Adresse. Si le projet est porté par un tiers : Constructeur Architecte Autre :. Nom de la Société Nom du chargé d affaire

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1 COORDONNEES DU PROPRITAIRES : Téléphone fixe Téléphone portable Nom Prénom Adresse CP Ville CADRE RESERVE AU SPANC Technicien : N Abonné : Date de réception : Date limite de réponse : Si le projet est porté par un tiers : Constructeur Architecte Autre :. Nom de la Société Nom du chargé d affaire Adresse CP Ville Tel / COORDONNEES DU TERRAIN / CARACTERISTIQUES DE L HABITATION EXISTANTE Commune Référence cadastrale Superficie du terrain (en m²) Type de résidence Principale Secondaire, nombre de jours habités/an :. Superficie de l habitation (en m²) Nombre de chambres ou bureaux Nombre de pièces principales* *Nombre de chambres ou pièces pouvant servir de chambre + 2 DESCRIPTION DU PROJET Description Page 1 / 5

2 Extension de l habitation sans augmentation de la capacité d accueil* Extension de l habitation avec augmentation de la capacité d accueil* Préciser le nombre de chambres ou bureaux au final : Aménagement de combles sans augmentation de la capacité d accueil* Nature du projet Aménagement de combles avec augmentation de la capacité d accueil* Préciser le nombre de chambres ou bureaux au final : Garage Abri de jardin Piscine Autre : * La capacité d accueil est le nombre de chambres ou pièce pouvant servir de chambres (bureaux, ) INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Date du dernier contrôle de l installation par le SPANC : Date de réalisation de l installation : Bac à Graisses.. TYPE DE PRETRAITEMENT Fosse Septique Fosse Toutes Eaux Autre Inconnu Présente : OUI NON VENTILATION SECONDAIRE Montée au-dessus du faîtage : OUI NON Avec extracteur : OUI NON Tuyau de diamètre 100mm : OUI NON POSTE DE RELEVAGE TYPE DE TRAITEMENT Présent : OUI NON Situation : après prétraitement après traitement Nombre de tranchées :.. Tranchées d infiltration Longueur total des tranchées : Longueur de chaque tranchée : Profondeur des tranchées : Page 2 / 5

3 Lit d infiltration Superficie : Longueur total des tranchées : Longueur de chaque tranchée : Profondeur des tranchées : ² Tertre d infiltration Superficie : au toit :.m² à la base :.m² Largeur : au toit :.m à la base :.m Longueur : au toit :.m à la base :.m Type : Drainé Non drainé Filtre à sable Superficie : Largeur : Longueur : ² Autre :. Profondeur : Dimensions/Caractéristiques : (si filière compact : n d agrément + descriptif, joindre fiche technique) Inconnu PIECES A JOINDRE Plan de situation du terrain sur la commune Plan de masse à l échelle du projet où doit figurer : - l habitation existante avec le projet d aménagement - l installation d assainissement non collectif - le mode d évacuation des eaux de toitures de l habitation et de la future construction Formulaire du dernier contrôle de l installation d assainissement Page 3 / 5

4 ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE DU PROJET Je soussigné(e), propriétaire du projet, certifie exacts les renseignements fournis et avoir pris connaissance du règlement de service du SPANC. A Le../ / Signature du (des) propriétaire(s) AVIS DU SPANC sur la compatibilité du projet avec mon installation d assainissement non collectif Conformité par rapport à l arrêté du 27 avril 2012 : Installation conforme Installation non conforme Avis sur le projet : Compatible Non Compatible Nécessite une réhabilitation de l installation dans le cadre du projet (remplir le Formulaire F3 Réhabilitation de mon installation d assainissement non collectif, le retourner au SPANC avec les pièces jointes pour instruction) Nécessite un contrôle de l installation avant de pouvoir donner un avis (Dans ce cas, prendre contact au plus tôt avec le SPANC pour fixer un rendez-vous) Remarques à prendre en compte : Y. RUEL Vice-Président de la Compétence Assainissement Eaux Usées F. SCRIBOT Président de l Intercom du Pays Brionnais Page 4 / 5

5 Coordonnées Mairie A remplir par le SPANC dans le cadre de l instruction du document d urbanisme (consultation par la Mairie) AVIS sur la Demande d urbanisme : N dossier : Fait à Brionne, le Demande d urbanisme conforme au projet validé (ne correspond pas à la conformité de l Assainissement) : Conforme Non conforme Remarques : Y. RUEL Vice-Président de la Compétence Assainissement Eaux Usées F. SCRIBOT Président de l Intercom du Pays Brionnais Page 5 / 5

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