Attaché de presse : Mathieu Landau presse@unef.fr L APPEL

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1 Attaché de presse : Mathieu Landau presse@unef.fr

2 En tant que jeune, l étudiant a droit à une prévoyance sociale particulière dans les domaines physique, intellectuel et moral. Charte de grenoble

3 EDITO Les politiques menées depuis 10 ans en matière de santé ont eu comme unique objectif la limitation des dépenses publiques. Elles se sont traduites par un recul des solidarités nationales, qu il s agisse de l Assurance Chômage, de l Assurance Vieillesse ou encore de l Assurance Maladie. Fragilisée, la protection sociale est aujourd hui à la croisée des chemins. Conservera-t-on l ambition d une sécurité sociale de haut niveau et universelle, ou se dirigera-t-on vers un simple filet de sécurité à destination des plus pauvres, renvoyant les autres composantes de la population à la responsabilité individuelle? Notre génération, parce qu elle subit au quotidien le délitement de la protection sociale, fait résolument le choix de défendre un projet de société solidaire et d une prise en charge de haut niveau pour l ensemble des risques de la vie. Les gouvernements successifs, préférant des mesures spécifiques et catégorielles à la prise en charge de nouveaux risques, ont été jusqu à maintenant incapables d anticiper les mutations sociales. La jeunesse est devenue un âge spécifique de la vie, qui nécessite une prise en charge particulière. De la même manière que la société a su protéger les personnes âgées contre le risque de dépendance ou celui de la poursuite d un travail à un âge avancé, en créant le statut de retraité et la pension de retraite qui lui correspond, il faut instaurer un statut social du jeune en formation ou en insertion. Premier élément de la reconnaissance du statut social des jeunes, le régime étudiant de sécurité sociale permet à tous les étudiants de gérer leurs affaires de santé de manière autonome, et indépendamment de leur situation familiale, tout en faisant partie intégrante du régime général d Assurance Maladie. Assurant des missions de prévention et d éducation à la santé, c est un acteur essentiel de la santé des jeunes géré par eux mêmes. Pourtant, depuis plusieurs années, ce régime est fragilisé. Sous financé et attaqué par ceux qui refusent depuis plus de dix ans de prendre leurs responsabilités en matière de santé des jeunes et qui en font un coupable idéal de tous les maux qui affectent aujourd hui l accès à la santé des étudiants. Les jeunes refusent cet artefact. Ils refusent de sacrifier leur seul acquis en matière d accès à l autonomie sur l autel de la rigueur budgétaire. Au contraire, s ils ont conscience que des débats existent autour de la pertinence du régime, ils ne demandent qu à les dépasser par une évolution et une refonte globale de son architecture, de son financement, de ses bénéficiaires et de ses missions. Cette réforme permettrait de redonner de la vigueur à un régime étudiant de sécurité sociale qui a peu évolué depuis sa création malgré les mutations de la jeunesse et demeure aujourd hui un régime de protection sociale de transition efficace entre celui des parents et celui, plus tard, correspondant à leur emploi. Aujourd hui, les jeunes sont prêts à faire de nouvelles propositions et mettent le gouvernement face à ses responsabilités. Refonder le régime étudiant de sécurité sociale, c est répondre aux inquiétudes et aux attentes de la jeunesse tout en réaffirmant le contrat social qui l unit à la nation. William Martinet, Président de l UNEF 3

4 SOMMAIRE LES CONSTATS p.5 I. L urgence d agir pour les jeunes p.6 II. La jeunesse, une population confrontée au renoncement aux soins p.8 III. Le Régime Etudiant de Sécurité Sociale (RESS), un outil spécifique pour répondre aux problématiques de santé des jeunes p.10 LES PERSPECTIVES p.15 Chantier n 1 : Vers un choc de simplification p.16 Chantier n 2 : Un régime jeune p.18 Chantier n 3 : Un régime qui ouvre de nouveaux droits p.20 Chantier n 4 : Un gestionnaire unique pour plus d efficacité p.23 4

5 LES CONSTATS 5

6 Les jeunes peinent à se retrouver dans leur système de protection sociale. Obnubilés par la question des déficits, les gouvernements successifs ont cessé de s interroger sur les risques sociaux qui devaient être assurés par la solidarité nationale, réduisant cette dernière à des enjeux purement comptables et contractant d année en année son périmètre de prise en charge. Les déremboursements et les différentes réformes de l Assurance Maladie, les réformes successives de l Assurance Vieillesse, celles de l Assurance Chômage, ont mis à mal le modèle solidaire créé dans l immédiat aprèsguerre. Confrontée à la précarité et renvoyée en permanence à la responsabilité individuelle, la jeune génération a une vision dégradée du système de santé. L absence de débat sur ces questions, tout comme la suppression des élections des représentants des salariés au Conseil de la CNAM, ont laissé peu d espace démocratique pour exprimer leurs inquiétudes et incompréhensions aux citoyens, au risque de provoquer une perte d adhésion au système pour les générations futures. I - L urgence d agir pour les jeunes Les jeunes, une population précarisée Les jeunes sont marqués par une situation de forte précarité financière. Cette situation de précarité sociale à tendance à croître, notamment sous l effet de la crise économique. Selon le dernier rapport de l INJEP 1, 23 % des ans vivent sous le seuil de pauvreté, avec moins de 900 euros par mois. L ensemble des moins de trente ans représentait en 2010 près de la moitié des personnes pauvres, soit 2,43 millions d individus, selon l INSEE. Le système de protection sociale mis en place à destination des jeunes ne permet pas de répondre à cette situation. Les bourses d enseignement supérieur ne touchent que 30% 2 des étudiants tandis que l accès au RSA est verrouillé pour les jeunes de moins de 25 ans. Dès lors, les jeunes sont contraints de rechercher des revenus d appoint pour subvenir à leurs besoins. Au premier rang des «financeurs» de la jeunesse se trouvent les familles. Pour 54 % 3 des étudiants, celles-ci «constituent la principale source de revenu». Cette situation de dépendance familiale est aujourd hui un frein à la prise d autonomie des jeunes. 73% des étudiants sont confrontés au salariat au moins une fois dans l année 23% des ans vivent sous le seuil de pauvreté (900 /mois) Lorsque les revenus des familles ne suffisent pas à combler les besoins des étudiants, ces derniers sont contraints d avoir recours au salariat. Ce recours au salariat est d autant plus fort que sous l effet de la crise économique, les familles sont de moins en moins en mesure d assumer les dépenses des jeunes dont ils ont encore la charge. Désormais près de 73% 4 des étudiants seront confrontés au moins une fois au salariat au cours de l année. Le salariat étudiant est devenu au fil du temps un des principaux facteurs d échec à l université. Cette situation a en outre conduit à un renforcement des inégalités sociales, la part d étudiants issus des milieux les plus populaires dans l enseignement supérieur a baissé de 5% ces 10 dernières années. Les catégories sociales les plus favorisées demeurent ainsi surreprésentées et l origine sociale pèse sur la durée des études, toutes formations confondues. 1 Institut National de la jeunesse et de l éducation populaire 2 «Panier de rentrée» UNEF, Observatoire de La vie Etudiante, Enquête condition de vie des étudiants Observatoire de La vie Etudiante, Enquête condition de vie des étudiants

