscidose Asthme chronique grave Dans ces pathologies : inadéquation ventilation perfusion Stratégie thérapeutique : oxygénoth nothérapie de longue durée Souvent syndrome mixte : ex tabagisme +pathologie neuromusculaire : ventilation + oxygénoth nothérapie CONSEILS Bonnes pratiques Arrêt impératif et immédiat du tabac

17 B ) L assistance L respiratoire

18 1 ) Ventilation - Anesthésie sie Monitorage Mélangeur Débitmètre Evaporateur Gaz halogénés Ventilateur Patient N 2 O Air O 2 Gaz frais Prise murale Délivrer l oxygène et les gaz anesthésiques Évacuer les gaz expirés Maintenir l humidification des gaz

19 2 ) Ventilation - Réanimation - doit permettre de délivrer d un mélange m air oxygène pendant longtemps, chez des patients sévèress - doit permettre différents modes de ventilation - doit permettre le sevrage facile - être muni de nombreux systèmes d alarmed

20 2 ) Ventilation anesthésie sie réanimation Hôpital

21 3) Ventilation mécanique m à domicile Objectifs : diminuer le travail musculaire respiratoire augmenter la ventilation alvéolaire améliorer distribution des gaz et maintenir les échanges gazeux Elle est indiquée e dans tous les cas d insuffisance respiratoire aigue ou chronique Elle peut donc être de courte ou de longue durée Elle peut être invasive (à l aide de canule endo-trach trachéale) ale) ou non invasive VNI (masque nasal ou buco-nasal

22 3)Ventilation mécanique m à domicile Les ventilateurs à domicile sont très s différents des ventilateurs/ respirateur hospitaliers : Légers Portables Mais limités s en alarmes et en fonction de monitorage

23 3) Ventilation mécanique m à domicile 1 ) Les ventilateurs sont de deux types : Ventilateur volumétrique : à débit fixe prérégl glé délivre un volume prérégl glé la pression engendrée e varie en fonction de la compliance pulmonaire et des résistance r des voies aériennes, a donc si pression des voies aérienne est élevée e mauvaise tolérance du ventilateur Attention aux fuites si mauvaise adaptation du masque ou de la canule, dans ce cas, le volume courant délivrd livré diminue car le ventilateur n a n a pas la capacité de compenser les fuites

24 3) Ventilation mécanique m à domicile Ventilateur Barométrique délivre une pression prérégl glée e maintenue tout au long de la phase d inspiration d jusqu à ce que le patient déclenche d la phase expiratoire le volume courant inspiré varie en fonction de la pression délivrd livré par le ventilateur,de la compliance pulmonaire et de la résistance r des voies aériennesa Si fuite dans le circuit de ventilation le débit d augmentera pour compenser la fuite et maintenir le niveau de pression pré-régl glé. Les nouveaux ventilateurs sont souvent mixtes pouvant travailler selon les deux modes

25 3) Ventilation mécanique m à domicile 2 ) différents modes de ventilation VC : Ventilation contrôlée e entièrement prise en charge par le ventilateur Patient sans capacité ventilatoire existante ou efficace Le temps inspiratoire est fixé par le médecin m Les paramètres fixés s sont la fréquence et rapport de la durée d insufflation/durée e totale du cycle. Administré aussi bien à l aide d un d ventilateur à débit ou à pression préreglee reglee VAC : Ventilation assistée e contrôlée Evolution du précédent : mode contrôlé sur lequel est rajouté possibilité pour patient de déclencher d l insufflation l réalisant r alors un cycle assisté Ventilateur possède un système de reconnaissance de l effort l inspiratoire basé sur variation de débit. d Laisse au patient une certaine autonomie respiratoire

26 3) Ventilation mécanique m à domicile 2 ) différents modes de ventilation Ventilation spontanée e av aide ventilatoire Ventilation spontanée e aidée e par l insufflation l d une pression positive Permet d assister d l activitl activité des muscles respiratoires et d amd améliorer l efficacitl efficacité de l effort l inspiratoire. Ce mode est utilisé en ventilation invasive des que le patient est sevré,, c est c également le mode ventilatoire principalement utilisé en VNI.

27 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) ventilation invasive sur sonde d intubation d : très s peu utilisée à domicile sur canule de trachéotomie : plus fréquent

28 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubation Intubation oro-pharyngée Voies d accès - en anesthésie, intubations de courte durée Intubation nasopharyngée - en réanimation et pour les intubations prolongées : plus traumatique mais plus confortable pour le patient

29 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubation Déroulement Matériel nécessaire Le laryngoscope permet de passer l épiglotte et de bien repérer la glotte La sonde d intubation La canule oropharyngiènne la plus connue : la canule de Guedel Pour la voie nasale : Pince de Magill

30 Intubation par voie orale laryngoscope trachée oesophage Technique de la laryngoscopie simple, intubation oro-pharyngée.

