La responsabilité populationnelle chez les médecins de cabinet privé en lien avec les CSSS : enjeux et impacts sur la première ligne

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1 La responsabilité populationnelle chez les médecins de cabinet privé en lien avec les CSSS : enjeux et impacts sur la première ligne Rapport de recherche Michèle St-Pierre Samuel Legault-Mercier Université Laval Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Centre affilié universitaire Louise Grégoire Lise Côté Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Direction régionale de santé publique Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Centre affilié universitaire Septembre 2010

2 Recherche et rédaction Michèle St-Pierre Ph.D. Chercheur principal, Département de management, Université Laval, chercheur associé au Centre de santé et de services sociaux de la vieille-capitale Samuel Legault-Mercier M.A. Professionnel de recherche, Centre de santé et de services sociaux de la vieille-capitale Louise Grégoire Cochercheur, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale- Nationale, Direction régionale de santé publique Lise Côté Cochercheur, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, Direction régionale de santé publique Collaboration financière Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Ce document est aussi disponible en version PDF sur le site Web : Ce document peut être reproduit, en tout ou en partie, avec mention de la source. Citation de la référence : [St-Pierre, Michèle; Legault-Mercier, Samuel; Grégoire, Louise & Lise Côté. (2010). La responsabilité populationnelle chez les médecins de cabinet privé en lien avec les CSSS : enjeux et impacts sur le développement de la première ligne Rapport de recherche. Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale. Québec. 51 pages.] Note : Le genre masculin, utilisé dans ce document, désigne aussi bien les femmes que les hommes. Dépôt légal : 2010 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada ISBN : (imprimé) ISBN : (PDF)

3 Remerciements Les membres de l équipe de recherche tiennent à remercier toutes les personnes qui ont participé à la réalisation de ce projet de recherche. Il va de soi qu un merci bien spécial s adresse d abord à tous les participants, gestionnaires de CSSS, intervenants, médecins en cabinet privé qui ont pris le temps de nous accorder des entrevues. Un autre merci s adresse aux membres du Comité directeur du plan de monitorage régional des projets cliniques et à l Agence régionale de la santé et des services sociaux de la région de la Capitale-Nationale qui ont financé la réalisation de ce projet et ont participé à son élaboration. Nous tenons également à remercier le personnel des CSSS Vieille-Capitale et Québec-Nord pour leur aide précieuse et leur soutien dans le processus de sélection des participants et d évaluation éthique du projet. Merci à vous tous. i

4 Résumé Dans le cadre des transformations de la première ligne de la réforme de 2004, le principe de responsabilité populationnelle est mis de l avant par le MSSS. Parce que l application de ce principe sous-tend une changement important des pratiques de collaboration avec les médecins, l objectif principal de ce projet de recherche était d examiner comment se conceptualise et s opérationnalise la responsabilité populationnelle dans l interface entre les acteurs des CSSS et les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé. Pour ce faire, une approche qualitative a été adoptée et des entrevues semi-dirigées auprès de ces acteurs de la région métropolitaine de Québec ont été réalisées. En misant sur les pratiques mêmes des acteurs situées dans leurs contextes d action, c est-à-dire sur les rôles joués, les expertises nécessaires, les pouvoirs déployés et les modes d organisation en appui, il est apparu que la responsabilité populationnelle était d abord professionnelle. Pour les médecins et les intervenants des CSSS c est l idée de rendre le meilleur service possible, selon les expertises qu ils possèdent, soit à la clientèle inscrite à la clinique médicale ou à celle qui est prise en charge par le mandat clinique reçu de l établissement. Pour les gestionnaires de CSSS, il s agit de répondre au mieux au mandat reçu de devoir partager collectivement une responsabilité vis-à-vis de la population de leur territoire, de lui offrir la gamme la plus complète de services possible, ainsi que de prioriser certaines personnes présentant des problèmes particuliers. À partir de là, les médecins, qui sont sollicités par les gestionnaires de CSSS, et par extension par les intervenants, pour participer à l actualisation des services et des modalités développés dans le cadre des CSSS, négocient leurs contributions à l aune de leurs préoccupations. Ainsi, la responsabilité populationnelle apparaît pour les médecins comme une opportunité d amélioration de leurs pratiques, par le biais de l obtention de ressources humaines et financières supplémentaires, ce qui semble conduire davantage à une hiérarchisation des interventions sous la juridiction médicale, plutôt qu à une complémentarité professionnelle. ii

5 Table des matières Remerciements... i Résumé... ii Table des matières...iii Liste des tableaux... iv Liste des abréviations...v Introduction Problématique Méthodologie Résultats Les définitions de la responsabilité populationelle Les pratiques en lien avec l opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle Les pratiques de communication Les communications des gestionnaires de CSSS Les communications des intervenants de CSSS Les communications des médecins omnipraticiens en cabinet privé Les pratiques d offre de services Celles des gestionnaires de CSSS Celles des intervenants de CSSS Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé Les pratiques de gestion des ressources Celles des gestionnaires de CSSS Celles des intervenants de CSSS Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé Principaux constats et enjeux sous-jacents La responsabilité populationnelle : une responsabilité professionnelle! L opérationnalisation de cette responsabilité : une complémentarité ou une hiérarchisation des expertises? Les différents enjeux Ces enjeux dans le système de santé Conclusion Références bibliographiques Annexe I : Formulaires de consentement utilisés lors de la collecte des données iii

6 Liste des tableaux Tableau I : Cadre d analyse des pratiques des acteurs... 6 Tableau II : Définitions du principe de responsabilité populationelle Tableau III : Les pratiques de communication Tableau IV : Les pratiques d offre de services Tableau V : Les pratiques de gestion des ressources iv

