Le président Orléans, le 29 novembre 2012

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1 Le président Orléans, le 29 novembre 2012 à Monsieur Raphaël BOUCHARD Directeur du centre hospitalier Jacques Boutard de Saint-Yrieix-la-Perche Place du Président Magnaud CS SAINT YRIEIX LA PERCHE Objet : Rapport d observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion du centre hospitalier Jacques Boutard de Saint-Yrieix-la-Perche (article L , alinéa 5 du code des juridictions financières). Monsieur le directeur, En application de l article L modifié du code des juridictions financières, la chambre régionale des comptes du Centre, Limousin a examiné la gestion du centre hospitalier Jacques Boutard de Saint-Yrieix-la-Perche. L entretien préalable avec le magistrat rapporteur a eu lieu le 28 février Dans sa séance du 22 mars 2012, la chambre a retenu des observations provisoires auxquelles vous avez apporté réponse le 18 avril La chambre, dans sa séance du 5 octobre 2012, a arrêté des observations définitives qui vous ont été adressées le 26 octobre 2012, que vous avez reçues le 27 octobre 2012 et auxquelles vous avez apporté réponse le 12 novembre , rue d'escures - BP ORLÉANS CEDEX Télécopie crccentre-limousin@centre-limousin.ccomptes.fr

2 2 En conséquence, conformément aux dispositions de l article L du code des juridictions financières, j ai l honneur de vous transmettre le rapport d observations définitives auquel a été jointe votre réponse.ce rapport devra être communiqué au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion. Il devra faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celui-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à débat. Par ailleurs, en application de l article R du code des juridictions financières, les observations définitives de la chambre régionale des comptes sont communicables aux tiers dès qu a eu lieu la première réunion du conseil de surveillance suivant leur réception par le centre hospitalier. Afin de permettre à la chambre de répondre aux demandes éventuelles de communication des observations définitives, je vous prie de bien vouloir informer le greffe de la chambre de la date de la prochaine réunion du conseil de surveillance. Enfin, je vous informe qu en application des dispositions de l article R du code précité, les observations définitives arrêtées par la chambre sont communiquées au représentant de l Etat et au directeur départemental des finances publiques. distinguée. Veuillez agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération Pour le président et par délégation, le président de section, Dominique GILLIER P. J. : Rapport d observations définitives Lettre de réponse du 12 novembre 2012

3 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES (art. L.243-5, alinéa 5 du code des juridictions financières) arrêtées par la chambre régionale des comptes du Centre, Limousin dans sa séance du 5 octobre 2012 sur la gestion du centre hospitalier Jacques Boutard de Saint-Yrieix-la-Perche

4 SOMMAIRE RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES... 2 SOMMAIRE... 2 SYNTHESE PRESENTATION L EXECUTION BUDGETAIRE ET LA FIABILITE DES COMPTES L EXECUTION BUDGETAIRE LA FIABILITE ET LA SINCERITE DES COMPTES LES PROVISIONS COMPTES EPARGNE TEMPS (CET) AUTRES PROVISIONS POUR RISQUES (COMPTE 1518) AUTRES PROVISIONS POUR CHARGES A REPARTIR SUR PLUSIEURS EXERCICES (COMPTE 157) AUTRES PROVISIONS POUR CHARGES (COMPTE 158) DEPRECIATION DES COMPTES DE TIERS (COMPTE 49) LA SITUATION FINANCIERE L EVOLUTION DES PRODUITS ET CHARGES L ACTIVITE LES DEPENSES DE PERSONNEL LES SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION LA VALEUR AJOUTEE L EXCEDENT BRUT D EXPLOITATION LA MARGE BRUTE LE RESULTAT D EXPLOITATION L AUTOFINANCEMENT L INVESTISSEMENT LES DEPENSES D INVESTISSEMENT LES RECETTES D INVESTISSEMENT L ENDETTEMENT LE BILAN FONCTIONNEL : FONDS DE ROULEMENT, BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT ET TRESORERIE 13 4 EXTENSION DE L EHPAD ET RESTRUCTURATION DE L AILE NORD LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR) CONFIGURATION, ORGANISATION ET PERFORMANCE DE LA STRUCTURE SSR DE L HOPITAL DE SAINT- YRIEIX L ACTIVITE DE LA FILIERE SSR A L HOPITAL DE SAINT-YRIEIX LES MOYENS HUMAINS ET MATERIELS LE PLATEAU TECHNIQUE L'ADEQUATION DES LOCAUX A L'ACTIVITE DES SSR L'ADMISSION LA PROVENANCE DES PATIENTS HEBERGES EN SSR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT LA SORTIE L EVALUATION ÉLEMENTS COMPTABLES ET FINANCIERS TABLE DES SIGLES... 24