31 Intubation par voie orale

32 Intubation par voie nasale Pince de Magill

33 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubation Sondes adulte à ballonnet Le tube trachéal - longueur : 14 à 35 cm - diamètre interne : 2 à 8.5 DI - Attention charrière!! - graduation tous les cm - ligne radio-opaque

34 Sonde endo-trach trachéale ale standard Marquage (DI ) Valve de gonflage (luer) Ballonnet témoin Raccord 15 mm Œil de Murphy Biseau Ballonnet Courbe rayon 12 à 16 cm

35 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubation Sondes adulte à ballonnet L extrémité proximale : Permet raccordement au respirateur Munie - raccord 15 mm standardisé L extrémité distale - le plus atraumatique possible - le biseau est généralement de 37 «passe partout» Biseaux plus effilés pour la voie nasale Biseaux moins effilés pour la voie orale

36 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubationd Sondes adulte à ballonnet Le ballonnet se gonfle à l air Rôle : Étanchéite Maintien sonde dans la trachée Obstacle si régurgitation Différents types de ballonnets : - standards : pression de 60 à 100 mn Hg compression importante au niveau de la trachée - basse pression (25 mn Hg) : actuellement les plus utilisés, diminuent le risque d ischémie de la trachée meilleure répartition des pressions à l intérieur du ballonnet forme profilée ovoïde Le Ballonnet témoin le dispositif de gonflement : une valve anti-retour

37 Petite surface de contact Grande surface de contact Ballonnet standard Ballonnet basse pression

38 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur sonde d intubation Sondes adulte à ballonnet Complications de l intubation prolongée - lésions des cordes vocales - sténoses trachéales Autres complications très fréquentes - Sinusites (fréquentes en cas d intubation nasale prolongée) - Complications infectieuses pneumopathies + fréquentes en cas d intubation prolongée liée à l aspiration

39 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule trachéotomie Mise en communication chirurgicale de la trachée avec l air extérieur par l intermédiaire d une canule de trachéotomie Indication de la trachéotomie Trachéotomie provisoire: obstruction du carrefour pharyngé, troubles déglutition, assistance ventilatoire de longue durée, insuffisance respiratoire aigue Trachéotomie définitive - court circuitage définitif des voies respiratoires supérieures ex laryngectomie totale

40 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule trachéotomie Eléments importants Présence du larynx : rôle - permet occlusion des voies respiratoires inférieures et le pharynx lors de la déglutition - présence des cordes vocales : l air remonte des poumons et arrive dans le larynx c est la vibration de l air sur les cordes vocales qui permet l émission des sons Conséquences Si laryngectomie totale : plus de parole

41 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Caractéristiques des canules de trachéotomie Analyse Prescription : ne pas hésiter à demander renseignement complémentaire - taille pas de normes : Longueur diamètre - présence ou pas d une fenêtre : rôle permet à l air expiré de remonter vers les voies aériennes supérieures et de faire vibrer les cordes vocales ventilation permet également le sevrage de la

42 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Analyse Prescription : Extrémité proximale - raccord 15 mm si ventilation artificielle, - discrète sans raccord si pas de ventilation - collerette : souple ou rigide réglable ou non Ballonnet trachéale - rôle : idem que pour sonde, gonflé à l air avec une seringue Uniquement pour patient ventilé Ballonnet témoin : idem sonde permet de surveiller pression du ballonnet

43 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Analyse Prescription : Chemise interne : intérêt : Evite changements trop fréquents de canule Usage unique ou réutilisable Mandrin pour mise en place pour canule souple Valve phonation : fonctionnement à expliquer au patient sur canule fenêtrée Autres accessoires : micro cordon, pansements..

44 Canules de trachéotomie Valve de phonation canule Chemise interne Obturateur collier Canule à ballonnet à chemise interne Canule sans ballonnet à chemise interne

45 Valve de phonation Passage de l air par les cordes vocales et non plus par la canule Nécessité d une canule fenêtrée Valves de phonation unidirectionnelles

46 Valve Ouverture à l inspiration Fermeture à l expiration Canule sans ballonnet fenêtrée avec valve de phonation

47 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Matériaux Métal exceptionnel à l heure actuelle, pour trachéotomie définitive, réutilisable Argent : propriétés anti-infectieuses ou Acier inoxydable Plastique Souples PVC coût faible bonne souplesse thermosensibilité, pour canule à usage unique, rentre aussi dans la composition des collerettes soules des ballonnets ou des chemises internes SILICONE bonne biocompatibilité Plastique Rigides : acrylique - pour les canules définitives ou d usage prolongé - très bon état de surface propriétés anti- adhérentes