7 Liste des abréviations ASSS ASSS-AT ASSS-CN CLSC CR CSSS CSSSVC CSSSQN DRMG GMF MSSS PALV PREM RATSPL RDV RLS SAD SRDV Agence de la santé et des services sociaux Agence de la santé et des services sociaux de l Abitibi-Témiscamingue Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Centre local de santé communautaire Clinique-réseau Centre de santé et de services sociaux Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Centre de santé et de services sociaux de Québec-Nord Département régional de médecine générale Groupe de médecine familiale Ministère de la santé et des services sociaux Perte d autonomie liée au vieillissement Plans régionaux d effectifs médicaux Réseau d appui aux transformations de la première ligne Sur rendez-vous Réseau local de services Soutien à domicile Sans rendez-vous v

8 Introduction Dans le cadre de la dernière réforme des services de santé et des services sociaux instaurée en 2004, le principe de responsabilité populationnelle est mis de l avant afin de susciter le passage d une logique de services centrée sur les établissements et les utilisateurs à une logique orientée sur la prise en compte de l ensemble des besoins d une population, définie en fonction d un territoire géographique. L implantation d une telle perspective, qui nécessite le développement et la consolidation des partenariats, doit s effectuer sous l égide des CSSS par la mobilisation de l ensemble des acteurs concernés. Parce que les défis d implantation sont d importance, c est à cette question que nous nous sommes intéressés. Ce projet de recherche porte donc sur la notion de responsabilité populationnelle, plus particulièrement sur son opérationnalisation, et s inscrit en continuité avec les travaux initiés par le Groupe-conseil sur les transformations des services de première ligne dans la région de la Capitale-Nationale en 2005 (ASSS-CN et RATSPL, 2008), et poursuivis par le Comité directeur du plan de monitorage régional des projets cliniques. En complément des travaux effectués dans le cadre de l élaboration du plan de monitorage régional des projets cliniques, ce projet de recherche se veut une avenue pour l acquisition de connaissances pertinentes sur les effets systémiques 1 des transformations de la première ligne dans la région de la Capitale-Nationale. Son objectif est d examiner comment se conceptualise et s opérationnalise, au sein des pratiques, la responsabilité populationnelle dans l interface entre les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé et les acteurs des CSSS. Le présent rapport de recherche est divisé en quatre parties. La première section du document présente de manière générale la problématique de recherche. Par la suite, une section se rapporte essentiellement aux aspects théorique et méthodologique. La troisième section concerne la présentation des résultats de recherche et elle est divisée en deux 1 «L étude des effets systémiques vise à évaluer si les transformations en cours se traduisent dans une réelle appropriation des principes mis de l avant notamment par la transformation des pratiques organisationnelles et professionnelles au sein du système de santé et de services sociaux favorables à la santé de la population» (Comité du plan, 2008).

9 sous-sections : les définitions du principe de responsabilité populationnelle et les pratiques en lien avec l opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle (pratiques de communication, d offre de services et de gestion des resssources). Une quatrième section est consacrée à l analyse transversale des données et aux conclusions qu on peut en tirer. 2

10 1. Problématique Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS, 2004) définit le principe de responsabilité populationnelle, comme suit : En vertu de ce principe, les différents intervenants offrant des services à la population d un territoire local seront amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population, en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible (comprenant les services de santé publique visant à prévenir les principaux problèmes psychosociaux et de santé) et en assurant la prise en charge et l accompagnement des personnes dans le système de santé et de services sociaux, tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et améliorer la santé et le bien-être de la population. De plus, la priorité sera accordée à certaines personnes présentant des problèmes particuliers (MSSS, 2004 : 9). Sont alors considérées des dimensions géographiques (territoire local), des tâches et activités liées au travail à effectuer (partage collectif, prise en charge, accompagnement, convergence des efforts) et au type de population à couvrir (accès aux services complets à la population). À ce dernier égard, le MSSS souligne la nécessité d accorder une attention particulière aux personnes âgées en perte d autonomie, aux personnes ayant des problèmes de santé mentale, aux malades chroniques, aux jeunes en difficulté ainsi qu aux personnes nécessitant des soins palliatifs de fin de vie (MSSS, 2004 : 9). Ces personnes sont alors considérées comme vulnérables et doivent être privilégiées dans l organisation et la prestation des services. Dans ce cadre, une des avenues retenues dans la mise en place de la responsabilité populationnelle est de trouver des moyens aptes à favoriser l engagement des médecins, tout spécialement ceux œuvrant en première ligne en cabinet privé. Parce que ces derniers entretiennent des liens privilégiés avec une partie importante de la population, par l intermédiaire des consultations médicales (MSSS, 2008a, Breton et al, 2008), de nouvelles modalités organisationnelles ont été récemment mises sur pied pour élargir leur implication auprès de la population. Ainsi, la création des groupes de médecine de famille (GMF) suite aux recommandations du rapport de la Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux (Commission Clair, 2000) et, plus récemment, la mise en

