PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3

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1 PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3 Madame Rose V, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d un diabète de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu une HTA traitée depuis 8 ans. C est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés. Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour «des légères» (elle s était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a repris parce qu elle avait grossi de 8 kg). Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l âge de 60 ans. Son traitement habituel est le suivant : METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour Le bilan biologique qu elle vous apporte montre : HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%) Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l) HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/l (3,29 mmol/l) Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn A l issu de l examen clinique : la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente), le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg) Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des éléments décrits ci-dessus? Que recherchez vous en complément? Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de risque? Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque?

2 Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets diabétiques. Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus, Antécédents familiaux d accident cardiovasculaire précoce : Infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (<45 ans) Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans. Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 130/80 mmhg) ou traitement antihypertenseur en cours. Dyslipidémie : LDL 1.60 g/l (4,1 mmol/l) HDL cholestérol 0,40 g/l (1,0 mmol/l) Hypertriglycéridémie > à 2 g/l Présence d une microalbuminurie > 30 mg/24 h. Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h Facteur protecteur HDL-Cholestérol 0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors «un risque» au score de niveau de risque

3 Question 1 : RISQUE CARDIO- VASCULAIRE GLOBAL Malade à très haut risque cardiovasculaire car : Diabète de type 2 Insuffisance rénale modérée Age HTA Tabagisme Antécédent familial (IDM chez mère avant 65 ans) HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l Prendre en compte en plus : le taux de triglycérides supérieur à 2g/l La surcharge pondérale

4 PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3 Madame Rose V, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d un diabète de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu une HTA traitée depuis 8 ans. C est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés. Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour «des légères» (elle s était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a repris parce qu elle avait grossi de 8 kg). Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l âge de 60 ans. Son traitement habituel est le suivant : METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour Le bilan biologique qu elle vous apporte montre : HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%) Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l) HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/l (3,29 mmol/l) Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn A l issu de l examen clinique : la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente), le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg) Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des éléments décrits ci-dessus? Que recherchez vous en complément? Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de risque? Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque?

5 Question 2 : Que rechercher en Il faut rechercher : complément Obésité androïde par mesure du périmètre abdominal (H 94cm ; F 80cm) Recherche de protéinurie à la bandelette, si positive: quantification sur les urines des 24h (IR si protéinurie > 300mg/24h), si négative: recherche de microalbuminurie (facteur de risque CV si > 30 mg/ 24h) L activité physique pratiquée La consommation d alcool

6 PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3 Madame Rose V, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d un diabète de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu une HTA traitée depuis 8 ans. C est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés. Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour «des légères» (elle s était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a repris parce qu elle avait grossi de 8 kg). Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l âge de 60 ans. Son traitement habituel est le suivant : METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour Le bilan biologique qu elle vous apporte montre : HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%) Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l) HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/l (3,29 mmol/l) Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn A l issu de l examen clinique : la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente), le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg) Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des éléments décrits ci-dessus? Que recherchez vous en complément? Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de risque? Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque?

7 Question 3 : COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE RISQUE? Recommandations diététiques avec suivi régulier diminuer les graisses animales +++ diminuer les sucres rapides (boissons sucrées) manger 5 fruits et légumes par jour continuer à manger des féculents ne pas dépasser 1 verre de vin par jour diminution du sel activité physique régulière

8 Le traitement diététique 4 catégories de mesures 1. Limitation de l apport en acides gras saturés (graisses d origine animale), au profit des acides gras mono (olive, noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs) ; 2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons) ; 3. Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers ; 4. Limitation du cholestérol alimentaire, (beurre, oeufs, produits laitiers) A ces recommandations, s ajoute la nécessité de limiter la consommation d alcool, de contrôler le poids et de corriger une sédentarité excessive.

9 DIABETE DE TYPE II Conseils diététiques dans le diabète de type 2 LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS LES LIPIDES. LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE CHEZ LE DIABETIQUE. Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de façon prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et de toute façon lointain : OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant des années a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être réaliste. Le conseil diététique doit être individualisé. Le conseil diététique doit être familial. Le médecin doit éviter les attitudes régulièrement inefficaces : le laxisme débonnaire et l autoritarisme sectaire.