48 Canule métallique m définitived Chemise externe fenêtrée Chemise interne Valve de phonation Chaînette de fixation

49 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Choix de la canule en fonction de l indication Si le patient est sous ventilation artificielle : - canule à ballonnet sauf chez l enfant en bas age - canule plastique souple ou rigide - usage unique - avec ou sans chemise interne - extrémité proximale munie d un raccord - non parlante : non fenêtrée - parlante intérêt de la fenêtre : pendant la période de sevrage : - dégonflement du ballonnet et la rééducation de la phonation peut commencer précocement

50 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Choix de la canule en fonction de l indication Si le patient n est pas ventilé : à priori trachéotomie définitive ou de longue durée : - canule sans ballonnet - canule en matériaux plastique rigide ou metal - réutilisable avec chemise à usage unique ou réutilisable - extrémité proximale discrète munie d une collerette souple ou rigide - si phonation possible : «parlante» avec fenêtre et valve phonation - si laryngectomie totale : pas de phonation possible : canule non fenêtrée dite non parlante

51 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Conseils Pharmacien Soins et changements de canules Réfections fréquentes et adaptées du pansement Pansements adaptés (Pstmousse pour trachéo, pst argent, compresse fendue) Aspirations fréquentes : nécessité éducation du patient : conseils hygiène : lavage soigneux des mains, sonde d aspiration manipulé stérilement (gant ou compresse stérile)

52 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Conseils Pharmacien Soins et changements de Canules Changements de canule :

53 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Conseils Pharmacien Entretien de la canule ou de la chemise interne si réutilisable nettoyage eau et savon de marseille (écouvillon) rinçage désinfection : pas de dérivés mercuriels ou phénoliques ni solvants (éther-acétone- alcool) avec plastique ex : Dakin pendant 20 minutes rinçage séchage

54 3) Ventilation mécanique m à domicile 3 ) Ventilation invasive sur canule Conseils Pharmacien Questions? difficultés de mise en place : conseil jeux de deux canules décanulation : peut être problème de collerette ou de canule mal adaptée ou de cordon hémorragies, ulcérations, fistules, sténoses trachéales, infections trachéo-bronchiques : Orienter vers le médecin traitant ou pneumologue

55 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive : Technique de choix à utiliser en première intention pour ventilation à domicile VNI s effectue s en plaçant ant un masque sur le visage du patient

56 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Ce masque de VNI est constitué d une coque transparente bordée e d un d coussinet afin d assurer d l él étanchéité L air est insufflé et expiré au travers un orifice 15 ou 22 mm situé dans la partie centrale Des harnais de fixation permet de stabiliser le masque lors de l insufflation l : Souples Lavables Se ferment généralement g par des velcros Comportent deux branches horizontales passant autour de la tête pour rejoindre leur point de fixation au niveau du masque, en plus on peut avoir une sangle verticale. Il existe également des harnais de type bonnet

57 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Il existe deux types de masque Nasal et facial Masque nasal prend appui sur l arête l nasale, les pommette et la lèvre supérieure PVC mais souvent munis de coussinet en silicone Cales frontaux en silicone ou en mousse Existe aussi mini-masque masque autorise le port de lunette pour lecture ou regarder télevision Changement dépend d de la facon dont il est entretenu Existe des doublure en membrane fine de silicone changée e régulir gulièrement, ou bien le coussinet silicone est désadaptable ce qui permet d éd éviter le changement de la totalité de l interface l

58 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Il existe deux types de masque Nasal et facial Masque nasal Avantages : masque de première intention en VNI laisse la cavite buccale libre possibilité de parler Inconvénients nients : Fuite d air d par la bouche, avec sécheresse s buccale Altération du sommeil lorsque la VNI est pratiquée e la nuit (cas le plus fréquent) utilisation de mentonnière ou d un d collier cervical pendant la nuit afin d éd éviter la chute du maxillaire inferieur

59 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Masque facial : utilisé en seconde intention Evite les fuites d air d par la bouche puisqu il il l recouvre la lèvre l inferieur et le menton Idem coussinet harnais..etc Inconvénients nients : Empêche le patient de parler et de s alimenter s pendant la ventilation Risque d inhalation d et d asphyxie d en cas de panne du ventilateur : Existe Système de sécurits curité qui permet de dégrafer très s rapidement le harnais et retirer l interfacel Conseils : Ne pas commencer une VNI en période p post prandiale avant 2 / 3 h

60 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Embout buccal Interface utilisé en VNI plutôt en supplément de ventilation pendant la journée Embout plastique mis à la bouche et fixé par la main, ou en le serrant par un moulage dentaire, ou par un harnais Avantages : plutôt bien toléré,, n entrave n pas la parole Inconvénients nients Fuite d air d par le nez Conseils: utilisation de pince nez

61 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Deux inconvénients nients majeurs de la VNI (pouvant entrainer l abandon l de la technique) Lésions cutanés liées au contact et l appui l prolongé du masque à la peau : lésions l de type erythème me,, escarre Conseils : NécessitN cessité d appliquer des hydro- colloides,, des protecteurs cutanés s (spray..), améliorer les interfaces Fuites

