Quantification de l incontinence urinaire : scores de symptômes et de qualité de vie

Transcription

1 Quantification de l incontinence urinaire : scores de symptômes et de qualité de vie G. Amarenco Le retentissement de l incontinence urinaire sur la vie quotidienne, domestique, professionnelle et de loisir doit être évalué avant tout décision thérapeutique. Plusieurs évaluations objectives sont proposées : l évaluation quantitative par scores de symptôme ; l évaluation de la qualité de vie centrée sur les activités physiques, l état psychique, les activités sociales, mais aussi l état cognitif, la douleur, le sommeil et l activité sexuelle. Les différentes échelles de qualité de vie pourront être visuelles analogiques ou spécifiques. Deux questionnaires sont développés en français alors que la plupart de ces questionnaires sont anglosaxons. L échelle Ditrovie expertise le retentissement des troubles fonctionnels majeurs mictionnels (pollakiurie, impériosités) sur la qualité de la vie et le questionnaire Contilife plus complet associe aux troubles mictionnels l incontinence urinaire à l effort. INTRODUCTION Le retentissement de l incontinence urinaire sur les activités de la vie quotidienne, les occupations professionnelles et de loisir ainsi que sur l état psychologique, doit être pris en compte dans la démarche diagnostique (hiérarchie des examens complémentaires) et dans le traitement de l incontinence à l effort de la femme. Une évaluation quantitative des symptômes et de la qualité de vie (QdV) apparaît ainsi indispensable, nécessitant l utilisation d échelles codifiées, sensibles et spécifiques, explorant l ensemble des dimensions touchées par la présence d une incontinence. Ces outils performants, peu coûteux, non invasifs permettent en particulier l analyse de l efficacité des traitements rééducatifs, médicamenteux ou chirurgicaux. LE POURQUOI DE LA MESURE Il s avère de plus en plus nécessaire pour des raisons éthiques, médicales et économiques de déterminer les solutions diagnostiques et thérapeutiques optimales en termes de rapports bénéfices-risques et bénéfices-coûts au cours de la prise en charge des différentes pathologies. Ce besoin de mesure objective est d autant plus sensible, qu il s agit d une pathologie fonctionnelle où la problématique est souvent de l ordre du confort psychologique et/ou social, sans implication en termes de pronostic vital. C est le cas, non seulement de l incontinence urinaire à l effort chez la femme, mais aussi de manière plus générale des troubles mictionnels du bas appareil urinaire, d un certain nombre d incontinences fécales et des troubles génito-sexuels. Le besoin de mesure est aussi dicté par les difficultés que nous avons, par un interrogatoire libre, à quantifier le retentissement des symptômes. Nos questions sont souvent explicites, mais le degré de compréhension est très différent d une patiente à l autre. La qualité des réponses va ainsi dépendre des capacités d abstraction et de synthèse des patientes avec pour certaines, des difficultés à verbaliser leur symptomatologie, à formuler correctement une réponse nuancée et parfois à traduire en langage clair les conséquences sociales, professionnelles, psycho-émotionnelles et en termes d activités de la vie quotidienne de leurs symptômes. La non-pertinence de l interrogatoire

2 108 Pelvi-périnéologie en termes de quantification et la non-reproductibilité des réponses conduisent ainsi à l utilisation d outils spécifiques, normalisés pour une population et un cadre nosologique donnés. Le besoin de mesure est aussi dicté par la nécessité de l évaluation des résultats thérapeutiques. Cette évaluation a lieu à deux niveaux différents : à l échelon de l individu afin de vérifier l impact d un traitement administré et d en apporter les éventuelles corrections (chirurgie), ajustement (médicament) ou complément (rééducation) nécessaires ; à l échelon d un groupe homogène de patients afin de valider au cours d études prospectives une technique de soin et de la comparer éventuellement à une technique référente. La réalisation d études multicentriques rend d autant plus indispensable l utilisation d outils validés, utilisables par tous. L intérêt de la mesure est aussi décisionnel, stratégies diagnostiques et thérapeutiques ne pouvant reposer que sur une évaluation quantitative la plus objective possible des troubles et de leur retentissement. Le grade de l atteinte peut ainsi dicter un choix technique, l importance d un retentissement peut justifier une exploration préthérapeutique invasive. Au-delà de l aide à la décision médicale, l authentification d un retentissement par une échelle spécifique, peut justifier a posteriori des choix notamment thérapeutiques avec toutes les conséquences (ou garde-fous) médico-légales imaginables. La