5 2 SYNTHESE L établissement n utilise pas les comptes appropriés pour le rattachement des dépenses d exploitation à l exercice budgétaire au cours duquel elles ont été engagées. Seul le compte 408 est utilisé. Les contrôles ont révélé une discordance entre l état de l actif et les soldes d immobilisation du compte financier portant sur un montant de 739,7 milliers d euros figurant au compte 168. L activité de médecine progresse en nombre d entrées de 27 % sur la période de contrôle, malgré une baisse enregistrée en médecine polyvalente, compensée par l activité de médecine à orientation cardiologique et gériatrique. Par ailleurs, la part du secteur ambulatoire progresse fortement entre 2005 et Les soins de suite et de réadaptation (SSR) apparaissent très largement sous-financés au regard de l activité déployée et constituent une ressource supplémentaire potentielle dans le cadre du financement à l activité prévue en De surcroît, l hôpital de Saint-Yrieix-la-Perche a développé une activité de SSR à orientation onco-hématologique et a le projet d orienter des lits en onco-gériatrie et en oncopneumologie. Cette politique volontariste se heurte néanmoins à une absence de reconnaissance de la part de l agence régionale de santé (ARS) qui pénalise financièrement l établissement, l agence ayant accordé cette spécialité à une autre structure régionale. La situation financière de l établissement est saine, avec une capacité d autofinancement nette élevée et un endettement maîtrisé. Les charges de personnel ont été contenues sur la période de contrôle, avec des effectifs paramédicaux qui ont augmenté de 22 équivalents temps plein entre 2005 et Conformément aux dispositions des articles L et R du code des juridictions financières (CJF), le premier président de la Cour des comptes a donné, par arrêté du 1 er juin 2010, délégation aux chambres régionales et territoriales des comptes pour examiner la gestion des établissements publics de santé dont le siège est situé dans leur ressort. Aux termes de l article L du CJF, cet «examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l économie des moyens mis en œuvre et sur l évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l assemblée délibérante ou par l organe délibérant. L opportunité de ces objectifs ne peut faire l objet d observations». Le contrôle du centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche s inscrit dans un programme national d enquête sur les soins de suite et de réadaptation (SSR) mené de façon conjointe par la 6 ème chambre de la Cour des comptes et onze chambres régionales et territoriales des comptes. La chambre régionale des comptes a procédé à l'examen de la gestion du centre

6 3 hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche sur les exercices 2005 et suivants, jusqu à la période la plus contemporaine. Ce contrôle a porté, notamment, sur le positionnement du centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche et son attractivité sur le territoire de santé, son organisation interne et son activité, la sincérité et fiabilité des comptes et l analyse financière sur la période à partir de 2005, et, dans le cadre de l enquête précitée, sur le service SSR du centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche. Cette enquête a pour double ambition de présenter un champ sanitaire amené à se développer, d une part, et de suivre les modifications de cette activité induites par les différentes réformes qui ont touché ce secteur en 2008, d autre part. L examen de la gestion a été ouvert par lettre du président en date du 7 octobre Le courrier a été adressé à Monsieur Raphaël BOUCHARD, directeur du centre hospitalier depuis L entretien préalable prévu à l article L du code des juridictions financières a eu lieu le 28 février 2012 avec Monsieur BOUCHARD. La chambre a délibéré sur le rapport d observations provisoires le 22 mars 2012 et ce dernier a été transmis à l ordonnateur le 29 mars L ordonnateur a répondu par lettre datée du 30 mars 2012, enregistrée au greffe le 18 avril Un extrait a également été communiqué à l agence régionale de santé. Cette dernière a adressé une réponse le 18 avril 2012, enregistrée au greffe le 23 avril 2012.

7 4 1 PRESENTATION Le centre hospitalier «Jacques Boutard» de Saint-Yrieix-la-Perche est un établissement public de santé employant 443 agents, dont 44 médecins, titulaires ou contractuels, disposant d une capacité de 291 lits et places, dont 149 lits d'établissement public d'hébergement de personnes âgées (EPHAD), 40 lits d'unité de soins de longue durée (USLD) et 26 lits de médecine polyvalente. L établissement, soumis à la tarification à l'activité (T2A), propose tous les services d un établissement de proximité et gère cinq budgets : le budget principal, un EHPAD, une USLD, un institut de formation de sages-femmes et la dotation non affectée (DNA). L arrêté du 12 mai 2006, relatif au référentiel destiné à la réalisation de coupes transversales dans les unités de soins de longue durée, définit les unités de soins de longues durée : «les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l accès à un plateau technique minimum». La circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n du 10 mai 2007 relative à la mise en œuvre de l article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 modifiée, précise la méthodologie de redéfinition des unités de soins de longue durée et la répartition des capacités entre le champ sanitaire et le champ médico-social. L hôpital de Saint-Yrieix-la-Perche a donc procédé à la partition de ses unités EHPAD et USLD selon les textes précités et la capacité globale des EHPAD s est accrue de 42 lits au détriment de l USLD. 2 L EXECUTION BUDGETAIRE ET LA FIABILITE DES COMPTES 2.1. L exécution budgétaire Sur la période de contrôle, l exécution des charges et des produits s est peu écartée des prévisions, à l exception notable des charges du titre 2 en 2006 (augmentation des dépenses de fournitures et petit matériel médical) et du titre 4 en 2008 et 2009, ainsi que des recettes du titre 2 en 2009 (prestations de soins sur des patients étrangers). Ecart entre les prévisions et les réalisations en % CHARGES Titre 1 Charges de personnel -0,2% -0,9% -1,4% -0,4% -2,7% Titre 2 Charges à caractère médical 7,9% -1,1% 1,8% -2,7% 4,2% Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général -0,4% 0,2% 2,4% -2,7% 3,4% Titre 4 Charges d'amortissements, de provisions 0,8% 2,5% 13,6% 26,6% 6,1% Total des charges 0,8% -0,6% 0,2% 0,3% -0,6% PRODUITS Titre 1 Produits versés par l'assurance maladie 2,9% 1,4% 1,5% 0,6% 1,2% Titre 2 Autres produits de l'activité hospitalière 1,7% -2,5% 10,4% 20,3% 5,9% Titre 3 Autres produits 12,1% 10,9% 11,2% 15,7% 4,2% Total des produits 4,4% 2,7% 3,9% 4,6% 2,3% Sources : Compte financier-budget principal

