Programme Kefiada 2014 Formulaire médical à l intention du médecin

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1 À L INTENTION DU MÉDECIN EFFECTUANT L EXAMEN Kefiada est un programme de développement du leadership d un an, qui comporte une mission de bénévolat subventionnée d une durée 2 semaines du 20 juillet au 3 août 2014, à BeerSheva, en Israël. Le médecin qui procède à l examen doit connaître le (la) candidat(e) depuis au moins 18 mois avant la date à laquelle il remplit le présent formulaire. De plus, tout(e) candidat(e) qui a été suivi(e) par un spécialiste (neurologue, allergologue, endocrinologue, orthopédiste, cardiologue, psychiatre, psychologue, travailleur social, physiothérapeute, etc.) doit remettre aux responsables du programme un rapport détaillé du spécialiste sur le diagnostic, le pronostic et l évaluation du problème. Les candidats qui devront prendre des médicaments pendant leur participation au programme devraient avoir avec eux une ordonnance écrite pour chacun des médicaments dont ils auront besoin pendant le voyage. Comme les médicaments ne sont pas offerts sous la même marque de commerce que dans le pays d origine des participants, il faut fournir le nom pharmacologique complet de tous les médicaments nécessaires au (à la) patient(e). Les participants devraient avoir avec eux une réserve de leurs médicaments. Si l état de santé du (de la) participant(e) change entre le moment où ce formulaire est rempli et le début du voyage, le (la) participant(e) doit remettre, avant le départ, une lettre explicative mentionnant le diagnostic, le pronostic et le traitement du problème. En omettant de remettre une telle lettre aux responsables du programme, le (la) candidat(e) pourrait faire face à l expulsion, et ce, sans remboursement. Les participants suivis par un spécialiste doivent remettre aux responsables du programme un document sur leur état de santé à jour deux semaines avant le départ. VEUILLEZ ÉVALUER L ÉTAT DE SANTÉ DU (DE LA) CANDIDAT(E) EN TENANT COMPTE DES FACTEURS SUIVANTS : Environnement social : À titre de participant(e) au programme Kefiada, le (la) candidat(e) fera partie d un grand groupe. Ce groupe mangera, voyagera et participera à des activités ensemble pendant toute la durée du voyage. Niveau d activité : Les participants au programme Kefiada se retrouveront dans un nouvel environnement exigeant qui leur posera des défis tant physiques qu émotionnels. Ils vivront, mangeront et dormiront dans un environnement communautaire. Ils devront participer à des activités qui comporteront de longs trajets en autobus, de longues périodes de marche, du travail physique et d autres opérations exigeantes. REMARQUE : Le présent formulaire dûment rempli servira à déterminer l admissibilité du (de la) candidat(e) au programme. Des omissions ou des inexactitudes sont aux risques du (de la) candidat(e) et de son médecin ou de son spécialiste. Les renseignements contenus dans ce formulaire et dans tous les rapports et lettres complémentaires sur l état physique, mental ou psychologique du (de la) candidat(e) demeureront strictement confidentiels et seront réservés à l usage du programme Kefiada.

2 S il s avérait que nous découvrions que l état de santé mentale ou physique du (de la) candidat(e) ne nous avait pas été complètement divulgué dans le présent Formulaire médical ou dans une lettre d accompagnement provenant d un professionnel qualifié et compétent du domaine médical ou psychologique, il s ensuivrait que : a. Le (La) candidat(e) pourrait, à l entière discrétion des responsables du programme, être renvoyé(e) au Canada à ses propres frais ou être traité(e) dans le(s) pays qu il (elle) visite à ses propres frais, et aucune des sommes encourues pour le programme ne seraient remboursées et b. La direction du programme et ses organismes commanditaires seraient par la présente libérés de toute responsabilité de quelque nature que ce soit qui pourrait survenir en raison des antécédents médicaux et de l état de santé mentale ou physique du (de la) candidat(e). À titre de mesure de protection pour la santé du (de la) participant(e), il est essentiel que ce rapport médical soit le plus complet et le plus précis possible. En ce qui concerne les évaluations médicales, veuillez porter une attention spéciale à tout problème cardiaque/respiratoire ou orthopédique qui nuirait à l endurance ou à la mobilité physique du (de la) candidat(e). TOUTES LES SECTIONS DOIVENT ÊTRE ENTIÈREMENT REMPLIES, ET LES RENSEIGNEMENTS DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS. (Nous nous réservons le droit d effectuer un suivi auprès du médecin.) Ce formulaire dûment rempli doit nous être retourné le 9 AVRIL 2014 au plus tard : Kefiada 2014 Fédération CJA À L ATTENTION d Elise Abecassis, 4 e étage 1, Carré Cummings Montréal (Québec) H3W 1M6

3 EXAMEN ET DÉCLARATION DU MÉDECIN Renseignements personnels du (de la) participant(e) Nom de famille : N o d assurance maladie : Prénom : Date d expiration : Normal Anormal Décrire l anomalie Taille Poids Pression artérielle Allergies Allergies aux médicaments Constitution générale Tête Oreilles Yeux Nez Gorge Cou Poitrine, poumons Cœur Abdomen Système génito-urinaire Extrémités des membres Colonne vertébrale Peau, système lymphatique Système nerveux Santé mentale

