Conduite à tenir face à un Vertige de Position. Actualités thérapeutiques 1 er décembre 2012 Dr Christine Holer-Houdoux

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1 Conduite à tenir face à un Vertige de Position Actualités thérapeutiques 1 er décembre 2012 Dr Christine Holer-Houdoux

2 Conduite à tenir face à un Vertige de Position Actualités thérapeutiques 1 er décembre 2012 Dr Christine Holer-Houdoux

3 DEFINITIO La position neutre -Tête droite -Regard devant soi -Environnement immobile

4 DEFINITION Seront considérés vertiges positionnels tous les vertiges se déclenchant lors d un désalignement ou d un réalignement par rapport à cet axe vertical. On élimine les vertiges patents aggravés par les mouvements.

5 Le Labyrinthique postérieur ou Vestibule Vestibule formé par: - Les 3 canaux Semi-Circulaires (crêtes ampullaires) - Les 2 organes otolithiques(macules utriculaires et sacculaires) Les 3 canaux semi-circulaires capteurs des accélérations angulaires (les rotations). Les 2 organes otolithiques UTRICULE ( plan horizontal ) et SACCULE (plan vertical) capteurs des accélérations linéaires ( translations pesanteur)

6 L organe vestibulaire 1 canal sc ant ou sup 2 ampoule csc sup 3 ampoule csc lateral 4 saccule 8 canal sc post 9 ampoule csc post 10 fenêtre ovale 14 utricule

7 LES VERTIGES DE POSITION IL s agit des vertiges les + fréquents Ressort une entité diagnostique :Le VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN ( VPPB) Mais tout vertige de position n est pas paroxystique positionnel et bénin

8 NYSTAGMUS vestibulaire»mouvement conjugué des deux yeux»biphasique»à ressort déviation lente, tonique, suivie d'un mouvement de rappel rapide, définissant par convention le sens du nystagmus si horizontal reflète l asymétrie vestibulaire

9 NYSTAGMUS vestibulaire -Horizontal ( géotropique ou agéotropique ) - Horizonto-rotatoire -Rotatoire horaire ou anti horaire -Si nystagmus vertical ou torsionnel pur ATTENTION argument

10 Vidéoscopie ( chez ORL ou le kiné

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12 LE V.P.P.B

13 LE V.P.P.B Le plus fréquent de tous les vertiges périphériques

14 LE V.P.P.B Le plus fréquent de tous les vertiges périphériques L interrogatoire est la clé du diagnostic

15 LE V.P.P.B Le plus fréquent de tous les vertiges périphériques L interrogatoire est la clé du diagnostic Manœuvres de provocation de Dix et Hallpike ou de Rose

16 LE V.P.P.B Le plus fréquent de tous les vertiges périphériques L interrogatoire est la clé du diagnostic Manœuvres de provocation de Dix et Hallpike ou de Rose Critères de bénignité ++++ à rechercher

17 LE V.P.P.B Le plus fréquent de tous les vertiges périphériques L interrogatoire est la clé du diagnostic Manœuvres de provocation de Dix et Hallpike ou de Rose Critères de bénignité ++++ à rechercher Dès le moindre atypisme se méfier

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19 LE V.P.P.B.

20 LE V.P.P.B. Physiopathologie

21 LE V.P.P.B. Physiopathologie

22 LE V.P.P.B. Physiopathologie Migration de débris d otoconies ou otolithes provenant des macules utriculaire dans un canal semicirculaire

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24 Les otoconies

25 Les otoconies

26 Les otoconies

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29 LES OTOCONIES Amalgame de cristaux de carbonate de calcium

30 LE VPBP Vertige rotatoire ou sensation de défilement vertical ou horizontal de l environnement. Déclenchement au coucher ++++ En decubitus latéral Au lever Tête extension ou flexion en journée

31 LE VPPB Il n y a jamais de signe vestibulaire spontané Pas de signe auditif Pas de céphalées ( parfois céphalalgies) Pas de signe neurologique Signes neurovégétatifs ( nausées ou vomissements) parfois.

32 LE VPPB Toujours s informer d une vestibulopathie antérieure qui pourrait expliquer des signes vestibulaires associés non positionnels. Si présence de signes vestibulaires faire le bilan orl et ou neuro avant de

33

34 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR

35 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur

36 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition

37 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève

38 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève Caractère paroxystique

39 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève Caractère paroxystique Reproductibilité mais fatigabilité

40 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève Caractère paroxystique Reproductibilité mais fatigabilité Nystagmus horizonto-rotatoire horaire ( gauche ) ou anti-horaire( droite)

41 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève Caractère paroxystique Reproductibilité mais fatigabilité Nystagmus horizonto-rotatoire horaire ( gauche ) ou anti-horaire( droite) Inversion au relèvement de la tête

42 LE V.P.P.B du Canal Semi Circulaire POSTERIEUR V.P.B.P. du canal semi-circulaire postérieur Latence d apparition Durée brève Caractère paroxystique Reproductibilité mais fatigabilité Nystagmus horizonto-rotatoire horaire ( gauche ) ou anti-horaire( droite) Inversion au relèvement de la tête Tendance à l atténuation à la fixation