8 La fiabilité et la sincérité des comptes Selon l'instruction comptable M 21, «toutes les dépenses d exploitation doivent être rattachées à l exercice budgétaire au cours duquel elles ont été engagées dès lors qu elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice». A la lecture des comptes financiers, on constate que le rattachement des charges n a été réalisé que sur le seul compte 408 «fournisseurs factures non parvenues». Le comptable a indiqué qu à partir de 2011, les comptes appropriés seraient utilisés. Evolution des soldes des comptes de rattachement de charges - Budget principal (en milliers d ) c/408 «factures. non parvenues» compte non utilisé c/4682 charges à payer compte non utilisé c/4686 «autres charges à payer» compte non utilisé c/4281 «prime de service à répartir» compte non utilisé c/4286 «autres charges à payer compte non utilisé personnel c/4386 «organismes sociaux charges compte non utilisé à payer.» c/4486 «Etat charges à payer» Sources : comptes financiers compte non utilisé A noter que sur la période 2005 à 2009, le centre hospitalier s est engagé dans une opération de sincérité des comptes visant à rétablir la bonne imputation des charges sur chacun des budgets et notamment celles afférentes au budget principal. Cette opération s est déroulée sur une période de cinq ans. Les pièces générales de l année 2010 présentent un état de l actif au 31 décembre 2010 conforme aux soldes d immobilisation du compte financier. Cependant, les contrôles ont révélé une discordance portant sur un montant de 739,7 milliers d euros figurant au compte 168 «autres emprunts» mais absent de la balance. Le comptable a indiqué que cette anomalie était liée à des problèmes informatiques lors de la migration vers l application Hélios Les provisions Les provisions ont fortement progressé sur la période de contrôle passant de 185,3 milliers d euros en 2005 à 940,6 milliers d euros en Elles concernent le budget principal, les budgets EHPAD et SSR.

9 COMPTE EPARGNE TEMPS (CET) Au 31 décembre 2010, le solde créditeur de sortie du compte 143 «charges de personnel CET» couvrait les jours comptabilisés au centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche et s'établissait à 250,8 milliers d euros dont 65 % concernait le budget principal AUTRES PROVISIONS POUR RISQUES (COMPTE 1518) Aucune provision pour risque n a été constituée sur la période AUTRES PROVISIONS POUR CHARGES A REPARTIR SUR PLUSIEURS EXERCICES (COMPTE 157) De janvier 2005 au 31 décembre 2009, le solde créditeur du compte 157 est resté stable s élevant à 81,6 milliers d euros. A la suite d une reprise en 2010, la provision a été ramenée à 54,8 milliers d euros dans la perspective d un projet de réhabilitation d'une ancienne école dont l hôpital est devenu propriétaire AUTRES PROVISIONS POUR CHARGES (COMPTE 158) Le solde du compte 1583 s élève à 634,9 milliers d euros réparti entre le budget principal (250 milliers d euros) et l EHPAD (384,9 milliers d euros). Cette provision a été principalement constituée pour accompagner le projet de construction d un nouvel EHPAD de 76 lits et la restructuration de l aile nord du bâtiment DEPRECIATION DES COMPTES DE TIERS (COMPTE 49) L'instruction comptable M 21 (Tome 1, chapitre 2, «le fonctionnement des comptes») stipule que la provision pour dépréciation des comptes de tiers «peut être liquidée sur la base d'une méthode statistique qui ne doit toutefois pas conduire à minorer cette dépréciation». Au 31 décembre 2010, le solde créditeur de sortie du compte 49 s'établissait à ,35 euros, résultant de deux abondements réalisés en 2005 et Ce montant correspond aux restes à recouvrer au 31 mai 2010, concernant les exercices antérieurs à Le recouvrement s est amélioré depuis l exercice De façon générale, et sur la base des contrôles effectués, l évaluation des provisions apparaît sincère. (en euros) comptes 31/12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ provisions charges de personnel puis c/143 (2006) charges de personnel CET , , , , , , , provisions pour perte de change , , , , , ,84 0, provisions charges d'amortissement et financiers puis c/142 (2006) renouvellement immobilisations néant néant néant néant néant néant néant 1518 autres provisions pour risques néant néant néant néant néant néant néant provisions gros entretien et grandes révisions , , , , , , , provisions pour charges hôtelières et générales puis c/158 0,00 0, , , , , ,00 sous total , , , , , , , dépréciation des comptes de redevables , , , , , , ,35 Total , , , , , , ,8

10 7 3 LA SITUATION FINANCIERE 3.1. L évolution des produits et charges Evolution des résultats par budget (en milliers d euros) En k Evol. 06/10 Evol. moyenne produits nets , , , , , ,4 14,5% 2,7% budget principal charges nettes , , , , , ,3 14,9% 2,8% résultat 550,7 441,5 499,7 541,8 699,6 563,1 2,2% 0,4% 2 494,5 produits nets , ,3 Unité longs séjours charges nettes , ,0 résultat ,2 94,7 181,5 produits nets 6 476, , , , , ,4-5,6% -1,2% EHPAD charges nettes 6 308, , , , , ,6-7,1% -1,5% résultat 168,0 190,4 105,4 164,3 192,1 248,8 48,0% 8,2% produits nets 161,9 146,3 143,8 214,8 148,3 131,2-19,0% -4,1% Ecole sagesfemmes charges nettes 117,5 126,0 143,8 161,8 155,2 133,9 13,9% 2,6% résultat 44,4 20, ,9 - -2,7 106,1% -157,1% produits nets 2,1 1,6 1,2 1,6 1,1 0,5-75,8% -24,7% DNA charges nettes résultat 2,1 1,6 1,2 1,6 1,1 0,5-75,8% -24,7% consolidé produits nets , , , , , ,8 16,8% 3,2% consolidé charges nettes , , , , , ,6 16,4% 3,1% résultat 765,3 653,8 606, ,6 991,2 29,5% 5,3% Sources : comptes financiers Les produits ont augmenté au même rythme annuel que les charges (3,2 % vs 3,1 %). A l exception du budget de l école des sages-femmes déficitaire depuis 2009 suite à la baisse des subventions régionales, l ensemble des budgets contribue positivement à la constitution du résultat consolidé qui passe de 765,3 milliers d euros en 2005 à 991,2 milliers d euros en Le coefficient de transition accompagnant le passage à la T2A n existe plus depuis le 1 er mars Cette nouvelle situation n a pas affecté les recettes des trois premiers trimestres 2011, supérieures de 8 % aux prévisions. Il est, par ailleurs, constaté une amélioration du recouvrement des créances depuis l exercice 2008.