62 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Causes et Gestion des fuites Parfois évidente mais souvent silencieuse : à rechercher systématiquement en les repérant rant à la main autour de l interface l et le long du circuit Conseils : Utilisation de pince nez pour les embouts buccaux, ou de mentonnière et de colliers cervicaux la nuit pour masque nasaux : cause évidente Causes : taille inadaptée Conseils : Utilisation de gabarits pour évaluer au mieux la taille et la forme du masque la plus adaptée Usure du coussinet et ou écrasement du coussinet par un harnais trop serré : à changer Fuite par perforation circuit de ventilation : à changer

63 3) Ventilation mécanique m à domicile 4 ) Ventilation non invasive Conseils Entretien Entretien régulier r au domicile du patient Nettoyage quotidien de l interface l Eau froide et savon de Marseille vise à éliminer le sébums Remplacement des masques lorsque perte étancheité ou inconfortable Désinfection de surface du ventilateur à l eau de javel diluée Désinfection interne du ventilateur une fois par an Les circuits sont en PVC usage unique : remplacement tous les deux mois Si humidificateur l eau l contenu dans l humidificateur l est à changer tous les jours

64 C ) Aspiration trachéo-bronchique

65 C ) Aspiration Trachéo-bronchique Introduction : Aspiration trachéo-bronchique est destinée à évacuer efficacement les sécrétions bronchiques Ventilation artificielle : - altération de l arbre trachéobronchique - activité mucociliaire diminuée - mucus : modifié qualitativement et quantitativement Nécessité d aspirer les patients régulièrement et jusqu à toutes les heures en réanimation A domicile utilisation d un aspirateur électrique trachéale discontinu existe aussi mode continu

66 C ) Aspiration Trachéo-Bronchique 1) Aspirateur trachéale électrique : Principe : aspiration par le vide électrique : un moteur aspire l air dans 1 ou 2 flacons : l extrémité tubulure est clamper : création d un vide Quand dépression atteint le niveau souhaité, le vide est cassé et donc phénomène d aspiration à l extrémité de la tubulure qui est connectée à une sonde d aspiration

67 2) Les sondes d aspiration Constitution : Taille : - un tube translucide PVC - longueur : de 28 à 60 cm : 50 cm chez adulte en moyenne - diamètre extérieur CH : 6 à 36v : le plus fréquent adulte entre CH 10 et 20, pédiatrique : CH 6 et 8 Critères de choix : - le diamètre des orifices, l orifice terminal, les orifices latéraux : attention effet succion - la qualité du tube

68 Sondes d aspirationd Petit ou grand Godet Aspiration contrôlée (digital) Extrémité Sondes d aspiration

69 3 ) Effets de l aspiration bronchique - effet traumatique : attention à aspiration trop forte microlésions de l arbre bronchique favorise bouchons et infections - interruption de la ventilation artificielle - risque infectieux : pneumopathies nosocomiales Intérêt des systèmes clos à l hôpital 4 ) Prise en charge : Prise en charge de l appareil à la location pas à la vente Prise en charge hebdomadaire de l appareil et des sondes et petit matériel

70 D ) L OxygL Oxygénothérapie

71 D ) Oxygénothérapie Au cours de l'insuffisance respiratoire : l'appareil respiratoire n assume pas correctement sa fonction, à savoir l oxygénation du sang Conséquences Limitation des capacités s physiques Difficulté lors de la prise des repas et une somnolence postprandiale Troubles de la vigilance et de l'humeur Insomnies Sueurs Céphalées Tachycardie Cyanose etc etc

72 D ) Oxygénothérapie L objectif du traitement Obtenir saturation artérielle SaO2 au moins égale à 90% soit une PaO2 de 60 mm Hg. Cet objectif est généralement atteint avec un débit compris entre 1 et 3 L/min. Si déambulation ou autres formes d exercice, le débit est augmenté à 2 à 5 L/min. Les sources d oxygène médical à domicile : - oxygène gazeux en bouteille - concentrateurs(ou extracteurs) d oxygène - oxygène liquide.

73 Circuits Source d oxygène Débitmètre Prise murale Bouteille O 2 ou concentrateur Mélangeur respirateur Humidification Indispensable si débit > 3l/min Connexion patient Système d administration patient

74 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène a) Bouteilles Bouteille B2 B5 B15

75 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène : Bouteilles Oxygène sous forme de gaz, comprimé à 200 bars Bouteilles d oxygd oxygène sont toujours de couleur blanche - les plus petites 0,4m3 servent à la déambulation, d autonomie de deux heures pour un débit d de 3 l/min - les plus grosses 3m3 servent de réserve r principale stockée e au domicile du patient servant en secours en cas de panne du concentrateur ou coupure électrique - les moyennes 1m3 sont utilisé en secours et en déplacement sur chariot Les bouteilles sont toujours utilisées avec un manodétendeur Le volume détendu= d pression (en bars) x capacité (en