10 11 Activité physique : Études d intervention (1) Diabète de type 2 Réduction de l incidence jusqu à 46% Réduction du taux d HbA1c en moyenne de 0,66% Réduction du poids : graisse abdominale ++ Réduction de la PA (Grade A) : PAS 3,9 mmhg (4,9 mmhg si HTA) PAD 2,6 mmhg (3,7 mmhg si HTA) Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse et des Sports de Lorraine et de Meurthe et Moselle, Conférence de consensus - Activités physiques à des fins préventives, 22 novembre 2005, Nancy (Faculté de Médecine)

11 12 Activité physique : Études d intervention (2) Réduction du nombre d accidents coronariens Chez les hommes < 60 ans, dans les 2 sexes après Pour 1000 hommes ayant une activité physique régulière (après ajustement sur les autres FDR) 1 à 2 décès coronariens évités par an avant 50 ans 5 à 15 décès coronariens évités par an après 60 ans Réduction de la mortalité cardiovasculaire Avant et après 60 ans Chez les sédentaires qui deviennent actifs ++ évènements cardiovasculaires de 30 à 50%

12 Activité requise pour une «unité exercice physique» Intensité Temps En mn Exercice Faible 30 Marche lente, prendre le bus, faire les courses ou le ménage Moyenne 20 Marche plus rapide ou descendre l escalier, bicyclette, danse (lente) Course lente, monter les Soutenue 10 escaliers, danser le disco, faire du volley ou du tennis de table. Sauter à la corde, jouer au Très soutenue 5 basket, nager

13 DIABETE DE TYPE II Conseils aux sujets obèses pour augmenter l activité physique dans la vie quotidienne Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids, Déplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche rapide par jour, Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans les magasins, Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station, Utiliser les escaliers à la place de l ascenseur ou des escaliers mécaniques, Éviter de rester assis, pendant des périodes prolongées, Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler, Si vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.

14 L auto-surveillance glycémique dans le DT2 : une utilisation ciblée L autosurveillance glycémique doit être réservée à certains diabétiques de type 2, dans certaines situations Patients insulinotraités. Patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme. Patients traités par insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d autres médicaments antidiabétiques), lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées. Patients chez qui l objectif thérapeutique n est pas atteint, notamment en raison d une maladie ou d un traitement intercurrent.

15 Question 3 :COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE RISQUE? (2) Arrêt du tabac (à partir de la 3ème année, risque coronarien = celui du non fumeur) Remplacer Metformine par : Glinide (jusqu à clairance à 25 ml/mn) et IAG Remplacer B-bloquant par un IEC ou un Sartan +/- diurétique thiazidique pour diminuer la TA Ajouter un hypolipémiant (ici statine : simvastatine ou atorvastatine) études HPS et CARDS Ajouter Aspirine 75 à 160 mg/j

16 Principales compétences à acquérir par le patient DT2 Connaître les objectifs thérapeutiques (taux de glycémie, tension artérielle, poids corporel, etc.) pour la gestion du traitement Connaître les buts du traitement Adapter l alimentation aux propres besoins spécifiques Appliquer quotidiennement son propre traitement Pratiquer régulièrement un exercice physique suffisant Identifier et corriger les épisodes d hypoglycémies par une prise d au moins 15 g d hydrate de carbone

17 Prise en charge du patient dyslipidémique

18 Patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 1/ Les patients ayant des antécédents : De maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté), De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II) 2/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d une équation de risque)

19 Patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 3/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : Une atteinte rénale, Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. Ou un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de risque suivants : âge antécédents familiaux de maladie coronaire précoce tabagisme HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).

20 STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN CAS D HYPERLIPIDEMIE Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s agit le plus souvent d une statine sauf dans les 3 circonstances suivantes : Intolérance aux statines LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides élevés et un HDL-cholestérol bas ; hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).

21 PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3 Madame Rose V, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d un diabète de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu une HTA traitée depuis 8 ans. C est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés. Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour «des légères» (elle s était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a repris parce qu elle avait grossi de 8 kg). Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l âge de 60 ans. Son traitement habituel est le suivant : METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour Le bilan biologique qu elle vous apporte montre : HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%) Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l) HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/l (3,29 mmol/l) Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn A l issu de l examen clinique : la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente), le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg) Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des éléments décrits ci-dessus? Que recherchez vous en complément? Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de risque? Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque?

22 Question 4 : Objectifs à atteindre Diabète : HbA1c 7% (études ACCORD et ADVANCE) TA : 130/80 en raison du diabète Tabac =0 Dyslipidémie : LDL 1,00 g/l car diabète + insuffisance rénale et diabète évoluant depuis 11 ans + au moins 2 autres FR (statine nécessaire en complément de la diététique) Poids : objectifs réalistes et individualisés perte de 5 à 10% / poids initial sur les prochains 6 mois et maintien à long terme dans certains cas : dans certains éviter l aggravation de l obésité est le seul objectif raisonnable!!