11 L ACTIVITE Evolution du nombre de journées hors longs séjours et urgences Services /2010 Médecine polyvalente ,2% Médecine orientation cardio ,5% Surveillance continue ,0% Médecine gériatrique ,4% Total médecine ,2% Secteur ambulatoire ,5% UHCD (1) Total MCO ,6% Soins de suite et de réadaptation ,7% total budget H ,8% Ehpad nord Ehpad sud hébergement permanent ,7% Ehpad sud hébergement temporaire Ehpad sud hébergement temporaire de nuit 11 Total EHPAD ,8% TOTAL ,5% (1) UHCD : Unité d hospitalisation de courte durée. Le nombre de journées hors longs séjours et urgences progresse de mais les 3/4 de cette progression sont imputables à la requalification de 42 lits USLD en lits EHPAD intervenue en A contrario, le nombre de journée de médecine polyvalente baisse de 17 % corrélé à une baisse du nombre d entrées encore plus importante en valeur relative (-33 %). En revanche, les services de médecine à orientation cardiologique et gériatrique augmentent de façon significative leur activité sur la période en contrôle. S agissant des entrées, on observe une très nette baisse de l activité de médecine polyvalente sur la période en contrôle qui passe de entrées en 2005 à 944 en 2010 (-33,8 %). Ce recul est en grande partie compensé par les médecines de spécialités cardiologique et gériatrique qui voient leurs entrées progresser respectivement de 25 et 120 %. Par ailleurs, la part du secteur ambulatoire représentait 25,2 % en 2010, à rapporter aux 8,4 % en Cette progression est largement imputable au partenariat noué avec le centre hospitalier universitaire (CHU) de Limoges qui permet d offrir 22 spécialités sur le site de Saint-Yrieixla-Perche. Cette stratégie de coopération est un axe fort de développement de l établissement. Au total, le nombre d entrées de médecine progresse de 27 % sur la période de contrôle.

12 9 Evolution du nombre d entrées SERVICES Entrées 2005 Entrées 2006 Entrées 2007 Entrées 2008 Entrées 2009 Entrées 2010 MEDECINE POLYVALENTE Médecine polyvalente Médecine OPH MEDECINE ORIENTATION CARDIO M.C.V Médecine cardio SURVEILLANCE CONTINUE Surv. Continue (sans supp.) Surv. Continue polyvalente (avec supp.) MEDECINE GERIATRIQUE TOTAL MEDECINE SECTEUR AMBULATOIRE Médecine Dépistage éducation 52 Chirurgie (OPH) UHCD (1) TOTAL M.C.O S.S.R TOTAL BUDGET H EHPAD EHPAD Nord EHPAD Sud Hébergement permanent EHPAD Sud Hébergement temporaire EHPAD Sud Hébergement temporaire de nuit 1 TOTAL EHPAD (1) Unité d hospitalisation de courte durée. Pour autant, la mise en œuvre en 2010 de la nouvelle classification des séjours V11 a eu un impact significatif sur le budget de l établissement en abaissant le niveau de rémunération de nombreux séjours. Ainsi, en 2009 et 2010, la perte est estimée à 400 milliers d euros par l hôpital. L établissement déplore cette absence de visibilité à moyen terme relative à l évolution tarifaire des GHS ne lui permettant pas d anticiper et de s adapter. S agissant de l exercice 2011, l activité enregistre sur les trois premiers trimestres une hausse de nombre d entrées et une baisse concomitante du nombre de journées, à mettre au crédit d une stratégie de réduction de la durée moyenne des séjours (DMS) particulièrement volontariste LES DEPENSES DE PERSONNEL Personnels médicaux Equivalent temps plein budget principal 21,48 20,48 21,77 19,8 21, ,52 EHPAD 3,6 3,6 3,6 1,6 2,6 3,11-0,49 Unité soins longs séjours , ,00 Ecole paramédicale ,00 25,08 24,08 25,37 23,28 25,44 26,11 + 1,03 Sources : hôpital

13 10 Les effectifs de personnel médicaux ont progressé de 1,03 ETP entre 2005 et Sur la même période, les personnels non médicaux progressent de 21,96 ETP (+ 22,76 ETP pour le personnel soignant). Effectifs non médicaux Evol. Personnel de direction et administratif non médical ,5 28,5 28,5 + 0,5 Personnel de soins ,16 251,16 256,16 265, ,76 Personnel technique et ouvrier Personnel médico-technique ,5 + 1,5 Personnel médico-social 6,3 6,3 7,3 8,5 3,5 3,5-2,8 Total 318,3 319,3 325,46 329,16 329,16 340, ,96 Sources : hôpital Cependant, les dépenses de personnel restent contenues représentant 68,3 % des dépenses totales. Elles consomment 93,9 % des produits de la T2A. Données générales (budget H uniquement) dépenses de personnel en milliers d euros /2010 dépenses totales , , , , ,3 10,1% - dt dép. de personnel (titre1) =D , , , , ,0 7,8% recettes totales , , , , ,4 10,5% - dt produits de l'assurance maladie (titre 1) = R , , , , ,7 4,9% D1 /dépenses totales 69,8% 70,0% 69,0% 69,5% 68,3% -2,1% D1/R1 91,4% 91,8% 91,3% 91,7% 93,9% 2,8% Sources : comptes financiers A noter que lors de la création des contrats d accompagnement dans l emploi, le centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche s'était vu attribuer un nombre particulièrement important de postes (plus de 60 en 2009). Ces dispositions ayant été fortement revues fin 2010, l hôpital a dû rendre environ la moitié des effectifs octroyés dans le cadre de ce dispositif. Face à cette situation, la direction de l établissement n a pas souhaité compenser les départs par des recrutements, mais a privilégié les réorganisations internes.