7 Un déficit d accès aux droits Un problème d accès au droit commun Selon l Avis d Antoine Dulin 5 «La familialisation des politiques publiques conduit à verser aux parents les aides destinées à contribuer au soutien des jeunes. Ce dernier bénéficie donc indirectement de ces prestations en tant qu ayant droit». Dès lors ces derniers ne peuvent bénéficier, la plupart du temps, directement des prestations sociales de droit commun. C est par exemple le cas du RSA, ce «minimum social» n est en effet ouvert qu à partir de 25 ans 6. Des droits existants, mal adaptés à la situation des jeunes Lorsque des droits leurs sont ouverts, les jeunes peinent à en bénéficier, selon la JOC 7, près de 48% des jeunes déclarent avoir des difficultés à exercer leurs droits. L avis Dulin 8, une fois encore, constate que faute d information suffisante, de lisibilité des dispositifs, d accompagnement ou encore d adaptation des dispositifs à leurs besoins, les jeunes ont tendance à renoncer aux droits qui leurs sont ouverts. En outre, il existe de plus en plus de droits à destination des jeunes mais ceux-ci sont également de plus en plus complexes, s empilent sans recouper forcément les mêmes cibles ou les mêmes critères, et ne répondent donc pas à la demande d accompagnement. Face à ce «millefeuille» de dispositifs, les jeunes manquent de repères. 48% des jeunes déclarent avoir des difficultés à exercer leurs droits Dans un rapport publié au mois de Septembre 2013, la sénatrice Aline Archimbault 9 démontre que cette situation est particulièrement prégnante en matière de santé. Elle indique en effet que «l accès aux droits se heurte en premier lieu à un énorme problème d information et de compréhension». Au sujet de l aide à la complémentaire santé 10 elle explique par exemple que «la complexité des règles d ouverture des droits est un obstacle à l évaluation par les intéressés euxmêmes de leurs droits potentiels». 5 Avis du CESE, «Droits formels, Droits Réels, améliorer le recours aux droits sociaux des jeunes», Juin Sauf à avoir la charge d un ou plusieurs enfants nés ou à naître, ou avoir travaillé deux ans au cours des deux années précédant la demande. 7 Jeunesse Ouvrière Chrétienne 8 Avis du CESE, «Droits formels, Droits Réels, améliorer le recours aux droits sociaux des jeunes», Juin Rapport au premier Ministre, L accès aux soins des plus démunis, 40 Propositions pour un choc de solidarité, Septembre ACS 7

8 II - La jeunesse, une population confrontée au renoncement aux soins Contraints de devoir gérer un budget extrêmement réduit, les jeunes procèdent à des arbitrages dans leurs dépenses, souvent défavorables à la santé. Cette situation, cumulée à la réduction du taux de prise en charge des dépenses de santé par l assurance maladie de ces dernières années, a fait de l accès aux soins une difficulté majeure pour les étudiants. La santé devient un luxe Aujourd hui, l assurance maladie obligatoire ne rembourse plus les soins courants qu à hauteur d 1 euro sur 2. Ainsi par exemple : les lunettes ne sont remboursées en moyenne qu à hauteur de 7 euros par la sécurité sociale, la consultation chez le médecin n est remboursé qu à hauteur de 15 sur 23, tandis que le taux de prise en charge des médicaments (pour ceux qui sont encore remboursés) varie entre 15 et 65%. Ce contexte a pour conséquence la remise en cause de l accès aux soins pour tous, en particulier pour les populations les plus fragiles, au premier rang desquelles se trouvent les jeunes. Il est aujourd hui nécessaire pour ces derniers d avoir accès à une complémentaire santé, élément indispensable pour accéder à la sécurité sanitaire. Cependant 19% des jeunes n en disposent pas 11, c est trois fois plus que le reste de la population 12. Dans le même temps le coût de la santé a augmenté du fait de l explosion des dépassements d honoraires. Ainsi, certaines spécialités médicales voient désormais s installer une majorité de praticiens en secteur 2 (autorisés à pratiquer des dépassements d honoraires). En 2013, 69% des gynécologues s installant ont opté pour ce secteur, ce fut également le cas de 70% des ophtalmologues. 84% à 92% des jeunes ont recours à l automédication 8 Aux difficultés financières, s ajoutent le manque de temps pour se rendre chez un médecin et souvent la méconnaissance des jeunes du système de santé. Cette situation a un impact sur la qualité et le suivi des soins. Ainsi, les jeunes ont recours à l automédication. Cette pratique est massive et oscille selon les études entre 84 et 92% contre 62% de la population générale 13. Il s agit d un phénomène inquiétant qui illustre les difficultés d accès aux soins et porte des risques sanitaires importants : reprendre une ancienne prescription médicale, des médicaments inadaptés voire périmés. Le système de soins, un système illisible Le système de santé n est plus adapté à la prise en charge curative des jeunes. Si les jeunes vivent encore très majoritairement en bonne santé, 34% des étudiants déclaraient ainsi en 2011 renoncer à une consultation médicale par manque d argent, de temps ou de compréhension du système de santé. 11 Enquête Nationale Santé et Conditions de Vie des Etudiants, Avril 2012, 12 IRDES, chiffres FNMF de % des jeunes n ont pas de complémentaire santé 34% des jeunes renoncent à une consultation au cours de l année