4 Énumérer tous les problèmes médicaux ou émotionnels importants survenus dans le passé Médicaments pour pour pour PSYCHOTHÉRAPIE OU PHYSIOTHÉRAPIE Au cours des trois (3) dernières années, le (la) patient(e) a-t-il (elle) suivi une psychothérapie ou une thérapie sociale de quelque sorte que ce soit? Si oui, veuillez préciser : Personne consultée Profession Période de la consultation Motif(s) Au cours des trois (3) dernières années, le (la) patient(e) a-t-il (elle) subi des traitements de physiothérapie de quelque nature que ce soit? Si oui, veuillez préciser : Personne consultée Profession Période de la consultation Motif(s) Votre patient(e) est-il (elle) handicapé(e) ou à mobilité réduite? Si oui, veuillez spécifier.

5 Souffrez-vous de rhume des foins ou d asthme? ALLERGIES Veuillez décrire précisément la façon dont vous vous comportez relativement à l activité physique intense compte tenu de votre état : Souffrez-vous d allergies alimentaires? Souffrez-vous d autres allergies? Utilisez-vous un EpiPen? *****Si vous utilisez un EpiPen, vous devez savoir que celui-ci n est pas facile à trouver. Nous vous suggérons d en apporter trois avec vous en voyage. Souffrez-vous de : Anémie Trouble hémorragique Bronchite Varicelle Arthrite Problèmes de pression artérielle Chimiodépendance Convulsions/troubles neurologiques Problèmes dentaires Étourdissements Infection de l oreille Problème de la vue Rhumes fréquents Rubéole Maux de tête Hyperventilation Rougeole Mononucléose Oreillons Crise de panique Diabète Consommation de drogues Épilepsie Évanouissements Infections fréquentes Problèmes d estomac/gastrointestinaux Troubles cardiaques Troubles rénaux Migraines Mal des transports Fractures orthopédiques Pneumonie

6 Poliomyélite Fièvre rhumatismale Maladie transmissible sexuellement Somnambulisme Tuberculose Infections urinaires Problèmes psychologiques Scarlatine Sinusite Problèmes de thyroïde Tumeur Coqueluche Si vous avez coché l un ou l autre des problèmes médicaux ci-dessus, veuillez donner plus de détails y compris les noms des médecins et des hôpitaux. Avez-vous des problèmes de vision? Veuillez fournir les dates : Vaccin contre le tétanos : Vaccin contre la rougeole : Vaccin contre les oreillons : Vaccin contre la poliomyélite : Vaccin BCG contre la tuberculose : Vaccin contre la varicelle : DOSSIER DE VACCINATION

7 DÉCLARATION DU MÉDECIN J ai lu les notes À l intention du médecin effectuant l examen à la première page du présent formulaire, puis j ai examiné le (la) participant(e) que je connais depuis ans. Les résultats que j ai indiqués représentent, autant que je sache, tous les antécédents médicaux du (de la) participant(e) et mes conclusions à la suite de l examen. Je comprends que les organisateurs du programme en Israël se référeront à mon rapport et à mes conclusions. À mon avis, le (la) candidat(e) est apte physiquement, mentalement et émotionnellement à participer au programme tel qu il est décrit dans la section À l intention du médecin effectuant l examen. Nom du médecin Signature Licence Adresse Téléphone ( ) Date (jj/mm/aaaa) DÉCLARATION DU (DE LA) PARTICIPANT(E) J ai lu la section À l intention du médecin effectuant l examen du formulaire médical. Par la présente, je certifie que, autant que je sache, le présent formulaire médical comporte tous les détails nécessaires et je suis tout à fait conscient(e) que tout problème de santé mentale ou physique dont je souffrirais et dont l origine précéderait mon arrivée en Israël et qui ne serait pas décrit en détail dans le présent formulaire ou dans une lettre d accompagnement serait un motif valable pour justifier mon renvoi dans mon pays d origine ou pour un traitement en Israël à mes frais, et que les organisateurs du programme ne pourraient pas être tenus responsables des problèmes faisant suite à une telle situation. Je réalise également que l assurance médicale ne comprend ni les soins dentaires ni les soins d optométrie. J assume les frais de tous les médicaments que je prends régulièrement tels qu ils ont été décrits dans ce formulaire et dans les documents d accompagnement. J accepte également de recevoir tout traitement de quelque nature que ce soit que des médecins jugeraient nécessaire en Israël dans le cadre des services médicaux des organisateurs des programmes en Israël. À titre de participant(e) au programme Kefiada, j autorise les organisateurs à communiquer avec mon médecin s ils le jugent nécessaire. En outre, je comprends que je dois remplir le formulaire médical et que je dois acheter l assurance médicale-voyage supplémentaire obligatoire. À REMPLIR PAR LE (LA) PARTICIPANT(E) Nom du (de la) participant(e) (caractères d imprimerie) Signature Date (jj/mm/aaaa)