14 Les soldes intermédiaires de gestion Indicateurs financiers consolidés (en milliers d euros) Evol. 05/10 Evol. Moyenne Valeur ajoutée ,8% 2,6% Excédent brut d exploitation ,7% 4,7% Marge brute ,7% 5,7% Résultat d exploitation ,8% 3,3% Résultat de l exercice ,5% 5,3% CAF brute ,6% 7,2% Remboursements d'emprunt ,0% -0,2% CAF nette des remboursements d emprunts ,5% 9,8% Sources : rapport du comptable 3.3. La valeur ajoutée La valeur ajoutée qui est la différence entre les produits bruts d exploitation et les consommations intermédiaire est en progression constante depuis L excédent brut d exploitation L excédent brut d exploitation (EBE) s obtient à partir de la valeur ajoutée retraitée des impôts et taxes, des charges de personnel et des subventions d exploitation reçues. L EBE après avoir progressé entre 2006 et 2009 baisse légèrement en 2010 de 2 % sous l effet de la progression des charges de personnel du budget principal et de la baisse des subventions d exploitation de ce même budget La marge brute Cet indicateur permet de mesurer la «marge» que l établissement dégage sur son exploitation courante pour financer ses charges financières, ses amortissements et provisions, c'est-à-dire pour financer les charges relatives à ses investissements. La marge brute progresse sur la période de 31,7 % couvrant très largement les frais financiers et les amortissements. Le taux de marge brut qui rapporte la marge brute aux produits courants s élève en 2010 à 9,7 % contre 7,8 % pour la médiane.

15 Le résultat d exploitation Conséquence de l amélioration de l excédent brut d exploitation, le résultat d exploitation progresse fortement sur la période (+17,8 %) et ce, malgré des dotations aux provisions constituées sur les exercices 2009 et 2010 pour couvrir principalement les charges liées à l extension de l EHPAD L autofinancement La capacité d autofinancement (CAF) brute, qui mesure la possibilité qu a le centre hospitalier de couvrir tout ou partie de ses dépenses d investissement, s élève à 2 411,9 milliers d euros en Elle progresse, d une part, du fait des résultats et, d autre part, grâce à la hausse des dotations aux amortissements et à la hausse des provisions. La capacité d autofinancement nette, qui correspond la capacité d autofinancement brute diminuée des remboursements de dettes en capital, mesure la capacité du centre hospitalier à financer ses dépenses d investissement grâce à ses ressources propres, une fois acquittée la charge obligatoire de la dette. Compte tenu du niveau stable des remboursements d emprunts, la capacité d autofinancement nette augmente de 59,5 % sur la période L investissement LES DEPENSES D INVESTISSEMENT (en milliers d euros) tableau de financement (C5) Total Part Emplois Remboursement dettes financières 465,0 480,0 646,2 497,3 498, ,5 40,2% immobilisations 687,9 748,0 480,6 739, , ,4 59,8% Autres 214,2 138,0 0 0,0 2,7 2,8 0,0% Total emplois 1 152, , 1 126, , , ,7 100,0% Sources : comptes financiers Sur la période , l hôpital aura investi 4,6 millions d euros représentant près de 60 % des emplois d investissement. Le taux de renouvellement des immobilisations qui rapporte le montant des investissements de l exercice au montant de l actif immobilisé s établit à 5,3 % contre une médiane de la strate de comparaison à 3,5 %. Ce ratio favorable résulte des investissements importants réalisés en Il faut à l hôpital un peu plus de 18 ans pour renouveler son patrimoine contre 28 au niveau de la strate. Le taux de vétusté des équipements, rapportant le montant des amortissements au total des investissements, s élève à 78,48 % contre 76,18 % pour la médiane de la strate de comparaison. Le niveau de ce taux peut s expliquer par les durées d amortissement relativement courtes pratiquées par l établissement. A noter qu en 2011, l hôpital a autofinancé l acquisition d un scanner.

16 LES RECETTES D INVESTISSEMENT (en milliers d euros) tableau de financement (C5) Total Part Ressources CAF 1 592, , , , , ,2 94,8% emprunts 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0% Dotations et subventions 0,0 55,1 78,0 273,1 61,0 467,2 4,6% Autres 3,2 1,2 7,4 50,0 61,8 0,6% Total ressources 1 592, , , , , ,2 100,00% Sources: tableaux de financement CH Avec 94,8 % des recettes d investissement, la CAF constitue l essentiel des recettes d investissement sur la période. Le centre hospitalier n a souscrit aucun emprunt sur la période en contrôle L endettement L encours de la dette, composée exclusivement d emprunts à taux fixe, a diminué sur la période en contrôle. Compte tenu de la baisse du niveau de l endettement et de la progression de la CAF, la dette représente 1,1 année de CAF contre 3 en Evolution de l endettement (en milliers d euros) Evol. 05/10 Evol. Moyenne CAF brute 1 703, , , , , ,9 41,6% 7,2% Remboursements d'emprunt 503, ,6 497, ,0% -0,2% Encours de la dette 5 066, , , , , ,0-47,8% -12,2% produits nets ,8% 3,2% Encours dette/produits nets 22,5% 19,8% 17,3% 14,6% 12,4% 10,0% -55,3% -14,9% Encours dette/caf brut 3,0 2,9 2,9 1,8 1,4 1,1-63,1% -18,1% médiane de la strate 3,7 4,06 4,76 Sources: comptes financiers Le bilan fonctionnel : fonds de roulement, besoin en fonds de roulement et trésorerie Le fonds de roulement d investissement (FRI), ratio qui traduit le niveau de couverture des biens immobilisés rapporté aux ressources stables, a été légèrement positif sur la période, conséquence de la politique de désendettement conjuguée à une politique d investissement contenue.