23 Quel taux d HbA1c? Etudes UKPDS, ACCORD, ADVANCE et VADT: Le traitement intensif a un rapport bénéfice/risque discutable : Il est favorable pour les complications microvasculaires (l analyse statistique de VADT est plus incertaine du fait du nombre plus réduit de patients). Il est nul pour les complications macrovasculaires, sauf dans UKDPS prolongé où il témoigne peut-être d effets à long terme de la prise en charge intensive initiale. Il est défavorable pour la prise de poids et les hypoglycémies sévères, expliquant peut être en partie la surmortalité dans ACCORD. Il peut avoir des risques iatrogènes avec les risques de l insuline et ceux liés au large usage de la rosiglitazone dans ACCORD et VADT.

24 La stratégie optimale de traitement du diabète de type 2 reste en débat Trop peut être ici l ennemi du bien. Ne pas viser une HbA1c trop basse : 7% semble actuellement admis compte tenu des résultats des différentes études. Ce «seuil» reste à adapter à chaque patient, selon ses risques d hypoglycémies et de prise de poids. Mais la baisse de la glycémie n est pas le seul objectif thérapeutique, qui concerne aussi, peut-être surtout, le traitement des facteurs de risque associés

25 Pour accepter de se traiter et pour persévérer dans l application de son traitement un patient doit Être persuadé qu il est bien atteint de la maladie Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves Penser que suivre son traitement aura des effets bénéfiques Penser que les bienfaits du traitement contre balancent avantageusement les contraintes psychologiques, sociales et financières engendrées par ce traitement. Ces 4 postulats sont interdépendants

26 27 Dépistage du diabète (Accord professionnel) Homme ou femme > 45 ans et Origine non caucasienne et/ou migrant IMC > 28 kg/m² HTA (traitée ou non) HDL-c < 0,35 g/l, TG > 2 g/l et/ou dyslipidémie ATCD familial de diabète de type 2 au premier degré Diabète gestationnel ou poids de naissance > 4 kg En cas de résultat négatif : à répéter tous les 3 ans? Méthodes d évaluation du risque cardiovasculaire global. ANAES, juin 2004

27 Suivi régulier Équilibre glycémique : HbA1c / 3 mois 2. Néphropathie diabétique : créatininémie + microalbuminurie (ou protéinurie)/ 1 an 3. Rétinopathie diabétique : fond d oeil / 1 an 4. Neuropathie diabétique : microfilament / 1 an 5. Pied diabétique : examen clinique / 3 mois 6. Macroangiopathie Examen clinique (signes d ischémie myocardique) Dépistage de l AOMI (signes cliniques d ischémie d effort, et prise des pouls tous les ans) associé à echo-doppler avec mesure de l IPS tous les 3 à 5 ans ECG / 1 an +/- épreuve d effort si symptômes Traitement médicamenteux du diabète de type 2 Recommandation pour la pratique clinique. AFSSAPS-HAS, novembre2006

28 Prévention et traitement de la microangiopathie rénale (1) Elles reposent sur : 1. Un équilibre glycémique strict (grade A) 2. Un contrôle tensionnel strict (grade A) 3. Un arrêt du tabac, qui est un néphrotoxique puissant (grade C). 4. L abaissement de l albuminurie quelle que soit son abondance

29 Prévention et traitement de la microangiopathie rénale (2) 4/ L abaissement de l albuminurie, quelle que soit son abondance, est un objectif thérapeutique. Dès le stade de la microalbuminurie, (30 à 300 mg/24 h), la normalisation tensionnelle et la réduction du débit urinaire d albumine reposent sur l utilisation d un médicament bloquant le système rénine-angiotensine (soit un IEC soit un ARA II), si nécessaire associés à d autres antihypertenseurs dont des diurétiques thiazidiques en premier lieu (grade B). Au stade de la protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 h), la normalisation tensionnelle, TA < 125/75 (Grade C) et la réduction de la protéinurie reposent sur une polythérapie comprenant un médicament bloquant le système rénine-angiotensine, (soit un IEC soit un ARA II) et un diurétique (grade A).

30 Précautions chez patients sous Metformine En cas de chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique (endoscopie et radiologie interventionnelles) ou il peut s agir d anesthésies: loco-régionale ou générale : La Metformine sera arrêtée 48 h avant l intervention et sera réintroduite en l absence de complications 48 heures après la reprise de l alimentation.

31 Prévention des accidents liés aux produits de contraste iodé La survenue d une insuffisance rénale aiguë, déclenchée par les produits de contraste, risque d entraîner une acidose lactique chez les patients traités par Metformine. En conséquence, nécessité du respect strict de l arrêt de la Metformine avant ou au moment de l examen radiologique en cas d administration de produits de contraste radiologiques iodés. La réintroduction de la metformine sera réalisée en cas de normalité de la fonction rénale (appréciée par la formule de Cockcroft), le troisième jour suivant l exploration radiologique (grade B).

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