43 La manœuvre de Dix et

44 Nystagmus VPPB canal post

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46 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral

47 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral

48 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre

49 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée

50 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée Peu fatigable

51 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée Peu fatigable EXISTENT 2 FORMES

52 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée Peu fatigable EXISTENT 2 FORMES Nystagmus purement horizontal géotropique Nystagmus horizontal agéotropique

53 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée Peu fatigable EXISTENT 2 FORMES Nystagmus purement horizontal géotropique Nystagmus horizontal agéotropique attention étiologie neurologique possible

54 LE V.P.P.B.du canal semi circulaire latéral V.P.B.P. du canal semi-circulaire latéral Latence d apparition moindre Durée prolongée Peu fatigable EXISTENT 2 FORMES Nystagmus purement horizontal géotropique Nystagmus horizontal agéotropique attention étiologie neurologique possible Conditions de déclenchement un peu différentes

55 Déclenchement Le canal horizontal se place verticalement quand le patient est couché à plat dos, tête surélevée de 30 assis couchée La manœuvre optimale pour déclencher un VPPB horizontal consiste en des rotations droites et gauches de la tête en position couchée,tête légèrement surelevée. 30 degrés Si l on réalise seulement une manœuvre de Dix Hallpike, on peut manquer un VPPB horizontal

56 VPPB canal latéral (forme géotropique) Vertige et nystagmus positionnel lors des rotations latérales de la tête en position couchée, tête surélevée de 30 : - Le nystagmus est Horizontal (géotropique) - paroxystique Tête tournée à droite Tête tournée à gauche Nystagmus horizontal droit Nystagmus horizontal gauche

57 Physiopathologie La théorie de la canalo-lithiase Mouvement ampullifuge Nystagmus horizontal Gauche Mouvement ampullipète Nystagmus horizontal droit

58 Physiopathologie Quel est le côté - Le vertige et le nystagmus sont plus importants du côté atteint. - Le nystagmus bat du côté sain en couchant le patient à plat dos, tête position indifférente. -Bat du coté pathologique tête fléchie, patient assis

59 Nystagmus VPPB canal latéral (forme géotropique)

60 VPPB canal latéral (forme agéotropique) Vertige et nystagmus positionnel lors des rotations latérales de la tête en position couchée, tête surélevée de 30 : -Nystagmus Horizontal (agéotropique) Tête tournée à droite Nystagmus horizontal Gauche Tête tournée à gauche Nystagmus horizontal droit

61 Physiopathologie La théorie de la Mouvement ampullipète Nystagmus horizontal droit Mouvement ampullifuge Nystagmus horizontal

62 Physiopathologie Quel est le côté atteint? -1- Le vertige et le nystagmus sont plus importants du côté sain. - 2-Il existe une position, tête couchée à plat dos, tournée de 10 à 20 du côté de la lésion, où le nystagmus disparaît (cupule alignée avec la gravité). -3- Le nystagmus bat du côté atteint en couchant le patient à plat dos, tête médiane (et bat du côté sain en le réasseyant).

63 Nystagmus VPPB canal lateral (forme agéotropique)

64 LA PRISE EN CHARGE DU VPPB CSC Postérieur 1 -La manœuvre de Semont 2- La manœuvre d Epley Réservée aux patients fragiles

65 Manœuvre de Semont

66 La manœuvre d EPLEY

67 La prise en charge du VPPB du canal semi-circulaire latéral

68 ROTATION BARBECUE de 270 degrés du côté sain ( LEMPERT 1994) Tête 90 degrés à gauche Tête 90 degrés à gauche Tête 90 degrés à gauche POSITION PROLONGEE du côté sain (VANNUCHI 1997) VPPB Canal latéral droit

69 Cas Particulier du VPPB canal latéral forme agéotropique De nombreuses manœuvres ont été décrites Elles consistent par des mouvements de rotation «barbecue» à transformer un VPPB de forme agéotropique en

70

71 LE V.P.P.B. Ses Formes

72 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires

73 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques

74 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques Formes étiologiques

75 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques Formes étiologiques Idiopathique

76 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques Formes étiologiques Idiopathique Traumatique

77 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques Formes étiologiques Idiopathique Traumatique Syndrome de Lindsay-Hemenway ( canal post)

78 LE V.P.P.B. Ses Formes Formes bilatérales ou multicanalaires souvent post traumatiques Formes étiologiques Idiopathique Traumatique Syndrome de Lindsay-Hemenway ( canal post) ( thrombose artère vestibulaire

79 Le Syndrome de Lindsay Il s agit d un VPPB du canal semi circulaire postérieur à la suite d une névrite vestibulaire d origine vasculaire par thrombose de l artère vestibulaire antérieure. Hemenway lésion des CSC supérieur et latéral mais CSC postérieur intègre (artère cochléaire)

80

81 LE V.P.P.B.

82 LE V.P.P.B. Formes particulières selon l âge La fréquence augmente avec l âge : 40% de patients > à 65 ans consultant pour des vertiges ont un VPPB La symptomatologie est peu positionnelle Mais toujours rechercher un VPPB Risque de chute accrue Chez l enfant rare ou post- traumatique

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84 LE V.P.P.B.

