Direction générale des ressources humaines CONCOURS EXTERNE D'ACCES AU CERTIFICAT D APTITUDE AU PROFESSORAT DES ECOLES. (enseignement privé)

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1 cerfa n 50836#05 Cadre Identification du Candidat Direction générale des ressources humaines CONCOURS EXTERNE D'ACCES AU CERTIFICAT D APTITUDE AU PROFESSORAT DES ECOLES (enseignement privé) Notice explicative Session Écrire les renseignements demandés en majuscules - UNE seule lettre ou UN seul chiffre par case - Ne rien inscrire dans le cadre n de dossier - Titre: inscrire : MME pour madame M. pour monsieur Nom : Indiquer votre nom de famille ou d usage - Prénoms : séparer chaque prénom par une case blanche - Date de naissance : - Attention! limite d'âge à 65 ans - écrire le jour, le mois et les quatre chiffres de l'année (ex : ) - si le jour de naissance est inconnu indiquer 00 - si le mois de naissance est inconnu indiquer 00 - N Identifiant Éducation Nationale : si vous êtes personnel du MEN, inscrivez votre numéro d'identifiant (NUMEN) - Adresse ( tous les candidats) : compléter la 1 ère ligne et continuer sur la 2 ème et 3 ème ligne (suite de l'adresse) si nécessaire Candidats résidant en France : compléter le code postal et la commune de résidence. Candidats résidant à l étranger : compléter 1ére ligne : le code postal suivi de la ville. 2 ème ligne : le libellé et le code du pays - Téléphone : personnel fixe ou portable et téléphone professionnel. - FAX - courrier électronique (e-mèl) Code Pays LIBELLE PAYS CODE LIBELLE PAYS CODE AFRIQUE DU SUD 303 KENYA 332 ALGERIE 352 KOWEIT 240 ALLEMAGNE 109 LAOS 241 ANDORRE 130 LETTONIE 107 ANGOLA 395 LIBAN 205 ARABIE SAOUDITE 201 LIBYE 316 ARGENTINE 415 LIECHTENSTEIN 113 AUSTRALIE 501 LITUANIE 108 AUTRICHE 110 LUXEMBOURG 137 BAHREIN 249 MADAGASCAR 333 BANGLADESH 246 MALAISIE 227 BELGIQUE 131 MALI 335 BENIN 327 MALTE 144 BIELORUSSIE 148 MAROC 350 BIRMANIE 224 MAURICE 390 BOLIVIE 418 MAURITANIE 336 BRESIL 416 MEXIQUE 405 BULGARIE 111 MONACO 138 BURKINA 331 MONTENEGRO 120 BURUNDI 321 MOZAMBIQUE 393 CAMBODGE 234 NEPAL 215 CAMEROUN 322 NICARAGUA 412 CANADA 401 NIGER 337 CAP-VERT 396 NIGERIA 338 CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE) 323 NORVEGE 103 CHILI 417 NOUVELLE-ZELANDE 502 CHINE 216 OMAN 250 CHYPRE 254 OUGANDA 339 COLOMBIE 419 PAKISTAN 213 COMORES 397 PANAMA 413 CONGO 324 PARAGUAY 421 CONGO (REP. DEMOCRATIQUE) 312 PAYS-BAS 135 PROFESSORAT DES ECOLES CONCOURS EXTERNE 2014 (enseignement privé) - 22 novembre 2013 Page 1 sur 5

2 LIBELLE PAYS CODE LIBELLE PAYS CODE COREE (REPUBLIQUE DE) 239 PEROU 422 COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE 238 PHILIPPINES 220 COSTA RICA 406 POLOGNE 122 COTE D'IVOIRE 326 PORTUGAL 139 CROATIE 119 QATAR 248 CUBA 407 REPUBLIQUE DOMINICAINE 408 DANEMARK 101 ROUMANIE 114 DJIBOUTI 399 ROYAUME-UNI 132 DOMINIQUE 438 RUSSIE 123 EGYPTE 301 RWANDA 340 EL SALVADOR 414 SENEGAL 341 EMIRATS ARABES UNIS 247 SERBIE 121 EQUATEUR 420 SEYCHELLES 398 ESPAGNE 134 SINGAPOUR 226 ESTONIE 106 SLOVAQUIE 117 ETATS-UNIS 404 SLOVENIE 145 ETHIOPIE 315 SOMALIE 318 FINLANDE 105 SOUDAN 343 GABON 328 SRI LANKA 235 GAMBIE 304 SUEDE 104 GHANA 329 SUISSE 140 GRECE 126 SYRIE 206 GUATEMALA 409 TAIWAN 236 GUINEE 330 TANZANIE 309 GUINEE EQUATORIALE 