17 14 Le fonds de roulement net global s établissait à 6 378,6 milliers d euros en 2010 représentant 100,16 jours de charges courantes situant l établissement largement au-dessus de la médiane de la state (33,57 jours). Le fonds de roulement net global se décompose en fonds de roulement d exploitation et d investissement qui sont à des niveaux confortables au regard de la médiane de la strate de comparaison. Le fonds de roulement net global (FRNG) couvre 4,6 années de besoin en fonds de roulement. Le besoin en fonds de roulement, représentant la différence entre les créances non encaissées et les dettes non réglées, qui s élevait à 1 966,6 milliers d euros en 2010, est couvert par le fonds de roulement net global. Il représente 30 journées de charges courantes contre une médiane de la strate se situant à 26,8 jours. La trésorerie représente 69 jours de charges courantes permettant à l hôpital de régler les dépenses dès leur prise en charge sans recours à l emprunt. 4 EXTENSION DE L EHPAD ET RESTRUCTURATION DE L AILE NORD Le centre hospitalier de Saint-Yrieix-la-Perche a décidé la construction d un bâtiment neuf permettant d accroître la capacité d'accueil actuelle pour mieux répondre à la demande d hébergement des personnes âgées dépendantes. L hôpital procède actuellement à la sélection de l architecte et du groupement d entreprise en charge de la réalisation de cette opération estimée à 13 millions d euros pour la tranche ferme. Cette construction de m 2 réalisée sur un terrain à proximité immédiate de la structure actuelle, disposera d'une capacité d'accueil de 76 lits et permettra d'abriter les 42 lits transférés dans le secteur médico-social à l'issue de la procédure de redéfinition des USLD ainsi que les 34 places supplémentaires autorisées par l agence régionale de santé. Une tranche conditionnelle porterait le coût de l opération à 21 millions d euros avec la restructuration de l aile nord du bâtiment augmentant le nombre de chambres à un lit avec cabinet de toilette indépendant. 5 LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR) La restructuration de l offre SSR remonte aux années 70/80 avec une capacité initiale arrêtée en 1979 à 27 lits. Sous l impulsion de l ARH, à la suite de la fermeture de l activité de chirurgie en 2003, 10 lits supplémentaires ont été accordés (cinq en 2003 et cinq en 2005) pour porter la capacité totale actuelle à 37 lits. Deux décrets du 17 avril 2008, applicables au 21 avril 2008, ont profondément modifié les conditions d exercice des activités de soins de suite et de réadaptation :

18 15 le décret n relatif aux conditions d implantation applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation, dont les dispositions sont codifiées, principalement, aux articles R à R du code de la santé publique (CSP) ; le décret n relatif aux conditions techniques de fonctionnement des services de SSR, dont les dispositions sont codifiées, principalement, aux articles D à D du CSP. Depuis le 21 avril 2008, les deux entités précédemment séparées, soins de suite et rééducation et réadaptation fonctionnelle, sont regroupées sous la désignation unique de «soins de suite et de réadaptation». Selon les termes de l article R du CSP, «l activité de soins de suite et de réadaptation (...) a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion. Elle comprend, le cas échéant, des actes à visée diagnostique ou thérapeutique. Les patients accueillis dans une structure exerçant l activité de soins de suite et de réadaptation y sont directement admis ; ils peuvent également être transférés d un établissement de santé ou d un établissement ou service médico-sociaux (...)». Conformément à l article R du CSP, l autorisation d exercer l activité de SSR n est accordée ou renouvelée, par l agence régionale de santé que si l établissement de santé est en mesure d assurer : 1. les soins médicaux, la rééducation et la réadaptation afin de limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux, de prévenir l apparition d une dépendance, de favoriser l autonomie du patient ; 2. des actions de prévention et l éducation thérapeutique du patient et de son entourage ; 3. la préparation et l accompagnement à la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle. Les activités de SSR se déclinent en neuf catégories de prises en charge spécialisées des affections, respectivement, de l appareil locomoteur, du système nerveux, cardio-vasculaires, respiratoires, des systèmes digestif, métabolique et endocrinien, onco-hématologiques, des brûlés, liées aux conduites addictives, ainsi que les affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance. Une dixième catégorie, qui n est pas mentionnée expressément dans l article R du CSP, concerne l exercice de l activité de SSR sans mention de prise en charge spécialisée. Un établissement de santé titulaire d une autorisation d exercice de SSR doit répondre, pour l activité considérée, à des conditions techniques générales de prise en charge des patients fixées par les articles D à D du code de la santé publique comme suit : 1. la constitution d une équipe pluridisciplinaire détenant les compétences médicales, paramédicales, psychologiques, sociales et éducatives, nécessaires à la mise en œuvre de l activité de SSR ;

