Congrès de l ASI, 6-8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin

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1 Congrès de l ASI, 6-8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin Introduction De quoi traite l économie? 2 approches: 1.Les sciences économiques examinent l utilisation des ressources économiques limitées (approche néoclassique) catégories importantes: efficience (économicité); prestation actuellement, les analyses néoclassiques influencent l économie de la santé Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 2 1

2 Introduction De quoi traite l économie? 2 approches 2.Les sciences économiques examinent comment la production des conditions matérielles de notre vie et de notre bien-être ainsi que du pouvoir et de la richesse économiques est organisée dans une société. Catégories importantes: «Human Agency» (les personnes agissantes), travail et actions, «conditions cadres», réglementations, institutions Economie institutionnelle, marxisme, keynesianisme, etc. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 3 Introduction De quoi traite l économie? 2 approches La plus-value dans la perspective des deux traidtions économiques Exemple doucher ou asperger: Plus-value dans la perspective de l établissement médico-social (EMS) Plus-value dans la perspective de la patiente Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 4 2

3 Introduction Partie 1 La question des coûts Prestation et efficience Partie 2 «The Logic of Care» Une autre économie du temps Caractéristiques du travail infirmier? Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 5 Postulats de départ dans les débats actuels de politique de santé Les dépenses pour la santé sont trop élevées et augmentent trop rapidement; elles doivent être endiguées Motif: manque d économicité (efficience), un meilleur pilotage des prestations est nécessaire Pilotage principalement par des flux financiers: les systèmes tarifaires et la concurrence au niveau des coûts sont essentiels Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 6 3

4 Les thèses de mon étude* Le «diagnostic» de l «explosion des coûts» et l analyse de ses causes: une argumentation économique douteuse; Les «concepts de traitement»: de nouveaux systèmes tarifaires («meilleur pilotage») seraient également dysfonctionnels, même si le diagnostic était juste; * Références, voir transparent suivant Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 7 * Références concernant l étude Mascha Madörin (2014/5): Ökononomisierung des Gesundheitswesens - Erkundungen aus der Sicht der Pflege. Hrsg. von ZHAW Departement Gesundheit, Institut für Pflege, Winterthur. ISBN Cette étude a été publiée sous forme résumée dans: Zur Sache 3.1; 3.2; 3.3, éd. ZHAW Département de la santé; Institut pour les soins infirmiers, Winterthour. 2014/1015, voir même site internet Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 8 4

5 On peut produire des voitures toujours plus vite, mais il n est pas possible de soigner toujours plus vite. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 9 La première loi de l économie de la santé Les coûts du système de santé augmentent plus rapidement que le PIB en raison de l intensité du travail dans le système de santé. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 10 5

6 2007, ein millions de francs La Suisse en comparaison internationale Efficacité: un bon résultat en ce qui concerne les hôpitaux, accès de l ensemble de la population à la médecine de pointe et à la médecine spécialisée. En comparaion européenne, les dépenses de l Etat et de la caisse-maladie obligatoire (en % BIP) sont relativement PEU ELEVEES. Raisons: les traitements dentaires ne sont pas assurés, les soins ambulatoires et les soins en EMS sont très mal assurés. Il est problématique que les débats mettent l accent sur la diminution des coûts. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 11 Les coûts de la santé: Etat, caisse-maladie publique, ménages privés, sélection Staat OKK Private HH Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 12 6

7 Graphique calculé selon: OFS, et financement du système de santé, par prestations et agents payeurs en 2007, Neuchâtel 2009, T9, calcul MM Ce graphique ne représente pas toutes les prestations du système de santé. De même, seuls les payeurs principaux sont mentionnés: l Etat (sans les contributions de l AVS/AI), uniquement l assurance-maladie obligatoire (par. ex. sans la Suva et les assurances complémentaires) et les ménages (avec les quotes-parts et les franchises et avec les paiements effectués de leur propre poche, de même en rose une évaluation approximative de la valeur du travail non rémunéré dans les soins et dans la prise en charge des personnes malades et nécessitant des soins dans les ménages). La valeur du travail non rémunéré (en rose à droite) est évaluée très prudemment, vraisemblablement de manière trop peu élevée. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 13 Le corset particulier des coûts pour les soins infirmiers 1. Asymétrie des systèmes d assurance: les soins infirmiers sont moins bien financés que les prestations médicales 2. Compétences dans le domaine du diagnostic: qui définit quels soins sont nécessaires et dans quelle quantité? 3. Qu est-ce qu une prestation infirmière? Difficultés en matière de mesure et de standardisation 4. En fin de compte, le corset des soins infirmiers est un corset de temps Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 14 7

8 La proportion des coûts des soins infirmiers dans les frais salariaux a en général baissé dans les hôpitaux généraux Les soins infirmiers dans le secteur ambulatoire (soins à domicile) et dans les EMS sont sousfinancés par les assurances sociales Plus longtemps les personnes sont soignées à la maison ou en EMS, plus la charge économique augmente (travail du care et/ou coûts) Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 15 «Déplacement des coûts» (externalisation) Le traitement hôpitalier ambulatoire remplace le traitement stationnaire: les cantons peuvent économiser des coûts De l hôpital/réhabillitation, le plus rapidement possible en EMS ou à la maison (les caisses-maladie décident), les hôpitaux et les cantons peuvent économiser des coûts Les soins ne sont pas assurés partout de la même façon Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 16 8

