Vaccination du personnel de santé contre l hépatite B

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1 Vaccination du personnel de santé contre l hépatite B Questions fréquentes R. Kammerlander Forum Hygiène Lausanne 13 avril 2005 Risque de transmission du VHB de patient à soignant USA Diminution de > 95% de l incidence chez le personnel de santé entre 1983 et 1995 Incidence 5 fois plus basse que dans population en 1995 Allemagne Incidence diminuée de 23 fois entre et Suisse Diminution de plus de 90% des déclarations entre 1983 et Pas de transmission connue selon déclarations d accidents aux Centres nationaux de référence depuis 1997 Mahoney, Arch Intern Med 1997/Kralj, Ecomed 2003/Zimmermann, Soz Präv Med

2 Incidence de l hépatite B et couverture vaccinale 2

3 Non répondeur Que faire lors d un accident exposant au sang (AES) chez un non répondeur au vaccin? Répondeur: définitions Non répondeur: anti-hbs < 10 UI/L Répondeur: anti-hbs > 10 UI/L Hypo- (ou faible): UI/L «Bon» répondeur: > 100 UI/L 3

4 Non répondeur Facteurs favorisants Age Enfants et adolescents: réponse > 95% Adultes > 30 ans: réponse Sexe (femmes: meilleure réponse) Facteurs génétiques (HLA) Tabagisme Obésité Injection glutéale (fesse) Administration incorrecte (intervalles trop courts) Non répondeur: vraiment? «Tout non répondeur est un porteur qui s ignore» Jules Romain «Knock revisité» 20% des NON REPONDEURS SONT AgHBS POSITIFS 4

5 AES chez un NON répondeur: Attitude Questions fondamentales: 1. Sérologie du patient source? 2. Facteurs de risque du patient source? 3. Type d exposition? Percutanée Muqueuse Peau lésée ou saine AES chez un NON répondeur: Indication à HBIG (PEP) 1. Patient source AgHBs positif 2. Patient source avec facteurs de risque 3. Patient source inconnu: évaluation au cas par cas 5

6 Rappels Combien de rappels chez les personnes qui ne répondent pas à la vaccination contre l hépatite B? Rappels: efficacité Après 3 rappels % de réponse (anti-hbs > 10 UI/L) 6

7 Rappels: attitude 1. Toujours NON répondeur après le 1er rappel RECHERCHE AgHBs 2. Non répondeur après 3 rappels Conseil individuel (sécurité) Si AES: annonce immédiate et HBIG si nécessaire Hypo-répondeurs Pourrait-on enfin avoir des directives claires pour les hyporépondeurs? 7

8 Hypo-répondeurs: Protégés? pas protégés? Que signifie protégé? Pas d hépatite clinique Pas d infection chronique MAIS Infection transitoire/asymptomatique possible Hypo-répondeurs: Risque? Anti-HBs > 10 UI/L = PROTECTION A LONG TERME? Rares cas d infections chroniques chez les enfants vaccinés dans les pays à haute endémie Pas de cas d infection documenté chez le personnel de santé 8

9 Hypo-répondeurs: Attitude 1. Toujours HYPO-répondeur après le 1er rappel (au plus tard après 3e) RECHERCHE AgHBs 2. Si HBsAg négatif: stop après 3e rappel 3. Après AES: «Counselling» 1. Dosage anti-hbs dans les 24-(48h) 2. Rappel IMMEDIAT si anti-hbs < 10 UI/L Allergie au vaccin Quelle restriction pour un employé allergique au vaccin? Que faire en cas d AES? 9

10 Allergie au vaccin contre l hépatite B: attitude (1) Différencier: Allergies dans l anamnèse (alimentaire, respiratoire, etc.) Allergie à autre vaccin Réaction allergique au vaccin contre l hépatite B Allergie au vaccin contre l hépatite B: attitude (2) 1. Allergie non spécifique: PAS de contre-indications 2. Réaction allergique à un autre vaccin: en principe pas de contre-indication 3. Réaction allergique au vaccin: vaccination en principe contre-indiquée MAIS demander d abord INVESTIGATIONS ALLERGOLOGIQUES dans les cas de figure 2 et 3 10

11 Attitude après AES si personnel allergique au vaccin contre l hépatite B Patient source AgHBs négatif: réduction des risques d AES Patient source : AgHBs positif ou anamnèse de risques idem + prophylaxie postexposition avec immunoglobulines spécifiques Contre-indications au vaccin contre l hépatite B Réaction anaphylactique après une injection du vaccin contre l hépatite B (risque 1/ doses) ou hypersensibilité à un composant ou après une injection du vaccin 11