11 place des cliniques-réseau (CR) font foi des efforts consentis à ces égards. (MSSS: en ligne; ASSS-CN : en ligne). Une intensification des échanges entre le CSSS et les médecins en cabinet privé est alors exigée à travers l intégration de personnels infirmier et administratif en provenance des CSSS, l adoption et la concrétisation d ententes formelles de prises en charge et d accès (guichet d accès en santé mentale, guichet d accès PALV, augmentation des disponibilités pour les visites à domicile, prise en charge des clientèles vulnérables, etc.) et la mise en place de tables territoriales médicales aptes à contribuer, entre autres, à l organisation des services sur leur territoire. Au delà de ces nouvelles modalités, le principe de responsabilité populationnelle demeure flou et ce, aux dires mêmes du MSSS qui évoque la nécessité de clarifier ce principe, étant donné que différentes conceptions circulent, selon les acteurs interpelés (MSSS, 2008b : 32). Ainsi, les médecins omnipraticiens s attacheraient à une responsabilité associée aux patients traités et même à la clientèle inscrite dans le cas des GMF, alors que les gestionnaires et les professionnels des CSSS se sentiraient plutôt concernés par les responsabilités selon les rôles dévolus au sein de leurs organisations respectives (MSSS, 2009) Devant cette situation, parce que le principe de responsabilité populationnelle est l un des principes fondateurs de la réforme qui engage au premier chef les CSSS et les médecins omnipraticiens des cabinets privés, il importe de mieux comprendre ce que, dans la pratique, sous-tend l actualisation de ce principe dans l interface entre ces acteurs. Il apparaît donc pertinent de s attarder aux conceptions et aux préoccupations qu ont ces acteurs de la première ligne à ce propos, de même qu à la concrétisation du principe dans leurs activités quotidiennes, étant donné le rôle qui leur est imparti à cet égard. En effet, parce que le partage de la responsabilité populationnelle implique la concertation entre les acteurs, l effort d une meilleure compréhension des différentes manières d appréhender ce principe et son opérationnalisation prend tout son sens pour une transformation des pratiques réussie. 4

12 2. Méthodologie Dans les recherches portant sur la 1 re ligne au Québec, le principe de responsabilité populationnelle est souvent abordé, parfois implicitement, mais il est rarement défini de manière explicite et opérationnelle (Hamel et coll., 2007 ; Tousignant, 2005 ; Pineault et coll., 2008). L Agence de la santé et des services sociaux de l Abitibi-Témiscamingue et ses collaborateurs (2007) indiquent que si tout le monde semble s accorder sur le bienfondé de la responsabilité populationnelle, c est par contre au niveau du partage concret de cette responsabilité que le défi se pose. Pour eux, le partage de cette responsabilité s avère intimement lié aux domaines d action de chaque acteur ou groupe d acteurs et donc conditionnel à leur capacité d agir. Ainsi une meilleure connaissance de la manière dont les acteurs conceptualisent la responsabilité populationnelle et, par conséquent, comment ils la traduisent dans leurs pratiques, s avère cruciale afin de rencontrer les objectifs de la réforme en cours. Cette connaissance et cette compréhension des pratiques en situation réelle de travail peut s acquérir par un accès direct aux discours des acteurs dans leur contexte sociopolitique et organisationnel, d où le choix pour ce projet de recherche d une approche qualitative qui permet de comprendre en profondeur la complexité des phénomènes (Boutin 1997; Muchielli, 1996). Cette recherche est donc de nature compréhensive et inductive. Elle vise, à partir d une approche itérative, une meilleure connaissance et compréhension de la mise en acte du principe de responsabilité populationnelle et non l évaluation du degré d intégration de certains aspects voulus du principe de responsabilité populationnelle dans les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS. 2.1 Les objectifs de la recherche Pour être en mesure de pouvoir répondre à l objectif général de la recherche qui est : d examiner comment se conceptualise et s opérationnalise la responsabilité populationnelle dans l interface entre les médecins omnipraticiens œuvrant en cabinet privé et les acteurs des CSSS, quatre objectifs spécifiques ont été posés, il s agit :

13 1) d identifier les points de vue des médecins omnipraticiens en cabinet privé et des acteurs des CSSS concernant la responsabilité populationnelle; 2) de décrire les pratiques des médecins omnipraticiens en cabinet privé et celles des CSSS relatives à la responsabilité populationnelle; 3) de décrire les pratiques d interface des médecins omnipraticiens en cabinet privé avec les acteurs des CSSS (gestionnaires, professionnels) relatives à la responsabilité populationnelle; 4) de comprendre en quoi les pratiques d interface concourent à modifier les pratiques des médecins et celles des intervenants de CSSS face à la responsabilité populationnelle. 2.2 La collecte et l analyse des données Le cadre d analyse (tableau 1) utilisé pour ce projet de recherche a été élaboré par St- Pierre et al (2009) à partir de la théorie de la structuration de Giddens (1979). Il s agit de partir des pratiques des acteurs en tant que conduites régularisées et organisées en vue d atteindre certains buts donnés dans un contexte précis. Ces pratiques sont balisées par les règles et les ressources utilisées par les acteurs selon les rôles joués, les expertises nécessaires à l action, les pouvoirs déployés et les modes d organisation en appui. Les contextes sont les environnements cliniques, administratifs, communicationnels et financiers (St-Pierre, 2002). Tableau I : Cadre d analyse des pratiques des acteurs Contextes cliniques administratifs communications financiers Rôles joués Règles \ Ressources Expertises nécessaires Pouvoirs déployés Modes d organisation sousjacents Parce qu il ne s agit pas d étudier n importe quelles pratiques, la collecte des données portait sur la mise en lumière de ce que les acteurs comprennent du principe de 6