mesure objective n est pas enfin qu une photographie d un état ou une information unidirectionnelle donnée par la patiente. C est aussi, pour cette dernière, le moyen par la pertinence et la spécificité des questions posées, de prendre mieux conscience du trouble, de son retentissement, et d en percevoir le caractère non exceptionnel, permettant une non-inhibition dans la restitution des plaintes qui prennent ainsi un caractère licite. Le questionnaire est parfois même, le seul moyen d amorcer la «pompe à confidences». Cette mesure objective permet bien entendu de s affranchir des réponses parfois complaisantes des patientes qui, très attachées à leur thérapeute veulent lui être agréable quand elles ne le craignent pas. La mesure permet ainsi de rendre aussi toute son objectivité à l interrogatoire médical et toute sa neutralité au médecin, parfois trop enclin à vérifier de manière narcissique sa pseudoefficacité thérapeutique. Évaluation quantitative par scores de symptômes Aussi bien pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique, il paraît logique d avoir une définition claire et une quantification précise de l incontinence ainsi que des troubles mictionnels associés ou induits. Si la définition sémiologique ne pose pas de problème (incontinence = perte d urine par l urètre ; pollakiurie = miction trop fréquente et de volume diminué, etc.) en revanche le seuil pathologique de ces symptômes est très variablement apprécié : la «maladie» incontinence d urine est-elle définie par au moins un épisode de fuite dans le mois qui précède, ou par toute autre fréquence. Ces imprécisions expliquent en partie les variations des chiffres de prévalence de l incontinence urinaire dans les études épidémiologiques dont beaucoup ont été réalisées à partir de questionnaires construits pour l étude et non validés. Certains questionnaires ou scores sont trop «grossiers» pour être scientifiquement utile : l Incontinence Severity Index (ISI) qui n a qu une question sur la fréquence des fuites, évaluées de 1 à 4 (< 1/mois à chaque jour) et multiplié par 2 si la fuite est en jet ; le Stamey Incontinence Score qui varie de 0 (pas de fuite) à 3 (incontinence totale tous les jours). L expertise de fuites urinaires doit préciser sur le plan symptomatique le type clinique (à l effort, avec impériosité, survenue spontanée, etc.), la fréquence (par jour, semaine, mois), l importance ou volume (indépendamment de la quantification chiffrée que donne le pad-test) des fuites ainsi que des autres troubles mictionnels. Les questionnaires explorant l incontinence à l effort de la femme sont peu nombreux. Certains peuvent être utilisés en autoquestionnaire, d autres doivent être remplis par le médecin. Ils n aboutissent pas tous à des scores. L Urogenital Distress Inventory (UDI) (1) a été publié en 1994 par Shumaker et Fantl. Ce questionnaire explore les symptômes chez des femmes atteintes d incontinence par impériosité. Il comporte dix-neuf questions avec une réponse binaire (oui, non) et est divisé en trois sousgroupes (obstruction/dysurie, symptômes irritatifs, symptômes liés à l effort). La gêne entraînée

3 Quantification de l incontinence urinaire : scores de symptômes et de qualité de vie 109 par les symptômes est aussi explorée. Il aboutit à un score de 0 à 300 (chaque sous-groupe étant scoré de 0 à 100). Ce questionnaire a été testé pour la validité, la fiabilité, la sensibilité à l occasion d une étude portant sur la rééducation avec de bons résultats sauf pour le sous-groupe «effort» sur le plan de la cohérence interne. En 1995, Uebersax et Fantl (USA) après une analyse de régression publient une forme courte (UDI-6) limitée à six questions qui préservent les trois sous-groupes et ayant un taux de corrélation de 0,93 avec la forme longue. Le Symptom Severity Index (SSI) a été publié en 1996 par Black et Pope. Ce questionnaire explore les symptômes chez les femmes atteintes d incontinence d effort. Il comporte cinq questions avec cinq réponses possibles de 0 à 4 quantifiant le symptôme, auxquelles est ajoutée une étude de neuf activités générant la fuite avec une réponse binaire (oui, non). Un index de retentissement est associé. Il aboutit à un score de 0 à 29. Ce questionnaire a été testé pour la validité, la fiabilité, la reproductibilité mais non pour la sensibilité. Le Bristol Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS) a été publié en 1996 par Jackson et Abrams (2). Ce questionnaire explore l ensemble des symptômes mictionnels chez la femme. Il comporte vingt questions (dont huit sur l incontinence) avec une échelle de réponse allant de «jamais» à «toujours», mais le nombre de choix de réponses peut varier selon les questions (en règle de 4 à 5). Une échelle de gêne est associée. En raison de cette construction du