10- Démarche diagnostique. Asthme de l adulte
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- Beatrice St-Denis
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1 10- Démarche diagnostique Asthme de l adulte
2 Asthma Diagnosis History and patterns of symptoms Measurements of lung function - Spirometry - Peak expiratory flow - VEMS/CV < 70% - VEMS > 12% ou > 200ml après bd - Ou HRB Measurement of airway responsiveness Measurements of allergic status to identify risk factors Extra measures may be required to diagnose asthma in children 5 years and younger and the elderly
3
4 Diagnostics différentiels
5 Asthmes particuliers Asthme et rhinite Asthmes à l aspirine Asthme et éosinophilie Asthme et anaphylaxie Asthmes professionnels Asthme et RGO Asthme à l exercice Asthme et grossesse
6 Ainsi (1) Rhinite L existence d une rhinite rendant plus difficile le contrôle de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé Le recherche d une rhinite se fait par l interrogatoire et l examen clinique Il est recommandé de ne pas pratiquer d imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
7 Asthme à l aspirine - Maladie de Widal Clinique ; - début habituel dans la 3ème décade : rhinite persistante puis obstruction nasale avec anosmie et polypes puis apparition de l asthme 1 à 5 ans après l apparition de la rhinite - crises d asthme sévères dans les 3h qui suivent la prise d aspirine + rhinorrhée profuse - asthme souvent sévère, corticodépendant Diagnostic : - asthme induit par les AINS - obstruction nasale chronique avec rhinorrhée acqueuse - polypose nasale - pansinusite - crises d asthme sévères - diagnostic de certitude difficile (test de provocation orale dangereux avec des doses croissantes d aspirine)
8 Asthme à l aspirine - Maladie de Widal Rechercher une HRB devant toute polypose naso-sinusienne Prudence per- et post-chirurgie des polypes (ß-bloquants, antalgiques) Proscrire tous les médicaments contenant de l aspirine ou un inhibiteur de la COX 1 Eviter : - tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens - hémisuccinate d hydrocortisone - les colorants E 102, E 110, E 111, E 127, E les conservateurs E 210 à 217, E 230, E 280 à liste indicative des médicaments à éviter Préférer : - dextropropoxyphène (antalvic) - paracétamol (efferalgan, doliprane ) avec prudence, ½ dose au début
9 Asthme et éosinophilie Habituellement éosinophilie modérée dans l asthme (<0,5 giga/l) Certaines parasitoses (Toxocara canis et Ascaris en zone non tropicale) Certaines mycoses (Aspergillus fumigatus) Certains médicaments Le syndrome de Churg er Strauss
10 ABPA
11 Médicaments «pneumotox.com»
12 Churg et Strauss
13 Anaphylaxie et asthme Dans la population générale, l asthme et l atopie ne sont pas des facteurs de risque de réaction anaphylactique aux piqûres d hyménoptères Chez les apiculteurs allergiques aux hyménoptères, la rhino-conjonctivite et l asthme accroissent le risque de développer une réaction systémique après piqûre d abeille pas de précaution particulière dans la pratique des tests cutanés ou de la désensibilisation aux hyménoptères chez l asthmatique, sauf chez l apiculteur Il faut retarder la désensibilisation si l asthme n est pas contrôlé
14 Anaphylaxie et asthme L asthme n est pas un facteur de risque d anaphylaxie aux curares (50% des accidents anaphylactiques per-anesthésiques) pas de tests systématiques Chez un asthmatique sensibilisé à l œuf, sans histoire clinique d allergie à l œuf, il n y a pas de preuve que l asthme soit un facteur de risque d accident allergique aux vaccins contenant des protéines de l œuf enquête allergologique que chez un patient ayant eu une réaction allergique après une vaccination contre la grippe, la fièvre jaune ou un autre vaccin contenant des protéines de l œuf L atopie n augmente pas le risque de développer une réaction allergique aux ß-lactamines, ni ne majore le risque de réaction secondaire durant les tests cutanés diagnostiques les ß-lactamines ne sont pas contre-indiqués chez l asthmatique en cas de suspicion d allergie, faire un bilan avant toute prescription d un antibiotique de cette classe
15 Anaphylaxie et asthme L asthme allergique est un facteur de risque d anaphylaxie aux produits de contraste iodés (PCI) Il est recommandé de signaler au radiologue l existence d un asthme avant un examen nécessitant une injection de produit de contraste iodé, de retarder cette injection si possible tant que l asthme n est pas contrôlé et d utiliser des produits de contraste de basse osmolalité L intérêt d une prémédication chez l asthmatique n est pas démontré