76 D ) Oxygénothérapie CONSEILS Bon usage des produits l'o2 gazeux, en bouteille Autonomie fonction du débit d : Installation : Abri T CT Fixée Proximité Pas de graisse Pas de clé Ouverture «légère»sans forcer Surveiller le manomètre

77 D ) Oxygénothérapie Règles de sécurits curité transport Avant le départ, d le conducteur doit : Être informé des risques, et avoir pris connaissance des consignes de sécurits curité relatives à ce type de transport. Préparer l itinl itinéraire : choisir la plus courte distance entre le point de chargement et celui de déchargement. d S assurer de la bonne fermeture des robinets Caler et arrimer les bouteilles dans le véhicule. Ne pas fumer dans le véhiculev

78 D ) Oxygénothérapie Règles de sécurits curité transport Pendant le trajet : conduite prudente, sans vitesse excessive et sans freinage brutal, aération a maintenue pendant tout le transport. A l arrivl arrivée e : Aération A doit être maintenue pendant tout le temps du déchargement. d Les bouteilles de gaz à usage médical m doivent être déchargées immédiatement. Ne pas les laisser séjourner s dans un véhicule v non aménag nagé (autre que des véhicules v de catégories A et C de la réglementation r française aise sur le transport sanitaire). Eviter la chute des bouteilles Manipuler avec précaution

79 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène b ) Les concentrateurs Les concentrateurs représentent la principale source d oxygène à domicile chez les IRC Appareil, branché sur secteur, qui permet de séparer s et de concentrer l oxygl oxygène de l air l Fournit un air enrichi en oxygène à plus de 90%, par l adsorption de l azote de l air ambiant à travers des tamis moléculaires de zéolithe. Les concentrateurs se présentent sous la forme d un petit meuble sur roulettes pesant de 14 à 25 kg environ. Ils peuvent être utilisés 24 h/24. Ils ont une consommation électrique de 300 watts (et 550 Watts pour les «haut débit»). La délivrance d d oxygd oxygène se fait par un débit d litre en sortie de machine

80 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène b ) Les concentrateurs Les concentrateurs classiques fournissent un débit continu réglable entre 0,5 et 5 L/min (ou de 0,1 à 1L/min) pour les débits-litres pédiatriques). Des concentrateurs «haut débit» fournissent un débit continu réglable entre 1 et 10 L/min. Des concentrateurs portables et transportables. Leur prise en charge par l assurance maladie n est pas prévue par la LPPR. Même principe de fonctionnement Ils fonctionnent sur secteur ou sur batteries (et/ou sur l allumecigare des voitures) permettant ainsi la déambulation.

81 D ) Oxygénothérapie CONSEILS Bon usage des produits Oxygène les concentrateurs d'o2 (extracteurs), Installation Prise conforme Air libre Ouvert Utilisation: Après s 10 mn, et contrôle du débitd Attention aux tuyaux Attention aux capacités électriques

82 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène c) oxygène liquide L oxygène liquide pur à 99,5% est stocké à -183 C dans réservoirs isolés à double paroi, sous vide à faible pression. Permet stockage de très grande quantité d oxygène avec un faible volume (1litre de liquide libère 860 litres de gaz). L appareil est composé d un réservoir fixe de 30 ou 40 litres et d un réservoir portable de 0,4 à 0,9 litres pour permettre aux patients de se déplacer. Le réservoir fixe est régulièrement rempli par le prestataire. A un débit de 2 L/min, 24 h par jour, un réservoir de 40 L peut fournir de l oxygène pendant environ 11 jours. Le réservoir portable rempli par le patient à partir du réservoir fixe. L autonomie égale 6 h en débit continu (à 2 L/min) et peut atteindre 11 h en mode pulsé.

83 D ) Oxygénothérapie CONSEILS Bon usage des produits l'oxygène liquide: Réservoir fixe + réservoir r portable, Installation pas d alimentation d électrique Remplissage fixe: «agréé» Mêmes risques : T, T, cigarette, graisse, en plus: brûlure, feu

84 D ) Oxygénothérapie 1 ) Les sources d oxygène système remplisseur de bouteilles Ce système associe un compresseur à un concentrateur qui permet au patient de remplir les bouteilles d oxygène de façon autonome à domicile Il existe 2 types de système : - Compresseur couplé au concentrateur : une source annexe d oxygène est nécessaire au patient pour poursuivre son traitement d oxygénothérapie. - Compresseur détaché du concentrateur : le concentrateur fournit le gaz à comprimer dans la bouteille et l oxygène nécessaire au patient pour suivre son traitement (jusqu à 2,5 L/min pour un concentrateur classique et jusqu à 6 L/min pour un concentrateur «haut-débit»). Le temps de remplissage est 2 h pour une bouteille de 1,4 L. Les bouteilles fonctionnent en mode continu (autonomie 2 h) ou en mode pulsé (5h autonomie).