14 responsabilité populationnelle et comment, à partir de là, ils actualisent ce principe dans l action. La grille d entrevue porte alors sur : Les définitions que les acteurs se donnent de la responsabilité populationnelle. Les pratiques qui en découlent au quotidien. Les pratiques d interface qui se réalisent entre les médecins et les divers intervenants de CSSS (gestionnaires et autres professionnels). Au total, 17 entrevues semi-dirigées d une durée approximative d une heure chacune auprès de 18 participants 2 ont été réalisées: trois gestionnaires et huit intervenants des CSSS de la Vieille-Capitale (CSSSVC) et de Québec-Nord (CSSSQN), ainsi que sept médecins omnipraticiens de cabinet privé. Les gestionnaires des CSSS devaient occuper différents postes de gestion au sein de l organisation (gestionnaires intermédiaires, directeurs de programme, ), les intervenants devaient travailler à diverses fonctions cliniques (infirmière, travailleuse sociale, psychologue, ), quant aux omnipraticiens, ils devaient provenir de différents types de cliniques privées (cabinet privé en pratique de groupe : GMF, GMF/clinique-réseau). Les entrevues ont été enregistrées à l aide d un enregistreur numérique. Une analyse thématique de contenu a ensuite été réalisée à partir des données retranscrites à l aide d un logiciel d analyse qualitative (N vivo) afin d obtenir un arbre de codes regroupant en catégories l ensemble des thèmes abordés par les participants lors des entrevues. C est à partir de cette codification et à la suite de nombreuses itérations entre les membres de l équipe de recherche que le rapport a été rédigé. Le projet de recherche a été approuvé par le comité d éthique du CSSSVC et tous les participants ont signé le formulaire de consentement lié au projet (voir annexe 1). Il faut noter que cette recherche est de nature exploratoire considérant le nombre limité de l échantillon. Vu la récurrence de certains thèmes dans les propos tenus par les participants, elle permet de soulever des réflexions intéressantes concernant le processus 2 Une entrevue a été réalisée en présence de deux participants. 7

15 d opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle et son implication dans les transformations actuelles de la première ligne. 8

16 3. Résultats Afin de répondre au premier objectif spécifique de la recherche eu égard à l identification des points de vue des acteurs concernant la responsabilité populationnelle, il est fait état en premier lieu de la définition que chacun des groupes en donne. Puis, à partir de là, ce sera une description de leurs pratiques quotidiennes et celles d interface qui retiendra l attention, et ce, en vue de répondre aux deuxième et troisième objectifs de la recherche. Le quatrième objectif qui porte sur la résultante des pratiques d interface relatives à la responsabilité populationnelle sera aussi abordé Les définitions de la responsabilité populationelle Selon les gestionnaires de CSSS : Les gestionnaires interrogés ont une idée claire de ce qu est le principe de responsabilité populationnelle. Ils sont tous en mesure de relier ce concept à la réforme de 2004 et ils ont fourni une définition se rapprochant de la définition officielle du MSSS. Les gestionnaires ont essentiellement abordé les quatre points suivants : l identification des besoins d une population circonscrite sur un territoire donné, la mise en place d une offre de services correspondant aux besoins de cette population, le partage de la responsabilité avec l ensemble des partenaires concernés, le leadership du CSSS concernant l élaboration et le bon fonctionnement du réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS). La notion de territoire est liée aux aires géographiques des CSSS, telles que délimitées par la loi. L offre de services couvre une gamme complète de services de la prévention aux soins de fin de vie. Le partage de la responsabilité s effectue entre les différents acteurs présents sur le territoire du CSSS : médecins, organismes communautaires, centres hospitaliers, etc. Quant au rôle de «leader» que le CSSS doit assurer dans l opérationnalisation de la responsabilité populationnelle, c est le rôle qui s avère le plus délicate et complexe à assumer par les gestionnaires, étant donné la nature collective de cette responsabilité.

17 Selon les intervenants de CSSS : Bien qu ils aient tous tenté de fournir une définition, la grande majorité des intervenants de CSSS a affirmé ne pas connaître la signification du principe de responsabilité populationnelle, et ce, malgré l attribution de cette responsabilité au CSSS par le MSSS. À partir de là, les participants ont essayé de se rapporter à leurs activités quotidiennes pour mettre en perspective cette notion. Les différentes définitions fournies par les participants ont alors porté sur deux aspects précis : la responsabilité de la population à prendre en charge l amélioration de sa propre santé et la responsabilité des intervenants d offrir les meilleurs services possibles à la population qui les consulte. En ce qui concerne la notion de population, les intervenants interrogés qui travaillent au CSSS ont référé aux territoires géographiques des CLSC couverts par leur CSSS afin de délimiter les frontières à l intérieur desquelles se retrouve la population ayant accès à leurs services. Cette population est ensuite subdivisée en différentes catégories selon les problématiques de santé ou les types de clientèles (ex : SAD, santé mentale, gériatrie, soins palliatifs, etc.). Par ailleurs, pour les intervenants des CSSS oeuvrant en clinique médicale privée, la notion de population réfère alors à la clientèle inscrite (GMF) et/ou à celle qui consulte au service sans-rendez-vous (GMF ou CR). Donc la définition de la responsabilité populationnelle qui semble la plus adéquate pour les intervenants des CSSS est reliée : à l auto prise en charge de sa santé par la population qu ils desservent; à offrir les meilleurs services possibles pour chaque personne. Selon les médecins omnipraticiens en cabinet privé : Les médecins interviewés répondent à la question de la responsabilité populationnelle en fournissant des exemples tirés de leurs activités quotidiennes. Il est donc possible, à partir de là, de reconstruire une définition générale de la responsabilité populationnelle. Chez les médecins, la responsabilité populationnelle est fortement liée aux nouvelles modalités organisationnelles et administratives que sont les GMF et les CR. 10

18 Pour la majorité des médecins interviewés, la responsabilité populationnelle demeure : une responsabilité professionnelle, médicale, face à une population délimitée par la clientèle qui consulte à la clinique, sous-tend un travail de suivi avec d autres professionnels, particulièrement avec les infirmières. Tableau II : Définitions du principe de responsabilité populationelle Définitions données de la responsabilité populationnelle Au niveau des tâches et actvités en cause du type de population à couvrir du territoire géographique Gestionnaires - Leadership du CSSS - Partage des responsabilités avec les partenaires (RLS) - Identification des besoins de la population du territoire et offre de services adaptée à ces besoins - Territoire du CSSS (regroupant les territoires de CLSC) Acteurs de CSSS Intervenants - Meilleurs services possibles - Auto prise en charge des individus - La clientèle de prise en charge répartie dans les programmes cliniques des CLSC du CSSS ou - Territoire de desserte par le CLSC ou le CSSS seon le cas ou - La clientèle du médecin - Selon les références du médecin de la clinique médicale Médecins ominpraticiens en cabinet privé - Pratiques professionnelles reconnues - Meilleurs services possibles - La clientèle inscrite à la clinique médicale ou se présentant au SRDV - De facto, clientèle de proximité de la clinique, mais non exclusive au territoire géographique du CSSS - Pratiques multidiciplinaires 11