9 Un système de soins complexe Le système de santé tel qu il existe en France à l heure actuelle est d une extrême complexité pour l ensemble des usagers. Les jeunes, parce qu en période d apprentissage, sont d autant plus desorientés face à ce système. La différenciation des secteurs d activité pour les médecins (Secteur 1 ou Secteur 2) et la pratique des dépassements d honoraires, les différents taux de prise en charge dépendant des consultations médicales, la mise en place du parcours de soins coordonné et la différenciation entre le médecin traitant et les médecins correspondants, l application de participations forfaitaires sur les consultations et les médicaments, la mise en œuvre du forfait hospitalier, la différence entre le régime d assurance maladie obligatoire et le régime complémentaire Cet inventaire à la Prévert défile sans cesse sous les yeux des assurés sociaux sans qu ils n en saisissent tous les aspects. La complexification à outrance du système de soins français a eu pour effet de le rendre illisible. Par voie de conséquence, le montant de prise en charge des soins par la sécurité sociale est également devenu plus difficile à comprendre. et inadapté aux étudiants! Comme le soulignait récemment la Cour des Comptes 14, le renforcement des pénalités financières autour du parcours de soins s est fait au détriment de l accès aux soins des patients. En voulant «responsabiliser» toujours plus les patients, on a surtout renforcé la complexité du système pour les populations précaires parmi lesquelles se trouvent en priorité les étudiants. Ces pénalités financières font peu cas des problématiques qui sont les leurs (forte mobilité géographique, rythmes étudiants, etc.). Le choix du médecin traitant peut être difficile lorsque l on quitte provisoirement le domicile familial pour des études, un stage ou une première expérience professionnelle. Le système ne s est pas adapté à la jeunesse, à ses situations multiples de précarité à son déficit d information. Focus sur l ACS : La mise en œuvre du dispositif n a pas permis de faire reculer le non recours aux droits sociaux pour les jeunes alors même que la détention d une complémentaire santé autonome est un élément central de la lutte contre les inégalités d accès aux soins. 19% des étudiants n avaient toujours pas accès à une complémentaire santé en 2011 (un chiffre en augmentation par rapport à 2005). Les conditions d attribution de l aide sont totalement inadaptées aux vécus des jeunes et leur en discriminent l accès : obligation d indépendance fiscale, de décohabitation et de ne pas percevoir de pensions alimentaires. 14 Rapport Février

10 III - Le Régime Etudiant de Sécurité Sociale (RESS), un outil spécifique pour répondre aux problématiques de santé des jeunes La création du RESS, comme du réseau des œuvres universitaires, répondait à l exigence d inscrire l émergence de la jeunesse dans un projet social et économique global. Le RESS est aujourd hui le seul outil proposant une vision intégrée des problématiques de santé et d autonomie des jeunes. A l heure où la difficulté pour les jeunes de faire valoir leurs droits est patente, il est nécessaire que ces derniers ne soient pas renvoyés en permanence à leur propre responsabilité. Au contraire, c est au système de s adapter. C est bien là l intérêt du régime étudiant, il répond à cette volonté d intégrer les étudiants au droit commun (en l espèce, le régime général d assurance maladie) tout en prenant en compte les problématiques d un public spécifique. Toutefois, économiquement affaibli et souffrant du désengagement croissant des pouvoirs publics, il a de moins en moins les moyens de remplir l ensemble de ses missions. Un Régime Fragilisé Un système complexe, qui ne couvre pas l ensemble des jeunes Le Régime étudiant de sécurité sociale regarde la jeunesse sous un angle très étriqué. Selon lui, les jeunes quittent le lycée pour devenir étudiants dans une période relativement courte de leur vie et pendant laquelle ils se consacrent exclusivement à cette activité. La jeunesse n est aujourd hui plus vécue de la même façon. La complexité des parcours de formation et d insertion, la porosité entre différents statuts (étudiants, salariés, apprentis) sont aujourd hui une réalité. Ne s adressant qu à une catégorie bien spécifique de la jeunesse, ne correspondant plus totalement à la réalité de cette dernière, le RESS peine à être compris des étudiants eux mêmes. A chaque statut correspond une couverture sociale différente obligeant les jeunes à multiplier les allers et retours entre les CPAM 15 et la Sécurité sociale étudiante durant leur scolarité et parfois à cotiser doublement pour le régime général d assurance maladie : la première fois en tant qu étudiant au moment de leur inscription, la seconde en tant que salarié dans le cadre d un job étudiant par exemple. Chaque année des milliers de jeunes échappent à tout rattachement à un centre de sécurité sociale Ainsi, seuls 1,7 millions d étudiants peuvent actuellement bénéficier d un rattachement au RESS sur les 2,3 millions que compte la France. En sus, près d 1,9 millions de jeunes ne rentrent ni dans la catégorie des étudiants, ni dans celle des actifs et ne peuvent être couverts par le RESS. On estime par ailleurs que plusieurs centaines de milliers de jeunes échapperaient chaque année à tout rattachement à un centre de sécurité sociale. L organisation actuelle du système de protection sociale des jeunes en formation ne leur ga- 15 Caisses Primaires d Assurance Maladie 10