85 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Dispositifs placés s entre la source d oxygd oxygène et le patient L oxygène délivrd livré,, sec, peut être mal toléré à long terme (dessèchement des muqueuses): emploi d humidificateurs d pour des débits d supérieurs à 3l/min

86 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Humidificateurs L humidification est indiquée e : - pour un débit d en oxygène supérieur à 3 litres/min - pour les malades dont les muqueuses respiratoires sont lésées l ou sensibles L humidification peut se faire par l interml intermédiaire : d un humidificateur jetable, pré rempli d eau d stérile d un humidificateur réutilisable r (barboteur) Conseil : changer l eau l tous les jours, désinfectiond Privilégier l utilisation l d humidificateurs d : UU pré-remplis remplis d eau d stérile = sécurits curité optimale

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88 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Tubulure à oxygène Existe en plusieurs longueurs: 1,80m 2,10m 5m, Lisse, à bulbe ou étoilée. Les tubulures étoilées sont aussi appelées es à débit protégé (même en cas de plicature, la lumière n est pas obstruée) Stériles ou non

89 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Modes d administration d de l oxygl oxygène Lunettes à oxygène Pour débit faible de 0,5 à 6 l/min Bonne pratique : Conseils Eviter d'inspirer par la bouche Nettoyage et changement régulier Tuyaux: attention aux coudures

90 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Modes d administration d de l oxygl oxygène Masques simple à oxygène Couvre nez et bouche Avec ouverture latérale permettant évacuation du gaz expiré Pour débit moyen : 4-8 l/min

91 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Modes d administration d de l oxygl oxygène Masques oxygène à haute concentration Un réservoir souple est placé sous le masque facial Orifice latéraux munies de valves + une troisième valve placée entre masque et réserve Grace aux valves le patient n inspire que le gaz frais et le contenu de la réserve, il ne réinhale pas l air expiré Débit minimum 10L/min jusqu à 15L/min

92 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Modes d administration d de l oxygl oxygène Masques Venturi Pour débit moyen : 4-8 l /min en théorie Permet en théorie l administration d oxygène à une FiO2 précise. L oxygène passe dans la buse Venturi : un mélange air/oxygène est créé, à proportion constante et en quantité supérieure au débit inspiratoire du patient. Le masque Venturi est muni d ouvertures latérales sans valves souples permettant l évacuation des gaz expirés. Le raccordement à l oxygène s effectue par un tuyau sur lequel s adapte un embout (à diamètre variable) qui détermine la FiO2. Chaque embout possède une couleur différente (selon les fabricants) et présente sur une de ses faces la FiO2 cible, et le débit de O2 à régler en conséquence. Les FiO2 atteintes sont comprises entre 24 et 60% pour des débits compris entre 4 et 8 L/min.

93 D ) Oxygénothérapie 2 ) Les interfaces Modes d administration d de l oxygl oxygène cathéter ter trans-trach trachéaleale - Le cathéter est introduit dans la trachée et raccordé à l autre extrémité à la source d oxygène. - La mise en place chirurgicale, sous anesthésie locale. - Le cathéter est essentiellement prescrit à des insuffisants respiratoires chroniques graves qui nécessitent une oxygénothérapie 24 h/24.

94 Modes d administration d : sonde à oxygène Introduite par la narine jusqu au pharynx. Geste invasif réalisé par infirmier ou médecin Pour débit élevé jusqu à 10 l/min Extrémité multi-perforée Sonde à oxygène 40 cm long 8-18 Fr Verte Embout mousse +/- fixe Godet conique mâle Stérile Introduction sur une dizaine de cm Pour débit jusqu à 6l/min

95 Règles de facturation Oxygénoth nothérapie court terme Indication: : IR aigüe e dans le cadre d un d asthme, d une insuffisance cardiaque, néoplasies, n décompensation aigüe Prise en charge assurée e pour un mois renouvelable deux fois La prestation comprend: la fourniture d oxygd oxygène sous la forme de concentrateur (le plus souvent) ou de bouteille d oxygd oxygène Deux lunettes à oxygène par mois La livraison, la maintenance, la reprise, la désinfection d du matériel et l information l au patient +astreinte téléphonique t 7 jours/7 et 24H/24 afin qu il n y n ait pas de rupture d approvisionnementd Tarif hebdomadaire: 45 TTC

96 Règles de facturation Oxygénoth nothérapie long terme Soumise à une entente préalable, une fois par an Indication: patients IRCG avec pao2<60mmhg et nécessitant au moins 15 heures d O2 d par jour Prescription par pneumologue ou anesthésiste sisteréanimateur ou médecin m en réér ééducation Prestation: : Tarif hebdomadaire: 47.4 TTC idem oxygénoth nothérapie court terme +visites à domicile tous les 2 à 4 mois +le surcoût t de consommation d'électricit lectricité à raison de 2,20 reversé au patient par le fournisseur coordination avec les médecinsm