19 3.2. Les pratiques en lien avec l opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle En fonction des rôles joués, des expertises déployées, des pouvoirs utilisés et des modalités d organisation retenues, selon les contextes cliniques, administratifs, communicationnels et financiers, les principales pratiques apparaissent se loger au niveau des communications entre les acteurs, de l offre de services et de la gestion des ressources. Ce sont ces pratiques qui seront présentées parce que ce sont elles qu ont fait ressortir les acteurs Les pratiques de communication Les pratiques de communication abordées dans cette section se rapportent aux rencontres de groupe (ex : comité, forum, etc.), aux entretiens individuels (ex : appels téléphoniques, rencontres en personne, etc.) et aux systèmes d information et d accès aux données utiles aux pratiques (ex : données sur les services offerts, données sur l état de santé de la population, etc.) Les communications des gestionnaires de CSSS Parce que les gestionnaires associent la notion de responsabilité populationnelle au partage avec les partenaires du territoire, dont ils ont la responsabilité, ils l actualisent principalement par des activités d animation et de concertation avec ces partenaires. Considérant que dans le cadre de leur travail, les gestionnaires ont accès à une variété de données populationnelles et d informations sur le territoire (ex : types de clientèles et de problématiques, services offerts, délais d accès, etc.), ils veulent, en partageant l information, mieux identifier les besoins de la population afin de permettre une meilleure adaptation des services en fonction de ces besoins et en effectuer le suivi. Ainsi, les gestionnaires n ont d autres choix que de chercher à mobiliser et à inciter les principaux acteurs à collaborer car ils dépendent de ceux-ci pour une allocation adéquate 12

20 des services sur leur territoire. Ils disent avoir la «responsabilité de travailler avec les partenaires, l obligation» (entretien 13) Dans l interface spécifique avec les médecins en cabinet privé, les communications des gestionnaires sont généralement orientées afin que les médecins puissent adapter/modifier leurs pratiques pour adhérer aux nouvelles trajectoires de services mises en place. L obtention des données populationelles concernant l état de santé et les services offerts sur le territoire s avère donc d une grande importance afin d appuyer l argumentaire des gestionnaires de CSSS lors des rencontres avec les représentants du secteur médical. Toutefois, les gestionnaires ne semblent pas être en mesure d obtenir des informations justes, en raison de la difficulté de relier les différents systèmes d information (entretien 01) entre eux, ce qui ne manque pas d avoir des incidences sur l interface avec les médecins. La modalité actuellement privilégiée par les gestionnaires de CSSS afin d entrer en interface avec les médecins omnipraticiens en cabinet privé est celle de la rencontre des comités dits stratégiques (entretien 13) (ex : tables médicales, DRMG, etc.). Par cette manière de procéder, on s attend à ce que les informations transmises par les représentants de CSSS soient relayées par les représentants médicaux vers leurs collègues médecins des cliniques médicales du territoire. Encore là, cela semble difficile car les représentants aux différentes instances ne semblent pas toujours transmettre l information aux autres médecins (entretien 01). Outre les rencontres de comités, les gestionnaires ont également évoqué d autres moyens d entrer en interface avec les médecins de leur territoire. L utilisation des liens que certains employés de CSSS ont développés au fil des années avec les médecins en cabinet privé est perçue comme une autre manière de transmettre de l information. Selon les gestionnaires interviewés, en plus des difficultés de collecte de données et de fonctionnement des comités, plusieurs éléments organisationnels viennent compliquer la communication avec les médecins : la pénurie de ressources médicales limitant ainsi la 13

21 disponibilité des médecins, l augmentation des tâches attribuées aux médecins omnipraticiens liée au vieillissement de la population et à la hiérarchisation des services, ainsi que le choix des médecins quant aux types de pratiques et aux clientèles à privilégier (ex : consultation en cabinet vs visites à domicile, sur rendez-vous vs sansrendez-vous) Afin de surmonter ces difficultés, l adoption par les acteurs de CSSS d une attitude d ouverture dans les rapports avec le milieu médical, voire de «service à la clientèle» dans certains cas, témoigne de la nécessité qu ont les CSSS d obtenir la collaboration des médecins en cabinet privé eu égard à l opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle. Parce «qu on a besoin d eux ( ) (il faut) essayer de trouver des solutions avec eux» (entretien 01). Ainsi, la création de ces alliances avec les médecins a permis, selon les gestionnaires d éviter la duplication des services et leur a donné une vision plus large du continuum de services (entretien 02) Les communications des intervenants de CSSS Mis à part le personnel de liaison qui reçoit l ensemble des demandes de services, les intervenants de CSSS vont entrer en communication avec les médecins de cabinet privé en fonction de la problématique de santé de leurs clients (ex : besoin de visite médicale à domicile) et de la clientèle à laquelle ils sont attitrés (ex : soins palliatifs, santé mentale, etc.). Pour les intervenants de CSSS interviewés, les principales raisons motivant une prise de contact avec les médecins omnipraticiens en cabinet privé sont l obtention du service médical (évaluation médicale, prescription, ajustement ou renouvellement de la médication, prise en charge d un client orphelin i.e. sans médecin de famille), le besoin d informations cliniques ou clinico-administratives concernant un client et la participation aux plans de soins et/ou aux rencontres de l équipe interdisciplinaire. La majorité des pratiques de communication se réalise par le biais d appels téléphoniques ou via les télécopieurs. Dans certains cas, des rencontres en personne peuvent avoir lieu (ex : rencontre avec l équipe interdisciplinaire, visite de l intervenant à la clinique médicale). 14