11 rantit donc pas un accès optimal à leurs droits : leur affiliation prend du retard et peut nécessiter des démarches complexes. Elle ne permet pas aux organismes gestionnaires de l assurance maladie des étudiants de dégager des marges d efficience et de renforcer leurs missions d accompagnement. Une procédure d ouverture des droits inadaptée Le rapport sénatorial sur la santé des étudiants et leur sécurité sociale 16 a mis au jour la complexité des règles d affiliation au RESS. Pourtant, différents dans leur parcours, les jeunes n en sont pas moins similaires dans leurs comportements, dans leurs besoins en santé et en accompagnement. La plupart des étudiants ignorent ainsi que leur entrée officielle dans le RESS (la date d ouverture de leurs droits) ne se fait pas au moment de leur inscription dans l enseignement supérieur, ni même au moment de la rentrée universitaire, mais toujours au 1er octobre, alors que la majorité des cours commencent désormais dès le mois de septembre. La suppression du courrier d information de la CNAMTS 17 à l ensemble des futurs étudiants ne permet plus aux jeunes d avoir connaissance de leur futur changement de statut, en amont de leur inscription. Un régime obligatoire sous financé, un régime complémentaire surtaxé La remise de gestion attribuée aux mutuelles étudiantes 18 est insuffisante au regard des missions particulières qu elles sont censées remplir, que ce soit en matière de prévention, en matière d expertise du milieu étudiant ou encore en matière d éducation au parcours de soins, mission afférente à la gestion d un public spécifique tel que les étudiants. Ces missions ne sont aujourd hui pas prises en charge ou alors sous - financées. C est par exemple le cas de la prévention qui n est financée qu à hauteur d 1 euro par an et par étudiant affilié. Pour cette mission, la LMDE, par exemple, fait le choix de tripler ce budget afin de répondre efficacement aux besoins des étudiants. La prévention n est financée qu à hauteur de 1 /an par étudiant Le financement de la sécurité sociale étudiante prend également insuffisament en compte la surcharge de travail liée à la gestion d un public et d un régime très spécifique. Ainsi l affiliation annuelle de chacun des étudiants (générant une mise à jour complète du fichier des mutuelles étudiantes chaque année 19 ), le volume particulièrement conséquent de flux Inter Régimes 20, la présence de salariés sur les chaines d inscriptions de chacune des universités, la gestion d une activité subissant une saisonnalité extrêmement forte 21, la gestion d un public peu habitué au système de santé 22, sont autant de caractères du régime étudiant, responsables de surcoûts qui ne sont pas couverts dans leur intégralité par la remise de gestion telle qu elle est calculée aujourd hui. A ce sous - financement chronique du régime s est adjoint depuis trois ans une hausse brutale de la fiscalité sur les complémentaires santé que proposent ces mutuelles. Sur cent euros d investis par les étudiants dans une complémentaire santé ce sont treize euros qui partent directement dans les caisses de l Etat. Cette hausse brutale de la fiscalité a eu pour conséquence le renchérissement de l offre complémentaire des mutuelles étudiantes, ce qui, de fait, contribue à en limiter l accès. 16 Rapport KERDRAON 17 Caisse Nationale D assurance Maladie des Travailleurs Salariés sur la période Cette activité est elle-même génératrice d erreurs, dues notamment au fait que les modes de transmission des informations des ESUP vers les Mutuelles ne sont pas standardisés (différents formats électroniques, persistance du format papier, formulaire 1205) 20 Là aussi le mode de transmission des informations n est pas standardisé et les transmission «papier» persistent 21 Il s agit ici des périodes d inscriptions des étudiants, mais également de certaines périodes spécifiques de la vie universitaire : par exemple les mutuelles étudiantes gèrent des volumes conséquents de Cartes Européennes d Assurance Maladie au printemps en prévision de la mobilité sortante des étudiants. 22 L absence de déclaration de médecin traitant, l absence de RIB pour un nombre conséquent d étudiants, sont des éléments qui génèrent une forte inertie dans l activité des Mutuelles Etudiantes. 11

12 Un régime primordial Un régime nécessaire pour les étudiants La position particulière de la jeunesse s est renforcée au cours du XXème siècle, la situation économique de l ensemble des pays de l union européenne a renforcé le besoin de formation des jeunes et la durée d insertion dans l emploi. Ce faisant un nouvel âge de la vie s est créé, la jeunesse. Cet âge est aujourd hui vécu comme un véritable bizutage social fait de déficit de droits et de précarité. Dès lors, les jeunes sont particulièrement vulnérables aux risques sociaux. Dans ce contexte, l enjeu est double, il s agit de permettre aux jeunes d accéder au droit commun et de bénéficier comme le reste de la population d une protection sociale de haut niveau tout en adaptant le système aux problématiques spécifiques auxquelles les jeunes sont confrontés. Dès lors, leur intégration au régime général de sécurité sociale se fait par la délégation de sa gestion aux jeunes eux mêmes. Ce format-là permet l adaptation du système de sécurité sociale à une population spécifique. Le RESS, seul outil existant de l autonomie des étudiants Les jeunes sont particulièrement vulnérables aux risques sociaux Le RESS permet aux étudiants de se préoccuper de leur santé indépendamment de leur situation familiale. Créé dans une logique de protection collective et de solidarité intergénérationnelle, le RESS permet en contrepartie d une cotisation acquittée dès 20 ans (dont sont exonérés les boursiers), d intégrer les étudiants au régime général au travers de la Sécurité Sociale Etudiante. Régime de transition, il constitue le premier élément de la reconnaissance du statut social des jeunes et permet une gestion autonome de leurs affaires de santé. Il permet aux étudiants de se préoccuper de leur santé indépendamment de leur situation familiale. Les organismes de sécurité sociale étudiante sont aujourd hui les seuls organismes à être gérés exclusivement par des étudiants et sans intervention de l Etat ou d autres acteurs (qu ils soient publics ou privés) dans leurs prises de décision. La mise en œuvre d un régime délégué qui couvre les risques sociaux auxquels les jeunes sont confrontés est un élément de reconnaissance de leur majorité sociale aux jeunes, de leur capacité à «gérer leurs propres affaires». C est un vecteur de réconciliation de la jeunesse avec une solidarité nationale, dont ils sont malheureusement de plus en plus spectateurs. Des missions spécifiques L adaptation du régime étudiant à son milieu s illustre de plusieurs manières. Chacune de ces illustrations est la preuve de l utilité du régime étudiant. Il remplit en effet des missions auprès du milieu étudiant que les CPAM ne pourraient prendre en charge. En matière de politiques de prévention par exemple, les organismes gestionnaires de sécurité sociale étudiante mènent des campagnes adaptées à leur public dont les problématiques de santé diffèrent du reste de la population. Ils proposent également des pratiques innovantes permettant de s adresser aux jeunes d une manière différente. La «prévention par les pairs», dont ils sont à l initiative est aujourd hui reconnue comme une méthode de prévention complémentaire des autres types de politiques publiques de prévention menées en matière de santé. Le régime étudiant de sécurité sociale permet aussi une expertise plus fine du milieu. Par leurs enquêtes successives, les mutuelles étudiantes ont permis de faire émerger de nouveaux Le RESS permet: Une prévention par les pairs Une expertise plus fine du milieu Une proximité 12