97 E) AérosolthA rosolthérapierapie Définition : suspension de fines particules solides ou liquides dans un gaz Principe : amener, à différents niveaux de l arbre l pulmonaire un ou plusieurs médicaments m sous forme d aérosol Action rapide sur les bronches avec peu d effets d systémiques Doses administrées faibles par rapport à la voie parentérale rale En fonction de la taille de l aérosol, l la pénétration p est plus ou moins importante : MMAD plus ou moins importante : MMAD* Le MMAD est le diamètre aérodynamique qui divise la masse de l aérosol en deux moitiés également réparties de part et d autre du MMAD. Cette valeur est représentative de la taille des particules de l aérosol produit.

98 Dépôt des particules par IMPACTION Dépôt des particules Favorisé par respiration rapide par SEDIMENTATION App Pneumatique (laryngite) Favorisé par respiration lente App Manosonique (otite) et pause après inspiration App Sonique (sinusite) App Pneumatique et ultrasonique Dépôt des particules par DIFFUSION Favorisé par respiration profonde et puis apnée qq s. App Pneumatique Ultrasonique

99 Médicaments utilisés s par Bronchodilatateurs : β2-mimétiques anticholinergiques Corticoïdes: Anti-allergiques Antibiotiques Antiparasitaires aérosolthérapierapie

100 Principales indications de l aérosolthérapierapie Asthme: bronchodilatateurs en aérosol a utilisés dans les crises d asthme d sévères, s associés à des corticoïdes par voie généraleg BPCO: bronchodilatateurs dans les épisodes d exacerbation + kinésith sithérapie Mucoviscidose: pour améliorer les propriétés visco-élastiques du mucus, lever l obstruction l bronchique et traiter l infection l bactérienne Autres indications: pneumocystose, bronchiolites

101 Aérosolthérapierapie Caractéristiques ristiques d un d nébuliseurn Terminologie : en pratique le terme d aérosol d désigne aussi bien le générateur g que sa production, le terme de nébuliseur n désigne d aussi la chambre oùo se crée e l aérosol l dans un aérosol a pneumatique que l appareil l ultrasonique capable de produire un nuage de vapeur Le nébuliseur n idéal doit présenter les caractéristiques ristiques suivantes: Fournir un aérosol a au MMAD compris entre 1 et 5 µm Permettre le traitement le plus rapide possible (10 à 15 minutes maximum) et donc avoir un débit d élevé Être d un d emploi et entretien faciles Posséder un marquage CE>

102 Différentes techniques d aérosold 1-Nébuliseurs pneumatiques Plus ancienne technique de nébulisation n et la plus fréquente Nébuliseur couplé à une source de gaz (air médical m ou oxygène) La source de gaz: Au domicile du patient : compresseur (petit appareil branché sur secteur et produisant de l air comprimé qui alimente le nébuliseur rempli du liquide à nébuliser) À l hôpital : prise d air médical ou oxygène Composé de: La cuve (volume de 2ml à 10ml) Le gicleur, terminé par un orifice très s fin par lequel passe la gaz sous pression Le déflecteur d flecteur sur lequel viennent se briser les gouttelettes émises au niveau du gicleur Utilisé dans les affections broncho-pulmonaires et laryngites

103 Différentes techniques d aérosold 2- Nébuliseurs ultrasoniques La source d éd énergie et le nébuliseur n ne forment qu un un seul appareil Composé de : Une source d ultrasons d (cristal piézo électrique), vibrant à haute fréquence (1 à 4 MHz) Une cuve contenant le liquide à nébuliser Utilisé dans les affections broncho-pulmonaires et sinusites Ces vibrations peuvent chauffer ou dénaturer d certaines molécules dans ce cas un nébuliseur n pneumatique est nécessaire Ne pas utiliser avec Pulmozyme Pulmozyme et Pentacarinate

104 Différentes techniques d aérosol d 3- Nébuliseurs soniques Même fonctionnement qu un un pneumatique mais le nuage est soumis en plus à une onde sonique de 100Hz : mouvement brownien des particules de petite taille qui permettent de pénétrer p facilement les cavités s tel que trompe d eustache d et sinus. Utilisé uniquement au traitement de la sphère ORL (sinusite notamment) et n atteint n que très s peu les bronches Nébiliseurs manosoniques : très s proche des soniques mais en plus système de surpression qui favorise le passage dans trompe d eustache d à chaque déglutiton Utilisé pour les pathologies otologiques.