22 Dans l optique de pouvoir offrir les meilleurs services possibles, selon la définition que les intervenants donnent du principe de responsabilité populationnelle, les partenaires doivent être en mesure de maintenir des liens profitables et efficients. Cependant, il semble que la principale difficulté rencontrée par les intervenants concerne justement la possibilité d entrer en contact avec les médecins ou encore d accéder à de l information clinique ou clinico-administrative concernant leurs clients. Ces difficultés ne viennent cependant pas interférer dans le maintien des bonnes relations générales entretenues avec les médecins en cabinet privé lorsque les intervenants ont ces accès ( entretien 05). Pour être en mesure d obtenir ces accès, les intervenants ont à développer une variété de stratégies et techniques «cas par cas» étant donné l absence d un espace formel dédié aux communications et aux transferts de l information entre intervenants de CSSS et médecins en cabinet privé. Compte tenu de la dépendance des intervenants face à l expertise médicale, ces pratiques sont jugées essentielles et adaptées au contexte balisé par le choix du médecin d accorder ou non un accès direct aux intervenants de CSSS. Ces pratiques vont de l envoi de résumé de cas, de la transmission par l intermédiaire de la secrétaire du médecin, de l obtention de numéros de téléphone privilégiés et même de l aide pour les références des patients du médecin (entretiens 03, 06, 09, 10). La majorité des intervenants a souligné que la présence d infirmières GMF dans les cliniques médicales facilitait grandement l accès aux médecins et aux informations cliniques. Par ailleurs, les infirmières GMF ont évoqué un accès parfois lent avec les médecins de la clinique, ceux-ci manquant de disponibilité (entretien 15). Lorsque le contact est établi, des participants ont indiqué devoir utiliser des techniques de persuasion ou de sensibilisation afin de susciter la collaboration des médecins. Par exemple, l intervenant rappelle au médecin ses responsabilités face à son client ou encore les besoins actuels importants concernant la prise en charge des clients orphelins et le 15

23 manque de ressources médicales disponibles sur le territoire. Certains compromis peuvent alors être faits, comme le fait d accepter d effectuer un suivi médical téléphonique (entretiens 06, 10). Pour plusieurs intervenants, la qualité des communications dépend du lien de confiance qui s établit entre l intervenant et le médecin. Ce lien semble être intimement lié à la crédibilité qu accorde le médecin à l expertise de l intervenant; lorsque le lien de confiance est bon, il semble alors possible de trouver des arrangements afin de faciliter le travail de chacun. Ainsi, certains intervenants ont souligné l importance de partager un même langage (i.e. connaissance des diagnostics, de la médication, etc.) et, de par l expertise, de pouvoir offrir un réel soutien aux médecins Les communications des médecins omnipraticiens en cabinet privé Dans l interface avec les acteurs de CSSS, les relations que maintiennent les médecins s effectuent avec trois groupes d acteurs : les intervenants de CLSC, les intervenants de CSSS oeuvrant en clinique médicale et les gestionnaires,. Les pratiques de communication, les informations transmises et les objectifs poursuivis sont différents pour chaque groupe. Ainsi, les communications avec les intervenants de CLSC consisteront en un transfert d informations touchant directement le service pour chaque patient, tandis que celles avec les gestionnaires porteront davantage sur les aspects relatifs aux services sur le territoire. Les médecins parlent d intervenants de CLSC et non de CSSS, car pour eux, le terme CSSS est davantage associé à la structure administrative, de gestion (directives, règlements, ententes, etc), qu à la structure clinique associée aux patients (les soins dispensés par les professionnels). Ainsi, certains médecins ont l impression d entretenir peu de liens tandis que pour d autres, c est tout le contraire. Ils entrent en communication avec les intervenants de CLSC principalement par les références acheminées aux services de liaison des CSSS qui vont ensuite être redirigées aux intervenants appropriés. 16

24 Selon les services demandés, les retours d information et le type de communication entre médecins et intervenants varient. Parce que les médecins omnipraticiens en cabinet privé considèrent que leur reponsabilité populationnelle réfère au travail professionnel en clinique médicale et aux modalités sous-jacentes de travail avec le personnel infirmier, les pratiques de communication avec les acteurs de CSSS portent beaucoup, pour les médecins, sur celles entretenues avec les infirmières GMF et CR. De l avis des médecins, la proximité physique avec ces infirmières semble faciliter le transfert d informations cliniques ce qui favorise la collaboration et améliore l efficacité des services offerts. Dans leur relation avec les gestionnaire de CSSS, les médecins vont entrer en interface principalement par les rencontres de comités, soit en étant eux-mêmes présents aux rencontres, soit par le biais d un représentant. Ces rencontres portent principalement sur l offre de services, la gestion des ressources et les modalités de collaborations sousjacents possibles. 17