13 constats sur la santé des jeunes. Ces études ont permis de mieux appréhender cette catégorie de la population peu connue et souvent caricaturée en matière de santé. Elles ont fait apparaître de nouvelles problématiques concernant la santé des jeunes comme la hausse croissante du renoncement aux soins. Plus concrètement la mise en place d un régime délégué d assurance maladie pour les étudiants a permis de proposer aux jeunes plus de proximité de la part de leurs organismes de sécurité sociale, ces derniers étant majoritairement présents au sein des campus universitaires ou à proximité de ceux - ci. Un cadre de gouvernance démocratique, les mutuelles étudiantes Sociétés de personnes, les mutuelles étudiantes appartiennent à leurs adhérents et sont régies par le code de la mutualité. Le code de la mutualité impose aux mutuelles, qui y sont soumises, de respecter un certain nombre de principes fondamentaux telle que la gestion démocratique 23. Cette forme d entreprise permet également de définir dans les statuts les modalités d élection des dirigeants de l entreprise et, dans le cas des mutuelles étudiantes, de composer le conseil d administration selon la volonté des étudiants. Enfin, soumises aux dispositions du code de la mutualité, ces organismes sont dans l obligation de délivrer des prestations qui vont dans le sens de leurs adhérents et conformes à leur volonté, exprimée en assemblée générale 24. Un but non lucratif Au-delà de leur gestion démocratique, les mutuelles étudiantes ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Les mutuelles, partie intégrante de l économie sociale et solidaire, ne cherchent pas le profit afin de rémunérer du capital, mais sont des sociétés de personnes qui placent l homme au cœur de leurs projets. Elles sont également empêchées de «sélectionner le risque» en modulant les cotisations en fonction de l âge ou de la situation médicale de leurs adhérents. Ces principes encadrant l activité des mutuelles et permettant de les contraindre à placer l adhérent au cœur de leurs préoccupations sont énoncés dans l article L112 1 du code de la mutualité L114-6 et L114-7 code de la mutualité 24 L code de la mutualité 25 «Les mutuelles et les unions qui mènent des activités de prévention ou d action sociale ou qui gèrent des réalisations sanitaires, sociales ou culturelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu en fonction du revenu ou de la durée d appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale d affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d ayants droit ou de l âge des membres participants. Les mutuelles et les unions exerçant une activité d assurance sont soumises aux dispositions de l alinéa précédent pour les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative relatives au remboursement ou à l indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Pour ces opérations, les mutuelles et les unions ne peuvent en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l état de santé. Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.» 13

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15 LES PERSPECTIVES 15

16 Si la jeunesse est confrontée à une précarité croissante et peine à accéder aux soins pour les raisons qui viennent d être évoquées, des solutions existent. Loin de constituer la source de leurs difficultés, le régime étudiant de sécurité sociale est une solution adéquate pour répondre aux besoins spécifiques des jeunes tout en leur proposant d accéder au droit commun. Toutefois, étriqué dans son périmètre, organisé sous le spectre de la concurrence entre deux acteurs, et régit par des procédures administratives qui ne correspondent plus à la réalité des étudiants aujourd hui, ce régime a besoin d être refondé. Cela passe notamment par une remise à plat de son périmètre, de son architecture et de ses missions. Renforcer ce régime est de notre responsabilité et s articule autour des chantiers suivants : CHANTIER NUMERO 1 : VERS UN CHOC DE SIMPLIFICATION Confrontés à des démarches complexes, les jeunes peinent à s orienter et à trouver un interlocuteur lorsqu ils ont besoin d information. II est nécessaire de simplifier les démarches et de redéfinir le rôle de chacun des acteurs. Une facilitation des démarches administratives pour les étudiants Les étudiants s inscrivent à l université au mois de Juillet pour la plupart d entre eux et de plus en plus selon des procédures dématérialisées. Au cours de ce type de procédures d inscription, ils ne peuvent pas rencontrer d interlocuteurs à même de leur expliquer la transition qui s opère entre le passage du statut d ayant droit de leur parent à la sécurité sociale et celui d assuré social à part entière au régime étudiant de sécurité sociale. Ce passage est rendu d autant plus difficile qu il se fait selon un calendrier anachronique. En effet les droits à la sécurité sociale des étudiants ne sont ouverts qu à partir du 1er octobre alors que les étudiants s inscrivent à partir du mois de Juillet et démarrent les cours au mois de septembre. Cette situation est totalement incompréhensible et illisible pour les étudiants. L affiliation doit être pluriannuelle et effective dès le 1er septembre Il convient dès lors de proposer que l affiliation soit effective dès le premier septembre. Cela aurait pour effet une ouverture des droits plus rapide, plus claire et faciliterait la mise à jour, notamment des cartes vitales des étudiants, ainsi que le contact avec leur centre de sécurité sociale. Enfin, l affiliation doit être pluriannuelle et correspondre à un cycle d études complet. Les étudiants sont les seuls à devoir effectuer leur affiliation à un centre de sécurité sociale chaque année ce qui génère de l inertie et de l incompréhension chez les étudiants. Redéfinir le rôle de chacun des acteurs Le rôle de l université L affiliation à la sécurité sociale étudiante est du ressort des établissements d enseignement supérieur. 1 Or comme le relève le rapport Kerdraon, «Les établissements contrôlent peu ou mal les informations fournies par les étudiants lors de l inscription, estimant souvent que l affiliation à la sécurité sociale n est au fond pas de leur ressort». Il existe par 1 Selon l article L381 6 du code de la sécurité sociale «les bénéficiaires énumérés à l article L sont affiliés aux caisses primaires d assurance maladie à la diligence des établissements où ils sont inscrits». 16