9 Prestation Qu est-ce qu une prestation? Comment peut-on mesurer une prestation? Qui définit ce qu est une prestation à charge de l assurance? Qu est-ce qui est payé lorsque des prestations sont payées? Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 17 Prestation Pilotage par des flux financiers: pour quoi paie-t-on et combien? LAMal (loi sur l assurance-maladie): la loi principale. Double réglementation Dispositions sur les prestations sociales (dépenses de l Etat et caisse-maladie obligatoire) Nouveaux systèmes d indemnisation (nouveaux forfaits, tarifs pour les soins à domicile, etc.): les prestations sont définies en détail et des tarifs sont fixés Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 18 9

10 Prestation Qu est-ce qu une prestation? Mesurabilité douteuse Comparabilité de la prestation: pas de différence entre doucher et asperger La prestation comme somme des interventions est problématique processualisme des soins infirmiers logique(s) temporelle(s) complexe(s), non linéaire(s) travail relationnel et d observation Documentation incluse: raccourcit la prestation infirmière Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 19 Prestation De quelle manière une prestation est-elle rémunérée? 3 types de forfaits: forfaits par cas dans les hôpitaux (un paquet de traitement par diagnostic est payé) forfaits par jour et groupe de traitement forfaits pour différentes prestations (Tarmed), forfaits pour la prestation prescrite (soins à domicile) Dans tous les cas, une vision des patients plus ou moins standardisée Qui décide des traitements supplémentaires? Contrôles! Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 20 10

11 Prestation Tarifs des prestations et pression des coûts Chaque forfait comprend un calcul du temps et une attribution quant à la qualification professionnelle indispensable pour fournir la prestation. Au lieu d économiser sur le temps nécessaire pour soigner, on peut économiser sur les salaires: plus les tarifs sont hiérarchisés, plus la répartition du travail (skill mix) est élevée. Plus la structure tarifaire est détaillée, plus elle est dysfonctionnelle et plus la tendance à tricher augmente. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 21 Prestation Soins infirmiers: pas de compétences pour faire un diagnostic Hôpitaux généraux (DRG): les soins infirmiers comme input (au même titre qu un pansement) et comme coûts déteminés en forfaits, pas de diagnostic infirmier Réhabillitation: durée du séjour, grand pouvoir de définition des caisses-maladie Soins à domicile / EMS: Définition très stricte des soins infirmiers Pouvoir de définition des caisses-maladie / de l OFSP. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 22 11

12 Prestation Combien une prestation est-elle rémunérée? Différences entre une prestation souhaitée, factuelle et une prestation prise en charge par une assurance. Survalorisation inhérente des prestations/interventions clairement définies et facilement mesurables: activisme Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 23 Efficience! Idée de base de l efficience: L idée fondamentale de la théorie du marché: il faut un produit avec un prix de marché. L efficience n est comparable que lorsque le produit est le même, à moins que tout soit calculé en argent. Un ratio, il ne s agit PAS d économiser absolument. Par exemple doucher et asperger. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 24 12

13 Efficience! Nouvelle conception de l «économicité»/ «efficience» Ancienne réglementation (LAMal): relative aux personnes! Les traitements doivent être «efficaces, appropriés et économiques». Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 25 Efficience! Nouvelle conception de l «économicité»/ «efficience» Nouveau: L «économicité» ne se réfère plus au traitement d une personne en particulier mais à des prestations tarifées, définies de manière abstraite (forfaits). Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 26 13

14 Autre logique économique du care Economie du care L économie des soins et des services comprend les prestations rémunérées et non rémunérées prodiguées aux personnes et pour ces dernières (prestations relatives aux personnes) Enorme secteur économique (rémunéré et non rémunéré) Le système de santé en fait partie Une autre logique économique des processus de travail une dynamique économique différente de celle de la production industrielle. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 27 Autre logique économique du care Il existe de grosses différences entre la production de biens et les prestations liées aux personnes. Les expériences résultant de l industrialisation servent de base aux théories économiques courantes, également pour l économie de la santé, les techniques de management et l organisation du travail dans le système de santé. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 28 14

15 Autre économie du temps Le travail infirmier ne peut pas être divisé et réparti à volonté entre différentes personnes Les patients ont leur propre logique temporelle La qualité de la prestation dépend du temps à disposition La compétence situationnelle a une logique temporelle particulière: le problème du travail d observation et de la continuité du travail avec les mêmes patients. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 29 Caractéristiques du travail infirmier Le travail infirmier ne peut pas être / ne sera pas effectué par des robots parce qu il implique: de la créativité des compétences sociales «une prise en charge et une manipulation d objets irréguliers» du travail manuel complexe le respect de la dignité humaine. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 30 15

16 Caractéristiques du travail infirmier Il s agit des droits de l être humain (soins fondamentaux) Intersubjectivité/interactivité du travail: le respect de la dignité humaine est primordial. Le droit à des soins de qualité doit être valable autant pour les personnes soignées que pour les soignants. Processualité et complexité du travail et des décisions relatives au traitement il n y a pas de produit complexité, incertitude emploi du temps non linéaire, complexe Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 31 Un défi pour les sciences économiques ET pour les sciences infirmières L argumentation de l économie de la santé et de l économie d entreprise doit s adapter à la logique des processus infirmiers de travail et PAS l inverse. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 32 16

17 Un défi pour les sciences économiques ET pour les sciences infirmières L enjeu est le suivant: le système de santé sera-t-il sous le régime d une économie des formalités (comme pour l enregistrement et l embarquement dans un aéroport) ou d une économie du care. Congrès de l ASI, le 8 mai 2015 Conférence de Mascha Madörin 33 17