25 Tableau III : Les pratiques de communication En général Dans l interface MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS Résultantes des interfaces MÉDECINS/ACTEURS DE CSSS Acteurs de CSSS gestionnaires intervenants - Animer, mobiliser et se concerter : identification des besoins de la population et tranfert d information - Stimuler la collaboration des médecins, les convaincre de changer leurs pratiques pour adhérer aux nouvelles trajectoires de services - Moyens : Rencontres et liens développés par certains employés - Obtenir le service médical, obtenir des informations et chercher participation aux plans de soins et aux équipes mutidisciplinaires - Moyens : Communications informelles et personnalisées - Adoption d une attitude d ouverture afin de surmonter les difficultés, dont le manque d information à transmettre et la circulation des informations entre médecins - Vision du continuum beaucoup plus large - Stratégies pour prise de contact et obtention de services - Les infirmières GMF facilitent l accès - Techniques de persuasion pour susciter la collaboration quand contact établi - Si partage du langage médical = offre d un soutien aux médecins - Avec les intervenants de CLSC : Obtenir les services offerts par le CSSS - Avec les intervenants de CLSC : pratiques fort variables Médecins en cabinet privé - Moyens : Références acheminées aux services de liaison des CSSS - Avec les infirmières GMF/CR : Obtenir les services infirmiers offerts par le CSSS - Moyens : Références et rencontres - Avec les gestionnaires de CSSS : Discuter/négocier l offre de services et la gestion des resssources - Moyens : Rencontres de comités - Avec les infirmières GMF/CR : pratiques de proximité facilitent collaboration, améliorent l efficacité, réduisent les délais d attente et facilitent le transfert d information - Avec les gestionnaires de CSSS: Acceptation de participer aux comités 18

26 Les pratiques d offre de services Les pratiques d offre de services regroupent les activités entourant l organisation et la distribution des services offerts par les CSSS et les cliniques médicales privées, eu égard aux activités considérées être liées à l opérationnalisation du principe de responsabilité populationelle Celles des gestionnaires de CSSS La fusion des établissements et la création des CSSS en 2004 ont modifié le découpage géographique des territoires. Ce redécoupage a obligé les gestionnaires à réorganiser leurs services en fonction d une population plus nombreuse, dispersée sur de plus grands territoires. Un participant (entretien 01) soulignait qu il devait maintenant harmoniser l ensemble de ses programmes et sous-programmes, en fonction de cette nouvelle réalité territoriale, en vertu de la mise en place d une offre de services correspondant aux besoins de la population. Cependant, en effectuant cette harmonisation, certains gestionnaires ont rencontré des difficultés directement liées à l opérationnalisation du principe de responsabilité populationnelle. Comme l a noté un gestionnaire de CSSS, en prenant comme exemple le secteur de la santé mentale, la conciliation entre le principe d équité d accès aux services sur une base populationnelle et l octroi de services cliniques sur une base individuelle peut parfois poser problème. Certains objectifs de réorganisation des services peuvent être en conflit les uns avec les autres. Cependant, en vertu du principe de responsabilité populationnelle, les gestionnaires doivent le plus souvent considérer des populations et non des individus ou des personnes. En font foi les propos tenus par un autre gestionnaire qui, en vue d harmoniser les services sur l ensemble du nouveau territoire de CSSS, a dû diminuer l accès de certains secteurs ou anciens territoires au profit des services à rendre dans d autres secteurs (entretien 02). Dans la lancée de 2004, une formalisation des trajectoires de services et une centralisation des accès à la deuxième et troisième lignes ont été entreprises. À ces 19

27 égards, les CSSS ont mis en place des guichets d accès pour certaines problématiques ciblées (ex : santé mentale, PALV). Parallèlement, des équipes interdisciplinaires spécialisées (ex : soins palliatifs, santé mentale, gériatrie, soins de plaie, etc.) ont été formées. Par ailleurs, le panier de services offerts a peu évolué en ce qui a trait aux services de prévention et promotion de la santé; la demande pour des soins curatifs de la part des clients restreint les capacités de répondre à ce type de besoins, selon les gestionnaires interrogés (entretiens 02 et 13) 3. Dans l interface spécifique avec les médecins en cabinet privé, certains gestionnaires ont évoqué que l approche territoriale inhérente au principe de responsabilité populationelle ne correspondait pas aux pratiques médicales. En effet, comme les cliniques médicales ne limitent pas l accès à leurs services sur une base géographique, les médecins doivent composer avec les différentes manières de faire des CSSS correspondant aux territoires où résident leurs clients. De plus, parce que souvent les médecins ont, au fil de leur travail, développé des collaborations avec certains autres soignants dans des hôpitaux ou ailleurs, il semble leur être difficile de changer leurs façons de faire. Pour certains médecins, le respect des nouvelles trajectoires de services impliquerait même une augmentation des délais d attente pour l accès aux services de deuxième et troisième lignes et une augmentation des activités clinico-administratives (i.e. formulaires). Tout cela contribue à susciter des difficultés liées au respect des trajectoires de services instaurés par les CSSS, à l adhésion aux nouvelles modalités d offre de services, tel le guichet d accès, et aussi à la participation au travail interdisciplinaire et à la prise en charge des clientèles vulnérables. Devant cette situation, les gestionnaires de CSSS, qui ne détiennent aucune autorité sur les médecins en cabinet privé, doivent tenter de les convaincre du bien-fondé de modifier leurs pratiques afin de pouvoir être en mesure d opérationnaliser le principe de responsabilité populationnelle dont ils ont la charge. Tel qu évoqué précédemment, cette constatation les positionne alors dans une dynamique de négociation avec les médecins en cabinet privé ayant pour objectif de stimuler leur participation à la nouvelle offre de services du CSSS. 3 Il est à noter que des propos similaires concernant les activités de prévention et promotion de la santé ont également été rapportés par des intervenants. 20