12 Fausses contre-indications Allergies non spécifiques au vaccin contre l hépatite B Infections virales bénignes Etat fébrile discret à modéré (< 38,5) Sérologie anti-hbs de l employé après un AES Dans quels cas, faut-il faire des dosages d anticorps chez la personne accidentée? A quel fréquence (1 mois, 2 mois, 6 mois)? 12

13 Sérologie anti-hbs de l employé Indications après un AES (1) Patient source AgHBs positif, à risque ou inconnu Dosage anti-hbs dans les 24 heures si: Vaccination complète, mais pas de réponse documentée Vaccination incomplète Hypo-répondeur Sérologie anti-hbs de l employé Indications après un AES (2) Patient source AgHBs négatif Dosage anti-hbs de routine si: Vaccination complète depuis moins de 5 ans, mais pas de réponse documentée PUIS Rappel si anti-hbs < 100 UI/L 13

14 Sérologie anti-hbs de l employé Indications après un AES (3) Patient source AgHBs négatif Vaccination complète depuis PLUS de 5 ans, sans réponse documentée Rappel et dosage anti-hbs 1 à 2 mois après Vaccination incomplète (1 ou 2 dose): terminer vaccination dosage anti-hbs 1 à 2 mois après dernière dose Sérologie anti-hbs des employés Indications après un AES (4) Quel que soit le patient source PAS DE CONTRÔLE des anti-hbs Chez les «bons» répondeurs (anti-hbs > 100 UI/L) 14

15 Sérologie anti-hbs des employés extra-hospitaliers? Dans les secteurs de soins extrahospitaliers, est-il nécessaire de faire un contrôle sérologique systématique ou plutôt d envisager ce contrôle seulement en cas d AES? Sérologie anti-hbs des employés extra-hospitaliers Sérologie anti-hbs est essentielle: Risque extra-hospitalier «analogue» au risque hospitalier Prise en charge après AES plus difficile (logistique) Risque de dépasser délais pour PEP hépatite B (HBIG) efficace chez non répondeurs Anxiété des employés après AES 15

16 Elimination Comment éliminer les vaccins périmés? Vaccination contre l hépatite B et sclérose en plaques? Comment faire disparaître la rumeur qui dure depuis plusieurs années associant vaccination et sclérose en plaques? 16

17 Vaccination contre l hépatite B et sclérose en plaques: comment faire disparaître la rumeur? Evaluation de la causalité Association temporelle Force de l association Reproductibilié Relation dose-réponse Plausibilité Explications alternatives Données expérimentales Cohérence 17

18 Vaccination contre l hépatite B et sclérose en plaques? Quelques faits (1) 10 études dont 9 n ont pas montré d association vaccination et SEP 4 revues d experts: données ne montrent pas de relation causale entre vaccination contre hépatite B et SEP Vaccination contre l hépatite B et sclérose en plaques? Quelques faits (2) Etude de Hernan (2004): Risque relatif de 3 d être vacciné contre l hépatite B si SEP MAIS Sur 163 cas de SEP, 11 personnes vaccinées contre hépatite B (152 personnes avec SEP non vaccinées (> 93% du groupe d étude) Information vaccinale non vérifiée Petite erreur de classification suffit pour changer les conclusions Echantillon trop petit Conclusion: Etude n apporte aucune nouvelle information au débat 18

19 Vaccination contre l hépatite B et SEP? Conclusion Pas de données épidémiologiques en faveur d une association causale entre vaccination contre l hépatite B et SEP Pas de données biologiques en faveur d une association causale Pas de changement des recommandations de vaccination contre l hépatite B Refus de la vaccination contre l hépatite B Devoirs de l employé Devoirs de l employeur 19

20 Devoirs de l employé Tenu de suivre les directives de l employeur en matière de sécurité au travail (OPA, article 11, al.) MAIS Vaccination ne peut pas être imposée, seulement recommandée Procédure recommandée en cas de refus de la vaccination contre l hépatite B Information renouvelée (utilité, effets secondaires, risque de non vaccination) Engagement à un poste de travail «sans» risque d infection (exclut chirurgie, urgences, soins intensifs, ) Consignation du refus par écrit 20

21 Conséquences pour l employé en cas d infection professionnelle après refus de vaccination Réduction ou refus des prestations de l assurance (art. 21 PG du droit des assurances sociales) Si l assuré a aggravé le risque assuré ou a provoqué la réalisation du risque intentionnellement Pas de réduction des prestations en cas de négligence (refus de vaccination) 21

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