16 Anaphylaxie et asthme L asthme allergique est un facteur de risque de choc anaphylactique alimentaire Les manifestations les plus sévères d allergie alimentaire chez l enfant et l adulte surviennent chez l asthmatique mort respiratoire Rôle prépondérant de arachide, fruits à coque, sésame Alcool, effort, prise d AINS sont aussi des facteurs de risque de gravité chez un asthmatique ayant une allergie alimentaire, il est recommandé de prendre toutes les mesures (éviction de l allergène causal, trousse d urgence, et carte d allergie) pour prévenir et traiter un choc anaphylactique (Recommandations de la SPLF sur Asthme et Allergie Rev Mal Respir 2007)
17 Asthme professionnel La plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles dans les pays industrialisés Induit par l inhalation de substances, poussières, fumées, gaz ou vapeurs présentes dans l environnement professionnel Proportion 15% de l ensemble des asthmes
18 Etiologies (2)
19 Asthme professionnel : recommandations (1) Il est recommandé de rechercher chez tout asthmatique une relation chronologique entre les symptômes et l exposition professionnelle Une recherche approfondie doit être menée en cas de profession à haut risque : professions de nettoyage professions agricoles boulangers peintres coiffeurs professionnels de santé soudeurs (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
20 Asthme professionnel (1) En cas de suspicion d un allergène de haut poids moléculaire (protéines animales ou végétales ), il est recommandé de réaliser un prick-test et/ou un dosage d IgE spécifiques sériques Le monitoring du DEP ou du VEMS est recommandé Une test de provocation bronchique spécifique en centre spécialisé peut être réalisé, lorsque les autres moyens diagnostics ne sont pas réalisables Il est recommandé de pratiquer le bilan pendant une période d activité professionnelle, sauf si la sévérité de l asthme impose une éviction immédiate (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
21 Asthme et RGO Ces 2 pathologies sont souvent concomitantes De nombreux indices sont en faveur d une interaction réciproque (effet de l acidité au niveau du bas œsophage sur le déclenchement de l asthme, l asthme pourrait accentuer le RGO) «Chez les sujets asthmatiques souffrant de RGO, non recrutés sur la base d un RGO associé à des manifestations respiratoires, traiter le RGO ne semble pas améliorer l asthme lui-même» Gibson P. Cochrane Database Syst Rev Cependant, il est indéniable que dans certains cas, sur un asthme préexistant, l apparition d un RGO aggrave l asthme Tout asthme équilibré qui s aggrave sans raison apparente doit faire rechercher, entre autre, un RGO actif
22 Asthme et sport La pratique sportive est conseillée chez l asthmatique dont l asthme est équilibré (et la rhinite soignée), avec des précautions (échauffements) et des aménagements Il convient de privilégier les sports en endurance: - amélioration de la condition physique - amélioration des symptômes de l asthme Il convient de mettre en garde vis-à-vis: - des sports pouvant mettre la vie en danger en cas de crise aigue (plongée sous marine avec bouteille interdite) - des activités sportives à haut risque allergisant (équitation )
23 Asthme et grossesse L asthme pendant la grossesse concerne ~ 5% des femmes 1/3 se stabilisent, 1/3 s aggravent, 1/3 s améliorent Fœtus très sensible à l hypoxémie de la mère fermeture des artères irriguant l utérus accouchement prématuré Les risques d un mauvais contrôle de l asthme sont > aux risques entraînés par les médicaments de l asthme (pas d étude chez la femme enceinte ) Pronostic pour l enfant à naître bon si asthme contrôlé Risque si AAG avec hypoxie foetale Mesure régulière du DEP Si exacerbation sévère, associer la surveillance obstétricale du fœtus à celle de l état respiratoire de la mère
24 Asthme et grossesse Les corticoïdes inhalés sont sans danger pendant le 1er trimestre Préférer la voie inhalée (si poso > 2000 µg : chambre, se rincer la bouche ) Les corticoïdes systémiques peuvent être utilisés en période aiguë Béta2 mimétiques (anciens) sans danger Antihistaminiques (à éviter) 2 sont à privilégier : cétirizine et lévocétirizine Atropiniques, antileucotriènes, théophyllines? «déconseillés» L immunothérapie spécifique peut être poursuivie Il est préférable de choisir les spécialités anciennes (recul) NAEPP Working Group Report on Managing Asthma During Pregnancy Update 2004
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