19 16 2. la présence au sein de l équipe au minimum des compétences de médecin, d infirmier et d assistant de service social, ainsi que des compétences nécessaires à la prise en charge du patient ; 3. la réalisation pour chaque patient d un bilan initial et d un projet thérapeutique dont les objectifs et la durée sont périodiquement réévalués ; 4. la désignation d un médecin coordonnateur de l équipe pluridisciplinaire ; 5. l adaptation des effectifs du personnel au nombre de patients et à la nature et à l intensité des soins requis par leur état de santé ; 6. l organisation de la continuité des soins et du délai d intervention du médecin compatible avec la sécurité du patient, si besoin est par voie conventionnelle avec d autres établissements de santé ; 7. l identification des besoins de soins du patient et l adaptation à ces besoins de la prise en charge offerte ; 5.1. Configuration, organisation et performance de la structure SSR de l hôpital de Saint- Yrieix La population du Limousin, la plus âgée de France, est donc très concernée par la prise en charge des pathologies liées au grand âge. C est particulièrement vrai pour la population du Haut-Limousin qui présente un indice de vieillissement encore plus élevée (17 % de plus de 75 ans contre 12 % dans la région Limousin). Ainsi, certaines pathologies de type Alzheimer ou apparentées présentent un taux de prévalence bien supérieur à celui constaté au niveau national. En 2004, ce taux de prévalence chez les personnes de plus de 65 ans était de 25 pour 1000 sur le territoire du Haut Limousin contre 14,2 au niveau national. Pour répondre à la demande globale de soins de suite et de réadaptation, la région dispose de 1211 lits et places couvrant la quasi-totalité des neuf catégories d affections concernant les prises en charge spécialisées en SSR énumérées à l article R du code de la santé publique (la prise en charge spécialisée liée aux conduites addictives n est pas différenciée dans l offre régionale). L hôpital de Saint-Yrieix dispose d une autorisation de 37 lits et, par décision n 2010/186 de l agence régionale de santé notifiée le 16 juillet 2010, d une autorisation pour la prise en charge spécialisée des «affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance». Les lits hébergeant les patients pris en charge au titre de cette activité ne sont toutefois pas clairement identifiés. Les autres lits de SSR ne répondent pas aux critères de spécialisation (lits polyvalents) sans pour cela constituer une non-conformité au regard du décret sur les SSR. Par ailleurs, l hôpital de Saint-Yrieix a développé une activité de SSR à orientation onco-hématologique et a le projet d orienter des lits en onco-gériatrie et en onco-pneumologie, sans disposer de l agrément de l agence régionale de santé lui permettant de bénéficier des recettes correspondantes. En effet, à ce jour, l ARS n a accordé cette orientation qu à une seule structure régionale. Cela ne remet pas en cause la prise en charge de patients atteints de cancer dans toutes les structures autorisées en SSR. Enfin, dans le cadre des évolutions à venir concourant à une meilleure adéquation de l offre à la demande, l ARS souhaite développer sur le bassin de santé de Saint-Yrieix une filière de prise en charge de l obésité morbide chez l adulte (hospitalisation complète et hospitalisation de jour) confiée à la mutualité française limousine, ce qui n exclut pas un partenariat fort avec l hôpital de Saint-Yrieix.

20 17 Bien que ces orientations apparaissent cohérentes avec ses missions, l hôpital de Saint-Yrieix ne dispose pas d éléments d analyse objectifs lui permettant de mesurer finement l adéquation de son offre aux besoins exprimés dans son territoire de santé L activité de la filière SSR à l hôpital de Saint-Yrieix L article D du code de la santé publique dispose que les objectifs quantifiés de l offre de soins (OQOS) mentionnés à l article D sont exprimés pour les activités de soins par territoire et par activité de soins prévues à l article R du code de la santé publique. S agissant des SSR ces OQOS sont déclinés par : nombre de journées pour l hospitalisation complète ; nombre de venues pour l hospitalisation partielle. Le nombre de journées est encadré par une borne basse et une borne haute figurant dans le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens signé par l établissement et l ARS. Le taux d utilisation de ces journées en 2010 par l hôpital de Saint-Yrieix qui s exprime par le rapport des journées réalisées en 2010 (13264) sur le nombre de journées de la borne basse (11 700) s établit à 1,13. OQOS et journées réalisées 2010 Borne basse Borne haute Journées réalisées SSR ,13 Source : hôpital Sur la période de contrôle l activité mesurée en nombre de journées est restée stable. Evolution de l activité entre 2007 et 2010 Taux de réalisation Nombre de journées réalisées Durée moyenne de séjour Taux d occupation Source : hôpital ,88 33,11 30,19 23,35 96,66 % 98,04 % 97,70 % 98,22 % On observe une baisse significative de la durée moyenne de séjour entre 2007 et 2010, plus prononcée entre 2009 et 2010, qui la situe à un niveau très inférieur à ce qui est observé au niveau national en 2009 (34,3 tous âges confondus et 35,7 pour les patients de plus de 80 ans). La lourdeur des prises en charge est assez bien reflétée par la valeur du poids moyen de la journée de présence (PMJP). Ce dernier représente le nombre points IVA recueillis en moyenne chaque journée de présence. Le point IVA (indicateur de valorisation de l activité) sert à pondérer l activité en journée de présence déclarée via le PMSI-SSR. Il découle d une part du classement des séjours hebdomadaires des patients en groupes de morbidités