questionnaire, aucun score ne peut être calculé ; cela est voulu par les auteurs qui souhaitent que chaque symptôme soit analysé séparément. Ce questionnaire a été testé pour la validité, la fiabilité, mais non pour la sensibilité. Il a une très bonne corrélation avec les épisodes d incontinence et l utilisation de protections. La Mesure du handicap urinaire (MHU) a été publiée en 1992 (Amarenco). Ce questionnaire explore les femmes atteintes d incontinence urinaire quel que soit le type. Il comporte sept questions avec une échelle de réponse de 0 à 4. Il a été modifié pour l incontinence urinaire féminine non neurologique en supprimant la question sur «autre incontinence» et en la remplaçant par une question sur la fréquence de l incontinence d effort. Il aboutit à un score de 0 à 28 avec quatre sous-scores : impériosité (0 à 8), effort (0 à 8), pollakiurie (0 à 8), dysurie (0 à 4). Il est en cours de validation. Le King s Health Questionnaire est un questionnaire publié en 1997 par Kelleher (3). Il comporte trois sections (impact des symptômes mais aussi qualité de vie générale et qualité de vie en relation avec l incontinence). Les onze questions d impact des symptômes ont une échelle de réponse de quatre niveaux et aboutissent à un score indépendant des autres sections. ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE Concepts et définitions de la qualité de vie Rendre objective et mesurer une impression subjective perçue par le patient est une gageure. La normalisation et la mesure de ce concept est d autant plus difficile que la notion de qualité de vie est très individuelle, dépendante de l état émotionnel du patient, de ses expériences physiques et psychiques, de son éducation, de son statut social, de son environnement culturel et sociologique. Notion très égocentrique, non seulement spécifique de l individu, mais aussi de son environnement, ce concept multidimensionnel est difficile à appréhender. Diverses définitions ont pu en être données : état de bien-être en relation avec l état de santé ; sensation de bienêtre physique, psychique, émotionnel, intellectuel ; possibilité de participer aux activités familiales, sociales, professionnelles. La définition de la qualité selon Le Petit Larousse : («propriété sensible et non mesurable qui détermine la nature d un objet») semble de prime abord antinomique avec la notion de score, d échelles de qualité de vie où l on essaye de quantifier cet état. Autrement dit, l aspect qualitatif mis en exergue dans la définition même du concept, contraste avec la notion quantitative qui seule se prête à une mesure. En outre, il s agit d une valeur labile dont le caractère variable peut poser problème en termes de mesure, nécessitant la définition de bornes temporelles pour être analysable. Derrière ce concept flou, se cache pourtant un besoin d évaluation simple : quel est le retentissement en termes psychologique, social, familial,

4 110 Pelvi-périnéologie professionnel et sur les activités de la vie quotidienne, des symptômes? Cette question est encore une fois fondamentale dans la mesure où l on s intéresse à une pathologie purement fonctionnelle (l incontinence urinaire), où la problématique n est que de l ordre du confort au sens large du terme (confort psychologique, confort social). Les stratégies diagnostiques (décision d examens complémentaires pas forcément anodins en terme de pénibilité, d effet iatrogènes potentiels, ou de coût économique) et plus encore les stratégies thérapeutiques, doivent nécessairement s appuyer sur une appréciation la plus objective possible de l altération de la qualité de vie pour nuancer les diverses décisions. Les implications éthiques, médico-économiques et parfois médico-légales sont évidentes à toutes les étapes des processus décisionnels. L existence d outils validés permet de répondre en partie à ces questions. Mesure de la qualité de vie La grandeur mesurée («la qualité de vie») est une donnée multifactorielle et la mesure doit impérativement respecter cette caractéristique. Pour mesurer la qualité de vie des patients, plusieurs types d outils (échelles) peuvent être utilisés. Ces échelles peuvent être générales (capable de fournir des données sur l état de santé et la QdV quelle que soit la pathologie) ou bien spécifiques de l affection, en l occurrence l incontinence urinaire d effort. Les échelles générales présentent l avantage de permettre des comparaisons avec des patients souffrant d autres maladies ou encore de comparer des groupes de malades à des populations de référence non malade (Nottingham Health Profile, SF-36, Göteborg Quality of Life Instrument, Sickness Impact Profile, EuroQol, échelles visuelles analogiques). Les échelles spécifiques se révèlent plus sensibles aux variations cliniques que les échelles globales. Quelle que