28 Les moyens engagés par les gestionnaires de CSSS sont de divers ordres. Par exemple, dans le domaine de la santé mentale, la mobilité des infirmières de CSSS, qui se déplacent avec le client lors de ses rendez-vous à la clinique médicale, a été évoquée comme un moyen efficace de s assurer une meilleure participation des médecins en cabinet privé dans la prise en charge de clients orphelins (i.e. n ayant pas de médecin de famille) atteints de problématiques lourdes. En ce qui concerne le travail interdisciplinaire, les gestionnaires avancent que la crédibilité clinique que l équipe a su créer au fil des ans, la disponibilité des ressources professionnelles sur le territoire et l âge des médecins (les jeunes médecins) facilitent l adhésion des médecins. Les gestionnaires veulent que ces derniers puissent faire des visites à domicile, contribuent à définir le plan d intervention, fassent la réévaluation, collaborent avec l intervenant qui est passé à domicile (entretien 13) Celles des intervenants de CSSS La division du travail par problématique de santé et par type de clientèle structure les pratiques d offre de services des intervenants de CSSS (ex : SAD, soins palliatifs à domicile, PALV, santé mentale, services courants, etc.). Pour ces intervenants, l offre de services se balise par la définition qu ils donnent du principe de responsabilité populationnelle, soit : la responsabilité d offrir les meilleurs services possibles à la clientèle de prise en charge selon le mandat clinique octroyé et parallèlement, à la responsabilité de la population de prendre en charge l amélioration de sa santé. Ainsi, il s agit des services qui se situent à l intérieur des nouveaux cadres territoriaux de chacun des CSSS, en fonction de leurs compétences respectives (ex : soins infirmiers, services sociaux, etc.). Ces services sont offerts en autant que les clients le veulent et qu ils collaborent aux visées des interventions. Dans ce cadre, le travail en interdisciplinarité est au cœur des pratiques quotidiennes des intervenants de CSSS. Certains font partie d équipes interdisciplinaires tandis que d autres doivent maintenir des liens constants et travailler de concert avec d autres 21

29 intervenants ou professionnels de la santé provenant de différentes disciplines. Pour les intervenants, l interdisciplinarité implique une reconnaissance de l expertise des partenaires, un partage des tâches et des responsabilités. Le travail en interface avec les médecins de cabinet privé est donc un incontournable pour les intervenants en ce qui concerne le suivi médical de l état de santé des clients, la prescription et l ajustement de la médication (ex : SAD, soins palliatifs, santé mentale) et les évaluations à domicile. Parce que la capacité des intervenants à répondre aux besoins de la clientèle semble souvent dépendre de la présence médicale sur le territoire et de sa disponibilité, il reste que certains enjeux de taille ressortent avec plus d acuité. Le maintien à domicile en est un. Selon les propos tenus par les intervenants, si l accent est de plus en plus porté sur le maintien à domicile, il reste que pour les médecins en cabinet privé, l augmentation des visites à domicile implique souvent une diminution des revenus et une certaine diminution de l accès aux services de consultation en cabinet. Dans ces conditions, le service à rendre par les intervenants en est affecté. Les échanges avec les médecins sont aussi particulièrement balisés par les services de liaison. Si ces services existaient avant l instauration du principe de responsabilité populationnelle, ils sont tout de même considérés être parties intégrantes de son opérationnalisation. Lorsqu un médecin réfère un patient pour un service ponctuel, par exemple pour une prise de sang, le lien qui s établit entre l intervenant de CSSS qui réalise l intervention et le médecin en cabinet privé qui fait la référence est réduit au strict minimum; c'est-à-dire à la prescription pour un service. Dépendamment de la référence qui est faite, les clients vont soit se retrouver sur une liste d attente, soit recevoir le service prescrit par le médecin en totalité, ou en partie. Si la demande du médecin ne correspond pas aux critères de services du CSSS, le client peut recevoir un autre type de service en fonction de l évaluation des besoins réalisée par les intervenants de CSSS. Des services complémentaires à la demande du médecin peuvent également être offerts au client à la suite de l évaluation des intervenants de CSSS. 22

30 Certains guichets d accès, tels ceux en santé mentale, lorsqu utilisés par les médecins, permettent aux intervenants de CSSS de faire les pré-évaluations psychiatriques. Si ces liens semblent souvent avoir facilité l évaluation, le suivi et la prise en charge des clients tout en diminuant les délais pour l évaluation psychiatrique, par contre, on remarque qu un certain essoufflement se fait sentir. En fait, un engorgement du service dénote des limites des CSSS à répondre à la demande des médecins (entretiens 09 et 17). Enfin, l interface entre les médecins en cabinet privé et les intervenants de CSSS est marquée par un autre service, celui des infirmières de CSSS œuvrant en GMF ou en CR. Ces intervenants semblent occuper une position particulière dans l interface à michemin entre le CSSS et la clinique médicale. Ils proposent une offre de services infirmiers et une organisation du travail en fonction des besoins exprimés par les médecins de la clinique médicale, qui leur réfèrent ou non certains patients. Les pratiques d interface sont alors centrées sur la clientèle des médecins et non sur les patients suivis pas le CSSS dans le cadre des programmes Celles des médecins omnipraticiens en cabinet privé Parce que les médecins de cabinet privé associent la responsabilité populationnelle à leur responsabilité professionnelle ayant trait à la prise en charge et au suivi de leurs patients, l offre de services se rapporte aux différentes activités effectuées dans ce cadre. Le travail est divisé principalement selon deux modalités de consultation : sur rendezvous et sans rendez-vous. Quelques médecins vont organiser leur travail afin de consacrer une partie plus ou moins importante de leur temps à une problématique de santé ou à une clientèle particulière (ex : médecine sexuelle, santé mentale, gériatrie, médecine du sport, etc.). Quoiqu il en soit, parce qu une part importante de la clientèle d une clinique médicale provient du territoire environnant, le travail clinique d un médecin va également être influencé par l emplacement géographique de la clinique médicale et les besoins de la clientèle de proximité. Cependant, au-delà des clientèles desservies et des modalités c est l atteinte des cibles thérapeutiques établies par les 23