21 18 dominantes (GMD) lesquels sont regroupés au sein de catégories majeures cliniques (CMC), et d autre part d un certain nombre de critères liés à l état du patient comme la classe d âge, le score de dépendance physique, le score de dépendance cognitive, le score des activités de rééducation-réadaptation, l existence d une comorbidité ou d'un acte valorisant, le type de finalité de prise en charge, ou le type d hospitalisation. La valeur du PMJP de l hôpital s élevait en 2010 à 1 375,35 points IVA contre 1 495,39 pour les huit premiers mois de l année Cet accroissement s explique principalement par la délivrance de soins palliatifs au sein de la structure occasionnant une plus grande lourdeur de prise en charge. Valeur du poids moyen de la journée de présence PMJP Moy. Nat. Moy. Rég. Saint-Yrieix , , ,35 Bien que la tarification à l'activité ne soit pas encore effective pour les soins de suite et de réadaptation, ces différents indicateurs sont particulièrement utiles en ce qu'ils permettent de déterminer les ressources théoriques que percevrait l établissement en tarification à l'activité et de les rapprocher des dotations qu'il perçoit réellement. Les ressources théoriques d'un établissement sont obtenues par le produit du nombre de points IVA total généré par cet établissement par la valeur nationale financière du point IVA. La valeur ainsi obtenue est complétée en ajoutant les dotations censées couvrir les missions d'intérêt général et autres dotations complémentaires. L'indice de modulation par établissement se déduit du rapport des ressources effectivement perçues sur les ressources théoriques. Ainsi, un indice de modulation inférieur à 1 traduit une sous-dotation par rapport à l'activité effectivement déployée. La dotation théorique de l hôpital de Saint-Yrieix s élèverait ainsi à euros pour l année 2009 qu il faut rapprocher des euros effectivement perçus. L indice de modulation ressort alors à 0,63, ce qui représente un manque à gagner de euros. Ainsi, la mise en œuvre de la tarification à l'activité représente une opportunité pour l établissement d'améliorer significativement ses ressources. S'agissant des procédures de contrôle interne visant à garantir la complétude ainsi que la conformité des données produites au référentiel défini par l agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH), l établissement procède à des rappels réguliers auprès des services sur la nécessité d une bonne qualité de codage, en s appuyant sur le médecin DIM très investi dans ses fonctions, selon l hôpital. Des formations à destination des personnels sont également prévues en 2012, pour préparer au mieux le passage à la tarification à l activité. Enfin, l établissement a acquis le module SSR du logiciel PMSI pilot, permettant de produire en routine des tableaux de bord.

22 Les moyens humains et matériels Le tableau ci-dessous décrit les effectifs (en équivalent temps plein) non médicaux affectés aux soins de suite et réadaptation. Grade TOTAL Cadre de santé 0,75 IDE 8 AS 14,50 ASH 0,50 assistante sociale 0,30 ergothérapeute 0,20 psychomotricienne 0,10 psychologue 0,05 diététicienne 0,10 qualiticienne 0,05 secrétaire médicale 0,50 Source hôpital Une infirmière au moins est présente sur la structure la nuit. En journée l effectif peut atteindre trois personnes. Les effectifs appartenant au personnel médical sont décrits ci-dessous : Effectifs médicaux (médecine générale) TOTAL Praticiens Hospitaliers 1 Praticiens attachés 1 Effectif Total SSR 2 Source hôpital L établissement assure ne pas avoir eu recours à du personnel médical de remplacement pour assurer la continuité des soins. Par ailleurs, l établissement ne dispose pas de médecin coordonnateur. En dehors de l activité de nuit et de certaines spécialités paramédicales, l hôpital n a pas institutionnalisé la mutualisation des moyens humains. On observe néanmoins, de manière ponctuelle, des renforts d aides-soignants rendus possibles grâce à une proximité géographique et des compétences professionnelles adaptées. Une seule équipe pluridisciplinaire au sens de l'article D du code de la santé publique est opérationnelle au sein de l établissement. Un tableau de permanence des soins est arrêté mensuellement par le directeur pour assurer la continuité médicale des soins. Un système d astreinte à domicile a été mis en place. Par ailleurs, un garde sénior aux urgences assure, en tant que de besoin, la continuité de prise en charge médicale.

23 20 A l instar de nombreux établissements, l hôpital de Saint-Yrieix rencontre des difficultés de recrutement pour les postes de kinésithérapeute (1 poste vacant depuis plusieurs années). Cette situation l oblige à mutualiser les ressources disponibles relevant de cette spécialité entre plusieurs services. L établissement n a pas, pour autant, recruté de personnel contractuel pour les SSR Le plateau technique L établissement dispose d un seul plateau technique pour la structure SSR dédiée à la kinésithérapie L'adéquation des locaux à l'activité des SSR En dehors de la salle de rééducation, les locaux actuels sont globalement adaptés. Cependant, un projet de restructuration du service est envisagé dans un cadre plus général de réhabilitation de l aile nord de l hôpital L'admission Une procédure d admission à vocation régionale a été mise en place, sans qu aucune dérogation ne soit admise par le service de SSR. L admission est décidée par les médecins du service (il n existe pas de commission d admission). Un dossier régional d admission standardisé est disponible et utilisé par l hôpital. Le dossier régional est partagé par d autres établissements. Son recueil n est pas encore informatisé à ce jour. Par ailleurs, l établissement ne dispose d'aucun outil lui permettant d objectiver les inadéquations des prises en charge aux besoins réels des patients. Il les évalue néanmoins à 5 %. Les causes identifiées d orientations inadéquates ont trait à la lourdeur des pathologies ou à l attente d USLD. Pour remédier à cette situation, l hôpital a déposé un dossier d autorisation de lits d hébergement temporaire, en cours d instruction par l ARS et le conseil général. Actuellement, le délai moyen de traitement d une demande d admission est de 24 à 48 heures. Le taux de refus apparaît faible et s explique par des profils non adaptés. Le nombre d admissions en attente s établit à dix en moyenne avec un délai, qui dans ce cas, atteint huit à dix jours. L établissement dispose d un outil informatisé de suivi des admissions, rattaché au logiciel de gestion administrative des patients La provenance des patients hébergés en SSR L établissement recrute principalement des patients en provenance de Haute-Vienne (plus de 60 % en 2010), et de la filière du court séjour (plus de 90 %). 60 % des patients issus de cette filière proviennent de l établissement.