soit l échelle utilisée, la QdV des patients est mesurée au moyen de questionnaires. La mise au point de ces questionnaires est longue et fait appel à un staff multidisciplinaire (médecin, psychologue, statisticiens, méthodologistes) qui travaille conjointement à l élaboration de l outil qui sera ensuite testé pour vérifier sa validité (capacité à mesurer ce qu il est censé mesurer), sa fiabilité (capacité à donner des résultats comparables dans des situations comparables encore appelée reproductibilité) et sa sensibilité. Les questionnaires peuvent être prévus pour être renseignés par le patient luimême (questionnaires autoadministrés) ou par le médecin voire l entourage. Ces outils ont enfin l immense mérite d être «écologiques», de faible coût d utilisation et non invasifs. Les modalités de réponse aux questions (dites «items»), diffèrent d une échelle à l autre : réponse de type oui/non, échelles visuelles analogiques ou modalités d intensité croissante. Dans tous les cas, il sera possible de calculer un ou plusieurs scores. Ce score pourra être global ou calculé pour chaque dimension explorée. Deux grands domaines sont en règle investigués : l humeur et l état psychologique d une part, et d autre part les différentes activités de la vie quotidienne. De manière détaillée, plusieurs aspects sont spécifiquement explorés : les activités physiques, c est-à-dire les capacités qu a l individu de participer aux activités de la vie quotidienne (soins corporels, cuisine, courses, tâches ménagères, etc.) ; l état psychique, c est-à-dire l état émotionnel et mental de bien-être, incluant ainsi différents états de dépression, anxiété, inquiétude, culpabilité et à l inverse joie, dynamisme, optimisme ; les activités sociales, relations avec autrui (entourage, famille, amis), capacité de participation aux différentes activités de la vie de relation ; la satisfaction globale, c est-à-dire le sentiment global d avoir (ou non) une vie agréable ; perception de son état de santé, positive ou négative, souvent fonction de l âge du sujet et de ses références temporelles par rapport à son propre cheminement dans l existence. D autres domaines connexes sont souvent analysés : douleur, sommeil, état cognitif, satisfaction sexuelle (et partant troubles génito-sexuels éventuels). La stratégie de validation psychométrique comprend différentes étapes qui sont maintenant codifiées et clairement identifiées. Il s agit de démonter que le questionnaire utilisé est un véritable instrument de mesure qui à ce titre doit présenter des propriétés précises. Cette validation psychométrique répond à trois critères principaux : validité, fiabilité et sensibilité aux changements. La validation (validité de contenu

5 Quantification de l incontinence urinaire : scores de symptômes et de qualité de vie 111 consiste à démontrer qu un questionnaire mesure ce qu il prétend mesurer. Cela revient à démontrer que les items couvrent bien l ensemble des domaines inhérents à la pathologie. Pour la validité de construction, il s agit de démontrer que le questionnaire est un vrai instrument de mesure. Il doit pouvoir ainsi différencier les différents groupes (normaux vs malades/malades traités vs non traités, ). La fiabilité est la capacité du questionnaire à se comporter de manière fiable et donc de mesurer de manière reproductible la qualité de vie. La reproductibilité (= validité externe) est la stabilité de la mesure dans le temps. La cohérence interne (= validité interne) est mesurée par des coefficients qui apprécient l erreur de mesure. Elle est appréciée par le calcul de l alpha de Cronbach, ce coefficient indiquant dans quelle mesure les items d une dimension investiguent le même concept et avec quelle fiabilité. La stabilité est la capacité qu a le questionnaire de mesurer les mêmes choses chez une même personne sur un laps de temps donné. La sensibilité aux changements est la capacité du questionnaire à réagir, à «bouger» : c est sa réactivité. Le questionnaire doit montrer une évolution de la QdV d un même groupe de patient dont l état va changer (après traitement par exemple). Quant à la validation linguistique d une échelle, ce n est pas une simple traduction. L adaptation culturelle d un questionnaire est en effet un processus complexe, le questionnaire en langue étrangère devant être en définitive équivalent sur le plan conceptuel à la version originale. Différentes échelles de qualité de vie Scores généralistes Les échelles visuelles analogiques (EVA) sont des index d utilisation simple entrés dans la pratique quotidienne. Encore faut-il qu ils soient explicites. On peut s aider d un référentiel de questions pour aider à faire prendre conscience à la patiente, quels sont les domaines que l on veut investiguer. Ces exemples permettent une illustration pratique