105 Bonnes pratiques d aérosolthd rosolthérapierapie La dilution (avec du sérum s physiologique) est rarement nécessaire n sauf pour Bricanyl (volume trop faible) et augmente le temps de nébulisation n donc diminue l observancel Ne jamais préparer parer la solution à l avance Une bonne séance s de nébulisation n ne doit pas dépasser d 10 minutes pour 3ml de produit, 15 minutes pour 5ml Il reste toujours du liquide en fin de séance s (volume mort) il faut le jeter

106 Bonnes pratiques d aérosolthd rosolthérapie rapie Ne pas fumer au moins 2 h avant la séances Se laver les main, brancher le tuyau sur compresseur et verser le récipient r uni-dose dans le nébuliseur n puis fermer avec couvercle Etre assis confortablement devant une table et vérifier v après mise ne route l él émission du brouillard Mettre en place le masque facial ou l embout l buccal Inspirer Si pathologie bronchique : Profondément Si pathologie ORL : Inspiration rapide par le nez Expirer lentement après s une pause respiratoire Rincer la bouche après s usage évite Candidoses

107 Conseils d entretien d aérosoltha rosolthérapierapie Pour le lavage après s chaque utilisation: démonter le matériel, jeter le médicament m restant, rincer toutes les pièces du masque embout buccal tuyau au liquide vaisselle, rincer sécher (linge propre ou sèche s cheveux) ranger à l abri poussière et lumière Une fois par semaine, : désinfection d à froid pastille type Milton pendant 1 h puis rincer sécher stocker.. Changer kit d inhalation d toutes les 6 semaines et jeter

108 Médicaments utilisés s en Ne jamais nébuliser n aérosolthérapierapie de solution huileuse même avec pneumatique : risque de pneumopathie lipidique Eau pure et préparation paration hypotonique ainsi que solution av excipient dangereux (sulfites) Utiliser des Médicament M ayant AMM aérosoltha rosolthérapierapie Béclometazone, Budésonide sonide,, Colistine, Cromoglycate de sodium; Iloprost, Ipratropium, Gomenol, Pentamidine, Pulmozyme, Salbutamol, Terbutaline, Tobramycine

109 Médicaments utilisés s en aérosoltha rosolthérapierapie Compatibilités s MédicamentsM Principe : l absence l de mélange m est la règler Peu de mélanges m validés s : Beta2 + Atropinique Bricanyl + atrovent/lomudal Lomudal/ pulmicort Ventoline+ atrovent /lomudal Tobramycine incompatible avec tout sauf Ventoline (mélange autorisé) Corticoides (betnesol solumedrol..) incompatible avec nétromycine, tobramycine Gentalline incompatible avec tout

110 F ) Apnée e du sommeil Définition: une apnée e du sommeil est un arrêt du flux aérien supérieur à 10 secondes, la reprise respiratoire coïncidant habituellement avec un bref réveil r ou un allègement du sommeil Hypopnée si diminution du flux respiratoire d au d moins 50% associée à une désaturation de l Hbl en oxygène 4% Physiopathologie: obstruction liée à la fermeture des voies aériennes a supérieures généralement g au niveau de l oropharynxl Epidémiologie: 2% ( population féminine f ) à 5% (population masculine)

111 F ) Apnée e du sommeil Classification: Apnées obstructives, les plus fréquentes, se traduisant par un arrêt du flux aérien, a lié à l obstruction des voies aériennes a supérieures, avec conservation des mouvements thoraco- abdominaux Apnées centrales, se caractérisant risant par un arrêt de la commande respiratoire: flux nasal et buccal s arrêtent s ainsi que les mouvements thoraco-abdominaux abdominaux Apnées mixtes, débutant d par un mécanisme m central

112 Dépistage: F ) Apnée e du sommeil Poygraphie: : renseigne sur la respiration au cours du sommeil Polysomnographie: : plus complète, associant des capteurs neurophysiologiques étudiant les différents stades du sommeil

113 F ) Apnée e du sommeil Traitement de référence: r rence: appareils de pression positive continue Ventilation nasale par pression positive continue, qui maintient les voies aériennes a respiratoires supérieures ouvertes à tous les stades du cycle respiratoire - PPC ou CPAP (anglais) pression positive continue en mode constant : pression définie d et identique toute la nuit - Pression positive continue à double niveau de pression: pression moindre à l expiration pour diminuer les efforts respiratoires - Pression positive continue auto-pilot pilotée: : adaptation spontanée e aux besoins de pressions variables au cours de la nuit

114 F ) Apnée e du sommeil Appareils de 3 kg, assez bruyants (30 à 40 db) Accessoires Humidificateurs Filtres Masques, avec fuite calibrée e pour éliminer le CO2

115 F ) Apnée e du sommeil Prise en charge Sur prescription médicale m au vu des résultats r des examens de polysymnographie ou de polygraphie Prise en charge initiale pour 12 semaines, puis 5 mois et 12 mois Renouvellement et maintien de la prise en charge conditionnés s par une bonne observance et une efficacité du traitement