17 Les établissement doivent prendre toute leur place dans l affiliation des étudiants ailleurs, une grande hétérogénéité dans l accueil et l information que les étudiants peuvent recevoir, entre d un côté les établissements qui ont maintenu des chaines d inscriptions où les étudiants peuvent rencontrer directement les mutuelles étudiantes et de l autre les établissements qui ont dématérialisé ces inscriptions où les étudiants choisissent seuls devant leur ordinateur le centre auquel ils souhaitent être rattachés. Les établissements d enseignement supérieur doivent prendre toute leur place dans l affiliation des étudiants et leur suivi, notamment en cas de non réinscription ou de transfert de dossier d un établissement à l autre. Cela pourrait être le rôle d un correspondant sécurité sociale étudiante présent dans les établissements d enseignement supérieur. De plus, les établissements doivent jouer à plein leur rôle d information et d accueil des étudiants en leur indiquant en collaboration avec les mutuelles étudiantes les documents à fournir à leur centre de sécurité sociale dès le début de l année, pour une prise en charge optimale de leur affiliation. En amont celui du Lycée et de la CNAM Il est également indispensable que les jeunes puissent être informés dès le lycée de leurs droits et du fonctionnement de la sécurité sociale. Une connaissance civique de leurs droits à la sécurité sociale doit être pensée dans le cadre de l orientation, des modules d éducation civique et avec l appui des CESC 2. Le rôle de la CNAMTS doit aussi être pointé. Il convient à minima que la CNAMTS rejoue son rôle en matière d information auprès des assurés via notamment le site Admission Post Bacs sur lequel tous les lycéens doivent se rendre pour saisir leurs vœux d admission dans les établissements d enseignement supérieur. Faciliter le parcours de soins Les jeunes doivent être informés dès le lycée La réforme de l Assurance maladie de 2004 a instauré le parcours de soins coordonné en plaçant le médecin traitant comme pivot de la médecine de ville, dans le but d assurer un meilleur pilotage du système de santé. Près de 10 ans après et malgré son bien-fondé, la réforme n a pourtant pas fait ses preuves auprès de certains publics fragiles socialement et administrativement. Le choix du médecin traitant peut être difficile lorsque l on quitte provisoirement le domicile familial pour des études, un stage ou une première expérience professionnelle. L absence de déclaration de médecin traitant ne doit plus être pénalisante au cours des premiers mois d affiliation au régime de sécurité sociale jeune. L absence de déclaration de médecin traitant ne doit plus être pénalisante au cours des premiers mois d affiliation 2 Comité d éducation à la santé et à la citoyenneté 17

18 CHANTIER NUMEO 2 : UN REGIME JEUNE Les constats convergent et signalent une aggravation des inégalités entre jeunes sur fond de crise et le renforcement de leur caractère systémique. Aujourd hui les jeunes sont davantage que leurs ainés exposés à la précarité du marché du travail et plus vulnérables au chômage. Les inégalités sociales entre les jeunes ont tendance à se creuser selon leur origine sociale et leur zone de résidence, entre les diplômés et les non-diplômés et leur niveau de vie relatif tend à décroître comparé à celui des générations précédentes. Cependant la jeunesse possède une aspiration commune : l autonomie. Pourtant, aucune politique n est aussi segmentée que celle destinée aux jeunes. Réunir tous les jeunes en formation au sein d un même régime de sécurité sociale, c est reconnaître que la jeunesse est un âge spécifique de la vie qui a besoin d une protection propre. Reconnaître que la jeunesse est un âge spécifique de la vie qui a besoin d une protection propre L intégration de l ensemble des jeunes dans le RJSS L ensemble des jeunes a vocation à s insérer dans le marché de l emploi à plus ou moins long terme. Pendant cette période d insertion et de formation, la jeunesse a des besoins particuliers, quel que soit son niveau, son lieu d études, ou même son statut. Le régime doit donc non seulement concerner l ensemble des jeunes quelle que soit la profession de leurs parents, mais aussi les apprentis, les étudiants salariés, les jeunes en recherche d emploi. Le statut de jeune en formation et en insertion doit être surdéterminant dans la définition de l organisme d affiliation à la sécurité sociale. Les apprentis : Les récentes enquêtes de la JOC 3 montrent des conditions de vie dégradées chez les apprentis. 54,2% d entre eux estiment que leurs conditions de travail sont décourageantes. Ainsi 60,5% des apprentis ne se sentent ni reconnus, ni respectés par leurs entreprises et 68,3% par la société en général. L absence de représentants pour les apprentis n y est sûrement pas pour rien. Intégrer les apprentis à un régime jeune de sécurité sociale, leur permettrait de participer au processus de désignation de leurs représentants et surtout de bénéficier d une protection sanitaire spécifique et adaptée durant leur apprentissage. Les étudiants salariés : Beaucoup d étudiants salariés cotisent doublement à la sécurité sociale. Une fois lors de l inscription, et par le biais des cotisations sociales sur leur bulletin de paie. De plus, beaucoup d étudiants salariés passent d un statut à l autre d une année sur l autre en fonction de leurs études, de leur temps de travail et de leurs besoins de ressources Cette mobilité rajoute donc de la complexité administrative pour les jeunes. L objectif est donc de considérer avant toute chose l étudiant salarié comme un jeune en formation dépendant ainsi du régime jeune de sécurité social, et permettre aux jeunes durant toute leur période de formation de se tourner exclusivement vers un seul interlocuteur en matière de santé. Les jeunes en recherche d emploi : La période d insertion des jeunes, est une période difficile marquée par une absence de protection. Le rôle du régime est donc de couvrir le jeune pendant la période de recherche. Les droits liés à la couverture doivent être donc prolongés jusqu à l obtention d un emploi stable et la reprise des droits RO par les CPAM à ce moment-là. 3 «Apprentis tous debout, quelle image pour l apprentissage», Septembre 2011, Enquête de la JOC 18