314 TCHAD 344 GUINEE-BISSAU 392 TCHEQUE (REPUBLIQUE) 116 HAITI 410 THAILANDE 219 HONDURAS 411 TOGO 345 HONGRIE 112 TUNISIE 351 INDE 223 TURQUIE 208 INDONESIE 231 UKRAINE 155 IRAN 204 URUGUAY 423 IRLANDE, ou EIRE 136 VANUATU 514 ISLANDE 102 VENEZUELA 424 ISRAEL 207 VIET NAM 243 ITALIE 127 YEMEN 251 JAMAIQUE 426 ZAMBIE 346 JAPON 217 ZIMBABWE 310 JORDANIE 222 Cadre situation Nationalité : Inscrire un des libellés et codes suivants : NATIONALITE CODE NATIONALITE CODE FRANCAIS 100 LIECHTENSTEINOIS 113 ALLEMAND 109 LITUANIEN 108 ANDORRAN 130 LUXEMBOURGEOIS 137 AUTRICHIEN 110 MALTAIS 144 BELGE 131 MONEGASQUE 138 BRITANNIQUE 132 NORVEGIEN 103 BULGARE 111 NEERLANDAIS 135 CHYPRIOTE 254 POLONAIS 122 CROATE 119 PORTUGAIS 139 DANOIS 101 ROUMAIN 114 ESPAGNOL 134 SUEDOIS 104 ESTONIEN 106 SUISSE 140 FINLANDAIS 105 SLOVAQUE 117 GREC 126 SLOVENE 145 HONGROIS 112 TCHEQUE 116 IRLANDAIS 136 INSTANCE DE NATURALISATION 990 ISLANDAIS 102 ETRANGER AUTRE PAYS 999 ITALIEN 127 LETTON 107 Situation de famille : Inscrire un des libellés et codes suivants. Célibataire C Séparé(e) judiciairement S Divorcé(e) D Concubinage U Marié(e) M Veuf, Veuve V Pacte civil de solidarité P Nombre d'enfants : Indiquer le nombre d'enfants à charge.(ex : 01) ou 00 si vous n'avez pas d'enfant à charge. PROFESSORAT DES ECOLES CONCOURS EXTERNE 2014 (enseignement privé) - 22 novembre 2013 Page 2 sur 5

3 - Situation militaire candidats âgés de moins de 25 ans : inscrire, s'il y a lieu, un des libellés et codes suivants Journée défense et citoyenneté effectuée 4 Journée défense et citoyenneté non effectuée 5 Profession : Inscrire un des libellés et codes figurant dans la colonne PROFESSION: CATEGORIE PROFESSION CODE LIBELLE CODE LIBELLE C Étudiant 0011 Étudiant F Enseignant, CPE ou COP stagiaire 5636 CPE stagiaire 5701 Enseignant Stagiaire 2 nd degré collège/lycée G Enseignant titulaire du MEN 3000 Enseignant du supérieur 5314 PEPS 5324 CE d'eps 5501 Chaire supérieure 5513 Agrégé 5534 Certifié 5594 PEGC 5671 Adjoint d'enseignement 5752 PLP 6001 Instituteur H Non enseignant titulaire du MEN 1000 Personnel d'inspection 2000 Personnel de direction 2121 Personnel administratif et technique MEN 5211 Conseiller d'orientation - psychologue 5212 Directeur de CIO 5633 Conseiller principal d'éducation I Agent non titulaire du MEN 6004 Instituteur suppléant 7591 Vacataire 2 nd degré 7592 Vacataire formation continue (GRETA, CAFOC) 7593 Vacataire apprentissage (CFA) 7594 vacataire insertion (MGI) 7595 Vacataire enseignant du supérieur 7751 Conseiller d'orientation intérimaire 7760 Maître auxiliaire 7784 Professeur associé du 2 nd degré 7790 Contractuel 2 nd degré 7791 Contractuels formation continue (GRETA, CAFOC) 7792 Contractuels apprentissage (CFA) 7793 Contractuel insertion (MGI) 7861 Maître d'internat 7862 Assistant d éducation 7871 Surveillant d'externat 8400 Contractuel administratif ou technique J Enseignant de l'enseignement privé 4000 Maître contractuel et agréé sur échelle de rémunération de professeur titulaire 4001 Maître contractuel et agréé sur échelle de rémunération de MA 4002 Maître délégué 4004 Maître contractuel et agréé sur échelle de rémunération d'instituteur K Agent de la fonction publique d'etat autres ministères 3013 Agent non titulaire 3014 