85 LE V.P.P.B. Formes particulières selon le sexe La fréquence du VPPB est 2 fois plus importante chez la femme Souvent associé à la présence d ostéopénie ou d ostéoporose après l âge de 50 ans Troubles métaboliques calciques par hypooestrogénie? Défaut d intégration du Ca +dans la stucture des otolithes et mauvais maintien Augmentation de Ca +dans la périlymphe

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87 LE V.P.P.B. EVOLUTION

88 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable

89 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission

90 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires

91 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires

92 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes

93 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière?

94 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière? Métabolisme calcique

95 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière? Métabolisme calcique

96 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière? Métabolisme calcique Formes invalidantes rebelles

97 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière? Métabolisme calcique Formes invalidantes rebelles Chirurgie du canal post ou section du

98 LE V.P.P.B. EVOLUTION Evolution favorable Sans traitement souvent rémission Manœuvres Libératoires Formes récidivantes Précurseur de maladie de Ménière? Métabolisme calcique Formes invalidantes rebelles Chirurgie du canal post ou section du nerf vestibulaire post

99 Circonstances favorisantes Position en hyperextension cervicale (intubation-coiffeur-peinture plafond) Alitement prolongé Médicaments ototoxiques Ostéoporose Artérites à cellules géantes( maladie de Horton )sur lésion vasculaire ischémique artère auditive interne.

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101 LE V.P.P.B.

102 LE V.P.P.B. Ne pas «gigoter» les patients sans discernement

103 LE V.P.P.B. Ne pas «gigoter» les patients sans discernement

104 LE V.P.P.B. Ne pas «gigoter» les patients sans discernement Manœuvre de provocation à faire dans le plan des canaux pour le diagnostic

105 LE V.P.P.B. Ne pas «gigoter» les patients sans discernement Manœuvre de provocation à faire dans le plan des canaux pour le diagnostic

106 LE V.P.P.B. Ne pas «gigoter» les patients sans discernement Manœuvre de provocation à faire dans le plan des canaux pour le diagnostic Mais manœuvre thérapeutique à réserver

107 Les pièges Le VCP Les pathologies de la cupule Les nystagmus révélés par la position Les nystagmus positionnels centraux

108 Le vertige au changement de Position Hypothèse :syndrome d IVB hémodynamique? Ou syncope vasovagale Il s agirait d un incident conjoncturel associant: - une hypotonie musculaire nocturne par mauvaise position de la tête/tronc - une TA basse - qui entraîneraient une diminution du flux vasculaire vertébral compensé par le

109 Le vertige au changement de Position Lors du changement de position en orthostatisme apparition d un flux vertébral sur un territoire compensé (objectivé par un nystagmus torsionnel) En orthostatisme les barorécepteurs entraînent une vasoconstriction sans compensation du rythme cardiaque qui

110 Le vertige au changement de Position Signes fonctionnels: Vertiges lors de changements de position Vertiges + forts à l orthostatisme qu au coucher Durée longue Déséquilibre associé Dans la 2 ème ½ de nuit Douleurs de nuque,céphalalgies,trouble

111 Le vertige au changement de Signes cliniques Position Petit nystagmus torsionnel de même sens en décubitus dorsal et latéral droit et gauche s aggravant à la répétition des mouvements -Pas d épuisement ou nystagmus prolongé -Pas de paroxysme

112 Le vertige au changement de Position Prise en charge On recherche la position qui aggrave le nystagmus On recherche la position qui annule le nystagmus ( en général côté opposé et flexion de la tête menton /poitrine) Coucher pendant 8 jours dans cette position Consignes et interdits

113 Les pathologies de la cupule VPPB trop manipulés et parfois de façon non adaptée et trop brutale Cela entraîne un nystagmus torsionnel des 2 côtés difficilement épuisable Ne pas manipuler et consignes d évitement pendant 15 jours

114 Les nystagmus révélés par la position C est dans cette catégorie que se situent les nystagmus positionnels centraux Importance des signes atypiques et de certains symptômes : céphalées vomissements-malaise général et

115 SE MEFIER - Absence de latence du nystagmus lors de la prise de position - Nystagmus vertical pur supérieur ou inférieur - Nystagmus torsionnel pur - Vertiges accompagnés de vomissements Surtout Nystagmus violent sans

116 SE MEFIER - Causes les + fréquentes sont les lésions vasculaires ou les lésions tumorales De la fosse postérieure Du cervelet vestibulaire ( lobe flocculonodulaire) Du tronc cérébral ( partie basse) -Causes malformatives ou dégénératives

117

118 EN CONCLUSION RETENIR que LE VPPB est le vertige le + fréquent Que le caractère bénin d un vertige positionnel doit être établi avant toute manipulation thérapeutique Qu il faut être alerté par les atypismes d un nystagmus

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