19 La gestion de la branche AT MP par la Mutualité étudiante L élargissement du régime doit notamment permettre l ouverture de la branche Arrêt du Travail et Maladie Professionnelle. En effet l ouverture à de nouveaux publics doit ainsi ouvrir de nouvelles prérogatives concernant un public déjà travailleur. L absence de la gestion des AT et MP par les mutuelles étudiantes est aujourd hui l un des arguments avancés pour le refus de «laisser» à la mutualité étudiante le soin de gérer les étudiants salariés. L ouverture de la branche AT/MP aux jeunes doit permettre de faire face à deux enjeux principaux : d une part, l amélioration de la prévention en matière de salariat étudiant ; d autre part, l adéquation de l indemnisation des périodes d inactivité en prenant en compte leur indisponibilité au travail ainsi que l impact sur leur parcours étudiant. Il s agit de permettre une meilleure lisibilité pour le jeune, qui pendant toute la durée de sa formation n aura plus qu un seul interlocuteur en matière de santé, quel que soit le problème rencontré. C est ainsi concrètement le statut de jeune en formation qui devient protecteur. La nouvelle mutuelle étudiante aura pour mission de développer le travail de prévention auprès des jeunes, que ce soit sur le lieu de travail, ou le lieu de formation. Pendant toute sa formation le jeune n aura plus qu un seul interlocuteur en matière de santé 19

20 CHANTIER 3 : UN REGIME QUI OUVRE DE NOUVEAUX DROITS Faciliter le recours à l ACS et la CMU-C L accès des jeunes aux droits sociaux est aujourd hui nettement inférieur au reste de la population. Cette situation est amplifiée par des barrières législatives (nécessité de disposer cumulativement d un logement indépendant 4, d une déclaration fiscale indépendante 5 et de ne pas percevoir de pension alimentaire de la part des parents 6 ) qui empêchent les jeunes d accéder à l ACS, et à la CMU-C 7. L ouverture de ces droits pour les jeunes est aujourd hui une nécessité afin de lutter contre le renoncement aux soins et le non équipement en complémentaire santé. Cette situation est d autant plus incompréhensible que la plupart des étudiants boursiers entrent dans les grilles de revenus prises en compte pour accéder à l ACS (Echelons 0 à 4) et à la CMU-C (échelons 5 à 7). Il faut donc supprimer les barrières législatives qui empêchent les jeunes d accèder à l ACS et à la CMU-C. Développer l accès au régime complémentaire Permettre à tous les jeunes d accéder à un haut niveau de couverture santé, est devenu indispensable. La loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l emploi, conformément à l Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, généralise la couverture complémentaire santé à tous les salariés à compter du 1er janvier L objectif est de permettre à tous les salariés d accéder à une couverture maladie complémentaire. Il n est pas normal que les jeunes soient une des seules catégories de la population à côté des chômeurs de longue durée et des personnes retraitées à devoir prendre en charge seule sa couverture maladie complémentaire. Dans sa volonté de généraliser la complémentaire santé à tous, le gouvernement ne peut laisser sur le bord de la route les populations les plus fragiles. Dans la droite ligne de l objectif prévu par l ANI pour les salariés du privé, la mise en place d un dispositif pour aider les jeunes à l acquisition d une couverture maladie complémentaire est une priorité. La création d un chèque santé, accessible à tous les étudiants et géré par les CROUS 8, permettrait ainsi aux étudiants d accéder à une complémentaire santé adaptée à leurs besoins sans avoir à avancer d argent. Ce dispositif déjà mis en place dans de nombreuses collectivités (Ile de France, Pays de la Loire, Midi Pyrénées, Centre, Champagne- Ardenne, Picardie, Pas-de-Calais, Alpes-Maritimes) doit être généralisé sur le plan national. La création d un chèque santé, accessible à tous les étudiants et géré par les CROUS Renforcer le régime obligatoire : Tiers payant systématique et tarif opposable D autre part pour faciliter le recours aux soins des jeunes il convient d attacher de nouveaux droits à leur régime de sécurité sociale. Les jeunes ont des difficultés à opérer l avance de frais quand ils se rendent chez le médecin. Public précaire, ils n ont, en effet, par nature pas de ressources financières. A l image de ce qui existe pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l ACS, les jeunes doivent se voir ouvrir le droit au Tiers Payant systématique dès l année prochaine afin de leur permettre de se soigner sans faire l avance des frais. 4 41% des étudiants n en disposent pas 5 Plus de 80% des étudiants n en disposent pas 6 54% des étudiants placent les ressources des parents comme leur principale ressource financière. 7 Le PLFSS pour 2014 introduit une disposition permettant aux étudiants bénéficiant de certaines prestations définies par le code de l éducation, de bénéficier de la CMU-C. Les prestations ouvrant droit à la CMU-C doivent être déterminées par décret. 8 Centre régional des œuvres universitaires et scolaires 20