Fonctionnaire stagiaire 3015 Militaire 3016 Personnel enseignant titulaire 3017 Personnel enseignant non titulaire 3019 Enseignant non titulaire établissement scolaire français à l étranger 3027 Personnel de la fonction publique d'etat 8430 Contractuel enseignant du supérieur L Agent de la fonction publique territoriale 3023 Agent non titulaire 3024 Fonctionnaire stagiaire 3028 Personnel de la fonction publique territoriale M Agent de la fonction publique hospitalière 3033 Agent non titulaire 3034 Fonctionnaire stagiaire 3035 Personnel de la fonction publique hospitalière N Hors fonction publique ou sans emploi 0100 Agriculteurs 0101 Artisans / commerçants 0102 Professions libérales 0103 cadres secteur privé au sens convention collective 0104 Salariés secteur tertiaire 0105 Salariés secteur industriel 0107 sans emploi 0112 Formateurs dans le secteur privé PROFESSORAT DES ECOLES CONCOURS EXTERNE 2014 (enseignement privé) - 22 novembre 2013 Page 3 sur 5

4 CATEGORIE PROFESSION CODE LIBELLE CODE LIBELLE R Agent MEN sous contrat de droit privé 0113 Emploi avenir professeur école public 0114 Emploi avenir professeur école privée 0115 Emploi avenir professeur 2nd degré public 0116 Emploi avenir professeur 2nd degré privé Candidats présentant un handicap et qui souhaitent bénéficier d un aménagement des épreuves : Peuvent bénéficier de ces dispositions les candidats qui se sont vu reconnaître la qualité de travailleur handicapé par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (ancienne COTOREP) et les bénéficiaires de l obligation d emploi cités aux 2, 3, 4, 9, 10 et 11 de l article L du code du travail. Les aménagements d'épreuves doivent être demandés au moment de l inscription. Ils sont accordés par le service organisateur du concours après la production d un justificatif attestant l appartenance à l une des catégories précitées et d un certificat médical délivré par un médecin agréé et désigné par l administration, certificat sur lequel figurent les aménagements souhaitables. Un formulaire spécifique est fourni sur demande par le service chargé des inscriptions. Reporter le code correspondant à votre situation ou reporter 0000 si non handicapé. LIBELLE CODE TRAVAILLEUR HANDICAPE C301 ACCIDENT TRAV / MALADIE PROF C302 PENSION INVALIDITE INCAPACITE 66% C303 PENSION MILITAIRE INVALIDITE C304 ALLOCATION INVALIDITE POMPIER VOLONTAIRE C309 CARTE INVALIDITE (COTOREP) C310 ALLOCATION ADULTE HANDICAPE C311 INSTANCE ACQUISITION RQTH 0001 AUCUN HANDICAP 0000 Cadre établissement d exercice ou de formation (Ce cadre n est pas à remplir par les candidats qui sont étudiants ou exercent une profession hors fonction publique, codes catégorie de profession : C et N) - Inscrire le nom de l'établissement et de la ville en clair, le code département sur 3 caractères. (Exemple :Ille et - Vilaine I 0 I 3 I 5 I ) - Pour les candidats exerçant à l'étranger inscrire le libellé et le code de votre pays (voir tableau p. 1 et 2) Cadre Candidature Concours présenté : suivant les concours ouverts dans l'académie, inscrire un des libellés et codes suivants LIBELLE CONCOURS EXTERNE PRIVE 1 CONCOURS EXTERNE PRIVE 2 CONCOURS EXTERNE PRIVE 3 CONCOURS EXTERNE PRIVE 4 CONCOURS EXTERNE PRIVE 5 CONCOURS EXTERNE PRIVE 6 CONCOURS EXTERNE PRIVE 7 CONCOURS EXTERNE PRIVE 8 CODE CERP1 CERP2 CERP3 CERP4 CERP5 CERP6 CERP7 CERP8 Titre : Inscrire un des libellés et des codes suivants : DIPLOME DIPLOME DOCTORAT INSCP. 