Convention de réalisation externe de la phase préanalytique d'un examen de biologie médicale

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1 ENTRE LES SOUSSIGNEES : - La société LABORATOIRE MAYMAT Société d exercice libéral à responsabilité limitée au capital de Sise 4, rue Vieille du Four à Immatriculée au RCS de CUSSET sous le n Représentée par Dominique MAYMAT-LUNTE en sa qualité de co-gérant(e) Ci-après «le Laboratoire MAYMAT ou le Laboratoire» D'une part, - Monsieur / Madame : Né(e) le à Demeurant Ci-après «le Préleveur Externe» D'autre part, Dénommées ensemble «les Parties». IL EST PREALABLEMENT EXPOSE CE QUI SUIT : La société LABORATOIRE MAYMAT a pour objet l exploitation d un laboratoire de implanté sur plusieurs sites conformément à la réglementation en vigueur. Aux termes de l article L du Code de la Santé Publique (CSP), un examen de se déroule en trois phases, et notamment la phase pré-analytique qui comprend le prélèvement d'un échantillon biologique sur un être humain, le recueil des éléments cliniques pertinents, la préparation, le transport et la conservation de l'échantillon biologique jusqu'à l'endroit où il est analysé. Les articles L et L du CSP prévoient que, lorsque tout ou partie de la phase pré-analytique de l examen et notamment le prélèvement d'un échantillon biologique ne peut pas être réalisée dans le laboratoire de, elle peut l être au domicile du patient ou dans tous lieux permettant la réalisation de cette phase par un professionnel de santé. Conformément aux dispositions légales, cette phase doit être réalisée conformément aux procédures déterminées par un biologiste médical, doit rester sous la responsabilité de ce dernier, et résulter d une convention signée entre le représentant légal du Laboratoire et le professionnel de santé missionné par le Laboratoire. Dès lors, les Parties ont décidé de conclure la présente convention pour définir les conditions de réalisation externe de la phase pré-analytique des examens de des patients du Laboratoire MAYMAT par le Préleveur Externe. IL EST CONVENU CE QUI SUIT : Article 1 - Objet Page 1 sur 5

2 Par les présentes, et pour les cas où le prélèvement n est pas réalisé sur l un des sites du Laboratoire, le Laboratoire MAYMAT habilite le Préleveur Externe pour réaliser la phase pré-analytique d examens de, et notamment le prélèvement d échantillons biologiques, au domicile des patients ou dans tous lieux permettant la réalisation de cette phase conformément à la réglementation. Article 2 - Responsabilité Le Préleveur Externe déclare avoir les qualifications et diplômes requis pour l exécution des présentes. Numéro de professionnel ADELI :.. Numéro de téléphone professionnel: Numéro de téléphone portable :. Adresse mail :. Indiquer par un * le moyen de communication préférentiel. Le prélèvement externe, ou toute prestation réalisée dans le cadre de la phase pré-analytique de l examen, devra être réalisé par le Préleveur Externe en stricte conformité avec les stipulations des présentes, la réglementation en vigueur, mais aussi avec l ensemble des prescriptions prévues aux documents du Système de Management de la Qualité du Laboratoire (ci-après le «SMQ»). Les documents du SMQ, et notamment le Manuel de Prélèvement, ont été établis par le Laboratoire et sont disponibles sur son site internet rubrique «espace pro», item «ressources pro». Le catalogue des analyses spécialisées est également consultable sur le site internet du laboratoire Une liste des principaux documents concernant les prélèvements externes forme l Annexe 1. Le Laboratoire s engage à informer dans les meilleurs délais le Préleveur Externe, par mail ou par courrier de toute mise à jour des documents visés ci-dessus ayant un impact sur la réalisation des prélèvements. Le Préleveur Externe reconnait avoir reçu du Laboratoire les login et mot de passe qui lui sont strictement personnels. Il reconnait disposer de tous les moyens pour accéder à l espace pro du site internet du Laboratoire, et notamment aux documents du SMQ du Laboratoire, ainsi qu aux ordonnances correspondant aux prélèvements effectués pour les patients du laboratoire. Le Préleveur Externe s engage à ne pas divulguer ses login et mot de passe à un tiers excepté hors remplaçant. Le Préleveur Externe reconnait avoir reçu du Laboratoire : une mallette isotherme pour le transport à température ambiante maitrisée des boites de prélèvement. Des boites de prélèvement pour les prélèvements sanguins, urinaires, coprologiques, et la possibilité d obtenir sur demande des pochettes spécifiques pour prélèvements bactériologiques L annexe de l ARS concernant l identitovigilance (annexe 2 pages 4 et 5) Le Préleveur Externe s engage à fournir auprès du laboratoire des boites de prélèvement exemptes de tout DASRI piquants ou tranchants et reconnait avoir reçu du Laboratoire l information concernant la possibilité mise en œuvre par le laboratoire pour l aider à éliminer ses DASRI piquants. Le Laboratoire se réserve la possibilité de refuser, sauf cas particuliers de prélèvements précieux car particulièrement urgents ou non renouvelables, les prélèvements effectués par le Préleveur Externe qui se révèleraient non conformes aux stipulations des présentes. Dans cette hypothèse, le Préleveur Externe s engage à refaire sans délai et sans frais le prélèvement refusé par le Laboratoire. Si la non-conformité du prélèvement est du fait du Laboratoire, il sera refait par le Préleveur Externe, aux frais du Laboratoire. Pour l exécution des présentes, le Préleveur Externe devra avoir souscrit une assurance le couvrant pour sa responsabilité civile professionnelle. Page 2 sur 5

3 Article 3 - Durée Le présent contrat est conclu pour une durée d'un an, renouvelable par tacite reconduction. Article 4 - Indépendance des Parties / Exclusivité Le présent contrat n'emporte pas d exclusivité au profit du Préleveur Externe. Les présentes n ont pas non plus pour objet de remettre en cause l indépendance des Parties dans l exercice de leur activité. En conséquence, les Parties déclarent et reconnaissent qu elles sont et demeureront, pendant toute la durée du présent contrat des partenaires professionnels indépendants, assurant chacune les risques de sa propre activité. Aucune des Parties ne peut être tenue d un engagement quelconque vis-à-vis de l autre Partie hors ou au-delà des cas et conditions spécifiquement prévus par le présent contrat. Article 5 - Obligation de coopération et de loyauté Les Parties reconnaissent que la bonne exécution du présent contrat repose essentiellement sur un partenariat réciproque de bonne foi. En conséquence, chacune des Parties s engage, en toutes circonstances, à coopérer de la façon la plus efficace possible avec l autre Partie dans l intérêt des patients. Le Préleveur Externe s engage à informer ses remplaçants des présentes. Pour la bonne exécution des présentes, le Préleveur Externe pourra notamment répondre au questionnaire de satisfaction mis à la disposition sur le site du Laboratoire à l adresse Le / / En 2 exemplaires originaux Pour le Laboratoire MAYMAT Le Préleveur Externe ANNEXE 1 Liste des documents du Système de Management de Qualité du Laboratoire (SMQ) disponibles sur le site internet du Laboratoire MAYMAT ANNEXE 2 Courrier ARS concernant l identitovigilance (pages 4 et 5) Page 3 sur 5

4 Page 4 sur 5

5 Page 5 sur 5

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