21 Le coût d accès aux soins se renchérit d années en années notamment sous l effet de l explosion des dépassements d honoraires. Il convient, à l image des dispositifs existants pour les bénéficiaires de l ACS 9, de proposer l opposabilité du tarif de base de la sécurité sociale pour tous les bénéficiaires du régime étudiant de sécurité sociale. Tarification spécifique pour les soins optiques et dentaires Très peu remboursés par la sécurité sociale, les soins optiques et dentaires sont ceux auxquels renoncent le plus les Français. 10 Les frais d optique sont peu remboursés par la Sécurité sociale, de 6 à 10 euros pour une paire de lunettes moyenne de 300 euros. Les bases de remboursement pour le dentaire notamment pour les soins complexes, (prothèses ) ne bénéficient pas de tarifs conventionnées et sont donc à honoraires libres, De par leurs coûts, ces soins sont inaccessibles pour les étudiants. Une tarification spécifique pour les jeunes doit être mise en place. Pour le dentaire : Les jeunes doivent bénéficier de tarifs spécifiques pour les soins dentaires : par exemple ne rien payer pour les soins dits conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèse dentaire et d orthopédie dento-faciale. Les médecins sont dans l obligation de respecter les tarifs conventionnels en vigueur et de ne pas facturer de dépassements d honoraires. Pour l optique : Les bénéficiaires du régime jeune de sécurité sociale doivent pouvoir bénéficier d une paire de lunettes par an prise en charge par la sécurité sociale. L opticien est tenu de proposer des lunettes n excédant pas les limites de prix fixées par la sécurité sociale. Ouvrir de nouveaux droits pour les bénéficiaires du régime jeune de sécurité sociale La gestion de l assurance maladie obligatoire et de l assurance complémentaire est un acquis fondamental des étudiants. La gestion de ces deux dispositifs constitue une part essentielle de leur accès à l autonomie. Toutefois ces dispositifs ne recouvrent pas l ensemble des risques sociaux auxquels sont confrontés les jeunes. L article L111-1 du code de la mutualité reconnaît d ailleurs aux mutuelles la faculté d élargir leurs missions 11. Les missions que reprend cet article de loi concernent les possibilités de prise en charge des risques par le régime complémentaire mutualiste. Elles dessinent le périmètre de risque que pourrait prendre en charge l assurance sociale des étudiants. Afin d assurer la diffusion la plus large de la prise en charge de ces risques, cela ne doit pas se faire dans un cadre complémentaire mais bel et bien dans un cadre obligatoire pour les étudiants. Cela constituerait en outre un élargissement des droits ouverts par le paiement de la cotisation sociale étudiante, qui malgré son inflation ces dernières années, n a pas vu les missions qu elle recouvre s élargir, bien au contraire. Elle retrouverait par la même un peu de son caractère symbolique. Prévoyance : La prise en compte des années d études, du salariat étudiant, des périodes de stage dans le calcul des retraites ont pris 9 Une décision de l l Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie du 13 février 2013 ouvre le droit aux patients disposant d une attestation de droit à l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) de bénéficier des tarifs opposables (tarifs sans dépassements d honoraires), quel que soit le secteur d exercice du médecin consulté 10 Baromètre santé L article L111 1 du code de la mutualité reconnaît d ailleurs aux mutuelles la faculté de «1/ Couvrir les risques de dommages corporels liés à des accidents ou à la maladie (Maladie), 2/ contracter des engagements dont l exécution dépend de la durée de la vie humaine, verser un capital en cas de mariage ou de naissance d enfants, faire appel à l épargne en vue de la capitalisation en contractant des engagements déterminés (Prévoyance) ( ) 4/ Couvrir le risque de perte de revenus lié au chômage (couverture des périodes d inactivité), 5/ Apporter leur caution mutualiste aux engagements contractés par leurs membres participants en vue de l acquisition, de la construction, de la location ou de l amélioration de leur habitat ou de celui de leurs ayants droit (Logement).» 21

22 une large place dans le débat de la réforme des retraites. Si des avancées ont eu lieu, d autres doivent être envisagées. Dans ce cadre les mutuelles étudiantes pourraient prendre en charge ces missions et assurer la gestion de la prévoyance pour les étudiants. Elles pourraient se voir déléguer une partie des missions assurées aujourd hui par les Caisse d Assurances Retraite et Santé Au Travail (CARSAT) à savoir «enregistrer et contrôler les données nécessaires à la détermination des droits à la retraite des assurés du régime général» et transmettre le calcul de ces droits une fois les études et l insertion du jeune terminées. La connaissance de l architecture des études et des étudiants permettrait de faire de la mutualité étudiante un acteur de la prise en charge de l ouverture de ces droits, sans chambouler l organisation actuelle de la sécurité sociale. Couverture des périodes d inactivité : Si le risque de perte de revenus n existe pas chez les étudiants, ces derniers subissent toutefois des pertes de statut et des périodes de carence dans leur parcours qui peuvent avoir pour conséquence des périodes d absence de revenu qu il convient de couvrir. C est notamment le cas de la période d insertion dans l emploi. Les mutuelles de jeunes pourraient avoir pour mission de prendre en charge la délivrance de l aide à la recherche du premier emploi. Les mutuelles de jeunes auraient pour mission de délivrer l aide à la recherche du premier emploi Cette mission pourrait être assurée par la délégation de gestion d une partie des missions actuellement dévolues à Pôle Emploi, qu il s agisse tant de l enregistrement des droits à l assurance chômage que de la liquidation de ces droits au cours des périodes d insertion et de recherche du premier emploi. La mise en place d une telle aide est décrite par le conseil économique et social dans son avis «l emploi des jeunes» publié en Septembre Le rapport note d ailleurs le déficit d accompagnement social des jeunes travailleurs, «L accompagnement des jeunes actifs vers l emploi se heurte à la faiblesse des dispositifs de soutien financier existants pour les jeunes en insertion. Un jeune de moins de 25 ans qui cherche pour la première fois un emploi n a accès ni à une allocation chômage, ni au RSA» 22