5 ème ANNEE ETUD. POSTSECONDAIRES DIPLOME POSTSECONDAIRE 5 ANS OU PLUS DIPLOME POSTSECONDAIRE 4 ANS MASTER INSCRIPTION EN M2 OU EQUIVALENT GRADE MASTER INSCP. EN M1 ou EQUIVALENT DIP CLASSE NIV I ENSEIGNANT TITULAIRE- ANCIEN TITULAIRE DIPLOME D INGENIEUR (BAC+5) DISPENSE DE TITRE 3 ENFANTS (MERE) DIPLOME GRANDE ECOLE (BAC+5) DISPENSE DE TITRE 3 ENFANTS (PERE) M1 OU EQUIVALENT DISP. DE TITRE (SPORTIF HAUT NIV.) INSCP. 4ème ANNEE ETUD. POSTSECONDAIRES CONTRACTUEL/ANCIEN CONTRACTUEL DEFINITIF (ENSEIGNEMENT PRIVE) PROFESSORAT DES ECOLES CONCOURS EXTERNE 2014 (enseignement privé) - 22 novembre 2013 Page 4 sur 5

5 Indiquez la discipline du diplôme que vous détenez ARTS 100 LANGUES ET CULTURES REGIONALES 290 BIOCHIMIE 110 LANGUES VIVANTES ETRANGERES 300 BIOLOGIE 120 LETTRES MODERNES 310 CHIMIE 130 LETTRES CLASSIQUES 320 DOCUMENTATION 140 MATHEMATIQUES 330 DROIT-SCIENCES POLITIQUES 150 MECANIQUE 340 FORMATION SECTEUR INDUSTRIEL 160 METIERS DE L ALIMENTATION 350 FORMATION DE L ARTISANAT 170 METIERS DE L ENSEIGNEMENT 470 MUSIQUE 180 PHILOSOPHIE 360 GEOGRAPHIE 190 PHYSIQUE 370 GEOLOGIE 200 PSYCHOLOGIE 380 GENIE CIVIL 210 SCIENCES DE LA TERRE ET DE L UNIVERS 390 GENIE ELECTRIQUE 220 SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE 400 GENIE INDUSTRIEL 230 SCIENCES ECONOMIQUES 410 GENIE CHIMIQUE 240 SCIENCES DE L EDUCATION 420 GENIE MECANIQUE 250 SCIENCES SOCIALES 430 HISTOIRE 260 STAPS OU DISCIPLINES SPORTIVES 440 HOTELLERIE-RESTAURATION 270 TECHNOLOGIE 450 INFORMATIQUE 280 TOURISME 460 AUTRES 900 Natation et secourisme : Vous devez justifier, au plus tard à la date de proclamation des résultats d admissibilité : - d une attestation délivrée par une autorité compétente certifiant votre qualification en natation d un parcours d au moins 50 mètres - et d une attestation certifiant votre compétence en secourisme de niveau au moins égal à l AFPS. faute de quoi votre demande d admission à concourir sera irrecevable. Cadre informations pour la demande d extrait de casier judiciaire qui sera effectuée par l administration Si vous êtes reçu au concours, l administration se chargera d obtenir l extrait de casier judiciaire vous concernant. A cette fin, vous devez remplir OBLIGATOIREMENT les informations demandées. - Candidats nés en France : Code INSEE de la commune de naissance. Ce code sera rempli par l'administration si vous ne le connaissez pas. - Candidats nés à l'étranger ou dans les COM : Indiquer le libellé de votre pays ou collectivité d outre-mer de naissance. Cadre choix d options Options : Inscrire un des libellés et codes suivants parmi les options permises OPTION D'ADMISSION EPREUVE LIBELLE OPTION CODE OPTION Sciences et technologie 2041 Histoire 0370 Géographie ère épreuve d admission Histoire des arts 1346 Arts visuels 3675 Education musicale 1046 Enseignement moral et civique 7388 Vœu d affectation : Indiquez le libellé et le code du département de votre choix. Le code doit être renseigné sur 3 caractères. Exemple : Ille et - Vilaine I 0 I 3 I 5 I PROFESSORAT DES ECOLES CONCOURS EXTERNE 2014 (enseignement privé) - 22 novembre 2013 Page 5 sur 5