des implications des troubles mictionnels sur les deux grands domaines qu évalue le concept de qualité de vie, à savoir le retentissement sur l humeur et l état psychologique d une part, et d autre part l impact des troubles sur les différentes activités de la vie de tous les jours. D autres scores généralistes ont pu être utilisés dans l exploration des troubles mictionnels et de l incontinence de la femme (Nottingham Health Profile, SF-36, Göteborg Quality of Life Instrument, Sickness Impact Profile, EuroQol). Ces scores sont bien moins sensibles que les scores spécifiques. Les domaines les plus modifiés par l incontinence urinaire sont ceux concernant les activités sociales et les réactions émotionnelles. Scores spécifiques Ils sont nombreux : King Health Questionnaire (KHQ), Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) ; Symptom Impact Index ; York Incontinence Perception Scale, Stress Incontinence Questionnaire, Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaires. Deux questionnaires sont utilisables chez l homme et la femme : SEAPI QMM Incontinence classification system et Quality of Life in Persons with Incontinence. Un dernier questionnaire concernant en fait une mesure individuelle (l individu identifie pour lui-même les plus importants aspects de sa vie constituant ainsi sa propre qualité de vie, et les grade) : SEIQOL. Cependant, nombre de ces questionnaires ne sont validés qu en anglais (le KHQ et le BFLUTS étant traduits et validés en français). Deux questionnaires ont été spécifiquement développés en français : l échelle Ditrovie (expertisant le retentissement en termes de qualité de vie des troubles mictionnels de la femme à type d impériosité, pollakiurie ou fuites sur urgence mictionnelle) (4) ; et le questionnaire Contilife (expertisant l ensemble des troubles mictionnels de la femme y compris l incontinence urinaire à l effort) (5). Étude la qualité de vie en pratique Deux situations bien différentes se présentent. Dans la pratique quotidienne, des échelles simples, rapides et au mieux autoadministrées doivent être privilégiées. La simple échelle visuelle analogique est dans ce cadre un outil intéressant car déjà très informatif, extrêmement rapide à utiliser et qui plus est souvent familier aux patientes. Un peu plus ambitieuse est l échelle Ditrovie (10 questions), mais qui est très restrictive et ne peut être employée dans l incontinence urinaire d effort, car s adressant exclusivement aux femmes souffrant de syndrome clinique d hyperactivité vésicale (4). L échelle Contilife est polyvalente, auto-administrée, mais un peu

6 112 Pelvi-périnéologie longue (5). En pratique, l EVA peut donc être recommandée. La deuxième situation est celle des essais randomisés, contrôlés, multicentriques. Dans ce cadre, l aspect «temps» n est pas le plus important à l inverse du facteur «sensibilité et spécificité». C est pour cela que des échelles spécifiques doivent être utilisées. Le caractère international des essais doit faire privilégier des échelles validées en plusieurs langues. Le King Health Questionnaire peut être recommandé (3). Le BFLUTS est aussi un outil intéressant notamment dans les cas où une analyse des symptômes doit être conduite. CONCLUSION L évaluation de la qualité de vie fait désormais partie intégrante de l analyse clinique globale des différents symptômes et maladies. Elle nécessite des outils validés, spécifiquement adaptés à la pathologie ou au syndrome considéré. Les procédures de validation de tels outils sont complexes, bien codifiées, expliquant que ces échelles et questionnaires soient longs à produire, le plus souvent très focaux en terme de population cible. Au-delà de leur utilisation clinique dans les processus de décision diagnostique (hiérarchie des examens complémentaires) et thérapeutiques (choix des techniques), ces outils sont indispensables dans la conduite des essais thérapeutiques et plus généralement dans les protocoles de recherche clinique. Références 1. Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS et al. (1994) Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence:the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res 3: Jackson S, Donovan J, Brookes S et al. (1996) The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms questionnaire: development and psychometric testing. Br J Urol 77: Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V et al. (1997) A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 104: Amarenco G, Marquis P, McCarthy C et al. (1998) Qualité de vie féminine en cas d incontinence urinaire d effort avec ou sans pollakiurie associée. Presse Med 10, 27: Amarenco G, Arnould B, Carita P et al. (2003) European psychometric validation of the CONTILIFE: a Quality of Life questionnaire for urinary incontinence. Eur Urol 43: